Ušní chirurgie v České republice

Ear surgery in the Czech Republic

Surgical and outpatient care of a patient with ear disease is an integral part of otorhinolaryngology. It includes a wide range of procedures in the region of the external auditory canal, middle ear and other parts of the pyramid bone with various indications. The objective increase in the number of ear procedures at the department of the authors was the impulse to map the situation of ear surgery in the Czech Republic. Data were collected in the period from January 2020 to August 2020, using a questionnaire, which was sent to the heads of all ENT departments in the Czech Republic. The yield of the questionnaire was 100%. Overall 80% of all ENT departments perform ear surgeries, of which almost 85% perform pediatric ear surgeries too. The maximum of ear surgery proceeds in the university departments where an increase in the number of operated patients has been observed in the last 10 years. These departments also cover specialized procedures such as cochlear implantations and more extensive surgeries on the temporal bone.

Keywords:

ear surgery – ear diseases – hearing rehabilitation

Autori: Fík Z. ¹; Tesařová M. ¹; Bouček J. ¹; J. Kluh ¹ ; Čada Z. ¹; Bandúrová V. ¹; Skřivan J. ²; Plzák J. ¹
Pôsobisko autorov: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha ¹; Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, Praha ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 70, 2021, No. 2, pp. 116-128.
Kategória: Původní práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2021116

Súhrn

Chirurgická a ambulantní péče o pacienta s ušním onemocněním je nedílnou součástí otorinolaryngologie. Zahrnuje široké spektrum výkonů v oblasti zevního zvukovodu, středouší a dalších částí pyramidy s rozličnými indikacemi. Objektivní nárůst počtu ušních výkonů na pracovišti autorů vedl k myšlence zmapování situace ušní operativy v České republice. Sběr dat proběhl dotazníkovou formou od ledna 2020 do srpna 2020, kontaktováni byli vedoucí pracovišť všech lůžkových ORL pracovišť v České republice. Výtěžnost dotazníku byla 100 %. Ze všech lůžkových ORL pracovišť v České republice provádí ušní operace 80 %, z nich téměř 85 % pracovišť provádí operace taktéž u dětských pacientů. Maximum ušní operativy se odehrává na půdě fakultních klinik, kde je v posledních 10 letech patrný nárůst počtu odoperovaných pacientů. Zde se taktéž centralizují specializované výkony typu kochleární implantace a rozsáhlejší výkony na temporální kosti.

Klíčová slova:

ušní chirurgie – choroby ucha – rehabilitace sluchu

Úvod

Chirurgická a ambulantní péče o pacienta s ušním onemocněním je nedílnou součástí otorinolaryngologie. Zahrnuje výkony v oblasti zevního zvukovodu, středoušní dutiny a dalších částí pyramidy. Indikacemi k širokému spektru výkonů jsou akutní a chronické středoušní záněty a jejich následky, perforace bubínku různé etiologie, otoskleróza, vrozené vývojové vady, benigní a maligní tumory a také rehabilitace sluchu pomocí implantabilních systémů.

Objektivní nárůst počtu ušních výkonů na pracovišti autorů dotazníku vedl k myšlence zmapovat situaci ušní operativy v České republice.

Metodologie

Sběr dat proběhl dotazníkovou formou od ledna 2020 do srpna 2020. Kontaktováni byli vedoucí pracovišť všech lůžkových ORL pracovišť v České republice – stav k lednu 2020. K vyplňování byla použita online aplikace Formuláře od společnosti Google, LCC. Znění jednotlivých otázek dotazníku je uvedeno v tab. 1. Doplnění informací či jejich korekce probíhala přímou komunikací s vedoucími pracovišť nebo jejich zástupci.

Dotazník<br>
Tab. 1. Questionnaire. — Tab. 1. Dotazník
Tab. 1. Questionnaire.

