Profesionálne pneumopatie a súčasné možnosti rehabilitačnej liečby

Souhrn

Výskyt, morbidita aj mortalita chronických ochorení dýchacieho systému celosvetovo stúpa. Profesionálne ochorenia dýchacieho systému predstavujú 10 % všetkých hlásených chorôb z povolania v SR. K najčastejším a prognosticky najzávažnejším patria okrem pneumokonióz, alergické a nádorové ochorenia, 15 % prípadov CHOCHP sa dáva do súvisu s profesionálnymi vplyvmi prostredia. Okrem vyradenia z profesionálnej expozície a indikovanej medikamentóznej liečby, vzhľadom na multidimenzionálne systémové postihnutie, nezastupiteľné miesto v liečebnom manažmente prislúcha prístupom komprehenzívnej pľúcnej rehabilitácie. Komplexný program pľúcnej rehabilitácie zahŕňa evaluáciu pacienta, cvičebný tréning, edukáciu a psychosociálnu podporu. Základom pľúcnej rehabilitácie je cvičebný tréning. Veľká väčšina rehabilitačných stratégii bola rozvinutá pre pacientov s dychovou nedostatočnosťou pri CHOCHP. Pľúcna rehabilitácia je indikovaná aj u iných chronických pľúcnych ochorení: intersticiálne ochorenia, bronchiálna astma, bronchiektázie, cystická fibróza, abnormality hrudného koša. Komplexná pľúcna rehabilitácia je uznávaná stratégia zdravotnej starostlivosti pre pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami, ktorá je účinná, neinvazívna a má nízke náklady.

Kľúčové slová:
profesionálne pneumopatie, pľúcna rehabilitácia, funkčná evaluácia

Úvod

Pľúcne ochorenia sa v súčasnosti významnou mierou podieľajú na morbidite aj mortalite obyvateľstva na svete. Profesionálne poškodenia dýchacieho systému predstavujú rozsiahlu skupinu ochorení zapríčinených predovšetkým enviromentálnymi vplyvmi prostredia, pri vzostupnom trende predstavujú 10 % všetkých hlásených chorôb z povolania v SR [12].

K najčastejším a prognosticky najzávažnejším profesionálnym poškodeniam dýchacieho systému, okrem alergických a nádorových ochorení pľúc, patrili a v súčasnosti patria pneumokoniózy. Uvedené profesionálne pľúcne ochorenia sú v častej koincidencii s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, ktorá je v niektorých štátoch Európy súčasťou zoznamu chorôb z povolania podobne, ako je to odporúčané Európskou komisiou (Concerning the European schedule of occupational diseases, 2003) [6]. Profesionálna expozícia signifikantne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku CHOCHP (chronickej obštrukčnej choroby pľúc) nezávisle od fajčenia, každý piaty pacient s CHOCHP v USA udáva súvislosť s profesionálnou expozíciou, 15 % všetkých prípadov CHOCHP je „work-related diseases“ [3, 19]. Invalidizácia a sťaženie spoločenského uplatnenia pri profesionálnych pneumopatiach predstavujú pre spoločnosť ďalšie značné ekonomické zaťaženie [2].

Profesionálne poškodenia dýchacieho systému sú zaradené v zozname chorôb z povolania v 12 samostatných položkách, okrem tuberkulózy a rakoviny pľúc spôsobenej chemickými karcinogénmi (tab. 1, Zákon č. 461/2003 Z. z., príloha č.1).

K najčastejším profesionálnym poškodeniam pľúc, hlásených na Klinike pracovného lekárstva a klinickej toxikológie LF UPJŠ a FN LP a na Slovensku, patria pneumokoniózy. Predstavujú viac ako polovicu hlásených ochorení pľúc, pričom silikóza pľúc je najčastejšou diagnózou hlásenou v rámci pľúcnych chorôb z povolania v SR za posledných 10 rokov (obr. 1).

K najčastejším a prognosticky závažnejším pneumokoniózam patria kolagénne pneumokoniózy, ku ktorým patria silikóza, uhľokopská pneumokonióza (antrakosilikóza), silikatózy (azbestóza, talkóza, aluminióza, grafitóza), pneumokonióza z tvrdokovov a berylióza. Terapeutické prístupy v liečbe pneumokonióz ukazuje tabuľka 2 [2].

Dôležitý prístup z hľadiska komplexnosti má liečba symptomatická. Spočíva v liečbe pridružených ochorení (chronická obštrukčná choroba pľúc, reumatoidná artritída pri Caplanovom syndróme), komplikácií (TBC pri silikotuberkulóze) a následných ochorení (cor pulmonale chronicum, respiračná insuficiencia). Neodmysliteľnou súčasťou liečby je trvalá eliminácia pracovníka z expozície fibrogénneho prachu, ukončenie fajčenia, imunizácia, nešpecifická liečba [13, 18].

