Bolestivá postižení pohybového aparátu při práci v kanceláři

Súhrn

Poškození zdraví vzniklá v souvislosti s prací s počítačem jsou poměrně častá. Především postižení pohybového aparátu působí významné bolestivé obtíže. Je podán přehled nejčastějších možností poškození pohybového aparátu, jejich klinické projevy, zásady léčby a možnosti jejich prevence.

Klíčová slova:
pohybový aparát, práce s počítačem, poškození zdraví

Úvod

Za posledních 100 let došlo k dramatickému rozvoji techniky a úbytku fyzické práce.

Počítač v současnosti pronikl do všech sfér běžného života. Před monitorem trávíme denně řadu hodin v zaměstnání i ve škole a potom doma v soukromí znovu usedneme před monitor a hrajeme hry nebo chatujeme. V rozvinutých zemích jedna polovina až dvě třetiny zaměstnanců pracuje vsedě v kancelářích, kde patří počítač k základním pracovním nástrojům. Přitom v některých západních zemích představuje práce na počítači více než polovinu pracovní doby [13].

Během posledního desetiletí literární odkazy a klinická sledování stále častěji upozorňují, že se při dlouhodobé stereotypní práci s počítačem může projevit řada zdravotních potíží [6, 16]. Lze je zhruba rozdělit do čtyř skupin:

1. obtíže pohybového aparátu,
2. zrakové obtíže,
3. psychosomatické potíže,
4. problematika ovlivnění zdraví elektromagnetickým polem generovaným zobrazovací jednotkou.

Mezi nejčastější a nejvýznamnější patří bolestivé syndromy pohybového ústrojí spojené s jeho přetěžováním. Při dlouhodobé práci u počítače často dochází ke statickému přetížení páteře. Opakované stereotypní pohyby prstů rukou na klávesnici a myši vedou k přetížení šlach a svalů rukou a předloktí. Dominujícím příznakem je bolest, kterou může předcházet pocit slabosti nebo tíhy v postižené končetině nebo parestezie. Bolesti v oblasti horní končetiny a zad pak mohou značně znepříjemňovat život nemocného a omezovat jeho funkční způsobilost.

Uvedeme hlavní typy těchto poškození zdraví a potíží, se kterými se můžeme v pracovnělékařské praxi nejčastěji setkat, zmíníme se o vhodných kompenzačních cvičeních a ergonomických doplňcích pro kancelář.

Potíže pracujících s počítačem mohou pramenit z:

• a) postižení kloubních a kostěných struktur,
• b) postižení měkkých tkání (např. fascií, šlach, svalů),
• c) postižení nervů.

Poškození šlach, nervů, svalů a jiných měkkých tkání tohoto typu, vznikající zejména z četných opakovaných pohybů, se v odborné literatuře označuje jako Repetitive Strain Injury (RSI).

Mezi základní typy potíží při práci s počítačem patří zvláště:

1. Funkční vertebrogenní algie
2. Epicondylitis radialis humeri
3. Tendovaginitida šlach extenzorů ruky a zápěstí
4. De Quervainova choroba
5. Syndrom karpálního tunelu
6. Syndrom Guyonova kanálu

Funkční vertebrogenní algie

Dlouhé sezení ve strnulé poloze má za následek přetížení meziobratlových plotének s možností jejich poškození, pokud přetěžování trvá dlouhou dobu.

Dále dochází k přetížení paravertebrálního svalstva. Při dlouhé statické zátěži při sezení beze změny polohy roste svalové napětí, v místě zvýšeného svalového napětí dochází ke změnám tkáňového pH a dráždění nervových zakončení. Výsledkem je bolestivý vjem. Změny ve tkáních, a tím i bolest jsou tím větší, čím hůře z ergonomického hlediska sedíme.

Bolest má v tomto případě pozitivní význam, je to signál, kterým tělo žádá provedení změny – změnit polohu, protáhnout a uvolnit sval. Pokud tento signál budeme ignorovat, tuhost tkání bude narůstat, stejně jako bolest.

Na těle máme typické body, tzv. trigger pointy, z nichž se bolest šíří standardním způsobem do vzdálenějších oblastí, hovoříme o tzv. přenesené bolesti (obr. 1, 2).

