Erdheimova-Chesterova choroba – kazuistika

Erdheim-Chester disease – case report

Erdheim-Chester disease (ECD) belongs to the malignant polyostotic sclerotic forms of non-Langerhans histiocytosis. During abnormal prolipheration of pathologic histiocytes (foam cells), involved structures become hypertrophic with increased density followed by scarring. Mostly the diaphysis and metaphysis of long bones of lower limbs with typical pain are involved. According to the WHO, the disease is classified as histiocytic neoplasia. We refer on a 74-year-old female patient with expansive process in the region of upper clivus and sphenoidal bone on the right side. Histological testing confirmed this very rare disease that affects about 600 patients over the world.

Keywords:

Erdheim-Chester – foamy histiocytes – sclerosis – fibrosis

Autori: Pilarčíková K. ¹; Sláviková K. ²; Plank L. ³; Puchertová M. ⁴; Babinec M. ¹; Barta T. ¹; M. Profant ¹
Pôsobisko autorov: Klinika ORL, chirurgie hlavy a krku LF UK a UN Bratislava ¹; Rádiológia s. r. o., Bratislava ²; Ústav patologickej anatómie, JLF UK v Martine ³; Ústav patologickej anatómie, LF SZU, Bratislava ⁴
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 70, 2021, No. 3, pp. 177-180.
Kategória: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2021177

Súhrn

Erdheimova-Chesterova choroba (ECD) patrí medzi malígne polyostotické sklerotické formy non-Langerhansovej histiocytózy. Pri abnormálnej proliferácii patologických histiocytov „penovitých buniek“ napadnuté štruktúry hypertrofujú, zvyšujú svoju denzitu, objavuje sa jazvenie. Choroba postihuje najmä diafýzy a metafýzy dlhých kostí dolných končatín s typickým prejavom bolesti. Podľa WHO je choroba klasifikovaná ako histiocytózna neoplázia. Referujeme o 74-ročnej pacientke s expanzívnym ložiskom v oblasti horného klivu a sfenoidálnej kosti vpravo. Histologické vyšetrenie potvrdilo túto zriedkavú chorobu, ktorou trpí asi len 600 pacientov na svete.

Klíčová slova:

Erdheim-Chester – penovité histiocyty – skleróza – fibróza

Úvod

Keď sa na našom pracovisku objavil histologický výsledok excízie z oblasti rinobázy s podozrením na Erdheimovu-Chesterovu chorobu, ostali sme všetci prekvapení, nikdy sme o takej diagnóze nepočuli. Myslíme si, že o tejto zriedkavej diagnóze je vhodné informovať našu odbornú verejnosť spracovaním kazuistiky pacientky.

Erdheimova-Chesterova choroba (ECD) je veľmi zriedkavá, v literatúre opísaná asi u 600 ľudí na svete. Patrí medzi malígne polyostotické sklerotické formy non-Langerhansovej histiocytózy. Prvý prípad zaznamenal americký patológ William Chester v roku 1930 vo Viedni, počas návštevy svojho rakúskeho kolegu Jakoba Erdheima [1].

Vyskytuje sa prevažne u 40–70-ročných mužov. Je charakterizovaná abnormálnou proliferáciou patologických histiocytov „penovitých buniek“, produkujúcich prozápalové cytokíny v rôznych orgánoch. Následkom nekontrolovateľného zápalového procesu napadnuté štruktúry hypertrofujú, zvyšujú svoju denzitu, objavuje sa jazvenie. Postihuje najmä diafýzy a metafýzy dlhých kostí dolných končatín s typickým prejavom bolesti (členky, kolená). Až 50 % tvoria extraskeletálne prejavy: dyspnoe a zlyhávanie pľúc (interlobulárna a pleurálna fibróza), polyúria, polydipsia a hypopitiutarizmus (fibróza hypofýzy), zlyhávanie obličiek (fibróza perinefritického tuku „hairy kidney“), ataxia a závraty (fibróza cerebela), exoftalmus, xantómy, retroperitoneálna fibróza, aortálna fibróza („coat aorta“). Prítomné môžu byť aj B symptómy typické pre hematologické ochorenia, a to subfebrílie, nočné potenie, úbytok hmotnosti, patologická únava [2–5].

