Profesionální alergické dermatitidy

Souhrn

Cílem práce je seznámit lékaře, kteří se zabývají diagnostikou a posuzováním profesionality kožních onemocnění, s terminologii alergických dermatitid podle upraveného alergologického názvosloví pro celosvětovou potřebu, kterou navrhla Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI), a implementaci této terminologie do praxe.

Klíčová slova:
ekzém, dermatitida, diagnostika a terminologie profesionálních alergických dermatóz

Úvod

V ambulancích pracovního lékařství posuzujeme profesionalitu kožních onemocnění různého charakteru. Podle seznamu nemocí z povolání (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.), kapitoly IV a položky č. 1, přiznáváme profesionalitu u kožních nemocí způsobenou fyzikálními, chemickými nebo biologickými faktory. Řadíme sem dermatitidy, které vznikly v pracovním prostředí, v němž se uvedené faktory vyskytují a jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci.

V článku se autoři zaměřují pouze na ta kožní onemocnění, pro jejichž diagnostiku je použita terminologie alergických dermatitid podle upraveného alergologického názvosloví pro celosvětovou potřebu, navrženou Evropskou akademií alergologie a klinické imunologie (EAACI). Terminologie vychází z mechanismu spouštějícího reakci, který je obvykle zánětlivý a vyvolává příznaky a projevy alergického onemocnění [7, 8, 18].

Definice profesionální dermatitidy

Profesionální dermatitidy jsou nemoci kůže způsobené fyzikálními, chemickými nebo biologickými faktory. Řadíme sem dermatitidy, které vznikly v práci, u níž se uvedené faktory vyskytují a jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci [13].

Pod pojem dermatitida patří podle upraveného alergologického názvosloví pro celosvětovou potřebu ekzém (alergický: atopický, neatopický IgE mediovaný; nealergický: neatopický), kontaktní dermatitida (alergická a nealergická) a ostatní formy dermatitidy (numulární dermatitida, fotosenzitivní dermatitida, ale také dyshidrotický ekzém, seboroický ekzém). Podskupinou kontaktní alergické dermatitidy je IgE asociována alergická proteinová kontaktní dermatitida. Samostatným pojmem je kopřivka.

Patofyziologické typy profesionálních dermatitid

Ekzém

Pojem atopický ekzém (v některých zemích tomu odpovídá termín atopická dermatitida) se opírá o IgE senzibilizaci. Z těchto důvodů je nezbytný průkaz IgE protilátek v krvi nebo pomocí prick testů.

Atopie je osobní a/nebo rodinná dispozice stát se – většinou v dětství nebo v období dospívání – přecitlivělým a tvořit IgE protilátky jako odpověď na běžnou expozicí alergenům, obvykle proteinům. Pojem atopie by měl být vyhrazen k vyjádření genetické predispozice k IgE senzibilizaci na alergeny běžně se vyskytující v prostředí, kterým je každý vystaven, ale většina lidí na ně tvorbou IgE protilátek nereaguje. Alergické příznaky u atopika (jedince s genetickou atopickou dispozicí) mohou být tedy označovány jako atopické, např. atopické astma, atopická rýma, atopický ekzém.

Pojem atopie nelze použít v případě, kdy IgE senzibilizace není potvrzena nálezem specifických IgE protilátek nebo pozitivními kožními testy na méně běžné alergeny, zvláště když není alergen v nízké dávce, nebo nevstupuje do organismu slizniční cestou. Typickým příkladem je alergie na hmyzí bodnutí nebo většina lékových alergií. U těchto pacientů použijeme vyjádření: pozitivní v kožním testu a IgE senzibilizováni. Dokud imunologický mechanismus dermatitidy není zcela zřejmý [3], mělo by se po- užívat označení ekzém.

V pracovním lékařství může být atopický ekzém vzácně posouzen jako nemoc z povolání, pokud onemocnění vznikne poprvé v dospělosti a je ini-ciováno běžnými alergeny, které se hojně vyskytují i v pracovním prostředí. Jsou to např. pyly, plísně a roztoči u pracovníků v zemědělství a lesnictví, plísně v pracovním prostředí (např. archivní knihovnice, průvodkyně ve skanzenu), ale i atopický ekzém z latexu, který je u nás od r. 2004 zařazen mezi běžné alergeny. V těchto případech musí významně převažovat vazba potíží na pracovní prostředí. Jen tak lze konstatovat, že genetická predispozice k atopii byla vyprovokována pracovním prostředím.

