Operačné riešenie a recidíva u pacientov s preaurikulárnym sínusom v 15-ročnom súbore Detskej otorinolaryngologickej kliniky LF UK a NÚDCH v Bratislave

Súhrn

Úvod: Preaurikulárny sínus (PAS) je vrodená vývinová chyba mäkkých tkanív lokalizovaná v preaurikulárnej oblasti. Môže byť po celý život asymptomatický. K jeho manifestácii dochádza zvyčajne pri infikovaní. Chirurgická drenáž je indikovaná v prípade sformovania abscesového ložiska. Kompletná exstirpácia je liečbou voľby v prípade prekonania akútnej infekcie alebo v prípade dlhodobej secernácie zo sínusu. Úskalím chirurgickej liečby sú časté recidívy, najmä z dôvodu nekompletnej exstirpácie PAS. Cieľom práce je oboznámiť sa s témou PAS, vykonať analýzu sledovaného súboru a vyhodnotiť rizikové faktory pre recidívu po exstirpácii PAS. Materiál a metódy: Vyhodnotili sme súbor 51 detských pacientov s diagnózou PAS (55 chirurgických exstirpácií PAS; n = 55) operovaných na Detskej otorinolaryngologickej klinike LF UK a NÚDCH počas 15-ročného sledovaného obdobia. Jedná sa o retrospektívnu analýzu zameranú na chirurgickú liečbu a recidívu PAS. Výsledky: V sledovanom súbore operovaných PAS (n = 55) sa preaurikulárna oblasť po exstirpácii PAS u 49 pacientov (89,09 %) zahojila bez recidívy, avšak u 6 pacientov (10,91 %) sme zaznamenali recidívu PAS. Záver: Väčšina pooperačných recidív je výsledkom neúplného odstránenia PAS, najmä z dôvodu problematickej identifikácie presného priebehu celého sínusového kanála. Existujú faktory, ktoré znižujú mieru recidívy PAS. Dôležitá je precízna disekcia PAS, skúsený chirurg, výkon v celkovej anestézii, identifikácia celého PAS a jeho vetiev použitím instilácie metylénovej modrej, sondáže a mikroskopu, na identifikáciu temporálnej fascie použitie predĺženého supraaurikulárneho prístupu, úplné odstránenie všetkých epitelových zložiek sínusu spolu s odstránením časti ušnej chrupky, ktorá adheruje k sínusu, zabránenie prasknutiu a uvoľneniu obsahu sínusového kanála počas operácie a zmenšenie mŕtveho priestoru rany precíznou sutúrou, bez použitia drenáže.

Klíčová slova:

recidiva – absces – drenáž – preaurikulárny sínus – exstirpácia

Úvod

Preaurikulárny sínus je vrodená vývinová chyba mäkkých tkanív benígneho charakteru lokalizovaná v oblasti pred ušnicou (obr. 1). Pôvod PAS úzko súvisí s embryonálnym vývinom ušnice, pravdepodobnou príčinou vzniku PAS je porucha fúzie ušných komponentov. Najuznávanejšou teóriou pôvodu preaurikulárneho sínusu je Hisova teória z roku 1885. Táto teória tvrdí, že zlyhanie fúzie dvoch zo šiestich Hisových hrbolčekov vedie k vzniku malformácie. Ušnica sa formuje počas 6. gestačného týždňa. Z prvého a druhého faryngového oblúka vzniká 6 mezenchýmových hrbolčekov, ktoré obklopujú prvú faryngovú štrbinu. Vpredu sú tri hrbolčeky odvodené z tkaniva prvého faryngového oblúka, ktoré neskôr tvoria tragus, crus helicis a helix. Vzadu sú tri hrbolčeky z druhého faryngového oblúka, ktoré neskôr tvoria anithelix, antitragus a lobulus. Splývanie hrbolčekov v 12. týždni embryonálneho vývoja je komplikovaný proces, následkom ich chybného spojenia vznikajú anomálie ušnice, preaurikulárne sínusy a ušné prívesky. Ak sa epitel medzi prvým a druhým hrbolčekom neabsorbuje, vytvorí sa preaurikulárna cysta alebo sínus, ktorý perzistuje. Môže byť po celý život asymptomatický, alebo vykazovať secernáciu, alebo ku klinickej manifestácii dochádza pri infikovaní. Včasnými symptómami infekcie sú opuch, bolesť a začervenanie, čo obyčajne vedie k podávaniu systémovej antibio tickej liečby. Chirurgická drenáž je indikovaná v prípade sformovania abscesového ložiska (obr. 2). Kompletná exstirpácia je liečbou voľby v prípade prekonania akútnej infekcie alebo objavenia dlhodobej secernácie z PAS. Úskalím chirurgickej liečby sú časté recidívy, najmä z dôvodu nekompletnej exstirpácie PAS, čo súvisí s nedostatočnou diagnostickou možnosťou presne identifikovať celý priebeh kanálikov. Operačné riešenie PAS patrí do rúk skúseného chirurga, v našich aj svetových reáliách väčšinou otorinolaryngológa, ktorý má adekvátnu anatomickú znalosť preaurikulárnej oblasti.