Jako ušní operace jsme definovali takové, kde operatér narušuje kontinuitu zevního zvukovodu a/ nebo zasahuje do středoušní dutiny. Z pracovišť provádějících ušní operace jsme proto v příslušných otázkách vyřadili ta, kde se provádí výhradně zavádění ventilačních trubiček a plastiky boltců.

Ke znázornění výsledků dotazníkové studie jsme zvolili barevné označení geograficky odpovídající poloze daného ORL pracoviště, doplněné v potřebných případech o procentuální údaje a výsečový diagram pro lepší přehlednost. Dále jsme výsledky zpracovali do podoby sloupcových grafů. Pro znázornění roční četnosti sanačních ušních výkonů jsme zvolili kategorie vymezující počty provedených operací. V rozvrstvení jsme vycházeli z hodnot, které dotazovaní odpověděli v dotazníku. Ty se pohybovaly od 1 do 300, přičemž v hodnotách významně nad 100 se pohybovalo minimum pracovišť. Pracoviště jsme rozdělili podle odpovědí do následujících kategorií: 1–10; 11–20; 21–50; 51–100; 101 a více.

Výsledky

Výtěžnost dotazníků byla 100 % (obr. 1). Z celkově 57 lůžkových ORL pracovišť jich 46 provádí operace uší (80,7 %; obr. 2). Z celkového počtu pracovišť, která uši operují, 84,8 % pracovišť operuje i dětské pacienty (obr. 3).

Otázka 1: Pracoviště – byl vyplněn dotazník?<br>
Fig. 1. Question 1: Departments – Has the questionnaire been completed? — Obr. 1. Otázka 1: Pracoviště – byl vyplněn dotazník?
Fig. 1. Question 1: Departments – Has the questionnaire been completed?

Otázka 2: Provádíte na Vašem pracovišti ušní operace?<br>
Fig. 2. Question 2: Do you perform ear surgeries at your department? — Obr. 2. Otázka 2: Provádíte na Vašem pracovišti ušní operace?
Fig. 2. Question 2: Do you perform ear surgeries at your department?

Otázka 3: Provádíte na Vašem pracovišti ušní operace u dětských pacientů?<br>
Fig. 3. Question 3: Do you perform pediatric ear surgeries at your department? — Obr. 3. Otázka 3: Provádíte na Vašem pracovišti ušní operace u dětských pacientů?
Fig. 3. Question 3: Do you perform pediatric ear surgeries at your department?

Pět pracovišť operuje dětské pacienty mladší 1 roku věku. Další rozvržení podle věku ukazuje obr. 4. Na jednotlivých pracovištích operuje uši většinou vedoucí pracovník, případně kmenový atestovaný lékař. Na šesti pracovištích je péče o ušní pacienty zajištěna externím lékařem z jiného pracoviště, v některých případech si tato spolupráce klade za cíl vychovat kmenového ušního chirurga (obr. 5).

Otázka 4: V jakém nejmladším věku provádíte operace uší u dětí (bez ventilačních trubiček)?<br>
Fig. 4. Question 4: What is the youngest age of patients in whom you perform ear surgery? — Obr. 4. Otázka 4: V jakém nejmladším věku provádíte operace uší u dětí (bez ventilačních trubiček)?
Fig. 4. Question 4: What is the youngest age of patients in whom you perform ear surgery?

Otázka 5: Operace uší na Vašem pracovišti provádí?<br>
Fig. 5. Question 5: Who performs ear surgery at your department? — Obr. 5. Otázka 5: Operace uší na Vašem pracovišti provádí?
Fig. 5. Question 5: Who performs ear surgery at your department?

