Screening sluchu pětiletých dětí – prospektivní studie

Súhrn

Úvod:
Práce shrnuje výsledky plošného screeningu sluchu pětiletých dětí v části královehradeckého a pardubického regionu.

Metodika:
Děti, které dosáhly v roce 2016 pěti let věku, podstoupily v rámci preventivní prohlídky u dětského lékaře standardní screeningové vyšetření sluchu řečovou zkouškou šepotem. Následně byly odeslané k ORL vyšetření s audiometrickým vyšetřením sluchu. Výsledky byly statisticky zpracovány s vyhodnocením senzitivity, specificity a míry shody řečové zkoušky šepotem s audiometrickým vyšetřením.

Výsledky:
Vyšetřeno bylo 789 pětiletých dětí. Nedoslýchavost s průměrnými ztrátami > 20 dB na čtyřech základních frekvencích jsme prokázali u 9 % dětí, z toho oboustranně u 4 %. Převažovala v převodní nedoslýchavost (8 %), percepční nedoslýchavost jsme prokázali u 1 % dětí, oboustrannou u 0,3 %. Klinicky významnou nedoslýchavost s průměrnými ztrátami ≥ 30 dB jsme zaznamenali u 4 % dětí, u jednoho dítěte jsme zjistili jednostrannou hluchotu. Řečová zkouška šepotem má při porovnání s audiometrickým vyšetřením nízkou senzitivitu i specificitu. U dětí s nedoslýchavosti nad 20 dB je senzitivita 60% a specificita 51%, v případě významné nedoslýchavosti nad 30 dB je senzitivita řečové zkoušky 65%, specificita zůstává 51%. Koeficient shody kappa pod 0,2 svědčí v obou případech pro špatnou míru shody řečové zkoušky šepotem s audiogramem. Pozorování nedoslýchavosti dítěte rodičem má v našem souboru také špatnou míru shody s audiometrickým vyšetřením, koeficient shody kappa je 0,12. Souvislost mezi pozitivní anamnézou a výskytem nedoslýchavosti u dítěte je statisticky hraničně významná (p=0,057).

Závěr:
Incidence sluchového postižení dětí v předškolním věku a nízká výtěžnost screeningového vyšetření sluchu řečovou zkouškou šepotem svědčí pro smysluplnost audiometrického screeningu sluchu před zahájením povinné školní docházky.

Klíčová slova:
screening sluchu, audiometrické vyšetření, řečová zkouška, pětileté dítě

ÚVOD

V současné době je v České republice zaměřeno celoplošné vyšetření sluchu dětí na novorozenecký věk. Fungující celoplošný novorozenecký screening by měl zajistit včasné zachycení vrozené sluchové vady a její adekvátní korekci. Daleko méně pozornosti je však věnováno screeningu sluchové vady získané po narození, která může také významným způsobem ovlivnit vývoj řeči a intelekt dítěte. Tento screening je v rukou praktického lékaře pro děti a dorost, který by měl v rámci preventivních prohlídek dítěte sluch vyšetřit (vyhláška 70 z roku 2012 o preventivních prohlídkách). Vyšetření pediatrem je omezeno na vyšetření sluchu, hlasu a řeči. Pediatr obvykle provádí sluchovou zkoušku řečí hlasitou nebo šepotem. Naše pilotní studie vyšetření sluchu dětí prvních tříd základních škol v Hradci Králové ukázala nedostatečnost preventivních prohlídek u praktického dětského lékaře (5). Vzhledem k zjištěné vysoké četnosti výskytu nedoslýchavosti ve věkové kategorii školních dětí bychom měli zahájit diskusi se zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví České republiky o přípravě doporučení audiometrického screeningu sluchu v předškolním věku dítěte. Nyní předložená studie by měla sloužit k ověření správnosti myšlenky na větším souboru dětí.

METODIKA

Projekt vychází z metody sekundární prevence zaměřené na záchyt dětí s nedoslýchavostí. Cílovou skupinou jsou děti s trvalým bydlištěm v Hradci Králové, Pardubicích a Chrudimi, které v roce 2016 dosáhly věku 5 let.