Materiál a metódy

Vyhodnotili sme súbor 51 detských pacientov (55 chirurgických exstirpácii PAS) s dia gnózou podľa MKCH-10 s kódom Q18.1, Fistula et cystis preauricularis, operovaných na Detskej otorinolaryngologickej klinike (DORLK) LF UK a NÚDCH v Bratislave v časovom intervale od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2020, t. j. za časové obdobie 15 rokov. Všetci pacienti boli operovaní v celkovej anestézii, viacerými operatérmi, jednotnou chirurgickou technikou jednoduchej exstirpácie PAS z eliptického kožného rezu okolo ústia sínusu (JEE) s použitím sondáže, alebo bez, s použitím injektáže metylénovej modrej alebo bez na demonštráciu priebehu kanálikov, s exstirpáciou priľahlej chrupky alebo bez. Súbor tvorilo 51 pacientov, z toho štyria pacienti mali operovaný PAS obojstranne, spolu sme realizovali 55 exstirpácií PAS. Jedná sa o retrospektívnu analýzu údajov o pacientoch, ktorí boli na DORLK hospitalizovaní a operovaní s dia gnózou PAS. Vyhľadali sme záznamy pacientov vo veku od 0 rokov do 18 rokov a 364 dní. Sledovali sme hospitalizácie z dôvodu akútneho abscedujúceho zápalu PAS s potrebou parenterálnej antibio tickej liečby a/alebo incízie a drenáže abscesového ložiska a hospitalizácie z dôvodu exstirpácie PAS. Analyzovali sme pohlavie, vek pacienta v čase klinickej manifestácie PAS, lokalizáciu, klinické prejavy PAS (secernácia, akútny zápal). Zaujímal nás použitý druh liečby, či bola realizovaná v akútnom štádiu zápalu PAS chirurgická intervencia abscesového ložiska v zmysle sondovania ústia, punkcie, alebo incízie s drenážou, či bola indikovaná ATB liečba. Vyhodnotili sme časový odstup chirurgickej exstirpácie PAS od predchádzajúceho akútneho zápalu, vek pacienta v čase exstirpácie. Pri sledovaní sme sa zamerali na použitú metódu na vizualizáciu priebehu kanálikov PAS počas chirurgickej exstirpácie pomocou sondáže alebo injektáže metylénovej modrej do ústia PAS. Sledovali sme, či bola odstránená časť perichondria, s ktorým sínus súvisel, či sa zavádzal drén, aký bol priebeh pooperačného hojenia a výskyt komplikácií. Zamerali sme sa na podrobnejšiu analýzu recidív po exstirpácii PAS a faktorov, ktoré ju ovplyvňujú (prítomnosť akútneho zápalu, intervenčný výkon počas akútneho zápalu, načasovanie exstirpácie, technika exstirpácie, použitie sondáže a injektáže metylénovej modrej na vizualizáciu kanálikov, exstirpácia chrupky, zavedenie drenáže). Pacientov s dia gnózou PAS sme vyhľadali manuálne v knihách o hospitalizáciách za sledované obdobie. Ďalšie informácie sme o nich získali z nemocničného informačného systému MEDEA, kde sme vyhľadali ambulantné záznamy, operačné protokoly a chorobopisy. Na doplnenie chýbajúcich informácií o neskoršom pooperačnom priebehu, širšej rodinnej a osobnej anamnéze sme odoslali 34 pacientom stručné 6-bodové dotazníky, na ktoré nám 27 zákonných zástupcov pacientov odpovedalo písomne a ďalších 5 z posledného obdobia osobne na ambulantnej kontrole, 17 pacientov sa nepodarilo dodatočne skontaktovať. Pomocou dotazníkov sme doplnili chýbajúce informácie o výskyte neskorých recidív a ďalších fistúl v inej lokalizácii. Na štatistické spracovanie získaných údajov sme využili metódy deskriptívnej štatistiky, sledované parametre sme zobrazili prostredníctvom grafov a tabuliek, v ktorých sme uviedli početnosť a relatívnu početnosť v percentách.

Výsledky

Všetkých pacientov sme operovali v celkovej anestézii technikou jednoduchej exstirpácie PAS z eliptického kožného rezu okolo ústia sínusu (JEE). U 24 pacientov (43,6 %) sme použili iba sondáž na vizualizáciu priebehu PAS, u 7 pacientov (12,7 %) iba injektáž roztoku metylénovej modrej (MM), u 2 pacientov (3,6 %) obe metódy, u 22 pacientov (40 %) sme nepoužili ani jednu metódu. V 41 prípadoch (74,55 %) sme počas operačného výkonu exstirpovali chrupku spolu s PAS a iba v 14 (25,45 %) sme chrupku ponechali. V 48 prípadoch (87,27 %) sme drén do operačnej rany po exstirpácii nezaviedli a v 7 prípadoch (12,73 %) áno, vždy rukavicový, a ponechali ho 1–2 dni. V 28 prípadoch (50,91 %) sme nepodávali systémovú ATB liečbu počas exstirpácie PAS a v 27 prípadoch (49,09 %) áno, v parenterálnej forme, následne po prepustení do domácej liečby v perorálnej forme po dobu 7 dní. V sledovanom súbore 55 operovaných PAS sme počas 50 operácií (90,91 %) nezaznamenali žiadne operačné komplikácie, v 5 prípadoch áno (9,09 %), z toho dvakrát zvýšené krvácania (n = 2; 3,63 %), dvakrát sfibrotizované tkanivo (n = 2; 3,63 %) a raz perforovanú stenu zvukovodu (n = 1; 1,8 %). U 45 pacientov (81,82 %) sme nepozorovali žiadne pooperačné komplikácie, u 10 pacientov (18,18 %) áno, konkrétne opuch (n = 3; 5,45 %), granulačné tkanivo v oblasti jazvy (n = 1; 1,8 %), dehiscenciu rany (n = 5; 9,9 %), vytláčanie drúz z rany (n = 1; 1,8 %), hematóm sme nezaznamenali u žiadneho z nich.