Ďalším pľúcnym ochorením s celosvetovo stúpajúcou incidencia a prevalenciou je priedušková astma. Prevalencia a mortalita astmy dramaticky vzrástla v poslednej dekáde 20. storočia. Profesionálna bronchiálna astma patrí medzi osobitné typy astmy vznikajúce na podklade vyvolávačov a spúšťačov z pracovného prostredia postihnutého. Predpokladá sa, že bude najzávažnejším profesionálnym pľúcnym ochorením aj v najbližších rokoch. V odbornej literatúre sa uvádza viac než 250 reaktívnych chemikálií alebo proteínových alergénov, ktoré vyvolávajú profesionálnu astmu alergickým alebo nealergickým mechanizmom. Profesionálny pôvod má 2–15 % všetkých prípadov astmy dospelých [4, 9].

Farmakologická liečba profesionálnej astmy sa v zásade nelíši od terapie neprofesionálnej astmy, ktorá vychádza z klasifikácie astmy podľa GINA (Global Initiative for Asthma) na základe stupňa obtiažnosti ochorenia [7]. Základným predpokladom úspechu je včasné vyradenie z expozície.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) sa najčastejšie vyskytuje u pracovníkov, ktorí vdychujú anorganický prach – u baníkov, pracovníkov v zlievarňach, v kovopriemysle a chemickom priemysle. Kremičitý prach môže okrem silikózy vyvolať obštrukčnú ventilačnú poruchu.

Základom liečby ľahkej a stredne ťažkej CHOCHP je vylúčenie rizikových faktorov, aby sa zabránilo progresii ochorenia. Komplexná liečba podľa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) je podľa štádia ochorenia v tabuľke 3 [8].

Pľúcna rehabilitácia je indikovaná už od II. stupňa CHOCHP podľa GOLD – viď tab. 3 [14]. Zameriava sa na celú radu mimopľúcnych problémov, ktoré nemôžu byť adekvátne riešené medikamentóznou liečbou CHOCHP a postihujú najmä pacientov s II.–IV. stupňom CHOCHP (podľa GOLD).

Bludný kruh (obr. 2) ukazuje komplexnosť problémov pri CHOCHP, nie je možné ho prerušiť medikamentóznymi intervenciami, vhodné sú na to zložky pľúcnej rehabilitácie [8].

Najčastejšie profesionálne pneumopatie, ktoré sú v rehabilitačnej starostlivosti Kliniky fyziatrie balneológie a liečebnej rehabilitácie, sú silicosis pulmonum, CHOCHP, asthma bronchiale a ich kombinácie. Našim cieľom je poskytnúť rehabilitačnú liečbu v kontexte s platnými odporúčaniami odborných spoločnosti založených na medicínskych dôkazoch. V Cochrane Review bolo analyzovaných 31 štúdií u pacientov s CHOCHP, u ktorých bola aplikovaná rehabilitačná liečba. Zo záverov vyplýva, že rehabilitačná liečba je významný komponent manažmentu CHOCHP. Po pľúcnych rehabilitačných programoch dochádza k štatisticky a klinicky signifikantným zlepšeniam v dôležitých ukazovateľoch kvality života (dyspnoe, únava, emocionálne funkcie, kontrola nad ochorením). Rovnako merania cvičebnej kapacity vykazujú významné zlepšenia [11].

V r. 2006 prijala ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) nasledujúcu definíciu pľúcnej rehabilitácie: Pľúcna rehabilitácia je založená na medicínskych dôkazoch, je to multidisciplinárna a komplexná intervencia pre pacientov s chronickými respiračnými ochoreniami, ktorí majú symptómy ochorenia a často majú obmedzené aktivity denného života (ADL, Activities of daily living) [15].

Definícia pľúcnej rehabilitácie sa zameriava na tri významné prvky úspechu rehabilitácie:

1. Multidisciplinárnosť – pľúcne rehabilitačné programy využívajú odborné znalosti z rôznych disciplín zdravotníckej starostlivosti, ktoré sú integrované komplexne, programy sú prispôsobené potrebám každého pacienta.
2. Individuálnosť–pacienti s dizabilitou pľúcneho ochorenia vyžadujú individuálne ohodnotnie potrieb, individuálnu pozornosť a program navrhnutý splniť realistické individuálne ciele.
3. Pozornosť fyzickým a sociálnym funkciám –pľúcna rehabilitácia venuje pozornosť psychologickým, emocionálnym a sociálnym problémom rovnako dobre ako fyzickej dizabilite a pomáha optimalizovať medikamentóznu liečbu na zlepšenie pľúcnych funkcií a tolerancie cvičenia.