Bolest páteře v těchto případech není choroba, ale způsob života, jedná se o takzvané funkční obtíže (není poškozen pohybový aparát, pouze je porušena souhra jeho jednotlivých součástí).

Následky dlouhého sezení ve strnulé poloze:

• bolesti celé páteře,
• bolesti hlavy,
• možnost poškození meziobratlové ploténky,
• možnost vzniku hlubokého zánětu žil.

Uvedené obtíže se mnohonásobně zvýrazňují, pokud při práci nerespektujeme ergonomické zásady a sedíme špatně, máme nevhodně uspořádané pracovní místo.

Terapie funkčních vertebrogenních algií

Pacienti, kteří přicházejí s funkčními vertebrogenními obtížemi, musí projít důkladným klinickým vyšetřením celé páteře. Důležité je vyšetřit stereotyp pohybu v ramenních kloubech, v případě bolestí bederní páteře i kyčlí.

Zásadní význam má anamnéza, kde se důsledně dotazujeme na nepracovní i pracovní aktivity včetně uspořádání pracovního místa, polohu rukou při práci, způsob sezení na židli, práce na zahradě, sportovní aktivity atd.). Nevhodné uspořádání pracoviště zjišťujeme až u 99 % pacientů.

Následuje poučení ve smyslu školy zad a návod na úpravu pracovního místa, doporučení vhodné židle a ergonomických pomůcek.

Z rehabilitačních procedur indikujeme nejčastěji kombinaci: klasická masáž, interferenční proudy, nácvik jednotky pro vertebropaty v sérii 6–8 sezení.

Zdůrazňujeme nutnost pokračovat ve cvičení a masážích i po ukončení rehabilitace. Zde je nezbytná aktivní spolupráce ze strany pacienta.

Pokud přijde pacient opakovaně se stejnými obtížemi a zjevně nedodržuje naše doporučení, má dostat na pracovišti léčebné rehabilitace svoji druhou a poslední šanci k rehabilitaci pro vertebrogenní obtíže.

Prevence vzniku funkčních vertebrogenních algií:

• správná ergonomie pracoviště,
• přestávky v práci,
• pravidelné cvičení k protažení i posílení svalstva zádového a břišního,
• dostatek pohybu,
• pravidelné masáže zádového svalstva, minimálně 1krát za 14 dní.

Ergonomie pracovního místa

a) Správné sezení u počítače (obr. 3, 4)

• vyvážená poloha hlavy;
• monitor rovně, okno ze strany;
• opřené ruce;
• klávesy a myš ve stejné rovině;
• úhel 90 stupňů = lokty, kyčle, kolena;
• opřená záda, bederní opora v oblasti lordózy;
• sed na celé ploše sedáku;
• nohy volně položené.

Pracovní sektor (obr. 5)

Je to výseč na pracovním stole, kam bez problémů a bez natáčení trupu dosáhneme rukama.

b) Výběr ergonomické židle

Kvalitní židle by měla splňovat tyto požadavky:

• výškově stavitelné, dobře tvarované dynamické opěradlo;
• možnost aretace opěradla v několika polohách;
• individuálně nastavitelný přítlak, hloubková stavitelnost bederní opory;
• výškově stavitelné područky;
• tvarovaná, výškově stavitelná sedací plocha, odpružení při dosednutí;
• synchronní (similární) mechanika sedací plochy a opěradla.

Upozornění: Židli nikdy nekupujeme podle obrázku. Na židli je nezbytné usednout, vyzkoušet, zda vyhovuje našim fyzickým parametrům i požadavkům při práci.

Prodejce nám musí umět vysvětlit, jak židli správně nastavit a používat.

Někteří prodejci nabízejí zapůjčení vybrané židle na 1–2 dny k vyzkoušení za provozu.

c) Ergonomické doplňky pro práci s počítačem

• držák dokumentů na monitoru ulehčuje práci při opisování dokumentů;
• předsádka před klávesnici snižuje zatížení rukou a zápěstí při práci;
• vhodně tvarovaná myš snižuje zatížení ruky a zápěstí;
• gelová podložka k myši;
• podnožka pod nohy umožňuje zejména lidem malé postavy správné sezení s opřenýma nohama, snižuje útlak svalstva zadní strany stehna při sezení;
• výškově stavitelný pracovní stůl je jednoduše nastavitelný, umožňuje střídat práci vsedě a  vestoje.