U 49 pacientov (89,09 %) sa preaurikulárna oblasť po exstirpácii PAS zahojila bez následkov recidívy, avšak u 6 pacientov (10,91 %) sme zaznamenali recidívu PAS (graf 1). Pri analýze tejto skupiny sme zistili, že po exstirpácii PAS došlo k recidíve v priemere po 5 mesiacoch. V sledovanom súbore s recidívou (n = 6) bolo 5 (83,33 %) žien a jeden (16,67 %) muž. Polovica (50,00 %; n = 3) pacientov mala operovaný PAS na ľavej strane a polovica (50,00 %; n = 3) na pravej strane. U štyroch (66,67 %) pacientov sme nezaznamenali predoperačne výtok z PAS a u dvoch (33,33 %) pacientov PAS vykazoval secernáciu. U troch (50 %) pacientov sa vyskytol akútny zápal PAS v predchorobí, dvakrát vpravo, jedenkrát vľavo. Priemerný vek pacienta, kedy prekonal akútny zápal PAS bol 6 rokov a 3 mesiace. Zo sledovaných pacientov s akútnym zápalom (n = 3) jeden (33,33 %) neabsolvoval žiadnu terapeutickú intervenciu počas zápalu, u jedného (33,33 %) pacienta sme realizovali punkciu a následnú incíziu a drenáž abscesového ložiska a taktiež u jedného (33,33 %) pacienta sme vykonali incíziu a drenáž a potom exstirpáciu bez časového odstupu. Priemerný vek pacientov v čase exstirpácie bol 9 rokov a jeden mesiac. Všetkých pacientov (n = 6) sme operovali rovnakou operačnou technikou, jednoduchá exstirpácia PAS z eliptického kožného rezu okolo ústia sínusu (JEE), v celkovej anestézii. V ani jednom prípade nebola použitá na vizualizáciu PAS perioperačne injektáž metylénovej modrej. Iba v jednom prípade (16,67 %) bola použitá na vizualizáciu PAS peri operačne sondáž. To naznačuje, že operačný postup, kedy sme nepoužili žiadnu metódu na vizualizáciu priebehu PAS, môže zohrávať úlohu pri rozvoji recidívy. V 4 (66,67 %) prípadoch sme odstránili počas chirurgického výkonu aj priľahlú chrupku ušnice, iba v dvoch (33,33 %) sme chrupku ponechali. V 5 (83,33 %) prípadoch sme nezavádzali drén do operačnej rany. Ani u jedného zo sledovaných šiestich recidivujúcich pacientov sme nezaznamenali peroperačné komplikácie. U dvoch pacientov (33,33 %) sme zaznamenali pooperačné komplikácie, dehiscenciu rany (n = 1) a vytláčanie drúz (n = 1) s následným sekundárnym hojením. V sledovanom súbore (n = 6) boli pacienti kvôli recidíve PAS operovaní opakovane, v priemere dvakrát, spolu sme zaznamenali 14 operácií (tab. 1).

Diskusia

Operačné techniky

V literatúre sa stretneme s viacerými chirurgickými technikami na odstránenie PAS. Všetky majú spoločný cieľ – zabezpečiť kompletnú exstirpáciu PAS s cieľom dosiahnuť najnižšiu možnú mieru recidívy. Problémom je, že nemáme dostupné uspokojivé diagnostické pro striedky na určenie celého priebehu PAS, a preto ani s istotou nevieme zaručiť kompletnú exstirpáciu. Existujú v literatúre rôzne postupy, ktoré sa uberajú dvoma smermi. Buď je to snaha o veľmi precíznu identifikáciu a sledovanie kanálikov PAS počas operácie (s použitím operačného mikroskopu, s vizualizáciou PAS pomocou sondáže, pomocou injektáže MM), a tým odstránenie všetkých vetiev a kanálikov PAS. Alebo je to široký prístup s predĺžením rezu a blokovým odstránením predpokladaného PAS bez striktnej identifikácie všetkých kanálikov, ale spolu s okolitým tkanivom, a tým sa predpokladá úplné odstránenie PAS (supraaurikulárny prístup, en bloc resekcia).

