První zkušenosti s vyšetřením závrativých stavů video Head Impulse Testem

Súhrn

Cíl: Cílem práce bylo na základě našich prvních výsledků video Head Impulse Testu (vHIT) u pacientů se závratěmi stanovit učební křivku vyšetření a zjistit, jaký byl vztah výsledků vHIT k jednotlivým diagnózám.

Metodika a popis: Byla provedena retrospektivní studie pacientů vyšetřených pomocí vHIT mezi 25. 7. 2017 –
16. 5. 2018. U těchto pacientů byla prostudována dostupná zdravotnická dokumentace a analyzována křivka vHIT pro laterální polokruhovité kanálky. Podle kvality záznamu byla vyšetření vHIT rozdělena do tří skupin: kvalitní záznamy, záznamy s artefakty a nekvalitní záznamy. Následně byla vytvořena učební křivka. Dále bylo analyzováno zastoupení abnormálních vHIT záznamů a hodnota gain u jednotlivých diagnóz. Byla použita deskriptivní statistika a pro testování statistické významnosti metody Pearsonův chí kvadrát, t-test a test rozdílů četnosti.

Výsledky: Byla stanovena učební křivka, na které je patrný růst zastoupení kvalitních záznamů s počtem provedených vyšetření, od 80 provedených vyšetření je počet nekvalitních záznamů nulový. Počet patologií na vHIT je statisticky významně vyšší u pacientů s vestibulární neuronitidou než u pacientů s Mèniérovou chorobou a BPPV. U pacientů s akutním vestibulárním syndromem (AVS) při vestibulární neuronitidě je častěji patologický nález na vHIT než u pacientů bez AVS, rozdíl ale není statisticky významný (p=0,435). Byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi hodnotami gain na zdravé a nemocné straně u vestibulární neuronitidy (p<0,01).

Závěr: Učební křivka vHIT pro laterální kanálky ukazuje, že po 80 provedených vyšetřeních není žádný nekvalitní záznam. U pacientů s vestibulární neuronitidou je statisticky vyšší výskyt patologie na vHIT než u ostatních závratí periferní etiologie. Na postižené straně je u vestibulární neuronitidy statisticky výrazně nižší gain než na nemocné straně.

Klíčová slova:

Video Head Impulse Test – závrať – vestibulární neuronitida – vestibulární vyšetření – učební křivka

ÚVOD

Jednou ze základních funkcí vestibulárního aparátu je stabilizace pohledu při rychlém pohybu hlavou, která je zajištěna vestibulookulárním reflexem (VOR). Funkci tohoto reflexního okruhu můžeme testovat klinicky pomocí tzv. head impulse testu (HIT), VOR funguje v rovinách jednotlivých polokruhovitých kanálků (5, 8).

Objektivní vyšetření HIT, jak ho provádíme dnes za pomoci videookulografie (video head impulse test – vHIT), poprvé představili Halmagyi a kol. v roce 2009, od té doby se stal součástí vyšetřovacího protokolu u pacientů se závratí na mnoha klinikách ve světě (6). Při vyšetření vHIT má pacient nasazeny brýle snímající pomocí akcelerometru pohyby hlavy a pomocí vysokofrekvenční kamery pohyby očí. Vyšetřující provádí rychlé záškuby (impulzy) hlavou pacienta ve směru vyšetřovaného kanálku. Informace snímané z brýlí jsou softwarově zpracovány. U zdravého jedince by měly být impulzy plně kompenzovány vestibulookulárním reflexem (3), v případě patologie můžeme na výsledné křivce pozorovat pokles gain a přítomnost patologických korekčních sakád. Patologické korekční sakády můžeme dělit na tzv. overt sakády, které se vyskytují po ukončení pohybu hlavy, a na tzv. covert sakády, které se vyskytují v průběhu pohybu hlavy, většinou do 200 ms od začátku pohybu (3). Na rozdíl od klinického head impulse testu nám vHIT umožňuje zaznamenat i skryté (tzv. covert) sakády a odpadá zde při hodnocení závislost na pozornosti vyšetřujícího.