Epicondylitis radialis humeri

Onemocnění rovněž uváděné jako entesopathia epicondyli humeri lateralis (EEHL) nebo tzv. tenisový loket je charakterizováno lokalizovanou bolestivostí v místě radiálního epikondylu humeru nebo jeho bezprostřední blízkosti, kde se nachází úpon společného začátku extenzorů ruky a zápěstí (obr. 6). Vzniká jako důsledek přetížení svalů a šlach, které způsobí poruchu vazivových struktur a následně aseptický zánět.

Příčiny vzniku

• Často opakované jemné pohyby ruky (práce na klávesnici, s myší apod.).
• Opakovaná silová zátěž – dlouhotrvající stisk ruky, opakované pohyby (tenis, práce s kladivem, vrtačkou, šroubování, malování štětcem nebo válečkem, řezání motorovou pilou, nepřetržité používání mnoha typů ručního nářadí).

Terapie

Při léčení tenisového lokte má nezastupitelné místo rehabilitace, čím dříve od začátku obtíží je zahájena, tím větší je šance na kompletní ústup obtíží.

a) Konzervativní léčba je založena na medikamentózní a fyzikální léčbě

Medikamentózní terapie spočívá v lokání aplikaci antiflogistik a antirevmatik, která lze podat i celkově.

Rehabilitační postupy:

1. vířivá lázeň, měkké techniky na průběh svalů předloktí + nácvik strečinku, interferenční proudy;
2. v případě nezlepšení je další možností kombinace magnetoterapie + laseru;
3. obstřik kortikoidem a současně sádrová fixace na 14 dní. Obstřik bez současné sádrové fixace má pouze krátkodobý efekt;
4. v případě selhání všech výše uvedených metod doporučujeme ošetření bolestivého místa rázovou vlnou.

Nedílnou součástí rehabilitace je důsledná edukace pacienta o preventivních opatřeních a nošení epikondylární bandáže.

Předpis ortézy

Ortézu – epikondylární pásku (obr. 7) – předepisujeme pacientům při zahájení léčení a instruujeme je o správném nošení. Ortéza se nosí vždy při pracovní nebo sportovní zátěži, i když loket nebolí. Je to důležité preventivní opatření, které minimalizuje možné recidivy obtíží.

b) Operační řešení, např. Boydova operace

Zvažujeme ji po neúspěchu výše uvedených postupů. Ze zkušeností autorky vyplývá, že v posledních zhruba 20 letech, tj. od doby zavedení moderních fyzioterapeutických přístrojů, jako jsou např. magnetoterapie a laser, nebylo potřeba z jejího pracoviště odeslat žádného pacienta k operaci. Druhý autor se naopak setkává s opačnou situací, kdy pod tlakem rentových tendencí onemocnění jednou uznané za nemoc z povolání nadále „trvá“ i 20 let po opuštění práce, při níž původně vzniklo.

Prevence recidiv

• Nošení ortézy na zátěžové situace.
• Pravidelné protahování svalů předloktí po každé zátěži.

Tendovaginitida šlach extenzorů ruky a zápěstí

Šlachy extenzorů prstů procházejí v oblasti zápěstí pod pevným vazivovým pruhem, jejich kluznost v těsném prostoru zlepšují synoviální pochvy. V případě přetížení dochází ke zvýšené tvorbě synoviální tekutiny, vzniká tzv. tenosynovitida (tendovaginitida) šlach extenzorů.

Příčiny vzniku

• Časté opakované pohyby prstů (práce s myší, psaní na klávesnici, hra na kytaru apod.).

Klinický obraz

• Bolestivé zduření v průběhu šlach extenzorů.
• Krepitace při pohybu.

Diagnostika

• Klinické vyšetření.
• Vyšetření ultrazvukem.

Léčení

• Omezení zátěže, klidový režim.
• Zápěstní ortéza.
• Z fyzikální terapie nejlépe interferenční proudy (přístroj Phyaction program 47), popř. léčebný ultrazvuk.
• Lokální aplikace protizánětlivých léků – Voltaren gel, Prontoflex spray apod.