Najbežnejšie používaným typom operácie je jednoduchá exstirpácia PAS z eliptického kožného rezu okolo ústia sínusu (JEE). Postic et al. popisujú techniku operácie nasledovne: „PAS odstraňujeme v celkovej anestézii s použitím lokálnej infiltračnej anestézie Lidocainom. Urobíme eliptickú incíziu okolo ústia sínusu. Kožný lalok elevujeme anteriórne aj posteriórne. Použitím ostrotupej preparácie sledujeme priebeh sínusového kanálika, vyhýbame sa vstupu do sínusu. Sondáž môže byť nápomocná v určení smeru, rozvetvenia a hĺbky kanálika. PAS obyčajne súvisí s perichondriom chrupky helixu, z tohoto dôvodu má byť perichondrium excidované spolu s traktom, prípadne spolu s elipsovitou excíziou chrupky helixu. Ranu uzatvárame v dvoch vrstvách po dôslednej hemostáze, na kožu použijeme vstrebateľný intradermálny steh.“ (obr. 3, 4) [1]. Emery a Salama operovali 35 PAS technikou JEE s preparáciou obmedzenou len na priebeh sínusového kanála vizualizovaného injektážou metylénovej modrej a zaznamenali 9 recidív (26 %) [2]. V štúdii Kardhaliho et al. sledovali 198 pacientov (247 PAS) s PAS, ktorí boli operovaní bežne používanou technikou JEE, následnej subkutánnej sutúry, bez použitia drenáže. Tento prístup bez drenáže a s použitím subkutánnej sutury má veľa výhod. Po prvé, môže to znížiť infekciu rany, keďže riziko infekcie sa môže zvýšiť v dôsledku veľkej pooperačnej rany, mŕtveho priestoru a použitia drenáže. Druhou výhodou sú lepšie estetické výsledky. Nakoniec ich štúdia potvrdila, že toto je dostatočne účinná chirurgická metóda pre pacientov, ktorí mali predtým incíziu a drenáž alebo fistulektómiu, ako aj pre pacientov bez predchádzajúcich zápalov. Nie len, že bola nízka celková miera pooperačných komplikácií (infekcia 7,3 %; recidíva 4,5 %), ale tiež nezaznamenali žiadny významný rozdiel v miere komplikácií v prípadoch incízie a drenáže (infekcia, 9,8 %; recidíva 3,9 %) a fistulektomie (infekcia 10 %; recidíva 10 %) [3]. Yoo et al. v súbore 44 pacientov (57 PAS) použili na exstirpáciu PAS spolu s priliehajúcou chrupkou techniku JEE s metódou vizualizácie sondážou aj inkektážou MM a nezaznamenali žiadnu recidívu [4].

Podľa Prasada et al. (1990) je úspešnejšou technikou supraaurikulárny prístup (SAA), ktorý na rozdiel od predchádzajúcej techniky nevyžaduje presnú identifikáciu celého PAS. SAA pokračuje z horného okraja elipsovitého rezu okolo ústia sínusu oblúkovým rezom ponad a za ušnicu približne do výšky uloženia ústia PAS. Po identifikácii temporálnej fascie nasleduje disekcia PAS aj s okolitým, povrchovo od fascie uloženým tkanivom, ktoré odstraňuje spolu so sínusom. Exstirpuje aj časť perichondria ušnice v úzkom kontakte so sínusom a incíziu uzatvára vo vrstvách (obr. 5, 6). Miera recidívy pre túto techniku bola 1 z 21 prípadov (5 %). V porovnaní s technikou JEE ponúka SAA lepšiu expozíciu disekcie, väčšiu šancu na úplnú excíziu a skrátený operačný čas [5]. Mnoho ďalších autorov sa zasadzuje za exstirpáciu PAS a preaurikulárneho mäkkého tkaniva pomocou SAA [6–12]. Lam et al. operovali 49 pacientov (52 PAS), z toho 25 bežnou technikou JEE s 8 významnými recidívami (32 %) a 27 technikou SAA s jednou recidívou (3,7 %). Rozdiel medzi mierou recidívy JEE a SAA bol štatisticky významný [8]. El-Anvar et El-Aassar zrevidovali výsledky 17 štúdií, ktoré zahŕňali 1270 PAS. 937 PAS bolo exstirpovaných technikou JEE, kde bola recidíva 76 (8,1 %) a 333 PAS bolo exstirpovaných technikou SAA, kde sa vyskytli len 4 (1,3 %) recidívy, jednalo sa o štatisticky významný rozdiel (p < 0,0001) [11]. Bruiijnzeel et al. vykonali metaanalýzu 14 štúdií, ktorá ukázala, že bežná jednoduchá exstirpácia PAS technikou JEE viedla významne častejšie k recidívam 5,5 % ako SAA 2,2 % [10]. Leopardi et al. uprednostňujú SAA pri chirurgickej liečbe recidivujúcich preaurikulárnych sínusov, zo 6 operovaných pacientov nezaznamenali ani jednu recidívu [13]. Kumar-Chowdary et al. operovali 34 pacientov technikou SAA a následne počas 9 rokov nepozorovali žiadnu recidívu [14]. Vijayendra et al. realizovali v súbore 36 pacientov exstirpáciu PAS technikou SAA spolu s exstirpáciou chrupky a po dobu sledovania jeden rok sa nevyskytla žiadna recidíva [15]. Emery a Salama operovali 35 PAS technikou JEE s preparáciou obmedzenou len na priebeh sínusového kanála vizualizovaného injektážou metylénovej modrej a zaznamenali 9 recidív (26 %) a 10 PAS technikou SAA spolu s exstirpáciou chrupky a nezaznamenali žiadnu recidívu [2]. Chan et al. v súbore 158 pacientov (175 PAS) exstirpovali PAS technikou modifikovaného SAA, kedy rez predĺžili len supraaurikulárne asi 5 mm bez retroaurikulárneho predĺženia, po – užili sondáž, exstirpovali chrupku a po – užili techniku chrupkového stehu a zaznamenali 4 recidívy (2,3 %) [16].