Celkem 28,3 % pracovišť provádějících ušní operace deklaruje nárůst počtu odoperovaných uší v posledních 10 letech, 37 % udalo stagnaci počtů a na 30,4 % pracovišť celkový počet klesl (obr. 6). Největší podíl na nárůstu ušní operativy mají především fakultní nemocnice v Praze, Brně a Olomouci (seřazeno podle počtu pracovišť). Jistý negativní trend (převažuje pokles provedených ušních operací za posledních 10 let) lze pozorovat v Karlovarském, Libereckém, Královéhradeckém, Pardubickém, Jihočeském, Zlínském a Moravskoslezském kraji. Nejvýraznější vzestupný trend je v Praze, ve Středočeském kraji a také v Brně-městě. V jihomoravské metropoli lze dobře pozorovat opačný trend vůči zbytku Jihomoravského kraje.

Otázka 6: Počet provedených ušních operací za 1 rok na Vašem pracovišti za posledních 10 let?<br>
Fig. 6. Question 6: One year average number of performed ear surgeries at your department in the last 10 years? — Obr. 6. Otázka 6: Počet provedených ušních operací za 1 rok na Vašem pracovišti za posledních 10 let?
Fig. 6. Question 6: One year average number of performed ear surgeries at your department in the last 10 years?

Jednotlivé ušní výkony prováděné na dotázaných pracovištích jsou znázorněny na obr. 7. Četnost některých výkonů za rok na jednotlivých pracovištích uvádí tab. 2.

Otázka 7: Jaké operace uší se na Vašem pracovišti provádí? (Počet pracovišť
provádějících jednotlivé ušní výkony.)<br>
Fig. 7. Question 7: Which type of ear surgeries do you performe at your department?
(Number of departments performing particular types of ear surgeries.) — Obr. 7. Otázka 7: Jaké operace uší se na Vašem pracovišti provádí? (Počet pracovišť provádějících jednotlivé ušní výkony.)
Fig. 7. Question 7: Which type of ear surgeries do you performe at your department? (Number of departments performing particular types of ear surgeries.)

Četnost některých výkonů za rok na jednotlivých pracovištích.<br>
Tab. 2. Frequency of some interventions per year at particular departments. — Tab. 2. Četnost některých výkonů za rok na jednotlivých pracovištích.
Tab. 2. Frequency of some interventions per year at particular departments.

Rozložení péče o pacienty vyžadující kochleární implantát a kostně integrovatelný implantát (BAHA, Bonebridge) je znázorněno na obr. 8 a 9.

Pracoviště provádějící kochleární implantáty (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).<br>
Fig. 8. Departments performing cochlear implantation (green – perform, grey – do not perform). — Obr. 8. Pracoviště provádějící kochleární implantáty (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).
Fig. 8. Departments performing cochlear implantation (green – perform, grey – do not perform).

Pracoviště provádějící kostní sluchové implantáty (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).<br>
Fig. 9. Departments implanting bone anchored hearing advices (green – perform, grey – do not perform). — Obr. 9. Pracoviště provádějící kostní sluchové implantáty (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).
Fig. 9. Departments implanting bone anchored hearing advices (green – perform, grey – do not perform).

Celkem 2 ORL pracoviště rutinně operují pacienty s vestibulárním schwannomem, mimo retrosigmoidního, také translabyrintárním přístupem (obr. 10). Na jednom pracovišti (ORL klinika Hradec Králové) byl proveden otorinolaryngologem translabyrintární přístup, samotná exstirpace tumoru byla provedena neurochirurgem.

Pracoviště provádějící translabyrintární přístup u operací vestibulárního schwannomu (zelená – provádějící,
šedá – neprovádějící).<br>
Fig. 10. Departments performing vestibular schwannoma surgery using translabyrinthine approach (green – perform, grey –
do not perform). — Obr. 10. Pracoviště provádějící translabyrintární přístup u operací vestibulárního schwannomu (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).
Fig. 10. Departments performing vestibular schwannoma surgery using translabyrinthine approach (green – perform, grey – do not perform).

Na obr. 11 a 12 je možné vidět distribuci pracovišť schopných provádět rozsáhlejší ušní výkony v podobě petrosektomie a pracovišť, která do svého portfolia zařadila i plně endoskopickou ušní chirurgii (celý výkon provedený bez použití mikroskopu).

