Akutní závrať v pohotovostní službě ORL lékaře

Súhrn

Úvod a cíle: Akutní závrať je častým důvodem ošetření v lékařské pohotovostní službě. Cíle práce jsou zhodnotit zastoupení periferního vestibulárního syndromu (PVS) u pacientů s akutní závratí vyšetřených během ORL pohotovostní služby a zhodnotit shodu klinického ORL vyšetření s přístrojovým vestibulárním vyšetřením. Metodika: Retrospektivně jsou hodnoceni pacienti s akutní závratí vyšetření během pohotovostní ORL služby v období 1. 1.–31. 12. 2019. Soubor A tvoří pacienti se základním ORL vyšetřením bez přístrojového vestibulárního vyšetření. Soubor B tvoří pacienti, kteří do 4 dnů od základního ORL vyšetření v pohotovostní službě podstoupili video head impulse test (vHIT) a videonystagmografii. Výsledky: V daném období bylo v souboru A vyšetřeno 117 pacientů s akutním vertigem. PVS byl zastoupen 31 pacienty (27 %). V souboru B bylo vyšetřeno 50 pacientů, PVS byl zastoupen 15 pacienty (30 %), nejčastěji byla dia­gnostikována vestibulární neuronitida (10 pacientů). Byl prokázán statisticky významný rozdíl (p = 0,0030) v dia­gnostice PVS při základním ORL vyšetření (27 pacientů, 54 %) a po přístrojovém vestibulárním vyšetření (15 pacientů, 30 %). Při vHIT se prokázala statisticky významně snížená hodnota gainů laterálního (p = 0,0101) a předního (p = 0,0043) polokruhovitého kanálku u PVS ve srovnání s ostatními závratěmi. Závěr: Zastoupení PVS při akutní závrati po základním ORL vyšetření bylo 27 %. Přístrojové vestibulární vyšetření prokazuje statisticky signifikantně nižší výskyt PVS než u základního ORL vyšetření. Dostupnost přístrojového vestibulárního vyšetření během pohotovostní služby by mohla umožnit přesnější dia­gnostiku závrativých stavů již při prvním kontaktu.

Klíčová slova:

akutní vertigo – vestibulární funkční testy – Video Head Impulse Test – videonystagmografie

Úvod

Akutní závrať je náhlý pocit poruchy rovnováhy. Jedná se o symptom, ne o chorobu [1, 2]. Bývá častým důvodem návštěvy pacienta u lékaře. Ve Spojených státech amerických tvořila závrať 2,5 % všech návštěv pacientů v pohotovostní službě [3]. Příčina závratí je rozmanitá, může být otogenní či vestibulární, kardiovaskulární, respirační, neurologická (zahrnující cerebrovaskulární léze), vertebrogenní, metabolická, po úrazu či otrávení, psychiatrická, gastroenterologická, urologická a infekční. Přesto více než 20 % závrativých stavů zůstává etiologicky neobjasněno [4].

ORL lékař se s akutní závratí ve své praxi setkává často. Úlohou ORL lékaře je dia­gnostika a léčba periferního vestibulárního syndromu (PVS). PVS se typicky projevuje vertigem, nauzeou, zvracením, nystagmem, nestabilní chůzí a netolerancí pohybu hlavy [5]. Dalšími doprovázejícími příznaky mohou být zhoršení sluchu, tinitus, bolest ucha či hlavy. Ischemie v povodí zadní jámy lební svými projevy může napodobovat PVS a musí se na ni při dia­gnostice vertiga vždy myslet [6].

Při prvním kontaktu s pacientem ORL lékař v pohotovostní službě provede základní ORL vyšetření včetně otomikroskopie, orientačního vyšetření funkce hlavových nervů a vyšetření sluchu pomocí ladiček, sluchové zkoušky řečí a šepotem a následně vestibulární vyšetření. Vestibulární vyšetření se skládá ze základního a přístrojového vyšetření [7].

Základní vestibulární vyšetření je základem ke stanovení dia­gnózy a lze ho provést bez jakéhokoliv speciálního vybavení. Zahrnuje podrobnou anamnézu [8, 9] se zaměřením na další subjektivní příznaky – nauzea, náhlé zhoršení sluchu a tinitus, vyšetření vestibulookulárních a spinovestibulárních reflexů. Vyšetření vestibulookulárních reflexů zahrnuje zhodnocení nystagmu za použití Barthelsových či Frenzelových brýlí a head impulse test. Vyšetření spinovestibulárních reflexů zahrnuje zkoušku Hautantovu, Rombergovu, Unterbergerovu-Fukudovu a polohovací testy Dixové-Hallpikea a supine roll test k vyšetření benigního paroxysmálního polohového vertiga (BPPV).