Na odstránenie celého PAS nachádzame v literatúre ďalšie doporučené postupy. Počas exstirpácie niektorí chirurgovia používajú sondáž sínu alebo injektáž MM na demonštráciu priebehu sínusových kanálikov, a tým zníženie miery recidívy. Najúspešnejšou metódou je použitie oboch spôsobov na vymedzenie celého priebehu. Dickson et al. uvádzajú, že injektáž metylénovou modrou je bezpečným a užitočným prostriedkom na vymedzenie priebehu aj bočných kanálikov v sérii 20 detí s PAS, čo umožňuje menšie incízie a minimálne disekcie [17]. Avšak tieto techniky majú svoje limity. Slzná sonda nielen, že nedokáže identifikovať malé rozvetvené kanáliky, ale môže tiež viesť k nepresnému určeniu smeru kanálikov a MM môže difundovať do tkanív, čo sťažuje presné určenie najmenších kanálikov [3, 14]. Tan et al. uvádzajú, že široká excízia PAS má lepší výsledok v porovnaní s JEE. Aby sa minimalizovalo riziko recidívy, používajú počas operácie zväčšenie operačného poľa pomocou mikroskopu s lepšou identifikáciou vetviacich kanálikov PAS [6]. Podobne Chang a Wu používajú operačný mikroskop, a tým zvyšujú efektivitu chirurgického zákroku, čo sa týka odstránenia zvyškov a zabráneniu recidívy PAS [18]. Gan et al. zistili, že použitie operačného mikroskopu, sondáž a injektáž metylénovou modrou vedie k nižšej miere recidívy, ako sondáž a injektáž metylénovou modrou bez použitia mikroskopu [19]. Publikácia autorov Kumar Chowdary et al. pri 8-ročnom sledovaní tiež obhajuje použitie operačného mikroskopu pri operácii realizovanej SAA [14]. Yeo et al. v súbore 191 pacientov s PAS (206 chirurgických zákrokov) zaznamenali mieru recidívy po chirurgickom zákroku 4,9 %, pričom použili techniku JEE [20]. V štúdii 52 pediatrických pacientov o histologickom vzťahu PAS k ušnej chrupke Dunham et al. zistili, že priemerná sinokartilaginózna vzdialenosť, teda vzdialenosť od ukončenia kanálika po začiatok chrupky, bola veľmi malá (0,47 mm), preto je náročné oddeliť PAS bez zvyšku od chrupky. Z tohto dôvodu je potrebné rutinne odstrániť minimálnu časť naliehajúcej ušnej chrupky, a tým znížiť riziko recidívy, pričom odstránenie chrupky nespôsobuje viditeľnú kozmetickú deformáciu [21]. Fei et al. realizujú en bloc resekciu, ktorá spočíva v stanovení chirurgickej oblasti ohraničenej povrchovou temporálnou fasciou, perichondriom helixu a aurikulocefalickou ryhou, v ktorej je potrebné odstrániť všetky tkanivá povrchovo od fascie spolu s PAS. Z tohto dôvodu nie je potrebné starostlivo identifikovať drobné vetvičky sínusu, čo výrazne zjednodušuje postup, a tým je ľahko po užiteľný aj pre menej skúsených chirurgov [22]. Choo et al. tvrdia, že včasný chirurgický zásah do akútne infikovaného PAS nezvyšuje pooperačné komplikácie ani mieru recidívy [23].

Exstirpácia chrupky vo vzťahu k početnosti recidív

PAS obyčajne koncovou časťou rozvetvených kanálikov nalieha tesne na chrupku ušnice, preto sa odporúča odstránenie časti chrupky adherujúcej k PAS, aby sa predišlo ponechaniu časti sínusu v operačnom lôžku a znížilo sa riziko pooperačnej recidívy. Histopatologická analýza revíznych operácií PAS vykonaná Kimom et al. ukázala, že v 73,7 % prípadoch bolo zvyškové tkanivo PAS spojené s chrupkou ascendentnej časti helixu, to znamená, že keby bolo dostatočne odstránené zvyškové tkanivo PAS spolu s časťou chrupky, mohlo sa predísť recidívam [24]. Dunham et al. odporúčajú rutinne odstrániť časť naliehajúcej ušnej chrupky z dôvodu dokázanej malej sinokartilaginóznej vzdialenosti (0,47 mm) [21]. V Yeovej et al. štúdii 191 pacientov (206 PAS) bolo 71 prípadov, u ktorých bola konchálna chrupka odstránená počas operácie, len štyria (5 %) z týchto prípadov zrecidivovali. V 135 prípadoch nebola odstránená konchálna chrupka, z nich malo recidívu 6 (4 %) prípadov. Štatisticky nebol dokázaný významný rozdiel v miere recidívy medzi týmito dvomi skupinami (p = 0,740) [20].

