Rehabilitace jednostranné hluchoty pomocí implantabilního systému pro přímé kostní vedení – Bonebridge

Súhrn

Úvod: Bonebridge je aktivní implantabilní systém pro přímé kostní vedení. Cílem práce je prezentace pilotních výsledků rehabilitace jednostranné hluchoty pomocí tohoto systému. Materiál a metodika: Jsou analyzovány případy tří pacientů s jednostrannou hluchotou, kteří podstoupili v roce 2018 implantaci Bonebridge na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Parametry hodnocení: dotazník Bern Benefi t in Single-Sided Deafness Questionnaire, experimentální vyšetření prostorového slyšení a test větné srozumitelnosti v hovorovém šumu. Výsledky: Dotazník: v rámci vizuální analogové škály v rozmezí –5 až +5 bodů bylo průměrné hodnocení +2,4 bodu, tedy poslech byl hodnocen jako jednodušší s Bonebridge než bez sluchové pomůcky. Schopnost lokalizace zdroje zvuku byla hodnocena u dvou dotazovaných 0–1 bodem, u jednoho dotazovaného 4 body. Vyšetření prostorového slyšení: bez sluchové pomůcky byla u všech vyšetřovaných schopnost lokalizace zdroje zvuku významně zhoršena. S Bonebridge byla při tolerované odchylce 45° úspěšnost lokalizace zdroje zvuku 75–100 % v rozsahu 0°–360° v horizontální rovině. Test větné srozumitelnosti v hovorovém šumu: největšího zlepšení srozumitelnosti (o 30–100 %) bylo s Bonebridge dosaženo při SNR –5 dB. Závěr: Pomocí Bonebridge není možné u pacientů s jednostrannou hluchotou nahradit binaurální slyšení, jedná se o tzv. pseudobinaurální korekci. Podobně jako jiné implantabilní systémy pro kostní vedení přináší Bonebridge u pacientů s jednostrannou hluchotou benefi t v řadě poslechových situací. Pomocí experimentálních audiologických testů byl zjištěn přínos Bonebridge pro rozumění větám v akustickém šumu a zlepšení schopnosti lokalizace zdroje zvuku. Validace výsledků by však vyžadovala větší počet probandů.

Klíčová slova:

jednostranná hluchota – BAHD – Bonebridge – implantát pro kostní vedení – prostorové slyšení – větná srozumitelnost v šumu

Úvod

Jednostrannou hluchotu (SSD) lze defi - novat různě. Ně kte rými autory je defi nována jako úplná ztráta sluchu na postiženém uchu [1]. V kontextu rehabilitace sluchu, a tedy i v tomto článku však hovoříme o SSD jako o jednostranné sluchové vadě s PTA nad 75dB [2]. Zatímco za fyziologických podmínek se u člověka uplatňuje slyšení binaurální, které zajišťuje možnost binaurální sumace, směrového slyšení, eliminace akustického stínu hlavy a uplatňuje se v procesu potlačení informačního šumu centrálním nervovým systémem [3, 4], v případě SSD hovoříme o slyšení monoaurálním. Při monoaurálním slyšení dochází k poruše prostorového slyšení a zhoršení rozumění až o 30 %. Vlivem akustického stínu hlavy dochází na stíněném uchu ke zhoršení srozumitelnosti až o 50 %, v akustickém šumu může být zhoršení až o 70 % [1, 5]. Jednostranně neslyšící mají značný komunikační hendikep, což přináší řadu negativních psychosociálních důsledků [6].

Pacienti s SSD tvoří etiologicky velmi heterogenní skupinu. Může se jednat o vadu vrozenou, dále se v etiologii SSD uplatňují infekční agens, chirurgický zákrok v oblasti spánkové kosti, trauma hlavy či patologie v oblasti mostomozečkového úhlu. U dospělých je SSD nejčastěji idiopatická [7, 8].

Léčba závisí na etiologii nedoslýchavosti. U náhle vzniklé nedoslýchavosti jsou lékem volby kortikosteroidy podávané systémově [9]. Bohužel, v případě iniciálně těžké nedoslýchavosti či hluchoty je ve většině případů terapie kortikosteroidy neúspěšná [10]. Čím je iniciální sluchová ztráta větší, tím horší je i prognóza na zlepšení sluchu [11].

Audiologická rehabilitace pacientů s SSD je obtížná. Současné možnosti korekce SSD představují tyto tři metody: sluchadla CROS (contralateral routing of signals), systémy využívající kostní vedení, kochleární implantát.