S vývojem techniky jsou do klinické praxe zaváděna nová přístrojová vestibulární vyšetření, která jsou citlivější a přesnější a pomáhají lépe určit správnou dia­gnózu [10, 11]. Jedná se o videonystagmografii (VNG), video head impulse test (vHIT) a vestibulárně evokované myogenní potenciály (VEMP). Přístrojové vestibulární vyšetření lze provést v rámci prvního kontaktu s pacientem nebo s odstupem několika dní.

Za cíle této práce jsme si stanovili zhodnocení zastoupení periferního vestibulárního syndromu u pacientů s akutní závratí vyšetřených během ORL pohotovostní služby a zhodnocení shody prvního ORL vyšetření s výsledky přístrojového vestibulárního vyšetření.

Metodika

Pacient s akutní závratí přicházející v pohotovostní době do Fakultní nemocnice Hradec Králové je nejdříve vyšetřen na ambulanci Oddělení urgentní medicíny (OUM), kde interní lékař vyloučí kardiovaskulární či jinou interní příčinu závrati. Následně je k pacientovi přivolán neurolog, který indikuje podle potřeby akutní zobrazovací vyšetření a vyloučí cévní mozkovou příhodu či jiný centrální vestibulární syndrom (CVS). Pokud se příčina jeví jako periferní či je nejistá, je pacient odeslán na ORL kliniku k vyšetření a k potvrzení nebo vyloučení PVS. Službu konající ORL lékař odebere anamnézu, provede základní ORL a vestibulární vyšetření. Následně provede přístrojové vestibulární vyšetření sám nebo pacienta objedná k vyšetření v následujících pracovních dnech v řádné pracovní době (graf 1).

Byla provedena retrospektivní studie pacientů vyšetřených v pohotovostní službě v období 1. 1.–31. 12. 2019 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ve Fakultní nemocnici Hradec Králové pro akutní závratě.

Soubor A – základní ORL vyšetření

Do souboru byli zařazeni pacienti, kterým bylo provedeno pouze základní ORL vyšetření sloužícím lékařem bez následného přístrojového vestibulárního vyšetření. V souboru bylo sledováno pohlaví, počet hospitalizovaných pacientů a zastoupení PVS se zaměřením na BPPV, které bylo dia­gnostikováno pomocí Dixové-Hallpikea a supine roll testu.

ORL lékařem byla odebrána podrobná anamnéza se zaměřením na další subjektivní příznaky – nauzea, náhlé zhoršení sluchu a tinitus. Bylo provedeno základní ORL vyšetření včetně otomikroskopie, orientačního vyšetření funkce hlavových nervů a vyšetření sluchu pomocí ladiček, sluchové zkoušky řečí a šepotem.

Vestibulookulární reflexy byly vyšetřeny sledováním přítomnosti spontánního nystagmu za použití Barthelsových brýlí, kdy byl hodnocen směr rychlé složky nystagmu a stupeň. Za nystagmus periferního typu byl považován nystagmus horizontální nebo horizontálně rotatorický směřující k jedné straně.

Spinovestibulární reflexy byly vyšetřeny zkouškou Hautantovou, kdy byl hodnocen směr laterálního posunu předpažených paží oproti pevnému bodu o více jak 5 cm za 30 sekund, zkouškou Rombergovou, kdy byl hodnocen tah či pád do strany při stoji spatném s vyloučením zrakové kontroly, zkouškou Unterbergerovou-Fukudovou, kdy byla hodnocena rotace celého těla o více než 45 stupňů do strany za 60 sekund pochodu na místě bez zrakové kontroly a se zvedáním chodidel o více než 15 cm. Pokud pacient splnil kritéria těchto jednotlivých zkoušek, byla hodnocena zkouška jako pozitivní. K vyloučení BPPV se prováděl polohovací Dixové-Hallpikea test na zadní a přední polokruhovitý kanálek a supine roll test na laterální polokruhovitý kanálek [12].