Pracoviště provádějící endoskopickou ušní chirurgii (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).<br>
Fig. 11. Departments performing endoscopic ear surgery (green – perform, grey – do not perform). — Obr. 11. Pracoviště provádějící endoskopickou ušní chirurgii (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).
Fig. 11. Departments performing endoscopic ear surgery (green – perform, grey – do not perform).

Pracoviště provádějící petrosektomie (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).<br>
Fig. 12. Departments performing petrosectomy (green – perform, grey – do not perform). — Obr. 12. Pracoviště provádějící petrosektomie (zelená – provádějící, šedá – neprovádějící).
Fig. 12. Departments performing petrosectomy (green – perform, grey – do not perform).

Ušní operace z indikace chronického středoušního zánětu provádí 43 ORL pracovišť (obr. 13). Pracoviště byla rozdělena do jednotlivých kategorií podle počtu výkonů uvedeného v dotazníku. Nejvyšší počty sanačních výkonů se soustředí především na kliniky.

Otázka 9: Kolik provádíte ušních operací pro chronický středoušní zánět za rok?<br>
Fig. 13. Question 9: How many ear surgeries do you perform for chronic middle ear otitis per year? — Obr. 13. Otázka 9: Kolik provádíte ušních operací pro chronický středoušní zánět za rok?
Fig. 13. Question 9: How many ear surgeries do you perform for chronic middle ear otitis per year?

Co se týče pokrytí pacientů vyžadujících sanační výkon, vycházeli jsme z incidence v rozmezí 3–6 případů na 100 000 obyvatel [1]. Tato incidence zahrnuje všechny cholesteatomy, včetně vrozených, incidence jen kongenitálních cholesteatomů je 0,12 na 100 000 obyvatel [1]. Vztaženo na Českou republiku, nových případů cholesteatomu lze odhadovat zhruba na 320–640 ročně. Až 30–40 % pacientů po primární operaci vyžaduje revizní výkon z důvodu recidivy či rezidua cholesteatomu. Tito pacienti navyšují průměrnou roční poptávku po sanačních výkonech a byli proto zohledněni v celkovém počtu pacientů, které je nutno ročně odoperovat (hodnota byla odhadnuta jako 30–40 % z průměru rozmezí odhadu nových případů za rok). Vzhledem k nerovnoměrnému rozložení obyvatelstva v jednotlivých krajích byly hodnoty vypočítány pro každý kraj zvlášť podle počtu obyvatel. Jako možné minimum a maximum provedených výkonů pro každé pracoviště byly započítány hodnoty vymezující přiřazenou kategorii. Součtem těchto hodnot všech pracovišť určitého kraje bylo stanoveno hypotetické minimum a maximum sanačních výkonů, které je schopen kraj zajistit.

V celkovém měřítku jsou schopna všechna pracoviště dohromady teoreticky zajistit minimálně cca 970 výkonů, což převyšuje vypočtený odhad počtu pacientů, kteří sanační výkon ročně potřebují (465–835). Při zaměření na jednotlivé kraje lze ale u ně kterých pozorovat významné rozdíly mezi předpokládaným počtem pacientů a operačními možnostmi pracovišť. Karlovarský kraj a Kraj Vysočina nepokrývají předpokládané množství pacientů s chronickým středoušním zánětem. Naopak v Praze, Středočeském, Královéhradeckém, Plzeňském, Jihomoravském a Olomouckém kraji možnosti zajistit sanační výkony významně přesahují předpokládané počty pacientů s chronickým středoušním zánětem. Ve dvou jedze šesti uvedených krajů téměř 2–3krát (tab. 3).