Sluchadla CROS [12] představují nechirurgickou metodu rehabilitace SSD a jsou doporučována jako metoda první volby [2, 13]. Systém CROS vyžaduje sluchadla na obou uších, tedy i na uchu lépe nebo normálně slyšícím. Z klinické praxe však víme, že toto řešení části pacientů s SSD nepřináší očekávaný efekt [1]. V současnosti jsou CROS systémy hrazeny z prostředků zdravotního pojištění podle stejných úhradových pravidel jako jiná sluchadla.

Implantabilní systémy využívající kostní vedení (BAHD – bone anchored hearing devices) jsou další možností kompenzace SSD [14–16]. Jedná se např. o sluchadla BAHA (Cochlear, Austrálie), Ponto (Oticon medical, Francie) nebo Bonebridge (Medel, Rakousko). V současnosti je nejčastěji používán systém BAHA [7, 17]. Korekce sluchové vady pomocí BAHD spočívá v tom, že je vibrující část BAHD implantována na straně hluchého ucha, sluchadlo snímá zvukové signály, které jsou převedeny ve vibrace, jež se šíří beze ztráty intenzity lebkou do oblasti vnitřního ucha na stranu normálně slyšící [18]. Nejedná se tedy o obnovení binaurálního slyšení, nýbrž o tzv. slyšení pseudobinaurální [17]. Nejnovějším typem BAHD dostupným v ČR je implantát Bonebridge (BB). Jedná se o implantát s přímým kostním vedením, což znamená, že část implantátu generující vibrace je umístěna přímo ve spánkové kosti [19–22].

Kochleární implantace je na rozdíl od BAHD metodou, která může u pacientů s SSD skutečně obnovit sluch, a tedy i binaurální slyšení [23–25]. Od 23. 10. 2019 byla VZP ČR, SZP ČR a ČSORLCHHK ČSL JEP zařazena SSD mezi indikační kritéria ke kochleární implantaci. Na základě těchto kritérií je kochleární implantace u SSD preferovanou metodou (za SSD je zde považována jednostranná ztráta sluchu s PTA nad 75 dB). Pouze v případech, kdy je porušen sluchový nerv (např. u vestibulárního schwannomu) nebo nelze zavést kochleární implantát do vnitřního ucha (obliterace kochley), je indikováno BAHD. Každý případ SSD s ohledem na indikaci typu sluchové korekce je posuzován individuálně [2].

Materiál a metodika

Výběr pacientů

Do souboru byli zařazeni tři pacienti s SSD s průměrnou tónovou ztrátou (PTA) 75, 87 a 120 dB na hůře slyšícím uchu a s PTA ≤ 25 dB na lépe slyšícím uchu. Dvě ženy, jeden muž, věk 44, 47 a 52 let (průměr 47,7 let).

Pacient 1 (P1)

Sedmačtyřicetiletá žena s jednostrannou percepční nedoslýchavostí vlevo zjištěnou ve věku dvou let s postupnou progresí. PTA je u pacientky na levém uchu 75 dB. Udává potíže s porozuměním řeči v hlučném prostředí a při komunikaci ve větším počtu lidí. Vnímá výrazně sníženou schopnost prostorového slyšení.

Pacient 2 (P2)

Čtyřiačtyřicetiletá žena s idiopatickou náhle vzniklou jednostrannou hluchotou (PTA více než 120 dB), ztráta sluchu trvá 1 rok. Pacientka pracuje jako pedagog, její sluchová vada ji omezuje v profesním i soukromém životě, vnímá potíže s porozuměním řeči v hlučném prostředí, při komunikaci ve větším počtu lidí, vnímá absenci prostorového slyšení.

Pacient 3 (P3)

Dvaapadesátiletý muž s chronickým epitympanálním zánětem středního ucha, po opakovaných sanačních operacích došlo k výraznému zhoršení percepční složky smíšené nedoslýchavosti (PTA 86,7 dB), tento stav trvá 9 let. Pacient má problémy s porozuměním řeči v hlučném prostředí, při komunikaci ve větším počtu lidí, vnímá absenci prostorového slyšení.

Použití běžného sluchadla nebylo možné z důvodu tíže sluchové ztráty (P2), netolerance pacientem (P1) nebo výtoků z uší (P3). Sluchadla CROS byla testována u všech pacientů po dobu alespoň 14 dnů. Test s BAHA na softbandu proběhl ve všech případech po jedobu 7–14 dnů. Po vyzkoušení těchto alternativ se pacienti rozhodli pro BAHD.