Prevence recidiv

• Ergonomická úprava pracoviště – vhodná myš, klávesy.
• Přestávky v práci.
• Při delší zátěži práce v zápěstní ortéze.

De Quervainova choroba

Také nazývaná De Quervainova tendosynovitida je přetížení šlach krátkého extenzoru a dlouhého abduktoru palce. Obě šlachy se nacházejí na vnitřní (palcové) straně zápěstí. Podél dolního konce radia probíhají v těsném vazivovém tunelu tvořícím nad šlachami fixační oblouk, který je upevňuje ve správné poloze. Kluznost šlach při pohybu zlepšují synoviální pochvy.

Příčiny vzniku

Opakované pohyby palce ve smyslu natažení, ohnutí, odtažení a spojení s úchopem, stiskem, eventuálně torzí zápěstí, mohou vést k zánětu šlach a šlachových pochev. Výsledkem je zúžení prostoru pro pohyb šlach a bolest, kterou pociťujeme na palcové straně zápěstí.

Klinický obraz

Prvním příznakem bývá bolest na palcové straně zápěstí. Pokud problém neřešíme, dochází k většímu zanícení šlachových pochev. Při pohybu palce můžeme v průběhu šlach hmatat krepitaci. Úchop a stisk ruky je výrazně bolestivý.

Diagnostika

• Klinické vyšetření.
• Vyšetření pomocí ultrazvuku.

Terapie

• Klidový režim, zápěstní ortéza s pevnou fixací palce (obr. 8, 9).
• Protizánětlivé léky a masti.
• Obstřik kortikoidem.
• Fyzikální terapie: interferenční proudy (nejlépe z přístroje Phyaction program č. 47 ), ultrazvuk.
• Po eventuálním neúspěchu konzervativní terapie je nutné otevřené operační protětí ztluštělé šlachové pochvy z ulnární strany a deliberace obou šlach. Po výkonu je nutná imobilizace na 10 dnů v lehké dorzální flexi zápěstí.

Preventivní opatření

• Úprava pracovního místa, upravit polohu rukou na klávesnici atd.
• Přestávky v práci.

Syndrom karpálního tunelu

Je to postižení středového nervu (n. medianus) tlakem v úzkém prostoru v dolní části dlaně.

Karpální kanál tvoří na dorzální straně zápěstí dvě řady zápěstních kůstek, na straně dlaňové lig. carpi transversum. V tomto prostoru probíhají šlachy flexorů prstů, cévy a nervy pro svalstvo a kůži ruky.

Příčiny vzniku

V důsledku přetížení zápěstí a ruky, např. těžkou prací, činností s vysokou četností opakovaných pohybů flexorů prstů (práce s myší a klávesnicí), může dojít k zanícení šlachových pochev, zmenšení prostoru karpálního kanálu a útlaku středového nervu. Nejprve dochází k ischémii povrchu nervu, při déletrvajícím útlaku dochází uvnitř nervu k vazivovým změnám.

Klinický obraz

Pacienti si stěžují na brnění, palčivou bolest a snížení citlivosti 1.–3. prstu ruky a poloviny prsteníku. Prvním příznakem bývají většinou noční bolesti v dané oblasti.

Diagnostika

• klinické vyšetření,
• elektromyografické vyšetření – prokáže poškození nervu až po delší době trvání obtíží.

Terapie

• Antiflogistika lokálně i ve formě tablet, léky ke zlepšení prokrvení.
• Ortéza (obr. 10), klidový režim.
• Rehabilitace: vířivá lázeň, mobilizace zápěstí, měkké techniky na svaly předloktí, magnetoterapie + laser.

Prevence recidiv

• Vhodný pracovní režim, přestávky v práci.
• Ergonomické pracovní pomůcky (myš, klávesnice).
• Pravidelné protahování svalů rukou a předloktí.

V případě neúspěchu konzervativní léčby a progrese obtíží je řešením operace, která uvolní tlak na středový nerv. Autorka se v posledních 15 letech na svém pracovišti po operacích na neurochirurgiích setkala pouze s velmi uspokojivými výsledky. Pouze ve dvou případech pacientů operovaných na pracovištích jiné odbornosti výsledky uspokojivé nebyly.