Soubor B – přístrojové vestibulární vyšetření

Do souboru byli zařazeni pacienti, kterým bylo provedeno do 4 dnů od základního ORL vyšetření také přístrojové vestibulární vyšetření – video head impulse test (vHIT) a videonystagmografie (VNG).

Byl sledován průměrný věk, pohlaví, doprovodné subjektivní příznaky, jako je nauzea, zhoršení sluchu a tinitus, typ provedených zobrazovacích vyšetření, dia­gnostický závěr neurologického vyšetření a zastoupení PVS, který byl dia­gnostikován pomocí všech dostupných vyšetření. Byl porovnán výsledek ORL a vestibulárního vyšetření s přístrojovým vestibulárním vyšetřením podle konečné dia­gnózy, hodnocena shoda prvního ORL vyšetření s výsledky přístrojového vestibulárního vyšetření.

Statistické výpočty byly provedeny programem STATISTICA (verze 13.4.0.14, TIBCO Software inc.), Kolmogorovým-Smirnovovým testem, T-testem a Fischerovým přesným testem. Hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05.

Z přístrojového vyšetření byla provedena VNG na přístroji VN415 od firmy Interacoustics. Po nasazení brýlí s citlivou kamerou byl hodnocen směr, rychlost pomalé složky (slow phase velocity – SPV) a pravidelnost spontánního nystagmu zaznamenaného v počítači. Následně byl proveden vHIT na přístroji EyeSeeCam vHIT od firmy Interacoustics. Pacient sedící na židli má nasazené speciální brýle s citlivou kamerou a sleduje vyznačený pevný bod na zdi jeden metr vzdálený. Po kalibraci přístroje lékař stojící za pacientem provádí drobné nečekané záškuby hlavou pacienta o velikosti rotace 25 stupňů rychlostí 200 stupňů za sekundu ve směru jednotlivých polokruhovitých kanálků [11, 13] a počítač zaznamenává křivku pohybu očí vůči hlavě a vyhodnocuje jejich poměr (gain). Hodnocena je výše gainu a přítomnost korekčních sakád. Za fyziologickou křivku jsme považovali gain v rozmezí 0,7–1,2 bez korekčních sakád na jednotlivých polokruhovitých kanálcích [14]. Kritéria PVS splňovaly křivky s nižším gainem než 0,7 a zároveň s korekčními sakádami v časovém intervalu 100–200 ms na straně léze [10, 11]. Nutné bylo odlišit sakády od spontánního nystagmu, který u akutní léze může komplikovat vyšetření.

Výsledky

Soubor A – základní ORL vyšetření

V roce 2019 bylo v pohotovostní službě ORL kliniky celkem vyšetřeno 117 pacientů (51 mužů a 66 žen) s akutním vertigem. Z nich bylo hospitalizováno 26 pacientů (22 %). Po vstupním ORL a vestibulárním vyšetření bylo uzavřeno 31 pacientů (27 %) jako PVS (graf 1). Ze všech pacientů po vstupním vyšetření bylo dia­gnostikováno BPPV pouze u 8 pacientů (7 %).

Soubor B – přístrojové vestibulární vyšetření

Přístrojové vestibulární vyšetření nejpozději do 4 dnů bylo provedeno u 50 pacientů (23 mužů a 27 žen) s věkovým průměrem 53 let, mediánem 52 let, nejmladšímu bylo 26 let a nejstaršímu 88 let (graf 2).

Nejčastější subjektivní obtíží byla nauzea, kterou uvedlo 44 (88 %) pacientů. Nově vzniklý tinitus uvedlo 19 (38 %) pacientů, na zhoršení sluchu si stěžovalo 8 (16 %) pacientů (tab. 1).

CT vyšetření bylo provedeno celkem u 40 (80 %) pacientů, CT s angiografií (CTA) mělo 24 (48 %) pacientů. MR vyšetření bylo indikováno celkem u 22 (44 %) pacientů, MR s angiografií (MRA) u 6 (12 %) pacientů (tab. 2). U 5 (10 %) pacientů nebylo provedeno žádné zobrazovací vyšetření.