Vzhledem k výhodám vyšetření, jako je rychlost vyšetření, minimální zátěž pro pacienta, využití fyziologického stimulu a minimální nároky na vybavení a prostory, se tato metoda dále rozvíjí a stále častěji získává své místo při vyšetření pacientů se závratěmi i v České republice.

Klinika ORL v Pardubicích vlastní přístroj k vyšetřování vHIT od června 2017. Rozhodli jsme se výsledky našich prvních pacientů vyšetřených pomocí vHIT zpracovat a zjistit, jaká je učební křivka, jaké jsou patologické nálezy u jednotlivých typů diagnóz, a především možnosti využití vHIT u pacientů s akutními závrativými stavy.

METODIKA

Byla provedena retrospektivní studie pacientů vyšetřených pomocí vHIT mezi 25. 7. 2017 – 16. 5. 2018. U těchto pacientů byla prostudována dostupná zdravotnická dokumentace a analyzována křivka vHIT pro laterální kanálky. Křivky pro přední a zadní polokruhovité kanálky nebyly do studie zahrnuty, protože nebyly vyšetřeny u všech pacientů, a také vzhledem k větším nárokům na technické provedení byly záznamy zejména zpočátku nekvalitní.

A) Podle kvality byly vHIT záznamy rozděleny do 3 skupin:

1. Kvalitní záznamy bez artefaktů.
2. Záznamy s artefakty – při mrkání, ptóze víček.
3. Nekvalitní záznamy - známky chybného provedení, v případě velkého množství artefaktů znemožňujícího hodnocení křivky

Záznamy vHIT byly seřazeny chronologicky podle data provedení a rozděleny po deseti, v každé desítce byl stanoven počet kvalitních a nekvalitních záznamů a záznamů s artefakty. Výsledky byly zaneseny do grafu, a tímto byla vytvořena naše učební křivka (graf 1).

B) Pacienti byli rozděleni do 7 skupin podle diagnóz na základě dostupné zdravotnické dokumentace. V dokumentaci jsme přihlíželi k těmto záznamům:

1. Anamnéza – vznik závratí, trvání závratí, opakování závratí, typ závratí, vazba na změnu polohy hlavy, přítomnost vegetativních příznaků, bolesti, přítomnost poruchy sluchu a tinnitu. Jako pacienti s akutním vestibulárním syndromem (AVS) byli hodnoceni ti, u nichž závratě netrvaly déle než 3 dny.
2. ORL vyšetření – základní ORL vyšetření, včetně otomikroskopie, orientační vyšetření funkce hlavových nervů, audiologické vyšetření /prahová tónová audiometrie, případně tympanometrie, třmínkové reflexy, otoakustické emise, nadprahové testy, evokované potenciály – BERA/.
3. Vestibulární vyšetření – spontánní nystagmus (typ, směr, stupeň), nystagmus s vyloučením fixace, Hautantova zkouška, Rombergova zkouška, Unterberger- Fukudova zkouška, taxe, případně head impulse test, head shaking test a Dix-Hallpike test.
4. Zobrazovací vyšetření – v indikovaných případech MRI mozku (ev. 3T MRI s kontrastem), CT mozku, HRCT pyramid.
5. Neurologické vyšetření – byla provedena analýza záznamů z vyšetření vHIT, kde byl hodnocen gain a přítomnost korekčních sakád. V případě poklesu gain pod 0,7 a/nebo přítomnosti patologických korekčních salár, byl vHIT označen jako patologický (6).

Pro testování statistické významnosti byly použity Pearsonův chí kvadrát test, t-test a test rozdílů četností. Kolmogorov-Smirnovovův test byl použit pro ověření normálního rozložení dat. Pacienti, jejichž záznamy vHIT byly označeny za nekvalitní, byli využiti pouze pro zpracování učební křivky.

VÝSLEDKY

V daném období bylo celkem vyšetřeno 100 pacientů, z toho 60 žen a 40 mužů. Průměrný věk pacientů byl 53 let. Celkem bylo natočeno 61 záznamů v mezích normy a 39 patologických vHIT záznamů.

