Vizuálně podporovaná audiometrie Behaviorální metoda vyšetřování sluchu malých dětí

Súhrn

V publikaci je podrobně popsána v České republice nová behaviorální metoda vyšetření sluchu, a to především u nejmenších dětí. Metodou je vizuálně podporovaná audiometrie (Visual Reinforcement Audiometry VRA). Využívá vytvoření podmíněného reflexu akustické a vizuální stimulace u dětí a pak testováním pouze akustických definovaných podnětů. Pokud dítě reaguje stejně pouze na akustický signál jako při tvorbě podmíněného reflexu, pak testovaný zvuk muselo slyšet.

V práci jsou přesně pospány jednotlivé metodiky vyšetření. Používané stimulující definované zvukové signály i využití vizuálního podnětu. Vyšetření se ukazuje jako nenahraditelné ve dvou oblastech. Jednak při vyšetření opožděného vývoje řeči u dětí, kdy kolem třetího roku věku je třeba přesně stanovit stav sluchové percepce a pak, a to především, jako diagnostická metoda pro vyšetření sluchu dětí s podezřením na jeho postižení. Cílem vyšetření je: stanovení sluchu u dítěte od věku cca 6 měsíců věku, stanovení frekvenčně specifických prahů sluchu, zjištění efektu korekce nedoslýchavosti sluchadlem nebo kochleární implantací, porovnání efektu korekce podle jednotlivých typů použitých sluchadel, kontrola efektu sluchadla ihned po nastavení nebo po změně parametrů nastavení, možnost ověření sluchu u mentálně retardovaných dětí.

V České republice se jedná o ojedinělý způsob vyšetření sluchu, který je v publikaci nejenom objasněn, ale i doporučen na všechna audiologická pracoviště, která se přednostně věnují vyšetřování, případné korekci sluchových vad u nejmenších dětí. Význam toho typu vyšetření se nepopiratelně zvýšil po zavedení celoplošného screeningu sluchu u novorozenců.

Klíčová slova:
vizuálně podporovaná audiometrie, behaviorální metoda

ÚVOD

Sluchový vjem, stejně jako i ostatní smyslová vnímání, jsou vysoce individuální, a tedy rozdílné u každého jedince. Základním vyšetřením sluchové funkce je proto výpověď vyšetřovaného o tom, co a jak slyší (prahová tónová audiometrie, slovní audiometrie). Takové metody vyšetření u nejmenších dětí nelze z pochopitelných důvodů použít. Dítě většinou není schopné podat výpověď o stavu svého sluchu, a proto je vyšetřování sluchu u nejmenších dětí často problematické.

Je všeobecně sdílenou zkušeností, že normální funkčnost sluchu je v dětském věku nenahraditelná. Má zásadní význam po vývoj lidské řeči jako nejvyšší komunikační hodnoty každého člověka. Normálně slyšící systém je schopen na základě periferní akustické stimulace vytvořit plně funkční sluchovou dráhu a plně funkční sluchové korové centrum. Pouze takto uspořádaný sluchový orgán je schopen nejenom zvuk a řeč percipovat, ale i diskriminovat a dále zpracovávat.

Bylo opakovaně potvrzeno, že tvorba centrálních sluchových struktur je možná pouze a výhradně v období nejvyšší plasticity mozku, což je pouze v nejranějším věku. Předpokládá se, že pouze v několika prvních letech či dokonce měsících lidské existence je mozek schopen se funkčně vyvíjet. Jakákoliv pozdější snaha je pak marná. Z těchto důvodů je pro vývoj lidské, tedy verbální komunikace, nezbytné odhalit každou sluchovou vadu co nejdříve vzhledem k věku dítěte.

METODY VYŠETŘOVÁNÍ SLUCHU U DĚTÍ

Vyšetřování sluchu u nejmenších dětí vychází ze sofistikovaných a propracovaných metod, které jsou rozvíjeny podle potřeb dítěte, možností pracoviště či stupně technického pokroku.

Americký audiologický guidelines pro vyšetřování sluchu u nejmenších dětí pak popisuje dělení vyšetřovacích metod (1) (tab. 1).

CÍLE PRÁCE A METODIKA PRÁCE

Cílem zde uvedené práce je na základě popisu současného stavu vyšetřování sluchu u nejmenších dětí na pracovišti AUDIO-Fon centru Brno zdůraznit a podtrhnout význam vyšetřovací metody vizuálně posílené audiometrie, jako nové možnosti.