Koordinátorem a hlavním řešitelským týmem projektu je Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové. Na projektu dále spolupracuje Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Nemocnice Pardubického kraje, Pardubické nemocnice, Ušní, nosní, krční ordinace v Chrudimi MUDr. Miloslava Černého a praktičtí lékaři pro děti a dorost v Hradci Králové, Pardubicích a Chrudimi.

Řečová zkouška

U všech dětí byla v rámci standardního screeningového vyšetření pětiletého dítěte pediatrem provedena řečová zkouška šepotem. O způsobu provedení řečové zkoušky šepotem byli pediatři řádně proškoleni ORL lékařem a současně jim byla předána metodika vyšetření v písemné podobě. Výsledek vyšetření byl zapsán jako vzdálenost v metrech od vyšetřovaného, při které dítě správně opakuje slova, zvlášť pro pravé a levé ucho. Při statistickém zpracování jsme hodnotili specificitu, senzitivitu a míru shody řečové zkoušky šepotem s audiogramem pro hranici 6 m a následně i pro hranici 5 m.

Audiometrické vyšetření

Děti byly vyšetřeny tónovou audiometrií, byl vyšetřen sluchový práh kostního a vzdušného vedení pro pravé a levé ucho se standardními pravidly maskování. Za nedoslýchavost jsme považovali průměrnou ztrátu sluchu na frekvencích 0,5, 1, 2 a 4 kHz > 20 dB (7). Jako sociálně významnou nedoslýchavost jsme považovali průměrnou ztrátu sluchu na výše uvedených frekvencích ≥ 30 dB (10).

Tympanometrické vyšetření

Při tympanometrickém vyšetření jsme hodnoty tlaku vrcholu křivky > -100 daPa hodnotili jako křivku A, hodnoty ≤ -100 daPa jako C, plochou křivku bez vrcholu jako B.

Statistické hodnocení

Výsledky byly statisticky zpracovány a hodnoceny testem chi kvadrát (c²) a Fisherovým přesným testem na hladině významnosti p=0,05. Míra shody audiometrického vyšetření a řečové zkoušky stejně jako pozorování poruchy sluchu rodičů byly hodnoceny koeficientem shody kappa, kdy síla shody <0,2 je špatná, 0,21 – 0,4 mírná, 0,41-0,6 střední, 0,61-0,8 dobrá a 0,81-1,0 velmi dobrá. Při zpracování sluchových ztrát ve vztahu k tympanometrii byla zamítnuta normalita rozložení dat, proto používáme v základní charakteristice tohoto souboru medián a jako míru variability 1. a 3. kvartil.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo vyšetřeno 789 pětiletých dětí, 393 chlapců a 396 dívek. Průměrný sluchový práh ve vyšetřené populaci dětí byl pro vzdušné vedení 12 dB, medián 10 dB, pro kostní vedení byly průměrné ztráty 10 dB, medián 10 dB (pro frekvence 0,5, 1, 2 a 4 kHz). Nedoslýchavost s průměrnými ztrátami > 20 dB na sledovaných 4 frekvencích byla zjištěna u 72 (9,1 %) dětí, oboustranně u 34 (4,4 %) dětí. Převažovala převodní nedoslýchavost (7,9 %). Percepční nedoslýchavost jsme zjistili u 10 (1,3 %) dětí, u 2 (0,3 %) dětí byla percepční nedoslýchavost oboustranná. Klinicky významná nedoslýchavost s průměrnými ztrátami ≥ 30 dB byla u 29 (4 %) dětí, oboustranně u 9 (1 %) dětí, u jednoho dítěte jsme prokázali jednostrannou hluchotu. Výskyt nedoslýchavosti v souboru pětiletých dětí shrnuje graf 1.

Sledovali jsme následující faktory:

Rodinná anamnéza

Pozitivní rodinná anamnéza byla u 42 (5 %) dětí. Porucha sluchu u sourozence byla uvedena u 18 dětí, porucha sluchu jednoho z rodičů u 24 dětí. Při statistickém zpracování byla zjištěna souvislost mezi pozitivní anamnézou a výskytem nedoslýchavosti u dítěte hraničně významná (p=0,057).