 

Zavedenie drénu vo vzťahu k početnosti recidív

Názory na zavádzanie drénu po definitívnom chirurgickom výkone sa rôznia. V Yeovej et al. štúdii so súborom 191 pacientov zaviedli drén v 100 prípadoch, aby sa zabránilo výskytu hematómu a ponechali ho na mieste v priemere 3,3 dňa. Recidívu malo 6 (6 %) z týchto pacientov. U 106 pacientov nezaviedli drén a štyria z nich mali recidívu (3,7 %). V miere recidívy medzi týmito dvoma skupinami nebol nijaký významný rozdiel [20]. V poslednej dobe niekoľko štúdií preukázalo, že z hľadiska výskytu recidív je efektívne nezavádzať pooperačnú drenáž. Choo et al. operovali 144 pacientov technikou JEE alebo dvojitej paralelnej incízie, ani v jednom prípade nezavádzali drenáž a počas 6 mesiacov sledovania neprekonal ani jeden pacient recidívu [23]. Bae et al. operovali 94 pacientov (101 PAS) technikou SAA s použitím subkutánnej sutúry, z toho 89 PAS bez použitia drénu (6 % recidíva) a 12 PAS s pooperačným zavedením drénu (27,3 % recidíva). V skupine bez drénu zistili štatisticky významne nižšiu mieru pooperačnej recidívy [7].

 

Načasovanie operácie vo vzťahu k akútnej infekcii PAS

Správne načasovanie operácie vo vzťahu k akútnej infekcii PAS sa javí ako jeden z kľúčových faktorov na zabránenie po – operačnej recidívy. Spravidla sa pristupuje k operačnému výkonu v čase, keď je stav po prekonanej infekcii stabilizovaný. V literatúre nachádzame aj protichodné názory na načasovanie exstirpácie PAS vo vzťahu k prebiehajúcej infekcii. Wang et al. uvádzajú, že exstirpácia PAS s abscesom je u detí prijateľný prístup k liečbe a recidíva nie je vyššia. U všetkých pacientov (n = 20) s abscesom PAS realizovali incíziu a drenáž tri až päť dní pred exstirpáciou a následne použili široký prístup elipsovou excíziou okolo sínusu aj abscesu a odstránili všetky infikované tkanivá blízko sínusu aj abscesu a následne nezaznamenali žiadnu recidívu počas doby sledovania 3–72 mesiacov [25]. Choo et al. popisujú, že včasná chirurgická exstirpácia PAS nezvyšuje pooperačné komplikácie a mieru recidívy. Použil dvojitú paralelnú incíziu kože (eliptická excízia ústia PAS a eliptická excízia infikovanej kože nad abscesom a následné odpreparovanie podkožného tkaniva medzi nimi), ktorú pokladá za jednoduchú a adekvátnu techniku na liečbu infikovaných PAS [23].

Naopak Fei et al. doporučujú zápal preliečiť a až potom PAS exstirpovať. Uvádzajú, že operácia počas akútnej infekcie PAS má niekoľko nevýhod vrátane náchylnosti na krvácanie, ťažkostí pri šití, riziko nekrózy kože a vysokej miery recidívy. V ich súbore 187 pacientov mali piati pacienti vykonanú operáciu počas infekcie, iba dvaja dosiahli hojenie per primam intentionem a traja sa hojili komplikovane, čo nakoniec viedlo k rozvoju recidívy. Preto autori navrhujú exstirpáciu PAS v čase bez príznakov zápalu, v prípadoch s tvorbou abscesov by operácia mala počkať až po abscesovej drenáži a zmiernení lokálneho zápalu [22]. Isacson hovorí, že resekcia aktívne infikovanej lézie je možná, ale má za následok nadbytočné odstránenie tkanív s neuspokojivými kozmetickými výsledkami. Preto dáva prednosť riešeniu infekcie systémovými antibio tikami a aspiráciou, preferuje konzervatívny, kožu šetriaci prístup k riešeniu preaurikulárnych abscesov [26]. V Yeovom et al. súbore 191 pacientov bolo 91 pacientov (44,2 %) v minulosti liečených incíziou a drenážou preaurikulárneho abscesu a interval medzi zápalom a exstirpáciou PAS bol 8,0 týždňov. Väčšina chirurgických zákrokov (137 PAS) bola vykonaná, až po preliečení akútnej infekcie, s výskytom 6 recidív (4,3 %). Avšak u 69 PAS sa realizovala exstirpácia počas aktívnej infekcie a v tejto skupine boli štyri recidívy (5,7 %). Nebol významný rozdiel medzi týmito dvomi skupinami (p = 0,735) [20]. V Khardaliho et al. štúdii 198 pacientov s PAS bol priemerný čas medzi zápalom a exstirpáciou jeden mesiac a 11 dní [3].