Systém Bonebridge

Systém Bonebridge je tvořen zevním audioprocesorem a samotným implantátem. Implantát má tyto části: přijímací cívka, demodulátor a transducer (FMT – floating mass transducer). Připevnění audioprocesoru na kůži hlavy je zajištěno magneticky. Audioprocesor slouží ke zpracování a digitalizaci z okolí zachycených zvuků, které jsou v podobě elektromagnetických signálů přenášeny do vnitřní implantované části a dále transformovány na vibrace, které jsou generovány v FMT, jež je uložen ve spánkové kosti. Tyto vibrace se pak šíří spánkovou kostí do vnitřního ucha [20, 26].

Pacienti P1, P2 a P3 v roce 2018 podstoupili implantaci Bonebridge na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Operace proběhla v celkové anestezii standardním způsobem. U P1 a P2 bylo zvoleno umístění FMT implantátu do oblasti mastoidního výběžku. U P3 bylo zvoleno retrosigmoidní umístění FMT vzhledem k předchozím sanačním operacím v oblasti mastoidního výběžku. Během operace ani v pooperačním období se u žádného z pacientů nevyskytly komplikace. Hojení probíhalo standardně. Zapojení zevního audioprocesoru proběhlo 4–6 týdnů od operace. Po celou dobu užívání Bonebridge nebyly u vyšetřovaných pacientů zaznamenány komplikace ve smyslu nežádoucí reakce měkkých tkání v okolí implantátu či kožní reakce nebo dekubity v způsobené tlakem magnetu zevního audioprocesoru.

Dotazník

Dotazník byl vyplněn v období 9–13 měsíců od prvního zapojení BB. Použit byl neverifi kovaný český překlad „Bern Benefit in Single-Sided Deafness Questionnaire“ [27]. Tento dotazník byl vytvořen pro subjektivní hodnocení benefi tu užívání sluchové pomůcky pro pacienty s jednostrannou hluchotou. Dotazník sestává z 10 poslechových situací. Odpovědi jsou zaznamenávány respondenty do vizuální analogové škály –5 až +5 bodů (obr. 1).

Seznam poslechových situací:

1. Vedení konverzace s jednou osobou v klidném prostředí. Je to pro mě:

2. Porozumění TV nebo rádia. Je to pro mě:

3. Poslech hudby. Je to pro mě:

4. Poslouchat konverzaci z určité vzdálenosti (5 m nebo více). Je to pro mě:

5. Poslouchat konverzaci s hlukem v pozadí. Je to pro mě:

6. Vést konverzaci při řízení auta. Je to pro mě:

7. Rozumět řeči v místnosti s ozvěnou, jako je například velká hala nebo kostel. Je to pro mě:

8. Účastnit se konverzace ve skupině se třemi nebo více lidmi. Je to pro mě:

9. Zjistit zdroj zvuku, jako je například troubení auta. Je to pro mě:

10. Celkově je pro mě poslech:

Vyšetření prostorového slyšení

Vyšetření bylo provedeno v době 13 měsíců (P1 a P2) a 9 měsíců (P3) od prvního zapojení BB. Vyšetření probíhá v audiometrické komoře. Proband je posazen na vyšetřovací křeslo s opěrkou hlavy, hlava je fixována, aby bylo zamezeno jedobu jímu otáčení za zdrojem zvuku. V okolí pacienta je v horizontální rovině rozmístěna soustava 5 reproduktorů označených nápisy A, B, C, D a E. Reproduktory jsou umístěny ve výšce uší a ve vzdálenosti 1 m od středu hlavy vyšetřovaného [28]. Zvlášť se provádí vyšetření identifikace zdroje zvuku z pole před pacientem, kdy umístění reproduktorů odpovídá azimutům 270°, 315°, 0°, 45°, 90°, a zvlášť z pole za pacientem, kdy umístění reproduktorů odpovídá azimutům 90°, 135°, 180°, 225° a 270° (schéma 1). Jako zvukový stimulus je použita věta „Kde je auto?“ ze sady Česká slovní audiometrie. Každé vyšetření sestává z 20 zvukových stimulů, které mají shodný obsah (stejná věta) a průměrnou hladinu intenzity 55 dB (ověřeno hlukoměrem v místě hlavy vyšetřovaného). Zvuk je reprodukován v předem daném schématu ve 4 sestavách. Každá sestava zahrnuje všechny reproduktory A až E v jiném pořadí. Pořadí v jednotlivých sadách bylo zvoleno náhodným výběrem. Příklad vyšetřovacího schématu: CDBEA DACBE DCBEA DEACB. Systém reproduktorů je ovládán pomocí softwaru Localise version 5.5.0 (Mark E. Lutman, Institute of Sound and Vibration Research). Vyšetřovaný je poučen tak, aby do 10 s od zaznění věty určil zdroj zvuku, tedy vybral jeden z 5 reproduktorů. Odpovědi jsou zaznamenávány do tabulky. Vyšetření je prováděno s BB a bez sluchové pomůcky.