Pozorování nedoslýchavosti rodiči

Rodiče pozorovali nedoslýchavost u 61 (8 %) pětiletých dětí. Audiometrickým vyšetřením jsme však prokázali, že ve většině případů se pozorování rodičů neshoduje s audiogramem. K hodnocení míry shody jsme použili kappa koeficient shody. U dětí s prahem sluchu pro vzdušné vedení nad 20 dB byl koeficient kappa 0,12, u významné nedoslýchavosti s prahem sluchu nad 30 dB jen 0,07 (hodnoty < 0,2 svědčí pro špatnou míru shody).

Řečová zkouška

Porovnali jsme výsledky řečové zkoušky šepotem provedené pediatrem v rámci standardního screeningu sluchu s audiometrickým vyšetřením.

V případě, že za normální sluch budeme považovat hodnotu řečové zkoušky šepotem 6 m, pak u nedoslýchavosti nad 20 dB je senzitivita řečové zkoušky 59,6 %, specificita 50,8 %, koeficient kappa 0,02. V případě významné nedoslýchavosti nad 30 dB je senzitivita řečové zkoušky 64,7 %, specificita 50,5 %, koeficient kappa 0,01.

Vzhledem k nízké specificitě a nízké míře shody jsme snížili hranici normálního sluchu řečové zkoušky šepotem na 5 m. Při nedoslýchavosti nad 20 dB senzitivita řečové zkoušky klesá na 34 %, specificita stoupá na 86,5 %, koeficient kappa je pouze 0,12. Při významné nedoslýchavosti je senzitivita řečové zkoušky 41,2 %, specificita 85,8 %, koeficient kappa 0,07.

Tympanometrické a audiometrické vyšetření

U 517 (66 %) dětí byla tympanometricky prokázána oboustranně A křivka. Porucha funkce sluchové trubice s B či C tympanometrickou křivkou na alespoň jednom uchu byla zjištěna u 34 % dětí. B tympanometrická křivka s otoskopickým nálezem svědčícím pro sekretorickou otitidu byla u 64 (8 %) dětí, oboustranně u 30 (4 %) dětí.

Medián sluchových ztrát byl u dětí s A tympanometrickou křivkou 10 dB, C křivkou 15 dB a B křivkou 25 dB na sledovaných 4 frekvencích. Medián kostně-vzdušného rozdílu (ABG) byl u dětí s A tympanometrickou křivkou 0 dB, C křivkou 3 dB, B křivkou 18 dB. Podrobně sluchové ztráty pro pravé a levé ucho při jednotlivých tympanometrických nálezech shrnuje tabulka 1.

DISKUSE

Zatímco novorozeneckému screeningu je věnovaná v České republice velká pozornost, screening získaného postižení sluchu v dětském věku zůstává v pozadí (3, 4, 8, 9, 11). Významná část nedoslýchavostí dětského věku však není vrozená. Při screeningu sluchu školních dětí ve Velké Británii byl zjištěn výskyt trvalé nedoslýchavosti u 3,47 na 1000 dětí, zatímco v novorozeneckém screeningu je záchyt 1,89 na 1000 novorozenců (2).

V současné době neexistuje v České republice systematické audiometrické vyšetření dětí před zahájením povinné školní docházky. Přehlížení sluchové vady dítěte může vést k poruše vývoje řeči, zhoršuje podmínky vzdělávání ve škole a může vést k poruše sociální adaptace dítěte (1, 10).

Data získaná z projektu screening sluchu dětí prvních tříd základních škol v Hradci Králové ukázala na vysokou četnost výskytu nedoslýchavosti ve věkové kategorii školních dětí (5). Cílem tohoto projektu bylo získání dat z většího souboru pacientů a posouzení výtěžnosti předškolního screeningu sluchu v podobě, v jaké je nyní v České republice realizován. Sluch je v předškolním věku vyšetřován v rámci preventivních prohlídek praktickým lékařem pro děti a dorost, vyšetření je omezeno na vyšetření sluchu, hlasu a řeči, stran sluchu na řečovou zkoušku šepotem.