V našom sledovanom súbore bol priemerný časový odstup medzi zápalom a exstirpáciou PAS 3,5 mesiaca. Vždy, keď to je možné, sa snažíme dodržať odstup od akútnej infekcie a až po preliečení a ústupe lokálnych príznakov zápalu pristupujeme k definitívnemu chirurgickému riešeniu.

 

Recidíva po exstirpácii PAS

Pooperačná recidíva je najviac obávanou komplikáciou exstirpácie PAS a prispieva k nej viacero faktorov. Väčšina recidív sa vyskytuje počas skorého po operačného obdobia, do jedného mesiaca od zákroku. Pri pretrvávaní výtoku z PAS je indikovaná revízia a opakovaná chirurgická exstirpácia. Celkový výskyt recidívy sa medzi rôznymi štúdiami líši a pohybuje sa v rozmedzí 2–42 %. Jedným zo zásadných faktorov, ktoré ovplyvňujú recidívu PAS, je úplná chirurgická exstirpácia PAS, čo však môže byť v klinickej praxi problematické, a to najmä z dôvodu náročnej identifikácie priebehu celého kanála PAS. Preto existujú rôzne chirurgické postupy, ktoré sa pokúšajú o totálnu exstirpáciu buď spôsobom precíznej identifikácie všetkých vetiev sínusu (použitie mikroskopu, značenie priebehu sondou, metylénovou modrou) a ich exstirpácie, alebo vy užitím širokého prístupu so stanovením hraníc disekcie a odstránením aj okolitých tkanív spolu s PAS bez detailnej identifikácie vetiev sínusu (SAA, en bloc resekcia, použitie dvojitej paralelnej incízie) (tab. 2).

Khardali et al. v súbore 198 pacientov (247 PAS) analyzovali recidívy po operácii. Z 247 PAS malo 18 (7,3 %) pacientov pooperačné infekcie a 11 (4,5 %) prípadov malo recidívu. Miera pooperačnej infekcie bola vyššia v skupinách s predchádzajúcou incíziou a drenážou (9,8 %). Komplikácie ako infekcia a recidíva u pacientov s PAS po operácii sa vyskytli častejšie u mužov [3]. V práci Rataiczaka et al. bol výskyt recidívy PAS u 8 pacientov zo 69 (11,6 %). Spomedzi 27 pacientov s infekciou liečenou incíziou a drenážou, sa vyskytlo 5 recidív (18,5 %). U pacientov iba s predoperačnou antibio tickou liečbou alebo aspiráciou abscesu jemnou ihlou (teda bez incízie a drenáže) sa objavila recidíva u jedného z 30 pacientov (3,3 %). To naznačuje, že existuje vyššia miera recidívy u pacientov, ktorí mali predoperačnú anamnézu infekcie liečenej incíziou a drenážou. Preto autori uvádzajú ako vhodnejšiu liečbu infikovaného PAS konzervatívnu liečbu [27]. V Yeovom et al. súbore malo recidívu 10 (4,9 %) z 206 pacientov s PAS, ktorí podstúpili chirurgická exstirpáciu, priemerná doba medzi operáciou a recidívou bola 9,5 týždňa [20]. Kim et al. považovali za recidívu pooperačný lokálny zápal, subkutánne zdurenie a výtok zo sínusu [24]. Podobne Lam et al. stanovili kritériá recidívy nasledovne: ďalšie lokálne zápaly, prítomnosť podkožného zdurenia v mieste exstirpácie alebo výtok zo sínusu po počiatočnom uzdravení [8].

Vplyv akútneho zápalu PAS na rozvoj pooperačnej recidívy

U pacienta s akútne infikovaným PAS alebo s predchádzajúcim abscesom je tendencia k recidíve pomerne vysoká. Dôvodom môže byť, že infekčný proces spôsobí edematózne a fibrotické zmeny a následné zjazvenie tkaniva samotného PAS ako aj okolitého tkaniva preaurikulárnej oblasti. Tieto zmeny skreslia normálnu anatomickú štruktúru tkanív, čím komplikujú identifikáciu priebehu PAS a komplikujú definitívnu chirurgiu. Preto sa ako vhodnejšia metóda na zabezpečenie kompletnej exstirpácie v teréne po zápale javí niektorý zo širokých prístupov, ktorý nevyžaduje presnú identifikáciu priebehu PAS (SAA, en bloc, dvojitá incízia). V štúdii Gura et al. bola celková miera recidívy 9,09 % (15 zo 165 PAS). V skupine pacientov s aktívnou infekciou prítomnou pri chirurgickom zákroku bola miera recidívy 15,79 %, a keď nebola prítomná žiadna infekcia, bola miera recidívy 8,22 % [29]. Tang et al. preskúmali 71 pacientov s 73 PAS. Zistili, že celková miera recidívy po exstirpácii PAS je 14,1 % a že 16 % sínusov bolo liečených drenážou abscesu pred definitívnym chirurgickým zákrokom. Okrem toho uvádzajú, že PAS s predchádzajúcou anamnézou infekcie alebo tie, ktoré boli aktívne infikované počas definitívneho chirurgického zákroku, sú spojené s vyššou tendenciou k recidíve [30]. V Yeovej et al. štúdii (191 pacientov, 206 PAS) celkom 157 prípadov vyžadovalo exstirpáciu PAS z dôvodu infekcie, 7 z nich prekonalo recidívu (4,4 %). V 49 prípadoch bola realizovaná exstirpácia u asymptomatických pacientov, vyskytli sa 3 recidívy (6,1 %). Nebol významný rozdiel medzi týmito 2 skupinami (p = 0,704) [20].