Neurologické vyšetření bylo provedeno u 48 (96 %) pacientů, 2 (4 %) pacienti přišli přímo na ORL kliniku. Neurolog při prvním vyšetření shledal u 30 (60 %) pacientů pravděpodobný PVS, 2 (4 %) pacienty vyhodnotil jako pravděpodobný CVS a u 16 (32 %) pacientů se jasně nevyjádřil. Při prvním vyšetření ORL lékař dia­gnostikoval 27 (54 %) pacientů jako PVS, 18 (36 %) jako ostatní závratě a u 5 (10 %) se jasně nevyjádřil. Mezi ostatní (neperiferní) závratě patří CVS, vertebrogenní či různá interní etiologie. Konečná dia­gnóza po provedení přístrojového vestibulárního vyšetření byla stanovena u 15 (30 %) pacientů jako PVS, u 35 (70 %) jako ostatní závratě (tab. 3). Fisherovým přesným testem byla prokázána statistická významnost rozdílu dia­gnostiky při neurologickém vyšetření v porovnání se vstupním ORL vyšetřením (p = 0,0004), při základním ORL vyšetření v porovnání s výsledky přístrojového vestibulárního vyšetření (p = 0,0030) a při neurologickém vyšetření v porovnání s konečnou ORL dia­gnózou po provedení přístrojového vyšetření (p = 0,0001).

Při klinickém vestibulárním vyšetření byl spontánní nystagmus periferního typu zachycen u 14 (93 %) pacientů s PVS a u 26 (75 %) pacientů s ostatními závratěmi. Hautantova zkouška byla pozitivní u 6 (43 %) s PVS a u 10 (29 %) pacientů s ostatními závratěmi. Rombergova zkouška byla pozitivní u 6 (39 %) s PVS a u 8 (22 %) pacientů s ostatními závratěmi. Unterbergerova-Fukudova zkouška byla pozitivní u 5 (33 %) s PVS a u 12 (34 %) pacientů s ostatními závratěmi (graf 3). Statisticky významný rozdíl v přítomnosti nystagmu ani rozdíl v pozitivitě jednotlivých zkoušek spinovestibulárních reflexů mezi PVS a ostatními závratěmi nebyly prokázány (p > 0,1000).

Při VNG byly porovnány naměřené rychlosti pomalé složky (SPV) jednotlivých směrů spontánního nystagmu mezi pacienty s PVS a ostatními závratěmi. Hodnota SPV nystagmu ve směru ke zdravému uchu byla statisticky významně vyšší u PVS v porovnání s ostatními závratěmi (p = 0,0176). V ostatních směrech nystagmu hodnota SPV nebyla signifikantně rozdílná při porovnání PVS s ostatními závratěmi (graf 4).

Při vHIT byly T-testem porovnány naměřené hodnoty gainů jednotlivých polokruhovitých kanálků (zadní, laterální, přední). Byla prokázána statisticky signifikantně nižší hodnota gainů laterálního (p = 0,0101) a předního (p = 0,0043) kanálku postižené strany u PVS v porovnání s průměrnou hodnotou gainů jednotlivých kanálků u ostatních závratí (graf 5). U zadního kanálku se významný rozdíl neprokázal (p = 0,4644). Při porovnání jednotlivých kanálků mezi postiženou a zdravou stranou u PVS byl statisticky významný rozdíl pouze u laterálního (p = 0,0389) kanálku (graf 6). Rozdíl gainů mezi levou a pravou stranou u ostatních závratí nebyl prokázán u žádného kanálku (p > 0,3912).

Po přístrojovém vestibulárním vyšetření byl PVS potvrzen u 15 pacientů. Nejčastěji byla dia­gnostikována vestibulární neuronitida (10 pacientů, 20 %). U 9 pacientů se jednalo o horní vestibulární neuronitidu a u jednoho pacienta bylo postižení současně horní i dolní větve vestibulárního nervu. Ménièrova choroba byla dia­gnostikována u 2 pacientů (4 %), BPPV u jednoho pacienta, labyrintitida jako komplikace akutního zánětu středního ucha u jednoho pacienta a labyrintitida jako komplikace chronického hnisavého zánětu středního ucha s cholesteatomem také u jednoho pacienta (graf 7).

Diskuze

Akutní závrať je náhlý pocit poruchy rovnováhy a je častým důvodem pacienta k vyhledání lékaře. Etiologie závratí je rozmanitá a bývá často multifaktoriální a ne zcela jednoznačná. Je snaha, aby pacient s akutní závratí v pohotovostní službě ve Fakultní nemocnici Hradec Králové byl vyšetřen nejdříve internistou na urgentní neselektované ambulanci (OUM), následně neurologem a teprve pak při podezření na PVS či při nejasné etiologii závratí odeslán na ORL kliniku k vyšetření a vyloučení nebo potvrzení PVS. Pokud pacient se závratí dorazí prvně na ORL kliniku, pak službu konající lékař pacienta vyšetří a po vyloučení PVS odešle na OUM či neurologii k dovyšetření. Po komplexním vestibulárním vyšetření se podle potřeby dále domlouváme s neurologem o dalším postupu terapie a péče o pacienta včetně provedení MR hlavy, event. páteře.