Sekvenční vývoj různých klinických forem alergie byl berlínskou skupinou nazván „Atopic March“, což výstižně popisuje vývoj, který obvykle začíná atopickou dermatitidou, pokračuje potravinovou alergií a směřuje k projevům astmatu a alergické rýmy [16, 17, 20]. Nutno zdůraznit, že jiný klinický projev atopického onemocnění (např. astma), který byl zjištěn před nástupem do zaměstnání neznamená kontraindikaci k přiznání profesionality alergického ekzému – jde o dvě různé nemoci, i když na stejném genetickém základě.

Další formou profesionálního onemocnění kůže je neatopická IgE mediovaná dermatitida/ekzém. Vyskytuje se často u pracovníků v potravinářství, jako např. IgE mediovaná dermatitida se senzibilizací na žitnou nebo pšeničnou mouku, na moučného roztoče a jiné alergeny neběžného charakteru, se kterými se každý v životním prostředí nesetkává.

Ekzém bez znaků atopické konstituce, nealergický ekzém, je běžný u předškolních dětí [13]. Nedávné studie uvádějí prevalenci mezi 45–64 % [1, 2], u dospělých až 40% [15]. Při hodnocení tíže alergenního rizika při posuzování pracovní způsobilosti k práci bychom měli vědět, že u neatopických dětí s ekzémem se ukazuje menší riziko vzniku astmatu v dospívání než u atopiků [10, 21]. Rozlišení atopického ekzému od neatopického ekzému má tedy velký prognostický význam. Naopak, podíl genetických faktorů na rozvoj IgE senzibilizace a na pozitivní rodinné anamnéze (s pozitivitou IgE mediovaných onemocnění) se pohybuje mezi 70–80 %. Riziko rozvoje ekzému významně souvisí s výskytem těchto onemocnění v rodině [8]. V pracovním lékařství ověřujeme tyto skutečnosti v osobní anamnéze z dokumentace praktického lékaře a stávají se nezbytnou součástí chorobopisu při posuzování profesionality nebo při zařazování alergika do pracovního procesu [6].

Kontaktní alergická dermatitida

Těsný kontakt s nízkomolekulárními chemickými a dráždivými látkami může vyvolat na kůži místní zánětlivou reakci. Když je tato reakce zprostředkována imunologickými mechanismy, převážně Th-1 lymfocyty, měla by se označit jako alergická kontaktní dermatitida. Jde o IV. typ opožděné imunologické reakce zprostředkované buňkami (Th-1 lymfocyty). Typickými alergeny, působícími jako hapteny, jsou nikl, ionty chrómu a kobaltu, vůně, konzervační prostředky, výtažky z břečťanu. V pracovním lékařství jsou to především látky obsažené v gumě (např. thiuran, merkaptobenzthiazol, N-isopropylendiaminu – IPPD, karbamáty), latex, kovy (Ni, Cr, Co), pryskyřice a epoxidové barvy, řezné oleje, dezinfekční prostředky, izokyanáty, sekrety živočichů, vazelína, parafenylendiamin v barvě na vlasy atd.

Alergeny způsobující kontaktní alergickou dermatitidu jsou nejčastěji látky nízkomolekulární, které snadno pronikají do rohové vrstvy epidermis a váží se na její keratinocyty ve spodní části stratum spinosum. Takto vytvořená změna na povrchu keratocytu dovoluje rozpoznání Langerhansovými antigen-prezentujícími buňkami, které tyto navázané chemické látky donesou do lymfatických uzlin k prezentaci naivním CD4 T lymfocytům. Dojde k proliferaci klonů paměťových T lymfocytů. Paměťové T lymfocyty s novými antigen-specifickými receptory se vrátí na místo expozice, kde podněcují sekreci zánětlivých mediátorů. Tento proces senzibilizace trvá různě dlouho. Nejkratší doba byla zaznamenána u expozice jedním z nejagresivnějších kontaktních alergenů – břečťanem – a trvá přibližně 14 dnů. Během prvních 24 hodin po reexpozici alergenu, prezentují Langerhansovy buňky alergen T lymfocytům. Během 48 hodin po reexpozici je již jasná zánětlivá reakce na alergen [9].