Vplyv predoperačne vykonanej incízie a drenáže akútne zapáleného PAS na rozvoj pooperačnej recidívy

V Yeovej et al. štúdii (191 pacientov, 206 PAS) bolo 91 prípadov, ktoré mali v minulosti drenáž abscesu pred operáciou, u dvoch z týchto pacientov (2,1 %) zaznamenali recidívu. 115 prípadov nemalo v minulosti drenáž abscesu pred operáciou. Z týchto prípadov sa vyskytlo 8 recidív (6,9 %). Medzi týmito dvoma skupinami nebol významný rozdiel (p = 0,191) [20]. V práci Rataiczaka et al. bol výskyt recidívy PAS u 8 pacientov zo 69 (11,6 %). Spomedzi 27 pacientov s infekciou liečenou incíziou a drenážou sa vyskytlo 5 recidív (18,5 %). U pacientov iba s predoperačnou antibio tickou liečbou alebo aspiráciou abscesu jemnou ihlou (teda bez incízie a drenáže) sa objavila recidíva u jedného z 30 pacientov (3,3 %). To naznačuje, že existuje vyššia miera recidívy u detí, ktoré mali pred operačnú anamnézu infekcie liečenej incíziou a drenážou. Preto autori uvádzajú ako vhodnejšiu liečbu infikovaného PAS konzervatívnu liečbu [27].

 

Vplyv použitej metódy vizualizácie PAS na rozvoj pooperačnej recidívy

Gur et al. operovali 165 PAS s celkovou mierou recidívy 9,09 %. V skupine, v ktorej použili sondáž, zistili vyššiu mieru recidívy 10,87 % (hodnota p = 0,17). Nízka miera recidívy (2 %) bola v skupine s použitím injektáže MM (hodnota p 0,015). U pacientov, u ktorých sa po užila súčasne sondáž a injektáž MM, sa nevyskytli žiadne recidívy (0 %,). V skupine pacientov, u ktorých nepoužili žiadnu metódu na demonštráciu sínusového traktu, bola zistená veľmi vysoká miera recidívy 21,95 %. Na základe týchto výsledkov autori doporučujú použitie sondáže a injektáže MM na vizualizáciu PAS [29].

Yeo et al. zhrnuli faktory, ktoré znižujú recidívu PAS a pri ich dodržaní by sa mohla dosiahnuť najnižšia miera recidívy. Sú to: precízna disekcia PAS, skúsený chirurg, výkon v celkovej anestézii, identifikácia celého PAS a jeho vetiev použitím instilácie metylénovej modrej, sondáže a mikroskopu, na identifikáciu temporálnej fascie použitie predĺženého supraaurikulárneho prístupu, úplné odstránenie všetkých epitelových zložiek pomocou odstránenia časti ušnej chrupky, ktorá adheruje k sínusu, zabránenie prasknutiu a uvoľneniu obsahu sínusového kanála počas operácie a zmenšenie mŕtveho priestoru rany precíznou sutúrou, bez použitia drenáže [20].

 

Záver

Kompletná exstirpácia PAS je liečbou voľby v prípade prekonanej akútnej infekcie alebo dlhodobej secernácie z PAS. Úskalím chirurgickej liečby sú časté recidívy, vyskytujú sa v 2–42 %. Na základe výsledkov pochádzajúcich zo sledovaného súboru pacientov a na základe informácii v dostupnej literatúre sme dospeli k záveru, že naša miera recidívy (10,91 %) pri danej operačnej technike je porovnateľná s mierou recidívy uvádzanou v literatúre. Do budúcna by bolo vhodné uvažovať o zavedení niektorého zo širokých chirurgických postupov exstirpácie PAS (napr. supraaurikulárny prístup podľa Prasada et al. [5], alebo en bloc resekcia podľa Feia et al. [22]), ktoré majú dokázateľne nižšiu mieru recidívy (5 %, 2,1 %) v porovnaní s bežne po užívanou technikou JEE s použitím sondáže alebo injektáže metylénovej modrej (u nás 10,91 %), a z toho vyplývajúci prínos pre pacienta, jeho zníženú morbiditu, či náklady na zdravotnú starostlivosť. Vhodné by bolo používať túto techniku najmä v prípadoch s výraznejšími reziduami po predchádzajúcom akútnom zápale PAS, s atrofickou kožou, väčšou jazvou, vo viacnásobne zapálenom teréne PAS alebo pri recidíve PAS.

 

Prehlásenie o strete záujmov

Prehlasujem, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie som v strete zá ujmov a vznik ani publikácia článku nebola podporená žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

 

 

Prijato k recenzii: 18. 7. 2022
Prijato do tlače: 25. 7. 2023

MUDr. Jana Chovanová
Detská ORL klinika
LF UK a NÚDCH
Limbova 1
833 40 Bratislava
jana.chovanova@nudch.eu