Největší skupinou závratí ve Spojených státech amerických v letech 1993–2005 byla oto-vestibulární etiologie, tvořilo ji 32,9 % všech návštěv pacientů u lékaře v pohotovostní službě pro závratě. Pouze 7,4 % pacientů mělo konečné označení PVS [3, 4, 15]. Druhou skupinou byla kardiovaskulární etiologie (21,1 %) a až čtvrtou neurologická (11,2 %). V našich souborech jsou pacienti, u kterých nejdříve internista vyloučil interní etiologii a neurolog CVS, přesto po ORL vyšetření bylo uzavřeno pouze 27 % pacientů jako PVS (soubor A).

Soubor A – základní ORL vyšetření

V našem souboru pacientů s akutní závratí vyšetřených v pohotovostní službě bylo BPPV dia­gnostikováno pouze u 7 % pacientů, zatímco v literatuře se uvádí výskyt 17–42 % [12, 16]. Rozdíl může být způsoben metodikou studie. Vycházeli jsme ze souboru pacientů vyšetřených v pohotovostní službě. Část pacientů pravděpodobně své obtíže při BPPV nepovažuje za natolik závažné, aby navštívili pohotovostní službu, a objedná se k vyšetření v běžném denním ambulantním provozu. Mnohé zahraniční publikace čerpají a zpracovávají data od praktických lékařů a neselektovaných urgentních ambulancí, kde nepřesná dia­gnostika a záměna s jinou dia­gnózou může výrazně zvýšit výsledné procento výskytu BPPV [17]. Jednou z chyb při stanovení dia­gnózy BPPV bývá nesprávné vyhodnocení nystagmu u pomalu si lehajícího pacienta, který neznačí pozitivní polohovací test Dix- -Hallpike, nýbrž centrální polohové vertigo. Výrazná nauzea bez nystagmu při Dixové-Hallpikeovu polohovacím testu může značit vertebrogenní příčinu, závrať při prudké změně polohy těla z lehu do stoje spíše svědčí pro posturální vertigo [9].

Soubor B – přístrojové vestibulární vyšetření

Z dia­gnóz PVS v našem souboru je nejčastější vestibulární neuronitida, jako druhá Ménièrova choroba. Při porovnání se zahraniční literaturou souhlasí častý výskyt vestibulární neuronitidy vyšší než u Ménièrovy choroby a labyrintitidy [17]. Podle vestibulárního vyšetření lze vestibulární neuronitidu rozdělit do 3 skupin: postižení n. vestibularis superior, n. vestibularis inferior a postižení obou částí. Jeong et al. uvádějí častější postižení n. vestibularis superior (55–100 %), postižení obou částí v 15–30 % a vzácně izolované postižení dolní části (3–15 %) [5]. Poměrné zastoupení skupin souhlasí i v našem souboru pacientů.

Ménièrova choroba je způsobena en­do­lymfatickým hydropsem. Vestibulární vyšetření ji může zachytit jen v době akutní ataky. Podle American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery se dělí dia­gnóza Ménièrovy choroby podle příznaků na možnou, pravděpodobnou, reálnou a jistou [18]. Definitivní dia­gnóza se potvrdí post mortem, nebo lze endolymfatický hydrops dnes zobrazit pomocí cílené MR [19]. Incidence Ménièrovy choroby v Evropě se pohybuje kolem 50–200/100 000 za rok [17]. Ve Spojených státech amerických v letech 1993–2005 Ménièrova choroba tvořila 0,34 % všech návštěv pacientů u lékaře pro závratě [3]. V našem souboru byla Ménièrova choroba (možná/pravděpodobná) u 2 (4 %) pacientů.