Tato dermatitida může přetrvávat 3–4 týdny, a to i po odstranění alergenu [5]. Trvání a intenzita alergické reakce závisejí na senzitivitě pacienta k alergenu a na koncentraci absorbované látky.

K expozici může dojít i požitím, pak jde o systémovou alergickou kontaktní dermatitidu.

Podskupinou kontaktní dermatitidy je proteinová kontaktní dermatitida, která je navázána na IgE reakci při absorpci proteinů poškozenou kůží. Může být označována jako alergická proteinová kontaktní dermatitida nebo – ve snaze zdůraznit úlohu IgE protilátek – IgE asociována alergická proteinová kontaktní dermatitida. Na našem pracovišti byla přiznána profesionalita na tuto diagnózu u pacientky s alergií na kravskou srst.

Iritační dermatitida

Neuplatňuje-li se imunologický mechanismus, pak správným termínem je nealergická kontaktní dermatitida. Lze však použit i označení iritační/toxická dermatitida, které je našemu oboru bližší. Na Ostravsku přiznáváme profesionalitu u iritační dermatitidy nejčastěji po čelní pásce hornické přilby a řezných olejích. U obojího se může uplatnit i imunologický mechanismus, který zapříčiní vznik kontaktního alergického ekzému.

Jiné formy dermatitidy

Numulární dermatitida, fotosenzitivní dermatitida, ale ani dyshidrotický ekzém a seboroický ekzém nebyly zatím v ČR posouzeny jako nemoc z povolání.

Kopřivka

Podle kapitoly IV a položky č. 1 v seznamu nemocí z povolání můžeme posoudit profesionalitu také u urtikarie (kopřivky). Při průkazu imunologického mechanismu by mělo být užíváno označení alergická urtikarie, která bývá ve většině případů způsobena IgE protilátkami, tzn. že to je IgE zprostředkována urtikarie. Může však být spojena i s imunitními komplexy, potom se jedná o alergickou kopřivku asociovanou imunitními komplexy. Tento typ nebyl zatím v ČR posouzen jako nemoc z povolání.

Kopřivka může vznikat i lokálně po kontaktu s alergenem. Příkladem je reakce při nošení latexových rukavic [12, 18]. Zde je možná i častější IgE mediovaná reakce inhalační cestou, kdy je latex strháván pudrem při svlékání rukavic a inhalován. Jiným příkladem je reakce na olíznutí psem. Z našeho hlediska by přicházelo v úvahu profesní posouzení u profesionálních psovodů, zaměstnanců útulků, zvěrolékařů. Při průkazu imunologického mechanismu je označením alergická kontaktní urtikarie.

Diagnostika profesionálních alergických dermatóz

Při diagnostice profesionálních dermatóz jde o týmovou spolupráci, většinou ve fakultních nemocnicích, kde jsou v úzkém kontaktu odborníci pro posuzování profesionálních kožních onemocnění, alergologové a lékaři pracovního lékařství. Hlavní doménou kožních specialistů na ambulancích profesionálních dermatóz jsou kontaktní dermatitidy a diferenciální diagnostika kožních onemocnění. Se systémovými dermatitidami pomáhají alergologové. Lékaři pracovního lékařství zjišťují vazbu na pracovní prostředí a posuzují profesionalitu.

Kožní vyšetření zahrnuje:

1. komplexní kožní vyšetření.
2. epikutánní testy k diagnostice kontaktní alergické dermatitidy.

Epikutánní testy jsou aplikovány na klinicky zdravou horní polovinu zad pomocí testovacích náplastí. Alergeny jsou ponechány v kontaktu s kůží 48 hodin, první odečet je proveden bezprostředně při snímání náplastí, tedy 3. den, druhý odečet následuje po 72 hodinách, tedy 4. den. Za pozitivní reakci je považována zánětlivá ekzémová reakce s papulami a/nebo infiltrací s crescendo či plateau charakterem reakce při dalším odečtu. Používají se:

• a) standardní evropská řada alergenů a další alergeny speciální sady (thimerosal, propolis, imidazolidinylurea, propylenglykol a další),
• b) látky z pracoviště (nutno vyžádat standardizovaným způsobem prostřednictvím hygienika),
• c) inhalační alergeny metodou, která se nazývá atopické path testy (epikutánní testy s inhalačními alergeny) k diagnostice ekzematické kožní reakce. Atopické path testy detekují pozdní reakci – buňkami zprostředkovanou přecitlivělost (IV. typu), obvykle na alergeny, které mohou zároveň vyvolat reakce časné přecitlivělosti (I. typu). Tyto testy mají v diagnostice IgE mediovaného ekzému poměrně vysokou specificitu (69–92%), zatímco senzitivita je vyšší u kožních prick testů (rozmezí 69–82 %) a specifických IgE protilátek v krvi (rozmezí 65–94 %) [4]. Při tomto testu jsou alergeny na kůži zad ponechány jen 24 hodin a odečítání testů je doporučeno za 48 a 72 hodin. Za pozitivní reakci je považována jen infiltrace s papulkami.

