Nodulární fasciitida pravé tváře s průkazem MYH9-USP6 fúzního genu

Súhrn

Nodulární fasciitida je poměrně vzácné benigní onemocnění postihující vazivovou tkáň, které může svým rychlým růstem a podobnostmi v histologickém obraze snadno imitovat maligní měkkotkáňové tumory. V kazuistice prezentujeme případ nodulární fasciitidy v oblasti tváře u 64letého muže. Diskutována je klinická symptomatologie, patofyziologie, diagnostika a léčba tohoto vzácného onemocnění.

Klíčová slova:

nodulární fasciitida – zygomatická oblast – benigní tumor – MYH9-USP6

ÚVOD

Nodulární fasciitida je způsobena klonální neoplastickou proliferací fibroblastů a myofibroblastů vazivové tkáně (4). Biologickou povahou se jedná o benigní onemocnění, ale svými vlastnostmi a histologickým obrazem může snadno imitovat maligní měkkotkáňové nádory. Klinicky se nejčastěji projevuje jako dobře ohraničená, ke spodině fixovaná kulovitá rezistence. Predilekční místo vzniku se liší v dětství a v dospělosti. Diagnóza je stanovena zejména histomorfologicky. Metodou volby v léčbě onemocnění je lokální excize. V kazuistice prezentujeme případ nodulární fasciitidy v oblasti tváře u 64letého muže. Diskutována je klinická symptomatologie, patofyziologie, diagnostika a léčba tohoto vzácného onemocnění.

KAZUISTIKA

Muž, 64 let, primárně vyšetřovaný na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN Motol pro nebolestivou, asi čtyři měsíce postupně rostoucí rezistenci v oblasti pravé tváře. Do doby vzniku rezistence datoval i úraz obličeje (náraz pravou tváří do rámu okna). Jiné obtíže pacient neudával. Z interních onemocnění se léčil pouze s hypercholesterolemií.

Při klinickém vyšetření bylo nalezeno ke spodině fixované tuhé ložisko velikosti 20 × 15 mm v úrovni začátku žvýkacího svalu (musculus masseter) při lícní kosti. Krk byl volně prohmatný, bez suspektní rezistence či lymfadenopatie. Kůže nad lézí byla klidná, bez známek zánětu či jiné patologie. Ostatní lokální nález v oblasti hlavy a krku včetně laboratorních hodnot byl fyziologický. V ultrazvukovém obraze (UZ) měla léze charakter hypoechogenního, podkožně uloženého ložiska bez nálezu patologické vaskularizace. Byla provedena aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB), jejíž výsledek však nebyl diagnostický. Pro upřesnění vztahu k okolním anatomickým strukturám byly doplněny zobrazovací vyšetření (počítačová tomografie (CT) (obr. 1) a magnetická rezonance (MRI) (obr. 2), na kterých bylo patrné hladce ohraničené ložisko s nekrózami bez infiltrace okolních měkkých i kostěných struktur. Vzhledem k tomuto nálezu byla indikována exstirpace ložiska v celkové anestezii. Peroperačně byla z ložiska odebrána klínovitá excize, která byla odeslaná k rychlému zpracování patologem. Výsledkem byl nález vřetenobuněčného nádoru s mírnými jadernými atypiemi nejasné biologické povahy. Rezistence byla poté radikálně odstraněna, kost lícního oblouku v místě adherence s rezistencí byla zbroušena frézou. Operační výkon i pooperační období bylo bez komplikací. Větve lícního nervu byly šetřeny.

V definitivním vyšetření se jednalo o okrouhlou neopouzdřenou nepravidelně buněčnou lézi s buněčnějšími partiemi na periferii, tvořenou převážně fascikulárně utvářenými elementy bez výraznější hyperchromazie a s jen sporadickou mitotickou aktivitou. Směrem do centra dochází ke zmnožení kolagenu. Imunohistochemický profil buněčné populace byl za použití širokého panelu markerů nepříznačný (pozitivita pouze v SMA a CD99), proliferace (Ki-67) cca 5 %. Metodou fluorescenční in situ hybridizace na interfázických jádrech (vyšetřen histologický řez z formolem fixované a do parafinu zalité tkáně) byla zjištěna přítomnost zlomu v oblasti genu USP6 (Ubiquitin Specific Peptidase 6; gen lokalizován v oblasti 17p13.2) (obr. 3). Následně bylo doplněno molekulární vyšetření zaměřené na průkaz translokace t(17;22)(p13;q13) s fúzí genů MYH9/USP6. Z materiálu byla izolována RNA a pomocí metody RT-PCR byl detekován fúzní gen MYH9-USP6, který vzniká na podkladě translokace t(17;22). Pomocí metody přímého sekvenování byly prokázány 2 fúzní varianty, a to fúze exonu 1 genu MYH9 s exonem 9 genu USP6 spolu s fúzí exonu 1 genu MYH9 s exonem 10 genu USP6 (obr. 4). Tato translokace je přítomna u většiny případů nodulární fasciitidy.

Při kontrole s odstupem 4 měsíců byl pacient zcela bez obtíží a bez známek recidivy onemocnění.

DISKUSE

Onemocnění poprvé popsali Konwaler et al. v roce 1955 pod názvem pseudosarkomatózní fibromatóza (10, 11). Termín nodulární fasciitida (NF) se používá od roku 1961, synonymy uváděnými v literatuře jsou také pseudosarkomatózní či proliferativní, nebo infiltrativní fasciitida (13).

Nodulární fasciitida je rychle progredující, relativně vzácné onemocnění vazivové tkáně způsobené klonální neoplastickou proliferací fibroblastů a myofibroblastů (4). Biologickou povahou se jedná o benigní onemocnění, avšak svým rychlým růstem, přítomností často vysoce mitoticky aktivních a mírně atypických vřetenitých buněk a neohraničeným, částečně infiltrativním růstem do přilehlých měkkých tkání může snadno imitovat i jiné histopatologické jednotky. Z benigních lézí jsou to např. pyogenní granulom, dermatofibrom či fibromatóza (9). Častěji jsou ale popisované záměny za maligní měkkotkáňové tumory, jako jsou low-grade fibromyxoidní sarkom, low-grade myofibrosarkom, leiomyosarkom či fibrosarkom (2, 3, 11). Oproti nim ale NF obvykle invaduje pouze do těsně sousedících měkkotkáňových struktur, nemetastazuje a byly dokonce uvedeny i případy spontánní regrese, což u sarkomů není popisováno (3). Přesto NF zůstává nejčastěji zaměňovanou benigní lézí za maligní sarkomy (5).

Predilekční místa vzniku se liší v závislosti na věku. U dospělé populace jsou nejčastěji postiženy horní končetiny, následované v sestupném pořadí trupem, hlavou a krkem a dolními končetinami, zatímco u dětí je to krajina hlavy a krku. Postižena však může být jakákoli část těla (16). Typicky dosahují v největším rozměru velikosti 1–3 cm, vzácně přesahují velikost deseti centimetrů (12, 16). Nejvyšší incidence onemocnění je mezi 2. a 4. věkovou dekádou, a to bez rozdílu v pohlaví (16). Uvádí se, že pouze 14 % pacientů je mladších 10 a starších 60 let (5). V našem případě se jednalo o muže ve věku 64 let. Etiologie onemocnění není doposud objasněna. Jako možné rizikové faktory pro rozvoj onemocnění jsou diskutovány infekční vlivy, zánětlivé změny, těhotenství (hormonální změny) a lokální poranění, nicméně u řady pacientů historie předchozího zranění zcela chybí (3, 15, 16). Anamnesticky náš pacient uváděl poranění obličeje.

Symptomy onemocnění a klinický obraz se liší v závislosti na místu postižení. Nejčastěji se manifestuje jako dobře ohraničená, nebolestivá, ke spodině fixovaná cirkulární rezistence měkké až elastické konzistence progredující řádově během několika týdnů (1). Z méně častých lokalit v oblasti hlavy a krku je popisován výskyt na jazyku, bukální sliznici a zevním boltci. Nodulární fascitida může postihovat i příušní žlázu, kde bývá často zaměňována za pleomorfní adenom či periorbitální krajinu, kde způsobuje parestezie z iritace trojklaného nervu (3, 7, 11, 14). Byly popsány i raritní případy postihující zevní zvukovod nebo nález NF v retropubickém prostoru manifestující se rozvojem makroskopické hematurie (2). NF se zřídka kdy projevuje jako náhle vzniklý, život ohrožující stav. Takovým případem může být v literatuře popisované postižení průdušnice vedoucí k uzávěru lumen pendlující tkání tumoru s nutností zajištění pacienta tracheostomií (2, 14).

Podle lokalizace lze NF dělit na typ fasciální, intramuskulární a subkutánní, který je zároveň i nejčastější (2, 13). V histologickém obraze (obr. 5) jsou přítomné nezrale vypadající fibroblasty a myofibroblasty uspořádané v krátkých nepravidelných svazcích a fasciklech fibrózního a/nebo myxoidního stromatu. Zmíněné podtypy i léze různého stáří se mikroskopicky odlišují. Mladší se vyznačují převážně myxoidním stromatem, zatímco u starších převládá stroma fibrózní (2). Typický pro tuto lézi je tzv. zonální efekt, kdy nacházíme hypocelulární centrum se zvyšující se buněčností směrem do periferie. Imunohistochemicky je imunofenotyp vřetenitých buněk nepříznačný, bývá prokazována pozitivita MSA (muscle specific actin) a SMA (smooth muscle actin), zatímco protein S-100, Desmin, B-catenin, ALK, STAT6, cytokeratiny, MyoD1 a Myogenin detekovány nejsou (14).

Ke stanovení diagnózy NF využíváme histopatologické, imunohistochemické a molekulárněbiologické vyšetření, zejména pak průkazu fúzního genu MYH9-USP6. Ze zobrazovacích metod je to ultrasonografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance. V oblasti hlavy a krku je pro stanovení diagnózy onemocnění často prováděna i FNAB. Jak vyšetření na UZ, CT i MRI, tak i cytologické vyšetření jsou nespecifická a jsou popisovány časté záměny např. za maligní vřetenobuněčné nádory a nádory slinných žláz, typicky pleomorfní adenom (8). Derek B. Allison et al. srovnávali nálezy definitivní histologie s cytologickým výsledkem po provedení FNAB u 15 pacientů, kdy pouze v jednom případě byla spolehlivě určena diagnóza NF, v jednom případě byl nález hodnocen jako „pravděpodobná NF“ a v jednom jako „vřetenobuněčná léze nejvíce připomínající NF“ (1). V ostatních 13 vzorcích nebyla diagnóza ve shodě s cytologickým výsledkem (1). V našem případě nebyl výsledek FNAB diagnostický. Správné stanovení diagnózy onemocnění je vzhledem k již zmíněným podobnostem s jinými, zejména maligními tumory, obtížné, nicméně zcela zásadní. Záměna může vést k nepřesné a zbytečně agresivní léčbě vedoucí k psychickému a fyzickému poškození pacienta (2).

Metodou volby v léčbě NF je lokální excize s maximálním možným šetřením okolních tkání (3). V případě histologického ověření lze lézi pouze sledovat. Oba postupy jsou možné (6). V našem případě byla rezistence kompletně odstraněna a vzhledem k neznalosti přesné histopatologické diagnózy byla přiléhající část lícní kosti částečně odfrézována. V literatuře jsou popisovány i metody přímé intralezionální aplikace kortikosteroidů a zevní radioterapie (2, 12). Efekt zmíněných terapeutických postupů je však sporný (2, 12). Recidiva onemocnění je popisována u 1–2 % všech případů a vždy vyvolává otázku, zda byla diagnóza stanovena správně (3).

ZÁVĚR

Nodulární fasciitida je onemocnění, u kterého obvykle nepředstavuje největší úskalí samotná léčba, ale správné stanovení diagnózy. V odlišení od maligních tumorů je extrémně užitečné vyšetření fúzního genu MYH9-USP6, jehož přítomnost je pro NF typická. Záměna za zhoubné onemocnění může vést k zahájení zbytečně agresivní léčby vedoucí k poškození pacienta. Nodulární fascitida by měla být vždy zvažována v diferenciální diagnostice rychle progredujících měkkotkáňových tumorů.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jan Lazák  

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Fakultní nemocnice v Motole, Praha

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jan.lazak@fnmotol.cz