Cíle:

• Přesný popis provádění VRA jako nové audiologické metody v AUDIO-Fon centru, Brno.
• Zdůvodnění výhod metody VRA pro diagnostiku vad a poruch sluchu u nejmenších sluchově postižených dětí.

Pracovištěm AUDIO-Fon centr. Brno prochází velké množství dětských pacientů, u kterých se různými metodami stanovuje stav sluchu, a to především ve vztahu k rozvoji řeči. V roce 2013 evidujeme 244 dětských pacientů, u kterých byl stanoven stav sluchu a slyšení. Pracoviště je vybaveno přístroji pro všechny typy objektivního vyšetření sluchu a současně i metodou behaviorální – VRA (Visual Reinforcement Audiometry = zrakově posílená audiometrie). Celá práce je zaměřena především na popis a hodnocení této nové behaviorální metody, která je v České republice ojedinělá.

V práci je využita především metoda popisná. Tak je popsán způsob a možnosti VRA. V závěru jsou shrnuty výhody této metody i doporučení pro její širší zavedení v ČR.

Audiometrie s vizuálním posílením (VRA)v Audio – Fon centru

Audiometrie VRA jako behaviorální metoda zjišťování frekvenčně specifického prahu sluchu u dětí byla na naše pracoviště zavedena v listopadu roku 2011. Zvukový podnět je vždy doprovázen vizuálně, tedy současně se zvukem je dítěti předložen obrázek či hračka tak, aby je dítě bylo ochotné registrovat. Na základě vytvoření podmíněného reflexu, že hračku (obrázek) vidím pouze v souvislosti se zvukovým podnětem, pak dítě začne hledat vizuální vjem i při pouhém slyšení známého zvuku. Taková to „hledací reakce“ je pak jasným důkazem skutečnosti, že dítě uvádějící zvuk nepochybně slyší a že jej umí dostatečně centrálně zpracovat.

Akustické podněty je možné libovolně kombinovat intenzitně i frekvenčně. Lze použít širokopásmový bílý šum, resp. třetinooktátový šum se středními frekvencemi 500, 1000, 2000, 4000 Hz, nebo warble tóny či akordy v týchž frekvenčních pásmech. Všechny typy podnětu musí být kalibrovány, hladiny akustického tlaku podnětů je možno měnit po 5 dB v rozmezí 50–110 dB.

Další technické parametry, týkající seakustické stimulace:

• doba trvání podnětu 3–5 ^s
• kolísání akustického tlaku v podstatné části podnětu je menší než ±2dB
• podnět je v testovaném pásmu frekvenčně vyrovnaný po celou dobu trvání
• podnět zachovává svůj zvukový charakter ve všech používaných frekvenčních pásmech
• charakter podnětu je pro dítě neutrální

Naše VRA sestava obsahuje:

• speciálně odhlučněný počítač se speciální klávesnicí
• 3 reproduktory s maximálním výkonem do volného pole 90dB – k vyšetření binaurálního prahu
• sluchátka supraaurikulární k vyšetření monoaurálních prahů
• kostní vibrátor (součást konvenčního audiometrického vyšetření)
• zařízení na vizuální podněty – v uzavřeném boxu medvídek Pú a 2 monitory s dalšími vizuálními podněty

Celou sestavu obsluhuje jeden člověk, který sedí čelem k dítěti. Dítě sedí buď samo na židli nebo na klíně rodiče a reproduktory jsou rozmístěné tak, že jeden je přímo před dítětem a další dva po stranách dítěte pod úhlem 45°, dítětem (obr. 1, obr. 2).

Cílem VRA metody je:

• diagnostika sluchových vad
• stanovení frekvenčně specifických sluchových prahů
• zjištění efektu korekce sluchadly nebo kochleárním implantátem
• rozhodnutí, které z nabízených sluchadel poskytuje dítěti lepší korekci
• kontrola efektivnosti naladění sluchadla ihned po novém nastavení
• možnost vyšetřování i mentálně retardovaných jedinců

Velkým přínosem této metody je i možnost zjištění prahu sluchu u rizikových novorozenců, u kterých, jak je dobře známo, BERA vyšetření selhává.

