Dislokace hlasové protézky do prevertebrálního prostoru – vzácná komplikace

Súhrn

V kazuistice prezentujeme neobvyklou pooperační komplikaci u pacienta, který podstoupil sekundární implantaci hlasové protézky. Pooperační průběh totální laryngektomie byl komplikován faryngokutánní píštělí. Následná stenóza jícnu vyžadovala opakované dilatace. Na plánované kontrole 6 týdnů po inzerci nebyla protézka přítomná v tracheoezofageální píštěli, paraklinická vyšetření ji zobrazila v prevertebrální oblasti. Pacient podstoupil její extrakci s evakuací drobného abscesu kraniálně nad protézkou v celkové anestezii. Od dalšího zavedení protézky bylo upuštěno a pacient nyní komunikuje bukálním hlasem. Nejpravděpodobnější příčinou vzniklé komplikace byla předcházející radioterapie spolu se stenózovaným jícnem. Sekundární implantace hlasové protézky by měla být u pacientů s komplikovaným hojením ve smyslu faryngokutánní píštěle nebo po podstoupené (chemo)radioterapii velmi uvážlivě indikována.

Klíčová slova:

komplikace – laryngektomie – hlasová protézka

ÚVOD

Hlasová protézka (HP) je jednou z možností náhrady hlasu u pacientů po totální laryngektomii. Poprvé byla zavedena v roce 1980 Singerem a Bloomem (23), v České republice byl program implantací HP zahájen 1994 (12). Její implantace je možná primárně v jedné době s totální laryngektomií nebo sekundárně po ukončení onkologické léčby. Úspěšnost fonace po zavedení HP se z dlouhodobého hlediska pohybuje v rozmezí 60–85 % u obou variant (18) a je srovnatelná (14). Četnost komplikací v souvislosti s implantací HP kolísá v rozmezí 23–52 % (15). Řadíme mezi ně nezávažné komplikace, které tvoří naprostou většinu, spolu se závažnými, které vyžadují chirurgickou intervenci nebo ohrožují pacienta na životě. Závažné komplikace se vyskytují vzácně a jsou v literatuře popsány ve formě jednotlivých kazuistik (2, 7, 15, 16). V naší kazuistice prezentujeme raritní komplikaci dislokace hlasové protézky do prevertebrálního prostoru s rozvojem abscesu v jejím okolí. V dostupné literatuře jsme nenašli obdobnou kazuistiku.

KAZUISTIKA

Padesátišestiletý pacient se spinocelulárním karcinomem hrtanu (pT4a, pN2c, M0, Grade 2–3) podstoupil totální laryngektomii s oboustrannou krční disekcí a adjuvantní chemoradioterapií. Po terapii bylo dosaženo kompletní remise tumoru. Pooperační průběh byl komplikován vznikem faryngokutánní píštěle, která se zcela zhojila za 3 týdny. Po výkonu pacient polykal s minimálními dysfagickými potížemi, které postupně progredovaly a byly podmíněny rozvíjející se stenózou krčního jícnu, pro kterou pacient čtyřikrát podstoupil její dilataci s dobrým efektem. Náhrada hlasu jícnovou řečí ani elektrolaryngem nebyla úspěšná. 