Labyrintitida se projevy podobá vestibulární neuronitidě, ale bývá postižen i sluch. Může být komplikací virového nebo bakteriálního zánětu středního ucha. Dělí se na serózní a hnisavou, která může být ohraničená či difuzní. Výskyt serózní labyrintitidy je častější než hnisavé. V USA labyrintitida tvořila 4,5 % všech návštěv pacientů u lékaře pro závratě [3]. V našem souboru byli ošetřeni v pohotovostní službě dva pacienti s akutní labyrintitidou vzniklou v souvislosti se zánětem středního ucha.

Ischemické léze v oblasti vertebrobazilárního povodí mohou napodobovat PVS podobnými příznaky, ale i podobnými výsledky klinického vyšetření [7]. Nejcharakterističtější je ischemie v povodí arteria cerebelli inferior posterior (PICA syndrom), který se může projevit závratí bez jiných dalších příznaků, a ischemie v povodí arteria cerebelli inferior anterior (AICA syndrom), který se může projevit závratí se zhoršením sluchu [20]. Právě tyto syndromy mohou vést lékaře k mylnému dia­gnostickému závěru, který se prokázal až po provedení přístrojového vyšetření. Lékař by měl na tuto možnost myslet, odebírat podrobně anamnézu a při jakékoliv dia­gnostické nejasnosti indikovat přístrojové vestibulární vyšetření či další vhodné vyšetření k přesnému určení konečné dia­gnózy.

ORL vyšetření

PVS se označuje jako harmonický vestibulární syndrom. Typicky se projevuje nystagmem k jedné straně a spinovestibulárními reflexy ke straně opačné [5, 7]. Je charakteristický rotační závratí s nauzeou či zvracením. To však neplatí pro BPPV, u kterého pacient v klidu bez pohybu hlavy nemá nystagmus a nejsou vyjádřeny spinovestibulární reflexy [12]. U neperiferních závratí nystagmus nemusí být vyjádřen či může být i proměnlivý a spinovestibulární reflexy nejsou vyjádřeny nebo mají různý směr. V našem souboru byl u PVS zachycen nystagmus periferního typu častěji než u ostatních závratí, rozdíl však nebyl statisticky signifikantní. Rovněž pozitivita zkoušek spinovestibulárních reflexů (Hautantova, Rombergova, Unterbergerova-Fukudova) nebyla statisticky signifikantně častější u PVS, což může být ovlivněno spoluprací pacienta při prvním vyšetření pro akutní závrať, kdy část pacientů nebyla schopna zkoušku podstoupit či dokončit.

Práce je zaměřena na vyšetření závratí v pohotovostní službě. Porovnává výsledek základního ORL vyšetření s přístrojovým vyšetřením. Nehodnotí tedy klinické vyšetření ve specializované vestibulologické poradně, které umožňuje širší spektrum vyšetření specialistou s hlubšími znalostmi dané problematiky.

Přístrojové vestibulární vyšetření

V dnešní době ve světě na mnoha pracovištích vHIT postupně nahradil kalorické vyšetření [10] a podle mnoha prací se stal nejdůležitější metodou vyšetření akutních závratí k odlišení vestibulární léze od ischemické léze v oblasti vertebrobazilárního povodí [20, 21]. Společně s VNG patří ke standardu přístrojového vestibulárního vyšetření [22]. Citlivé kamery zachytí mnohem drobnější pohyby oka a počítačové programy vyšetření podrobně vyhodnotí [13, 23]. V našem souboru pacientů při prvním klinickém vyšetření byl u 54 % pacientů zvažován PVS a u 36 % neperiferní závratě. Po provedení přístrojového vyšetření podíl PVS poklesl na 30 % a u ostatních závratí se zvýšil na 70 %, což byl statisticky významný rozdíl.

Vzhledem k rozdílnému procentu PVS prvního neurologického vyšetření a konečné ORL dia­gnózy po přístrojovém vestibulárním vyšetření je vhodné doporučit, aby přístrojové vestibulární vyšetření mohlo být k dispozici lékařům ve zdravotnických zařízeních již při prvním kontaktu s pacientem s akutní závratí. Přístrojové vyšetření je však nutné provádět správně a přesně. Nejčastějšími chybami bývá absence kalibrace, nedostatečně upevněné brýle, nedodržování správného směru a rychlosti záškubů hlavy a konečně správná interpretace výsledků [11, 24].