Hodnocení kvality záznamu

Podle kvality záznamu byla vyšetření vHIT rozdělena do 3 skupin, 51 záznamů bylo kvalitních, 32 záznamů s přítomností artefaktů a 17 záznamů bylo nekvalitních. Podle výsledků byla stanovena učební křivka (graf 1). Od 80 provedených záznamů je již nulový výskyt nekvalitních vyšetření.

Výsledky vHIT u jednotlivých diagnóz

Bylo vyřazeno 17 pacientů, jejichž záznam z vyšetření vHIT byl označen jako nekvalitní, zbylých 83 pacientů bylo podle diagnóz rozděleno do 7 skupin:

Stanoveny byly tyto skupiny:

1. Vestibulární neuronitida.
2. Ménièrova choroba.
3. BPPV.
4. Ostatní patologie vestibulo-kochleárního aparátu a vestibulárního nervu (náhle vzniklá idiopatická senzorineurální nedoslýchavost - SISHL, serózní labyrintitida, hnisavá labyrintitida, vestibulární schwannom).
5. Smíšená etiologie závrati.
6. Idiopatická závrať.
7. Ostatní (pacienti po středoušní operaci, borelióza, revmatická polymyalgie, polyneuropatie, ischemická cévní mozková příhoda).

Základní informace o souboru jsou uvedeny v tabulce 1, počty patologií podle vyšetření vHIT a průměrné hodnoty gain u pacientů s klinicky zjevnou periferní etiologií závrativých stavů (skupina 1-4) jsou uvedeny v tabulce 2.

Pomocí statistických metod jsme chtěli zodpovědět tyto tři otázky:

1. Je statisticky významný vztah mezi některou diagnózou a abnormálním nálezem na vHIT záznamu?
   Pro statistické zpracování jsme vyčlenili již jen skupiny 1-4, tzn. skupiny, u kterých byla klinicky zřejmá periferní etiologie závrativých stavů. Statisticky byl zpracován soubor 61 pacientů splňujících uvedená kritéria (periferní vestibulární syndrom, kvalitní záznam vHIT). Byl použit Pearsonův chí-kvadrát test, který potvrzuje rozdílné zastoupení četnosti patologií vHIT v jednotlivých skupinách (p=0,028). K porovnání rozdílů dat naměřených v jednotlivých skupinách byl použit test rozdílů četnosti, při němž byl potvrzen statisticky významný rozdíl mezi skupinou 1 a 2 (p=0,017) a mezi skupinou 1 a 3 (p=0,017). Z výše uvedeného vyplývá, že počet patologických záznamů vHIT byl statisticky významně vyšší u pacientů s vestibulární neuronitidou než s Ménièrovou chorobou a BPPV.
2. Je ve skupině s vestibulární neuronitidou vyšší výskyt abnormality na vHIT v průběhu akutního stavu (do 3 dnů od vzniku obtíží)? I když v tabulce 3 jsou vidět rozdílné četnosti nálezu patologie vHIT u pacientů s AVS a bez AVS, statisticky významný rozdíl nebyl prokázán (p=0,435).
3. Je rozdíl v hodnotách gain na vHIT u pacientů s vestibulární neuronitidou a Ménièrovou chorobou mezi zdravým a nemocným uchem?

Průměrné hodnoty gain u vestibulární neuronitidy byly 0,581 ±0,33 na postižené straně a 0,878 ±0,13 na zdravé straně, u Ménièrovy choroby na postižené straně 0,871 ± 0,2 a na zdravé straně 0,961 ±0,18 (tab. 2).

U naměřených dat bylo nejprve provedeno ověření normality pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu, data obou proměnných patří do normálního rozložení (p > 0,05), pro testování rozdílu byl tedy použit parametrický t-test pro závislé vzorky. Byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi hodnotami gain na zdravé a nemocné straně u vestibulární neuronitidy (graf 2), p je menší než 0,01. V případě Ménièrovy choroby statisticky významný vztah mezi hodnotami gain na zdravé a nemocné straně prokázán nebyl (p=0,172) (graf 3).