Poté, co byl na naší klinice zahájen program implatací hlasových protéz, podstoupil pacient nekomplikovanou sekundární implantaci HP Provox Vega, Atos Medical, Malmö, Sweden (44 měsíců po dokončení onkologické terapie). Při kontrolních vyšetřeních 11. a 23. pooperační den byla HP funkční, in situ a pacient dokázal vytvořit uspokojivý hlas. Třicet devět dní po implantaci na plánované kontrole nebyla protézka v téměř zaniklé tracheoezofageální píštěli patrná. Ambulantní vyšetření dýchacích cest flexibilním endoskopem neodhalilo přítomnost cizího tělesa. Pacient si navíc stěžoval na postupně progredující dysfagické potíže, které poslední dva dny výrazně limitovaly perorální příjem. Při přijetí k hospitalizaci k zajištění dostatečné alimentace a došetření byl pacient afebrilní, v laboratorním vyšetření dominovala elevace zánětlivých markerů (leukocytóza 17·10⁹/l, CRP 38 mg/l). Na doplněném rtg snímku hrudníku se zobrazilo prevertebrálně uložené rentgen-kontrastní cizí těleso v úrovni obratle C6 (obr. 1). Vyšetření polykacího aktu neprokázalo únik kontrastní látky mimo polykací cesty, obtékání hlasové protézky či přítomnost protézky v luminu jícnu. Týž den byla provedena rigidní ezofagoskopie stenozovaného jícnu, při které se nepodařilo protézku v polykacích cestách identifikovat. Při vyšetření bylo patrné hladkostěnné vyklenutí na zadní stěně jícnu. Pro upřesnění lokalizace vycestovalé HP bylo provedeno CT krku, které prokázalo dislokovanou HP v etáži C5/C6 prevertebrálně (obr. 2a, 2b). Kraniálně od protézky se postkontrastně sytil hypodenzní okrsek s bublinkami plynu velikosti 20 × 10 mm – suspektní abscesové ložisko (obr. 3). V celkové anestezii byla přes rozdilatovanou tracheoezofageální píštěl provedena incize zadní stěny jícnu, evakuace abscesové dutiny a extrakce pevně lpící dislokované HP. Zavedení nazogastrické sondy nebylo pro výraznou stenózu jícnu možné. Výsledky mikrobiologického vyšetření prokázaly přítomnost gramnegativních bakterií (Chryseobacteria indologenes, Pseudomonas aeruginosa), které byly přeléčeny antibiotiky podle citlivosti. Po výkonu byla nutrice pacienta zajištěna plně parenterálně. Jako prevence aspirace slin do dýchacích cest byla pacientovi dočasně zavedena tracheostomická kanyla s manžetou. Opakovaná rtg vyšetření polykacího aktu prokázala postupné spontánní kompletní uzavření defektů ve stěně jícnu. Jedenáctý pooperační den byl pacient propuštěn v dobrém stavu do domácí péče, při propuštění již zvládal příjem kašovité stavy per os. Po zhojení byla pacientovi navržena možnost znovuzavedení HP, kterou odmítl. Nadále probíhá pravidelná dispenzarizace pro základní onemocnění, pacient je 71 měsíců po ukončení léčby bez známek recidivy onemocnění, komunikuje pomocí pseudošepotu. Doposud pacient podstoupil další čtyři dilatace jícnu. Perorálně přijímá pouze kašovitou stravu.

DISKUSE

Mezi možné náhrady hlasu po totální laryngektomii řadíme HP, u které dochází ke tvorbě nejpřirozenějšího hlasu v porovnání s dalšími u nás běžně používanými alternativami, jako je jícnový hlas nebo elektrolarynx (20).

Cheng et al. (10), Emerick et al. (5) a Guttmann et al. (8) sledovali úspěšnost implantace u pacientů, kteří podstoupili adjuvantní chemoradioterapii. Ve všech třech studiích se výsledky signifikantně nelišily od pacientů, kteří jakoukoli adjuvantní léčbu nepodstoupili.

Incidence komplikací po zavedení HP dosahuje až 52 % (19). Mehle (17) mezi potenciální rizikové faktory pro rozvoj komplikací zařadil diabetes mellitus, alkoholismus, CHOPN, rozšířenou laryngektomii, hypofaryngeální či ezofageální stenózy vyžadující dilatace a radioterapii předcházející implantaci HP. Všechny z výše jmenovaných faktorů signifikantně nezvyšovaly riziko rozvoje komplikací, vyjma stenóz polykacích cest, u kterých dilatace předcházely implantaci HP. Stejně tak u našeho pacienta předcházely zavedení HP opakované dilatace jícnu, který byl v úrovní obratle C6 v délce 2 cm zúžen na 3 mm. Zúžení lumina pravděpodobně umožnilo kontakt HP se zadní stěnou jícnu. Současně vyvíjený tlak na sliznici a její reakce na cizí těleso se spolu s časovým faktorem podílely na rozvoji eroze ve stěně jícnu s následující migrací HP extraluminálně. Obdobný princip je popisován i u extraluminálního průniku polknutých cizích těles, např. mincí (27).