A, B – nahromadenie histiocytov s objemnou penistou cytoplazmou (označené šípkou, farbenie hematoxylín-eozín,
zväčšenie 100x, 400x), C, D – imunohistochemický dôkaz CD68 v histiocytoch (zväčšenie 100x, 400x).<br>
Fig. 1. A, B – accumulation of histiocytes with voluminous penile cytoplasm (marked by arrow, hematoxylin-eosin staining,
magnification 100x, 400x), C, D – immunohistochemical evidence of CD68 in histiocytes (magnification 100x, 400x). — Obr. 1. A, B – nahromadenie histiocytov s objemnou penistou cytoplazmou (označené šípkou, farbenie hematoxylín-eozín, zväčšenie 100x, 400x), C, D – imunohistochemický dôkaz CD68 v histiocytoch (zväčšenie 100x, 400x).
Fig. 1. A, B – accumulation of histiocytes with voluminous penile cytoplasm (marked by arrow, hematoxylin-eosin staining, magnification 100x, 400x), C, D – immunohistochemical evidence of CD68 in histiocytes (magnification 100x, 400x).

Kazuistika

V januári 2020 bola odoslaná na naše pracovisko 74-ročná pacientka, sledovaná od roku 2015 neurológmi pre expanzívne ložisko v oblasti klivu a sfenoidálnej kosti vpravo verifikované na CT obraze (obr. 2). Pacientka mávala nešpecifické závratové stavy, bez cefaley, ataxie či inej neurologickej a vegetatívnej symptomatológie. Lekári pripisovali problémy nálezu nekompenzovanej arteriálnej hypertenzie a arytmie.

Expanzia v oblasti horného klivu dorzálne a inferiórne od klinovej dutiny vpravo.<br>
Fig. 2. Expansion in the area of the upper clavicle dorsally and inferiorly from the wedge cavity to the right. — Obr. 2. Expanzia v oblasti horného klivu dorzálne a inferiórne od klinovej dutiny vpravo.
Fig. 2. Expansion in the area of the upper clavicle dorsally and inferiorly from the wedge cavity to the right.

V roku 2019 prekonala závratový stav so synkopou. Neurológ indikoval MR mozgu, ktoré zobrazilo progresiu daného patologického nálezu oproti CT vyšetreniu z roku 2015 asi o 20 % (obr. 3). V diferenciálnej diagnóze sa uvažovalo o chondromyxoide, chondróme, prípadne menej pravdepodobnom chondrosarkóme.

Expanzia v oblasti horného klivu, zvýšený signál v T2, izointenzívny signál v T1 zvyšuje intenzitu signálu v T1
s kontrastom.<br>
Fig. 3. Expansion in the upper cliff region, increased signal in T2, isointensive signal in T1 increases the signal intensity in T1
with contrast. — Obr. 3. Expanzia v oblasti horného klivu, zvýšený signál v T2, izointenzívny signál v T1 zvyšuje intenzitu signálu v T1 s kontrastom.
Fig. 3. Expansion in the upper cliff region, increased signal in T2, isointensive signal in T1 increases the signal intensity in T1 with contrast.

Neurochirurg následne odporučil histologizáciu procesu rinobázy transnazálnou excíziou z daného útvaru. Vo februári 2020 sme transfenoidálne odobrali časť útvaru na histologické vyšetrenie. Histologický nález vylúčil chondróm, chondromyxoid či chondrosarkóm a patológ uvažoval o diagnóze Erdheimova-Chesterova choroba (ECD). Pre limitovaný objem materiálu a nejednoznačné závery sa rozhodlo o rebiopsii, ktorú sme urobili v auguste 2020. Vzhľadom na zriedkavé skúsenosti s ECD bol materiál konzultovaný viacerými patológmi. Histologický nález sa posudzoval multidisciplinárne v korelácii s klinickými príznakmi a laboratórnymi vyšetreniami. Koncom augusta 2020 v definitívnom histologickom závere sa patológ priklonil k záveru, že sa jedná o ECD.