DISKUSE

Video head impulse test je poměrně nová objektivní metoda vyšetření funkce polokruhovitých kanálků u pacientů se závratěmi. Proti jiným metodám, jako je kalorizace a rotační testy, má minimální nároky na prostor a přístrojové vybavení, je to metoda rychlá, minimálně zatěžující pacienta.

Učební křivka

Provedení vHIT není složité, ale vyžaduje určitý trénink, trpělivost a spolupráci pacienta, aby výsledné křivky měly správnou výpovědní hodnotu. Je třeba, aby pacient neustále fixoval bod na zdi, musí být uvolněný a nesmí pomáhat vyšetřujícímu, aby impulzy hlavou byly pasivní a nečekané (15). Vyšetření může být ovlivněno, pokud má pacient ptózu víček, nadměrně mrká, či pokud mají pacientky výrazný oční make-up. V těchto případech mohou být na výsledném záznamu přítomny artefakty, nebo je zcela znemožněno kameře rozeznat pupilu oka a vyšetření tak nelze uskutečnit. Mezi nejčastější chyby patří dislokace brýlí v průběhu vyšetření, kdy při vyšetření laterálních kanálků dojde v takovém případě k záznamu bifázické křivky pohybu oka (6), což může vytvářet až efekt nepravé covert sakády. V neposlední řadě je třeba dbát na správnou rychlost impulzu hlavy, v případě pomalého pohybu hlavou na stranu léze může kontralaterální kanálek generovat vestibulookulární reflex, a tím může být výsledek vyšetření zkreslen. Na druhou stranu gain klesá se stoupající rychlostí pohybu hlavou a v případě extrémně rychlého pohybu se mohou korekční sakády vyskytnout i u zdravého jedince. Správná rychlost pohybu hlavy je 150° - 250°/s (16).

Dle výše uvedených skutečností byly záznamy rozděleny na kvalitní, nekvalitní a záznamy s artefakty. Dle vytvořené učební křivky vHIT je patrné, že vyšetření pro laterální polokruhovité kanálky je poměrně snadno proveditelné a počet kvalitních záznamů s počtem provedení roste. Přibližně od 80 provedených vyšetření se již nevyskytovaly nekvalitní záznamy. V literatuře jsme k této metodě učební křivky nenalezli, proto nemáme srovnání s jinými autory.

VÝSLEDKY VHIT VE VZTAHU K JEDNOTLIVÝM DIAGNÓZÁM

1. Vestibulární neuronitida

V literatuře je vyšetření head impulse testem zmiňováno velmi často právě v souvislosti s vestibulární neuronitidou, a to zejména s vyšetřením u akutních závrativých stavů, vzhledem k možné záměně za akutní cévní mozkovou příhodu (9, 11, 13). HINTS studie přinesla doporučený algoritmus vyšetření u pacientů s akutně vzniklou vestibulární symptomatikou.  HINTS znamená head impulse test, nystagmus a test of skew. Perifernímu vestibulárnímu postižení s velkou pravděpodobností nasvědčuje jednostranně pozitivní horizontální head impulse test, směrově stálý nystagmus bijící k opačné straně, než je pozitivní head imulse test, normální postavení očí v horizontále (negativní test of skew), polohové manévry neměnící nález (8). Testování HINTS se zdá být senzitivnější než magnetická rezonance, včetně difúzně váženého obrazu (MRI DWI) v odhalení akutní cévní mozkové příhody napodobující periferní vestibulární syndrom v prvních 24-48 hodinách od vzniku obtíží (9). Vzhledem k možnosti přehlédnutí korekčních sakád při klinickém head impulse testu (covert sakády) se jeví využití vHIT u akutního vestibulárního syndromu jako přínosné (13).

Walter ve své review uvádí, že dochází k poklesu gain na vHIT u 2/3 pacientů s vestibulární neuronitidou v akutním stavu, u 1/3 pacientů je pak pokles patrný i s časovým odstupem (14). Ve své práci ovšem použil studie z dob počátků VHIT, které primárně porovnávají vHIT a kalorizaci a obsahují malé soubory pacientů, jedna z těchto studií nezkoumá ani vHIT, ale scleral search coil, což je metoda, která vHIT předcházela. Četnost patologie na vHIT při akutní atace řeší i Mantokoudis, který uvádí pokles gain u 15 ze 16 pacientů (11). Bez ohledu na dobu trvání obtíží uvádí Blödow patologii na vHIT v 94 % případů (2), Lin udává patologii v 91 % případů (10).