První vyšetření pomocí VRA dělámena našem pracovišti u těchto osob:

• děti, které neprošly screeningem
• děti do 1 roku po upozornění rodinných příslušníků, že dítě neslyší (od pediatrů jsou tyto děti posílány velmi zřídka)
• děti starší 1 roku s podezřením na sluchovou vadu
• děti do 1 roku s mnohočetným postižením, odeslané pediatrem nebo neurologem
• děti 2–3leté s autismem odeslané pediatrem, neurologem nebo psychologem
• děti s vývojovou dysfazií nebo opožděným vývojem řeči k zjištění stavu sluchu (odesílané ze SPC nebo logopedem)
• děti a dospělí, u kterých postižení intelektu nebo strach z uzavřených prostor neumožňuje provést klasické audiometrické vyšetření
• děti s potvrzenou sluchovou vadou již kompenzované sluchadly nebo CI

Zhruba do 5 let kontrolujeme takto nastavení sluchadel u dětí pomocí VRA, protože s prováděním audiometrického vyšetření u dětí této věkové kategorie nemáme dobré zkušenosti.

DISKUSE

Technika zrakově posílené audiometrie umožňuje vyšetřit vysoké procento nejmladších dětí ve stáří od 4 měsíců. V některých odborných sděleních k VRA (3, 4) se hovoří o startovním věku 6 měsíců či dokonce 1 rok věku, ale naše zkušenosti ukazují, že lze úspěšně vyšetřit i děti mladší.

Vizuálně posílená audiometrie je v České republice málo rozšířenou vyšetřovací metodou, i když umožňuje behaviorálně zhodnotit reakce dítěte na akustický přesně definovatelný podnět.

O této metodě se v české a slovenské literatuře poprvé objevuje zmínka v časopise Otorinolaryngologie a foniatrie z roku 2000 „Audiometrie s vizuálním posílením“ (5) z centra kochleárních implantací Praha. Metoda je zde popsána obecně. Je nastíněno její konkrétní technické provedení a uplatnění v diagnostice vad sluchu nejmenších dětí.

Velmi zajímavý byl zde publikovaný důvod, který vedl Centrum kochleárních implantací k zavedení metody VRA, jako první v celém středoevropském regionu. Autoři hledali vhodnou audiologickou metodu, kterou by mohli u sluchově postižených dětí kolem 2. roku života co nejpřesněji stanovit, zda způsob korekce pomocí sluchadel je dostatečný či nikoli. Sluchově postižené dítě v tomto věku ještě nemá zažity základy lidské řeči, a proto posuzování efektu sluchadel je velmi komplikované. Není a nebyla doposud žádná objektivní metoda, která by byla schopná na tuto otázku odpovědět (vyjma měření latence I. vlny v korových potenciálech).

Další a prozatím poslední informaci o VRA nalezneme v knize „Audiológia“ z roku 2012 (2), kde je tato metoda zařazena mezi behaviorální audiometrické testy. V knize se píše, že tato metoda je vhodná pro děti od 6 měsíců do 3 let. Vyšetření poměrně přesně určí práh sluchu i u dětí s těžkou poruchou řeči.

V současné době mají v naší republicek dispozici VRA metodu tato pracoviště:

• Centrum kochleárních implantací u dětí – FN Motol, U Mrázovky 15, Praha
• AUDIO – Fon centr, Obilní trh 4, Brno
• Centrum rané péče, Tamtam, Hábova 22, Praha  
• FN Ostrava – jako poslední pracoviště v ČR

VRA se ukazuje jako nezbytná vyšetřovací metoda pro stanovení stavu prahu sluchu u sluchově postižených dětí a pak především jako evaluační metoda při kontrole korekce sluchové vady. Naše zkušenosti dovolují doporučit zavedení metody vizuálně posílené audiometrie na všechna pracoviště, kde jsou soustředěny nejmenší děti se sluchovými vadami. Ukazuje se, že přesně provedená VRA má vyšší hodnotu pro posouzení stavu sluchu dítěte a především u posouzení efektu sluchadel.

ZÁVĚRY

• VRA je moderní a nepostradatelná behaviorální metoda vyšetření sluchu u nejmenších dětí.
• VRA lze využít především u dětí s OVŘ a u dětí s podezřením na sluchovou vadu.
• VRA je nenahraditelná při nastavování parametrů sluchadel pro korekci sluchové vady u nejmenších dětí.
• VRA lze doporučit na všechna pracoviště, která se zabývají diagnostikou a současně i korekcí sluchových vad nejmenších dětí.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Michaela Vojnová

AUDIO-Fon centrum

Obilní trh 4

602 00 Brno

e-mail: audio.fon@volny.cz