Roční odhady počtu pacientů s cholesteatomem vyžadujících sanační výkon vztažené na počet obyvatel
v jednotlivých krajích České republiky k 1. 1. 2019 (zaokrouhleno) [6], odhad minima a maxima možných sanačních
výkonů za rok v rámci kraje. Barevné zhodnocení schopnosti krajů pokrýt odhadovanou poptávku po sanačních výkonech:
červená – nepokrývá, oranžová – hraničně pokrývá, bílá – vyrovnané hodnoty, zelená – nabídka přesahuje
poptávku.<br>
Tab. 3. The annual estimates of the number of patients with cholesteatoma requiring sanitation surgery performed in relation
to the number of inhabitants in individual regions of the Czech Republic (rounded to 1. 1. 2019) [6], estimation of
the minimum and maximum possible sanitation surgeries per year within the region. Color assessment of the regions`
ability to cover the estimated demand for sanitation surgeries: red – not covered, orange – border coverage, white – balanced
values, green – supply exceeds demand. — Tab. 3. Roční odhady počtu pacientů s cholesteatomem vyžadujících sanační výkon vztažené na počet obyvatel v jednotlivých krajích České republiky k 1. 1. 2019 (zaokrouhleno) [6], odhad minima a maxima možných sanačních výkonů za rok v rámci kraje. Barevné zhodnocení schopnosti krajů pokrýt odhadovanou poptávku po sanačních výkonech: červená – nepokrývá, oranžová – hraničně pokrývá, bílá – vyrovnané hodnoty, zelená – nabídka přesahuje poptávku.
Tab. 3. The annual estimates of the number of patients with cholesteatoma requiring sanitation surgery performed in relation to the number of inhabitants in individual regions of the Czech Republic (rounded to 1. 1. 2019) [6], estimation of the minimum and maximum possible sanitation surgeries per year within the region. Color assessment of the regions` ability to cover the estimated demand for sanitation surgeries: red – not covered, orange – border coverage, white – balanced values, green – supply exceeds demand.

Dvě třetiny pracovišť udávají dobrou spolupráci s ambulantními ORL specialisty v péči o ušní pacienty. Jedinou diskrepanci lze pozorovat v Brně-město, kde tři pracoviště si spolupráci chválí a jedno pracoviště nikoliv (obr. 14).

Otázka 12: Je ve Vašem městě funkční spolupráce s ambulantními ORL specialisty v péči o pacienty
po operaci uší?<br>
Fig. 14. Question 12: Is there an outpatient ENT care provided for the patients after ear surgery in your city? — Obr. 14. Otázka 12: Je ve Vašem městě funkční spolupráce s ambulantními ORL specialisty v péči o pacienty po operaci uší?
Fig. 14. Question 12: Is there an outpatient ENT care provided for the patients after ear surgery in your city?

Diskuze

Autory studie vedly k jejímu provedení subjektivní dojmy o ústupu ušní péče mimo větší pracoviště a současně nárůst operativy na klinikách.

Výtěžnost dotazníků byla 100 %, což je v případě takovéto studie unikátní výsledek. Za spolupráci všem zástupcům jednotlivých pracovišť děkujeme.

Důvodem k nestabilitě ušní péče je na malých pracovištích především závislost na jediném chirurgovi, s jehož odchodem nezřídka končí ušní operativa na daném pracovišti a někdy i celém v celém regionu. V ideálním případě dočasně. Není-li průběžně vychováván další ušní chirurg, je pak návrat ušní operativy na pracoviště velmi komplikovaný. Vyplývá to i z velmi dlouhé učební křivky, nutnosti pravidelného přísunu pacientů a v neposlední řadě i potřeby kvalitního přístrojového vybavení [2, 3]. Existují země, kde se péče o ušní pacienty dokonce téměř osamostatnila od ORL oboru (Gruppo Otologico – Itálie, Piacenza, House-Ear Institute – USA, Los Angeles) a díky této superspecializaci pracoviště poskytují špičkovou péči, která inspiruje celosvětově mnoho začínajících ušních chirurgů [4, 5].