Po případném uznání nemoci z povolání mnohdy pozorujeme, že vlivem rentových tendencí je sna-ha postižených o skutečnou spolupráci a účinnou konzervativní nebo operační léčbu minimální (non compliance pacienta) a nemoc z povolání se tak úspěšně stává „doživotní“.

Syndrom Guyonova kanálu

Guyonův kanál se nachází na dlaňové straně zápěstí na bázi 5. metakarpu. Tvoří jej kůstky os pisiforme a os hamatum a vaz, který je spojuje, pod kterým prochází konečná větévka n. ulnaris, která inervuje kůži dlaňové strany malíku i jeho svalstvo a přivrácenou polovinu prsteníku. V důsledku útlaku nervu dochází k poruše aktivní hybnosti malíku provázené poruchou cítivosti ulnární části dlaně.

Příčiny vzniku

Nejčastěji je to opírání malíkové strany ruky a zápěstí o tvrdou podložku (pracovní stůl, tvrdé gripy na řídítkách kola apod.) nebo přetížením zápěstí při činnostech spojených s četnými a opakovanými pohyby flekčními a zevně.

Diagnostika

• Klinické vyšetření.
• Elektromyografické vyšetření.

Léčení

• Vířivé koupele, bodová elektrostimulace postižených svalů.
• Protizánětlivé léky.

V případě neúspěchu konzervativní léčby je možné chirurgické řešení s uvolněním iritujícího tlaku na nerv.

Prevence recidiv

• Vyloučení dlouhotrvajícího tlaku na dlaňovou stranu ruky a zápěstí.
• Vyloučení nebo omezení opakovaných pohybů spojených s flexí a vytáčením zápěstí.

Na závěr při dlouhodobé administrativní práci v kanceláři jako nejvhodnější kompenzační cvičení doporučujeme:

1. protahování svalstva rukou a předloktí,
2. procvičování kotníků,
3. protažení šíje,
4. protažení beder,
5. protažení bočních svalů trupu a končetin,
6. protažení svalstva dolních končetin.

Závěr

Práce vychází zejména z dlouholetých poznatků a zkušeností první autorky, která je zkušeným odborníkem pro rehabilitační lékařství a ortopedii. Pokusili jsme se stručně shrnout ty z nich, které považujeme za potřebné a využitelné pro pracovnělékařskou praxi, protože zájem veřejnosti o tuto problematiku je nyní značný. Pro tuto skupinu zájemců lze doporučit dostupné publikace Martinkové [11] nebo Matouška s Baumrukem [12]. Je potřeba současně podotknout, že několik epidemiologických studií neprokázalo u pracujících s počítači oproti běžné populaci vyšší incidenci či prevalenci specifických muskuloskeletálních potíží [2, 3, 4, 8, 9, 10, 15]. Na námi uvedené bolestivé stavy a poškození pohybového systému horních končetin a páteře nelze pohlížet jako na „nemoc z počítače“. Vyskytují se u řady jiných profesí, které jsou vykonávány převážně vsedě, u profesí, pro něž je typické stereotypní vykonávání pohybů ruky a předloktí v rychlém tempu, a to zvláště při jejich nevhodné poloze apod. Například syndrom karpálního tunelu, který je v současnosti nejčastější nemocí z povolání, vzniká při poměrně širokém spektru různých profesí [5] a není specifický pouze pro práci s počítačem.

Příčinou vzniku bolestivých syndromů pohybového aparátu pracujících s počítačem bývá zpravidla současné působení více faktorů, kdy kromě již zmíněných hraje významnou úlohu vybavení a uspořádání pracovních míst. Přispívá všeobecná hypomobilita populace. O vlivu ergonomické intervence a kompenzačních cvičení referuje řada prací [1, 7, 14]. Optimalizace komplexu preventivních opatření je jistě zásadní. Nepochybně se jedná o problematiku, která staví před výzkum na interdisciplinární bázi řadu zajímavých otázek.

Došlo dne 30. 7. 2009. Přijato do tisku dne 14. 8. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Jana Martinková

ZZ Chironaxinvest

Řezáčova 1

624 00 Brno

e-mail: dr.mart@chironaxinvest.cz