Data získaná na souboru 789 pětiletých dětí svědčí pro nízkou výtěžnost řečové zkoušky pediatrem. Řečová zkouška šepotem má nízkou senzitivitu i specificitu. Při řečové zkoušce šepotem s hraniční hodnotou normality 6 m je u nedoslýchavosti nad 20 dB senzitivita řečové zkoušky 60% a specificita 5%, v případě významné nedoslýchavosti nad 30 dB je senzitivita řečové zkoušky 65%, specificita zůstává 51%. Koeficient shody kappa svědčí v obou případech pro špatnou míru shody audiogramu s řečovou zkouškou.

V našem souboru jsme zjistili nedoslýchavost s průměrnými ztrátami > 20 dB na frekvencích 0,5, 1, 2 a 4 kHz u 9 % pětiletých dětí, z toho oboustranně u 4 %. Převažovala převodní nedoslýchavost (8 %). Percepční nedoslýchavost jako trvalou poruchu sluchu jsme prokázali u 1 % dětí, oboustrannou u 0,3 % pětiletých dětí. Klinicky významnou nedoslýchavost s průměrnými ztrátami ≥ 30 dB, která by měla být korigována kompenzační pomůckou či chirurgickým výkonem, jsme zaznamenali u 4 % dětí, u jednoho dítěte jsme prokázali jednostrannou hluchotu. Incidence sluchového postižení dětí v předškolním věku svědčí pro smysluplnost screeningu sluchu před zahájením povinné školní docházky.

Jedním z argumentů proti celoplošnému audiometrickému vyšetření může být tvrzení, že sluchovou vadu přece poznají rodiče dítěte. Naše data svědčí o faktu, že audiometrické vyšetření se často neshoduje s pozorováním rodičů. Statistické zpracování dat koeficientem shody kappa svědčí pro špatnou míru shody mezi pozorováním nedoslýchavosti dítěte rodičem a audiometrickým vyšetřením.

Jako důležitý údaj pro záchyt nedoslýchavosti považujeme výskyt nedoslýchavosti u sourozence či rodiče dítěte. Při statistickém zpracování byla zjištěna souvislost mezi pozitivní rodinnou anamnézou a výskytem nedoslýchavosti u dítěte hraničně významná (p=0,057).

Vzhledem k vysoké incidenci nedoslýchavosti v předškolním věku a nízké senzitivitě i specificitě vyšetření sluchu řečovou zkouškou praktickým lékařem pro děti a dorost považujeme za vhodné zahájení diskuse o celoplošném audiometrickém vyšetření pětiletých dětí. Zachycení sluchové vady umožní zahájení léčby či korekci nedoslýchavosti sluchadlem před zahájením povinné školní docházky. Navrhujeme, aby dětský lékař v rámci pětileté preventivní prohlídky zaslal dítě na ORL k provedení audiometrického vyšetření sluchu a jeho absolvování kontroloval. Vlastní audiometrické vyšetření by realizoval otorinolaryngolog.

ZÁVĚR

Projekt audiometrického screeningu sluchu pětiletých dětí poukazuje na nedostatečnost současného systému předškolního sluchového screeningu. Vyšetření sluchu řečovou zkouškou šepotem při preventivní prohlídce pediatrem má nízkou senzitivitu s nízkou sílou shody s audiometrickým vyšetřením. Vzhledem k vysoké četnosti výskytu nedoslýchavosti v této věkové kategorii bychom měli vést diskusi s Ministerstvem zdravotnictví ČR a zdravotními pojišťovnami o přípravě Metodického pokynu MZ ČR o audiometrickém screeningu sluchu dětí v předškolním věku.

Poděkování:

Autoři děkují za statistické zpracování dat RNDr. Evě Čermákové. Dále děkují všem pediatrům, otorinolaryngologům a audiologickým sestrám, kteří se aktivní účastnili projektu.

Hrazeno z VZP projektu „Vyšetření sluchu u předškolních dětí“, smlouva č. 4100041931.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Lukáš Školoudík Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05  Hradec Králové

e-mail: skololuk@fnhk.cz