Malikova studie potvrdila obdobnou incidenci komplikací po primární a sekundární implantaci (15). Současně udává, že závažnější komplikací obvykle následují po sekundární implantaci, což je zapříčiněno limitovaným přístupem k vytvoření tracheoezofageální píštěle (15).

Stejně tak je incidence komplikací srovnatelná u pacientů, kteří podstoupili či nepodstoupili radioterapii, avšak ke vzniku závažnějších komplikací dochází v souvislosti s absolvovanou radioterapií (1). V našem případě byla pacientovi implantována HP s odstupem několika měsíců po ukončení chemoradioterapie.

Komplikace můžeme dělit na peroperační, časné pooperační, pozdní pooperační závažné a nezávažné. Mezi peroperační řadíme krvácení (17), poranění dentice, laceraci sliznice nebo perforaci jícnu s následnou mediastinitidou (15). Mezi raritní peroperační komplikace patří fraktura krčních obratlů popsaná Silverem (22).

Časné pooperační komplikace vznikají do 4 týdnů od implantace HP. Byly zaznamenány případy cervikální spondylodiscitidy (2, 7), cervikální osteomyelitidy s přechodnou kvadruplegií (16), vytvoření disekující pasáže mezi tracheou a jícnem (22), záněty kůže a podkožního vaziva v okolí protézky (26), hluboké krční infekce nebo sternoklavikulární artritidy (17).

Někteří autoři jako nejčastější nezávažnou pozdní komplikací označují protékání nebo obtékání HP (tzv. leak). K jeho rozvoji dochází až u 73 % pacientů (25). Obtékání protézky je způsobeno zeslabením tracheoezofageální stěny a/nebo rozšířením tracheoezofageální píštěle. Protékání přes protézku je známkou jejího opotřebení, přičemž nejčastější příčinou je kandidová infekce (6, 24). My, stejně jako jiní autoři, neřadíme protékání tekutin přes HP mezi komplikace, ale mezi projevy opotřebení HP (3). Další poměrně častou komplikací je vznik granulační tkáně kolem HP udávaný až u 20 % případů (21). Mezi vzácně se vyskytující pozdní nezávažné komplikace patří stenóza jícnu nebo migrace HP do lumina jícnu (3). Jako raritní publikoval Hiltmann možnost rozvoje mechanického ileu obturací Bauhinovy chlopně protézkou dislokovanou do jícnu při její výměně (9).

Aspirace HP jako život ohrožující pozdní komplikace se vyskytuje až u 3,9–6,7 % pacientů (4). Ve vzácných případech byl popsán kolaps plic nebo těžká pneumonie jako následek aspirace celé HP (13, 11).

V rámci sekundární prevence rozvoje možných komplikací hraje důležitou roli dostatečná edukace pacienta – ve smyslu pravidelné péče o HP, vizuální kontroly její polohy. Nezbytné je pacienta poučit, že v situacích, kdy má podezření na dislokaci HP, není-li ji schopen v tracheoesofageální píštěli identifikovat a/nebo se nedaří HP prodechnout, je nutná časná kontrola u specialisty.

ZÁVĚR

Zavedení HP zlepšuje kvalitu života pacienta po totální laryngektomii a zprostředkovává lepší komunikaci s okolím. Úspěšnost a incidence komplikací jsou srovnatelné u primárně i sekundárně implantovaných protézek. Za rizikovější pacienty pro vznik komplikací musíme považovat ty, kteří podstoupili radioterapii a především ty, u kterých implantaci předcházely stenózy polykacích cest, popřípadě jejich dilatace. V případě našeho pacienta byly přítomny oba predisponující faktory, které pravděpodobně zapříčinily migraci HP do prevertebrálního prostoru mimo lumen jícnu.

Poděkování

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOL 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2018-06.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Alena Korpová 

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6,

Olomouc 779 00

e-mail: Alena.Korpova@fnol.cz