Následné PET-CT nezobrazilo iné ložiská ECD. U pacientky bola indikovaná cielená radiačná liečba na ECD ložisko v oblasti klivu a sfenoidálnej kosti vpravo 8 frakcií rádioterapie po 2,5 Gy v najvyššej zvládnuteľnej dávke, vzhľadom na komorbidity pacientky (podobný protokol ako pri paragangliómoch). Chemoterapia sa nepodala. Pacientka bola v dobrom klinickom stave prepustená domov. Pri nestabilnom krvnom tlaku a arytmii o pár dní zakrvácala do mozočka vľavo s následnou hospitalizáciou na neurologickom oddelení. Pri prijatí bol opísaný nystagmus II. stupňa, ataxia doprava a dorzálne, vomitus, schvátenosť, imobilita. Po dvoch týždňoch sa stav pacientky zlepšil a bola prepustená v stabilizovanom stave už len s miernou ataxiou, mobilná, bez paretických prejavov. Pre ECD je pacientka naďalej v starostlivosti onkológov a neurológov.

Diskusia

Podľa dostupnej literatúry príčina ECH nie je doposiaľ známa. Podľa WHO je choroba klasifikovaná od roku 2016 ako histiocytózna neoplázia a u viac ako 50 % pacientov sa zistila mutácia génu BRAF V600E [3, 4, 6].

Stanovenie diagnózy vyžaduje multidisciplinárny prístup. Posudzujú sa rádiologické, laboratórne, histologické a imunohistochemické (IHC) kritériá. HRCT hrudníka, dutiny brušnej, malej panvy zachytí fibrózu orgánov, osteosklerotické ložiská kostí. Laboratórne sa zistia zvýšené zápalové parametre (CRP, leukocyty, trombocyty, fibrinogén) [4, 7]. V histologickom obraze sú početné penovité histiocyty s okolitou fibrózou, obrovské viacjadrové bunky tuotonoidného typu. Tieto elementy podľa IHC preparátu vykazujú výraznú expresiu CD68+, ale S100, CD1a sú negatívne. Birbekove granuly (typické pre Langerhansové histiocytózy) nie sú prítomné [8]. Histologický obraz ukazuje obr. 1. Je zjavné, že bremeno diagnózy spočíva v správnom vyhodnotení histologického nálezu.

V diferenciálnej diagnóze treba uvažovať o Rosai-Dorfmanovej chorobe (sinusová histiocytóza s masívnou lymfonodopatiou) a o iných histiocytózach [9, 10].

Vzhľadom k výnimočnému výskytu tejto choroby v ORL praxi, nie je terapeutický postup štandardizovaný. Chirurgická resekcia ložiska, za účelom zmenšenia objemu, sa využíva pri závažných resekabilných orbitálnych a intrakraniálnych ložiskách. Okrem chirurgickej resekcii tumoru je možná liečba vysokými dávkami kortikosteroidov, interferónom-alfa, cyklosporínom, anakinrou (imunosupresívum, blokátor receptoru pre interleukín 1), kladribinom (cytostatikum, fagocytuje monocyty), vemurafenibom (inhibítor BRAF V600E), vysokými dávkami chemoterapie [4, 7, 11, 12]. Rádioterapia vo vyšších dávkach približne 20 Gy sa využíva väčšinou pri izolovaných intrakraniálnych a orbitálnych ložiskách ECD, ale dosiahnutie dlhodobej stabilizácie je zriedkavé [13, 14].

Prognóza je variabilná, závisí od rozsahu a distribúcie patologických zmien [7]. Francúzska štúdia z roku 2011 pri liečbe ECD interferónom-alfa uvádza 5-ročné prežívanie u 68 % pacientov z 53 liečených pacientov [15]. Odkedy sa pacienti združujú v ECD Global Aliance and ECD Referral Care Center sa vedomosti o chorobe rozširujú, štúdie a klinické prípady sú dostupnejšie [7].

Záver

Izolované patologické procesy v oblasti rinobázy, sfenoidálnej dutiny, klivu, tureckého sedla nie sú výnimočné. Pri nejasnej diagnóze z klinického nálezu a obrazovej dokumentácie otorinolaryngológ a neurochirurg obvykle žiadajú histologizáciu transnazálnym prístupom. V diferenciálnej diagnóze treba myslieť aj na možnosť Erdheimovej-Chesterovej choroby, ktorá sa diagnostikovala u našej pacientky.