Testování větné srozumitelnosti v hovorovém šumu

Test je modifi kací HINT (Hearing in Noise Test) s použitím českých vět [29, 30]. Věty zomají 1,6 –3,5 s, časová prodleva mezi jednotlivými větami je 6,5 s. Věty jsou foneticky vyvážené a popisují běžné životní situace [29, 31]. Průměrná hladina intenzity vět je 55 dB v místě hlavy pacienta (měřeno hlukoměrem). Samotné vyšetření probíhá v audiologické komoře. Jsou použity dva reproduktory (R1 a R2), které jsou umístěny těsně nad sebou ve výšce hlavy a ve vzdálenosti 100 cm od středu hlavy vyšetřovaného, hlava je fi - xována. Při vyšetření je použit klinický audiometr AC 40 (Interacustics, Dánsko). Reproduktor R1 je zdrojem vět, R2 je zdrojem hovorového šumu (babble noise). Vyšetření je prováděno ve dvou krocích. Nejprve je vyšetřovaný natočen k reproduktorům pravým bokem (R1 a R2 je na azimutu 90°), následně levým bokem (R1 a R2 je na azimutu 270°). Vyšetření je prováděno při různých poměrech signál/ šum (SNR –10 dB, –5 dB, 0 dB, 5 dB, 10 dB) bez sluchové pomůcky a s BB, přičemž hladina intenzity vět je 55 dB (hlasitá řeč) a mění se hladina intenzity šumu v rozmezí 45–65 dB. V každé z výše popsaných situací vyšetřovaný rozeznává 10 vět. Pouze zo pakování celé věty je hodnoceno jako správná odpověď.

Výše uvedené testy (test větné srozumitelnosti v šumu a vyšetření prostorového slyšení) byly validovány na 5 normálně slyšících probandech (práh kostního i vzdušného vedení < 20 dB).

Výsledky

Dotazník

Výsledky dotazníkového šetření byly zaznamenány v tabulce s analogovou vizuální škálou (tab. 1). Pro zjednodušení interpretace výsledků byly odpovědi v kladném spektru analogové škály (včetně nuly) rozděleny do tří kategorií: 0–1 bod, 2–3 body, 4–5 bodů. V 60 % případů bodovali respondenti v rozmezí 2–3 body (tab. 2).

Testování prostorového slyšení

V kontrolní skupině 5 normálně slyšících probandů bylo shodně dosaženo 100% úspěšnosti při přesné identifi kaci zdroje zvuku na všech azimutech. S Bonebridge byla u vyšetřovaných pacientů při tolerované odchylce 45° úspěšnost lokalizace zdroje zvuku v rozsahu 0° až 360° v horizontální rovině 75–100 % (liší se na jednotlivých azimutech), zatímco bez sluchové pomůcky byla schopnost lokalizace zdroje zvuku významně alterována – vyšetřovaní s SSD byli schopni správně identifi kovat zdroj zvuku pouze v omezené části prostoru odpovídající straně normálně slyšícího ucha (grafy 1–3). Kompletní výsledky byly zaznamenány do tabulky (tab. 3).

Test větné srozumitelnosti v hovorovém šumu

V referenční skupině 5 normálně slyšících probandů (práh kostního i vzdušného vedení < 20 dB) bylo vpravo i vlevo dosaženo 100% srozumitelnosti při SNR –10 dB. Zisk srozumitelnosti s BB byl při SNR –5 dB SPL 30 % u pacienta 1, 40 % u pacienta 2, 100 % u pacienta 3 a při SNR –10 dB SPL bylo dosaženo zlepšení srozumitelnosti pouze u pacienta 3, a to o 40 % (tab. 4, graf 3).

Interpretace výsledků a diskuze

Bonebridge jako aktivní systém pro přímé kostní vedení je považován za efektivní a uživatelsky komfortní BAHD [22, 32]. Podobně jako u systému BAHA Attract není po zhojení porušena celistvost kůže, a odpadají tak komplikace v podobě zánětů měkkých tkání, jako je tomu u perkutánních systémů (BAHA Connect, Ponto) [33]. V této práci je Bonebridge prezentován jako možné řešení jednostranné hluchoty a jsou zde analyzovány první zkušenosti v rehabilitaci SSD tímto systémem. Subjektivní hodnocení formou dotazníku ukazuje, že všichni tři pacienti vnímají ve většině poslechových situací BB jako přínosný, tedy hodnotili, že je pro ně poslech s BB jednodušší. Podobných výsledků bylo dosaženo i ve studii s 23 uživateli BAHA [7].