Z výsledků vyplývá, že téměř u 40 % pracovišť provádějících ušní operace počet pacientů stagnuje. Vzhledem k absenci informací o konkrétních rozdílech nelze celkově hodnotit přesun péče mezi jednotlivými pracovišti. Lze odhadovat, že například v krajích Moravy a Slezska dochází k centralizaci ušních pacientů do fakultních nemocnic vzhledem k většinovému poklesu prováděných ušních operací na půdě krajských a okresních nemocničních ORL oddělení. Vzhledem k tomu, že vzestupný trend ušní operativy popisují pouze pracoviště z Prahy, Středočeského kraje a Brna, lze předpokládat přesun pacientů právě do těchto oblastí. Jak ukazuje tab. 3, kapacita těchto pracovišť je podle vypočítaných odhadů dostatečná.

Data byla získávána pomocí online dotazníků zasílaných e-mailem primářům a přednostům ORL oddělení a klinik. Ne vždy byl systém dotazníků plně funkční a setkávali jsme se především s problematickým odesíláním odpovědí. Slabinou byla taktéž místy struktura dotazníku – otázky vyzývající k otevřené odpovědi nebyly některými dotazovanými vyplněny nebo nebyly zodpovídány přiléhavě a jejich vyhodnocování bylo proto obtížné. V ně kte rých případech jsme proto museli kontaktovat vedoucí pracovišť telefonicky.

Dalším viditelným limitem studie je deklarovaný počet ušních operací pro chronickou mesotitidu. Čísla deklarovaných operací dvoj- až trojnásobně převyšují čísla předpokládaná z roční incidence. Předpokládáme, že do uvedených počtů jsou zařazeni i pacienti s prostým chronickým středoušním zánětem bez cholestetaomu, stejně tak pacienti operovaní pro pozánětlivá rezidua. Jistě však výsledky zkresluje i bias v odhadování celkových počtů.

Závěr

Čtyři pětiny ze všech lůžkových ORL pracovišť v České republice provádějí ušní operace, z toho téměř 85 % pracovišť provádí operace taktéž u dětských pacientů. Maximum ušní operativy se odehrává na půdě fakultních klinik, kde je v posledních 10 letech patrný nárůst počtu odoperovaných pacientů. Zde se taktéž centralizují specializované výkony typu kochleární implantace a rozsáhlejší výkony na temporální kosti.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Přijato k recenzi: 2. 2. 2021

Přijato k tisku: 5. 2. 2021

MUDr. Michaela Tesařová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

michaela.tesarova@fnmotol.cz

Zdroje

1. Chrobok V, Pellant A, Profant M. Cholesteatom spánkové kosti. Havlíčkův Brod: Tobiáš 2008.

2. Stankovic M. The learning curve in revision cholesteatoma surgery. Am J Otolaryngol 2013; 34(1): 65–71. Doi: 10.1016/ j.amjoto.2012.09. 004.

3. Sergi B, Paludetti G. Can the learning curve in stapes surgery predict future functional outcome? Acta Otorhinolaryngol Ital 2016; 36(2): 135–138. Doi: 10.14639/ 0392-100X-599.

4. Senne AJ. The House Ear Institute and the House Ear Clinic: An overview. Am J Audiol 1994; 3(3): 28–32. Doi: 10.1044/ 1059-0889.0303.28.

5. Shannon RV. Auditory implant research at the House Ear Institute 1989-2013. Hear Res 2015; 322: 57–66. Doi: 10.1016/ j.heares.2014.11. 003.

6. Český statistický úřad – Počet obyvatel v regionech soudržnosti, krajích a okresech České repub liky k 1. 1. 2019 [online]. Dostupné z: https:/ / www. czso.cz/ documents/ 10180/ 91917344/ 13007219. pdf/ deb188e2-72b4-4047-97e8-ae7975719db4? version= 1.0: