Nazolabiální cysta – popis dvou případů a přehled literatury

Súhrn

Nazolabiální cysta je vzácná léze projevující se jako rezistence v měkkých tkáních před přední stěnou maxily v blízkosti nazolabiální rýhy. Vyskytuje se nejčastěji u dospělých žen ve čtvrté až páté dekádě života. Klinické projevy nazolabiální cysty jsou zduření v nazolabiální oblasti a nosní obstrukce. V diagnostice hraje významnou roli počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR). V diferenciální diagnostice je nutné odlišit nazolabiální cysty od nádorových procesů a odontogenních patologií. Kurativní terapií je kompletní exstirpace. V tomto článku prezentujeme dvě kazuistiky pacientek s nazolabiální cystou. Cílem je poukázat na výhody endoskopické transnazální exstirpace.

Klíčová slova:

nazolabiální cysta – neodontogenní cysta – transnazální exstirpace

ÚVOD

Nazolabiální cysta je vzácná léze projevující se jako rezistence v měkkých tkáních před přední stěnou maxily v blízkosti nazolabiální rýhy (3). Poprvé byla popsána Zuckerkandlem v 1882 a byla známa pod názvy nazovestibulární cysta a nazoalveolární cysta (4). V roce 1953 se studiem nazolabiálních cyst zabýval Klestadt, po němž je někdy nazývána jako Klestadtova cysta (8).

Nazolabiální cysta je neodontogenní etiologie a existují dvě hypotézy týkající se jejího vývoje. Podle první hypotézy je cysta odvozena z epitelových buněk zadržených v mezenchymu po fúzi mediálních a laterálních nazálních výběžků ve 4. týdnu nitroděložního života. Druhá hypotéza naznačuje perzistenci epiteliálních zbytků z nazolakrimálního kanálu (12).

Mezi klinické příznaky patří pomalu rostoucí bezbolestná rezistence v oblasti nazolabiální rýhy, která může způsobit nosní obstrukci. Při palpaci bývá léze měkká s proměnlivou konzistencí (2). Diagnóza je stanovena kromě klinického vyšetření zobrazovacími metodami – CT a MR mohou odhalit rozsah a vztah léze k okolním strukturám (1, 19). Kurativní terapie nazolabiální cysty je kompletní exstirpace, riziko recidivy a maligní transformace je minimální (2, 12).

KAZUISTIKA 1

Třiasedmdesátiletá žena byla odeslána do naší ORL ambulance pro půl roku trvající rezistenci v oblasti nazolabiální rýhy při bázi nosního křídla a nad horním rtem a pocit tlaku v dutině nosní. Pacientka zpozorovala rezistenci po nachlazení, která se postupně zvětšovala. Nosní obstrukci, bolesti, zhoršení čichu nebo epistaxi negovala. Klinické vyšetření potvrdilo přítomnost mírné asymetrie obličeje a deformitu v nazolabiální oblasti (obr. 1). Při palpaci byla v oblasti nazolabiální rýhy v místě úponu nosního křídla hmatná dobře ohraničená, měkká rezistence. Při rinoendoskopickém vyšetření bylo patrné vyklenutí vestibula nosního před předním okrajem dolní skořepy, enorální nález byl klidný. Na MR snímcích bylo jednostranné oválné ohraničené ložisko v oblasti před předním okrajem maxily (obr. 2).

Pacientka byla s diagnózou nazolabiální cysty indikována k transnazální endoskopické exstirpaci. Při operaci byla nalezena měkká elastická cysta ve vchodu nosním laterálně a ventrálně od hlavy dolní skořepy a dosahovala k přednímu okraji maxily. Obsahem cysty byl žlutavý zahuštěný sekret. Histologické vyšetření potvrdilo diagnózu zánětlivé cysty. Pooperačně byla pacientka bez potíží, dva roky po operaci bez známek recidivy.

KAZUISTIKA 2

Sedmdesátiletá žena byla odeslána do naší ORL ambulance pro půl roku trvající rezistenci při bázi nosního křídla a nad horním rtem a dva měsíce trvající nosní obstrukci. Zhoršení čichu, bolesti nebo epistaxi pacientka negovala. Při rinoendoskopickém vyšetření bylo nalezeno měkké nebolestivé vyklenutí v oblasti nosního vestibula před hlavou dolní skořepy (obr. 3). Na CT snímcích bylo cystické ložisko před čelistní dutinou částečně se vyklenující před dolní skořepu (obr. 4).

Pacientka byla s diagnózou nazolabiální cysty indikována k transnazální endoskopické exstirpaci (obr. 5). Při operaci byla nalezena měkká elastická cysta ve vchodu nosním ventrálně od hlavy dolní skořepy. Obsahem cysty byl bělavý zahuštěný sekret. Výsledek definitivní histologie potvrdil diagnózu zánětlivé cysty. Pooperačně pacientka byla bez potíží, nadále je pravidelně sledována, šest roků po operaci je stále bez potíží, rinoendoskopicky nejsou známky recidivy.

DISKUSE

Nazolabiální cysta je vzácná neodontogenní vývojová cysta s incidencí odhadovanou na 0,7 % všech maxilárních a mandibulárních cyst. Nazolabiální cysty jsou v 90 % jednostranné (10, 13). Nejčastěji se vyskytují u dospělých, s maximální prevalencí ve čtvrté a páté dekádě života žen (1). Námi popsané případy byly ve vyšší věkové skupině, ale i takové případy byly již publikovány (4, 17). Pacienti s nazolabiální cystou mohou být asymptomatičtí, nicméně většina z nich má klinické příznaky zduření nebo lokální tlak a při větších rozměrech částečnou nebo úplnou nosní obstrukci a asymetrii obličeje (11, 15). Cysta je hmatná v oblasti nazolabiální rýhy, při bázi nosního křídla a jeho úponu ke tváři. Při ORL vyšetření nacházíme elastickou rezistenci pod dolní nosní skořepou a při větších rozměrech i ve vestibulu ústním.

V diagnostice nazolabiální cysty hrají zásadní roli CT a MR vyšetření. Na CT snímcích nacházíme dobře ohraničenou, okrouhlou, homogenní lézi s nízkou denzitou v nazolabiální oblasti, nevykazující erozi nebo separaci maxily. MR ukazuje charakteristiky tekutiny v zobrazeních T1 a T2 (4, 21). V poslední době se v diagnostice uplatňuje i sonografie (7). Definitivní diagnózu určí histologické vyšetření.

V diferenciální diagnostice je nezbytné nazolabiální cystu odlišit od odontogenních procesů (radikulární cysty, vývojové odontogenní cysty), ale také od procesů nádorových (benigní nebo maligní nádory slinných žláz a měkkých tkání). Maligní léze způsobují destrukci kosti a invazi do měkkotkáňových struktur, zatímco nazolabiální cysta způsobuje spíše expanzi než erozi kosti. Tyto radiologické aspekty nám mohou pomoci v diferenciální diagnostice (5, 7, 19).

Kurativní terapie nazolabiální cysty je kompletní exstirpace, riziko recidivy a maligní transformace je minimální (14, 16). Exstirpace nazolabiální cysty musí být přizpůsobena rozsahu cysty se snahou zachovat sliznici respiračního epitelu (9, 1). Nejběžnějším přístupem k odstranění nazolabiální cysty je exstirpace ze sublabiálního přístupu. Výhodou tohoto přístupu je širší chirurgické pole a exstirpace bez poranění nosní sliznice nebo přední stěny maxilární dutiny (6, 14, 15). Mezi možné komplikace tohoto přístupu patří otok měkkých tkání obličeje, dysestezie a bolesti zubů. Někteří autoři využívají aspiraci nazolabiální cysty ke zmenšení jejího objemu s následnou exstirpací (17). Yanagisawa et al. použili na odstranění nazolabiální cysty endoskopicky asistovanou laterální rinotomii (23). Nevýhodou této metody je zevní pooperační jizva. Podle Su et al. je nejvýhodnější technikou endoskopická transnazální marsupializace. Ve své studii popsali výhody, jako jsou minimální invazivita, lepší přehlednost, menší riziko vzniku píštěle a otoku měkkých tkání a lepší pooperační rekonvalescence (18, 20). V našem případě byl zvolen také transnazální přístup, cysty však nebyly marsupializovány, ale exstirpovány. Endoskopická trasnazální exstirpace má podobné výhody jako endoskopická transnazální marsupializace, je však náročnější na technické provedení a vybavení. Nezbytná je víceruční technika (asis­tent drží endoskop) a chirurg využívá mikrochirurgickou techniku preparace. V dostupné literatuře je transnazální exstirpace popsána pouze v jednom případě (14).

ZÁVĚR

Nazolabiální cysty jsou v populaci vzácné. Ačkoli tyto cysty mohou být asymptomatické, obvyklým projevem je lokalizovaný otok a částečná nebo úplná nosní obstrukce. Počítačová tomografie a magnetická rezonance jsou v diagnostice preferovanými zobrazovacími metodami. Léčebnou metodou volby je radikální exstirpace, recidivy jsou vzácné. Endoskopická transnazální exstirpace je ve srovnání se sublabiálním přístupem méně invazivní s minimálními riziky pooperačních komplikací.

Prohlášení o střetu zájmů

Prohlašuji, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsem ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Poděkování

Práce byla realizována za podpory projektu Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky, RVO – FNOs/2019.

Do redakce došlo dne: 27. 4. 2020

Přijato k publikaci dne: 14. 5. 2020

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Matoušek, Ph.D., MBA

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: petr.matousek@fno.cz