Pro PVS při VNG je typický pravidelný horizontální či horizontálně rotatorický nystagmus. Při fixaci pohledu očí ke vzdálenému bodu dochází ke snížení intenzity nebo vymizení nystagmu. U neperiferních závratí a hlavně CVS je nystagmus nepravidelný, různého směru či měnící se a naopak dochází ke zvýraznění nystagmu při fixaci očí. Ale také nystagmus vůbec nemusí být zachycen nebo napodobuje pravidelný nystagmus jako u PVS.

Při vHIT je pro PVS v akutní fázi závratí charakteristické snížení gainu s korekčními sakádami polokruhovitých kanálků postižené strany. Samotné snížení gainu bez přítomnosti sakád nebo sakády bez snížení gainu nesplňují kritéria PVS a můžeme je pozorovat u ostatních závratí [10, 11, 25]. U horní vestibulární neuronitidy je postižení předního a laterálního a u dolní vestibulární neuronitidy zadního polokruhovitého kanálku. Výskyt izolovaného snížení gainu s korekční sakádou na laterálním kanálku nemusí svědčit pro lézi horního vestibulárního nervu, nýbrž musíme myslet i na lézi vestibulárního jádra v mozkovém kmeni [5].

Statisticky významný rozdíl gainů při vHIT mezi postiženou stranou PVS a ostatními závratěmi v laterálním a předním kanálku a nikoliv v zadním kanálku odpovídá častějšímu výskytu vestibulární neuronitidy s postižením n. vestibularis superior, který inervuje laterální a přední kanálek [5]. Výsledek zadního kanálku může být ovlivněn i artefakty při technicky náročnějším provedení vyšetření zadních a předních kanálků [13].

Samotné přístrojové vestibulární vyšetření nestačí ke stanovení správné dia­gnózy, musí vždy být korelace s anamnézou, klinickým a zobrazovacím vyšetřením.

Zobrazovací vyšetření

CT mozku při vyšetření akutních závratí zobrazí akutní krvácení do mozku, méně senzitivní je k vyloučení ischemické léze [26]. CTA mozku vyloučí okluzi mozkových tepen. Ischemickou či krvácivou lézi v oblasti vertebrobazilárního povodí zobrazí nejlépe MR s difuzně váženým obrazem (MR DWI), drobné cévy MRA. MR je výhodnější provést i v časném stadiu, ale nejcitlivější je provedení nejdříve po 12 hodinách od začátku příznaků [26]. Nevýhodou je délka vyšetření a finanční náročnost vyšetření. Avšak provedení MR i s časovým odstupem několika dní nemusí zachytit drobný infarkt mozečku a tranzitorní ischemickou ataku. Falešně negativní výsledek následně ovlivní konečnou dia­gnózu pacienta. Ukazuje se, že správně provedené přístrojové vestibulární vyšetření nystagmu a vestibulookulárního reflexu má vyšší senzitivitu i specifitu než zobrazovací vyšetření [25]. V našem souboru bylo provedeno CT/CTA vyšetření u 80 % a MR/MRA vyšetření u 44 % pacientů, jasná objektivní příčina závratí byla zachycena pouze na jednom MR vyšetření.

Závěr

Zastoupení PVS při akutní závrati během ORL pohotovostní služby po ORL vyšetření bylo pouze 27 % (31 ze 117 pacientů). BPPV bylo dia­gnostikováno u 7 % pacientů. Při porovnání výsledků ORL a vestibulárního vyšetření s přístrojovým vestibulárním vyšetřením jsme prokázali signifikantní rozdíl. V případě využití VNG a vHIT v dia­gnostice závratí se zastoupení PVS statisticky významně snížilo z 54 % (27 z 50 pacientů) na 30 % (15 z 50 pacientů). Při vHIT se prokázal statisticky významný rozdíl mezi PVS a ostatními závratěmi u laterálního a předního polokruhovitého kanálku. VNG a vHIT se ukazují se jako velmi nápomocná vyšetření i pro pohotovostní službu, kde umožní stanovení správného a včasného léčebného postupu již při prvním ORL vyšetření.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů

V. Albrecht ORCID 0000-0002-5498-0214,

L. Školoudík ORCID 0000-0003-4054-8719,

P. Sila ORCID 0000-0003-4229-0416,

J. Mejzlík ORCID 0000-0002-7165-2896,

M. Janouch SCOPUS 6505960932,

V. Chrobok ORCID 0000-0001-7537-139X.

Přijato k recenzi: 15. 12. 2020

Přijato k tisku: 27. 1. 2021

MUDr. Václav Albrecht

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

albrecht.va@gmail.com