Výrazně snížená schopnost prostorového slyšení je u pacientů s SSD jedním z charakteristických hendikepů. Studie zabývající se prostorovým slyšením neprokazují zlepšení schopnosti diskriminace zdroje zvuku při použití BAHA [23, 34]. Bonebridge by neměl být výjimkou, neboť mechanizmus, jakým se v rámci korekce jednostranné hluchoty uplatňuje, je srovnatelný s jinými typy BAHD. Existuje množství testů pro vyšetření prostorového slyšení, které jsou používány převážně experimentálně a tyto testy jsou zpravidla náročné na hardwarové i softwarové vybavení [35–37]. Pro klinickou praxi nejsou stanoveny standardy, jak prostorové slyšení vyšetřovat. Pro účely této práce byla metodika vyšetření prostorového slyšení navržena tak, aby i bez složitého vybavení bylo možné ověřit, zda bude schopnost určení azimutu zdroje zvuku u pacientů s SSD při použití BB nějak ovlivněna. Výsledky vyšetření překvapivě ukázaly výrazně lepší schopnost určení azimutu zdroje zvuku při použití BB ve srovnání s vyšetřením bez sluchové pomůcky. Na základě těchto výsledků by se dalo předpokládat, že korekce SSD pomocí BB umožňuje zlepšení prostorového slyšení. Výsledky je však třeba vnímat v kontextu subjektivního vnímání pacientů (dotazník) a s ohledem na experimentální charakter vyšetřovací metody. V rámci dotazníkového šetření byla schopnost lokalizovat zdroj zvuku s BB hodnocena pouze v jednom případě (pacient 3) 4 body, zatímco pacienti 1 a 2 hodnotili pouze 1 a 0 body. Na základě experimentálního testování tří pacientů není zatím možné jednoznačně prokázat zlepšení prostorového slyšení u SSD při použití Bonebridge a použitou metodiku by bylo vhodné ověřit na větším počtu probandů.

Vyšetření větné srozumitelnosti v hovorovém šumu potvrzuje zlepšení srozumitelnosti především při negativních hodnotách poměru signálu a šumu. Největší rozdíly ve zlepšení srozumitelnosti byly zaznamenány při SNR –5 dB podobně, jak prezentují Bouček et al. [7]. Ačkoliv metodika není totožná, je možné ve shodě s jinými studiemi konstatovat, že s BB dochází ke zlepšení porozumění v šumovém prostředí [32, 38].

Kochleární implantace nebyla do 23. 10. 2019 u pacientů s SSD hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nedávná změna indikačních kritérií respektuje moderní přístup v léčbě SSD a je jednoznačně krokem správným směrem. Stále však existují specifické skupiny pacientů, u nichž kochleární implantát není možné použít. Jak bylo uvedeno v úvodu, jedná se o případy, kdy je porušen sluchový nerv nebo je obliterována kochlea. Diskutovaným faktorem je také délka trvání sluchové vady. Implantabilní systémy využívající kostní vedení a CROS sluchadla tak představují stále aktuální způsob korekce sluchu u vybraných pacientů s SSD.

Závěr

Pomocí Bonebridge není možné u pacientů s SSD plně nahradit binaurální slyšení. Při korekci SSD pomocí implantabilních systémů pro kostní vedení hovoříme o tzv. slyšení pseudobinaurálním. Podobně jako jiné BAHD přináší Bonebridge u pacientů s jednostrannou hluchotou benefi t v řadě poslechových situací, což bylo dokázáno pomocí dotazníkového šetření. Pomocí experimentálních audiologických testů byl zjištěn přínos Bonebridge pro rozumění větám v akustickém šumu u pacientů s SSD. Zlepšení schopnosti lokalizace zdroje zvuku bylo překvapivým výsledkem a jeho validace by vyžadovala větší počet probandů. Především kvůli velmi dobrému uživatelskému komfortu a minimálnímu výskytu komplikací je Bonebridge na naší klinice preferovaným typem BAHD pro léčbu SSD.

Poděkování

Děkuji panu Ing. Dušanovi Urbánkovi za technickou podporu a panu prim. MU Dr. Radanu Havlíkovi, Ph.D., a panu doc. MU Dr. Janu Boučkovi, Ph.D., za možnost konzultace.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Přijato k recenzi: 24. 5. 2020

Přijato do tisku: 15. 9. 2020

MUDr. Miroslav Veselý

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 664/ 53

656 91 Brno

miroslav.vesely@fnusa.cz