Prehlásenie o strete záujmov

Prehlasujem, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie som v strete záujmov a vznik ani publikácia článku nebola podporená žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

ORCID autora

M. Profant ORCID 0000-0002-3986-6376.

Prijaté k recenzii: 30. 11. 2020

Prijaté k tlači: 4. 1. 2021

prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

Klinika ORL, chirurgie hlavy a krku

LF UK a UN Bratislava

Antolská 11

851 07 Bratislava

profant@fnorl.sk

Zdroje

1. Estrada-Veras JI, O‘Brien KJ, Boyd LC et al. The clinical spectrum of Erdheim-Chester disease: an observational cohort study. Blood Adv 2017; 1 (6): 357–366. Doi: 10.1182/blood advances.2016001784.

2. Ozkaya N, Rosenblum MK, Durham BH et al. The histopathology of Erdheim-Chester disease: a comprehensive review of a molecularly characterized cohort. Mod Pathol 2018; 31 (4): 581–597. Doi: 10.1038/modpathol.2017. 160.

3. Munoz J, Janku F, Cohen PR et al. Erdheim-Chester disease: characteristics and management. Mayo Clin Proc 2014;.89 (7): 985–996. Doi: 10.1016/j.mayocp.2014.01.023.

4. Adam Z, Petrášová H, Řehák Z et al. Hodnocení pětileté léčby Erdheimovy-Chesterovy nemoci anakinrou – kazuistika a přehled literatury. Vnitř Lék 2016; 62 (10): 820–832.

5. Sedrak P, Ketonen L, Hou P et al. Erdheim-Chester disease of the central nervous system: new manifestations of a rare disease. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32 (11): 2126–2131. Doi: 10.3174/ajnr.A2707.

6. Haroche J, Charlotte F, Arnaud L et al. High prevalence of BRAF V600E mutations in Erdheim-Chester disease but not in other non-Langerhans cell histiocytoses. Blood 2012; 120 (13): 2700–2703. Doi: 10.1182/blood- 2012-05-430140.

7. Diamond EL, Dagna L, Hyman DM et al. Consensus guidelines for the diagnosis and clinical management of Erdheim-Chester disease. Blood 2014; 124 (4): 483–492. Doi: 10.1182/blood-2014-03-561381.

8. Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J et al. Přehled maligních hematologických nemocí, 2. dopln. a zcela přeprac. vyd. Praha: Grada 2008.

9. Becker MR, Gaiser T, Middel P et al. Clinicopathologic challenge. Destombes-Rosai-Dorfman disease (DRDD) (sinushistiocytosis with massive lymphadenopathy). Int J Dermatol 2008; 47 (2): 125–127. Doi: 10.1111/j.1365- 4632.2008.03376.x.

10. Razanamahery J, Diamond EL, Cohen-Aubart F et al. Erdheim-Chester disease with concomitant Rosai-Dorfman like lesions: a distinct entity mainly driven by MAP2K1. Haematologica 2020; 105 (1): e5–e8. Doi: 10.3324/haematol.2019.216937.

11. Adam Z, Řehák Z, Koukalová R et al. PET-CT dokumentovaná kompletní 4letá remise Erdheimovy-Chesterovy nemoci po léčbě kladribinem. Vnitř Lék 2014; 60 (5–6): 499–511.

12. Alfieri A, Gazzeri R, Galarza M et al. Surgical treatment of intracranial Erdheim-Chester disease. J Clin Neurosci 2010; 17 (12): 1489–1492. Doi: 10.1016/j.jocn.2010.03.062.

13. Mascalchi M, Nencini P, Nistri M et al. Failure of radiation therapy for brain involvement in Erdheim-Chester disease. J Neurooncol 2002; 59 (2): 169–172. Doi: 10.1023/a: 1019649201324.

14. Miller RC, Villa S, Kamer S et al. Palliative treatment of Erdheim-Chester disease with radiotherapy: a Rare Cancer Network study. Radiother Oncol 2006; 80 (3): 323–326. Doi: 10.1016/j.radonc.2006.07.034.

15. Arnaud L, Hervier B, Neel A et al. CNS involvement and treatment with interferon-alpha are independent prognostic factors in Erdheim-Chester disease: a multicenter survival analysis of 53 patients. Blood 2011; 117 (10): 2778–2782. Doi: 10.1182/blood-2010-06-294108.