Diagnostika iritační dermatitidy vyžaduje jednak dlouhodobější klinické sledování – jednak pozitivní eliminační a expoziční test ve třech periodách, jednak odečet epikutánních testů zkušeným dermatologem (jiný charakter zánětu než u kontaktní alergické dermatitidy).

Posouzení profesionality

Na klinikách pracovního lékařství zjišťujeme celý alergický profil pracovníka: rodinná a osobní anamnéza se zaměřením na všechny formy alergických onemocnění od narození včetně rinitidy, nynější se zaměřením na charakter kožních, dechových, gastrointestinálních potíží a jejich vazbu na pracovní a mimopracovní spouštěče, reakci na léky a hmyzí bodnutí. Ve spolupráci s alergologem zjišťujeme senzibilizaci na běžné neprofesionální i profesionální alergeny pomocí zjišťování specifických IgE protilátek v krvi nebo pomocí prick či path testů. Dále sledujeme absolutní počet eozinofilů, ECP, průkaz hyperreaktivity průdušek, hodnotíme medikamentózní reakci na léčbu. Při posuzování profesionality dermatitidy klademe důraz na objektivizaci nově vzniklého kožního onemocnění v dospělosti a absenci onemocnění před nástupem vyšetřovaného do zaměstnání. Z těchto důvodů je při posuzování nezbytně nutná dokumentace praktického lékaře. Vazbu na pracovní prostředí zjišťujeme: z anamnézy, ze které zaznamenáváme, zda dochází ke zlepšení potíží ve dnech pracovního volna (víkendy, dovolená, pracovní neschopnost pro jiné než kožní potíže); zhoršení potíží v práci, zajímá nás, při kterých pracovních činnostech ke kožním potížím dochází; typujeme specifické a nespecifické spouštěče; ptáme se na změnu technologie výrobního a pracovního procesu. Průkaz senzibilizace na alergeny pracovního prostředí zjišťujeme pomocí prick testů s podezřívanými profesionálními alergeny nebo vyšetřením IgE specifických protilátek z krve. Pokud očekáváme IgE medio-vaný mechanismus, provádíme monitorování kožní odpovědi na profesionální alergen nebo na pracovní prostředí pomocí expozičních testů na pracovišti nebo v laboratorních podmínkách kliniky s vytipovaným alergenem. Vazba na pracovní prostředí může být specifická i nespecifická. Pokud jsme zjistili dermatitidu, která je podezřelá z toho, že vznikla v práci, žádáme hygienický posudek k šetření pracovních podmínek, které vedou ke vzniku onemocnění. V případě kladného hygienického posudku hlásíme nemoc z povolání. U kontaktní alergické dermatitidy hlásíme nemoc z povolání na každou potvrzenou profesionální noxu zvlášť a není důležité, zda již pacient trpí kontaktní dermatitidou na neprofesionální alergen před nástupem do zaměstnání.

Závěr

Posouzení profesionality dermatitidy, na jejímž vzniku se podílí pracovní prostředí, vyžaduje komplexní přístup ze strany lékařů příslušných oborů (kožní, alergologie, pracovní lékařství, ošetřující praktický lékař) a ochrany veřejného zdraví (hygiena práce).

Vzhledem k následné hmotné odpovědnosti zaměstnavatele, sociálním kompenzacím až do 65 let věku pacienta a potížím s jeho pracovním zařazením je zapotřebí převládající jistoty, že onemocnění opravdu způsobily pracovní podmínky, za které nese zaměstnavatel odpovědnost.

Došlo dne 5. 2. 2009.

Přijato do tisku dne 10. 2. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D.

Klinika pracovního a preventivního lékařství FN Ostrava

Tř. 17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: zdenka.hajdukova@fnspo.cz