V našem souboru byli do této skupiny zařazeni pacienti s periferním vestibulárním syndromem bez kochleárních a neurologických příznaků. Patologie na vHIT se vyskytla u 71,43 % pacientů v akutním stavu, s odstupem času pak u 55,56 % pacientů. Výsledek odpovídá Walterově publikaci (14). Je otázkou, zda pacienti vedení pod diagnózou vestibulární neuronitidy a negativním nálezem na vHIT v akutním stavu, neměli vertigo jiné etiologie.

2. Ménièrova choroba

V případě Ménièrovy choroby se můžeme v literatuře často setkat s porovnáváním výsledků vHIT s výsledky kalorizace. Výsledky těchto vyšetření spolu nekorelují. Důvodem může být, že vHIT hodnotí funkci labyrintu ve vysokofrekvenčním pásmu, kdežto kalorizace v nízkofrekvenčním pásmu (1, 3, 14). McGravie předkládá model, na kterém ukazuje, jak by rozdíl ve výsledcích kalorizace a vHIT mohl být způsoben samotným rozšířením blanitého labyrintu při hydropsu (12). Uvádí se, že patologie na vHIT je u této diagnózy vzácná (14, 15), Böldow ve své práci z roku 2012 udává abnormální nález na vHIT u 54,5 % pacientů s Menièrovou chorobou (2), podle práce z roku 2014 je abnormální nález již jen u 37 % pacientů (1). V našem souboru se patologie na vHIT vyskytla u 20 % pacientů s Menièrovou chorobou.

3. BPPV

U pacientů s BPPV je vHIT v normě, abnormální záznam vHIT bývá v případě sekundárního BPPV k jiné patologii vnitřního ucha (15). Guan ve své práci uvádí, že v porovnání s kontrolní skupinou zdravých jedinců se u pacientů s BPPV nachází častěji stranová asymetrie v gain vertikálních kanálků, v horizontálních kanálcích asymetrie prokázána nebyla (4), podle Chena nelze vHIT použít jako test k diagnostice BPPV (7).

V našem souboru byla ve skupině pacientů s BPPV u 20 % patologie vHIT.  Všichni pacienti s patologií na vHIT mají v anamnéze prodělanou vestibulární neuronitidu, nebo ataku rotační závrati trvající v řádu hodin až dnů, se kterou nenavštívili lékaře. Domníváme se tedy, že se jednalo o sekundární BPPV a abnormalita vHIT náležela primárnímu onemocnění vestibulárního aparátu.

4. Ostatní skupiny

Další skupiny pacientů jsou velmi heterogenní a zastoupení pacientů u jednotlivých diagnóz je malé, statistické zpracování a zobecnění závěru zde proto není možné.

ZÁVĚRY

Podle našich výsledků má učební křivka vHIT pro laterální kanálky jasně stoupající charakter, od 80 provedených vyšetření se nevyskytují nekvalitní záznamy. U pacientů s vestibulární neuronitidou je statisticky vyšší výskyt patologie na vHIT než u Menièrovy choroby a BPPV. Na postižené straně je u vestibulární neuronitidy statisticky výrazně nižší gain než na nemocné straně, u Ménièrovy choroby se tento trend nepotvrdil. V akutním stavu je u vestibulární neuronitidy patrný vyšší výskyt abnormálních vHIT záznamů, statisticky se ovšem rozdíl proti skupině pacientů bez akutní ataky nepotvrdil.

Prohlášení o střetu zájmu.

Prohlašuji, že práce nebyla ovlivněna (přímo či nepřímo) firemními zájmy.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jana Loudová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice Pardubického kraje a.s.

Kyjevská 44

530 00 Pardubice

e-mail: jana.loudova@nempk.cz