Komplexný program pľúcnej rehabilitácie zahŕňa evaluáciu pacienta, cvičebný tréning, edukáciu a psychosociálnu podporu.

Následky respiračných ochorení v kontexte pľúcnej rehabilitácie môžeme zhrnúť následne:

• dysfunkcia periférnych svalov,
• dysfunkcia respiračných svalov,
• nutričné abnormality,
• kardiálny impairment,
• ochorenie skeletu,
• senzorické deficity,
• psychosociálne deficity.

Mechanizmy týchto ochorení:

• dekondícia,
• malnutrícia,
• efekty v dôsledku hypoxémie,
• steroidná myopathia
• neuropathia,
• hyperinflácia,
• únava bránice,
• frekvencia hospitalizácii,
• dôsledky rôznej medikácie,
• psychosociálna dysfunkcia ako výsledok anxiety, depresie, pocitu viny, závislosť a poruchy spánku [16].

Pľúcna rehabilitácia môže byť úspešne aplikovaná pacientom s inými chronickými pľúcnymi ochoreniami, ako sú intersticiálne ochorenia, cystická fibróza, bronchiálna astma, bronchiektázie a abnormality hrudného koša. Môže byť úspešne použitá ako časť evaluvácie a prípravy pre chirurgickú liečbu: volum redukujúce pľúcne operácie, bulektómiu, pľúcnu transplantáciu. U pacientov s pokročilými stupňami ochorenia možno vyselektovať vhodné metodiky pri  stanovení reálnych cieľov.

Evaluácia pacienta

Komplexné hodnotenie pacienta na pľúcnu rehabilitáciu je potrebné pre vytvorenie vhodného, individuálneho plánu starostlivosti. Pozostáva z klinickej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a ďalších vyšetrení (napr. pľúcne funkčné testy), ktoré sú potrebné na určenie závažnosti poškodenia pľúc. Stanovenie základnej výkonnostnej kapacity je nevyhnutné pri dávkovaní pohybovej liečby a na sledovanie hypoxémie počas cvičenia. Hodnotenie výkonnostnej kapacity sa vykonáva najčastejšie pomocou spiroergometrie a často sa využíva aj 6-minútový test chôdze [1].

Iné hodnotenia, ktoré môžu byť použité, sú merania sily dýchacích svalov, merania sily periférnych svalov, hodnotenie aktivít denného života (ADL), zdravotného stavu, kognitívnych funkcií, duševného a emočného stavu, stavu výživy a skladby tela.

Na skríning úzkosti a depresie môžu byť použité dotazníky (napr. Beckov dotazník miery úzkostí, geriatrická škála depresie). Významné je hodnotenie nutrície, pretože zmeny telesnej hmotnosti, telesnej kompozície, alebo stravovacích návykov sú časté u pacientov s pokročilým dýchacím ochorením.

Pohybová liečba

Pohybová liečba (cvičebný tréning) je základom pľúcnej rehabilitácie. V r. 1998 ACSM (The American College of Sports Medicine) na základe metaanalýzy kontrolovaných štúdií vyslovila závery pre odporučanie prevádzania vytrvalostnej záťaže u zdravých osôb. Tieto hodnoty sa používajú aj u chronicky chorých. V súčasnosti je dostupných niekoľko štúdií, ktoré vychádzajú zo všeobecných pravidiel vzniku adaptácie [16, 17].

Program vytrvalostného tréningu je odporúčaný ako základný komponent pľúcnej rehabilitácie pre pacientov s CHOCHP, sila dôkazu triedy A (vysoká), štúdie sú zoradené podľa sily dôkazov na základe kvality údajov [8, 15]. Cvičebný tréning nemení základné respiračné parametre, ale zlepšuje dýchavicu, cvičebnú kapacitu a výsledky iných meraní. Je zameraný vytrvalostne so záťažou 60 % maximálnej cvičebnej kapacity asi 20–30 minút 2–5-krát týždenne. Všeobecne je tento tréning veľmi dobre tolerovaný. Intervalový tréning pozostáva z 2–3-minútovej záťaže vysokej intenzity (60–80 % maximálnej výkonnostnej kapacity) striedavo s rovnakou dobou odpočinku, je náhradou pre pacientov, ktorí netolerujú vytrvalostnú záťaž. Hodnotiace škály dyspnoe pri testoch výkonnosti podávajú spoľahlivé predpovede intenzity cvičenia počas rehabilitácie. V dôsledku toho väčšina pľúcnych programov pre zlepšenie aeróbnej kapacity použila hodnotenie dyspnoe ako vodidlo určenia intenzity cvičebnej záťaže [5].

Druhý prístup sa snaží nájsť také formy programov, ktoré by mohli ľahko absolvovať aj chorí s ťažkým priebehom ochorenia. V týchto sa ordinujú niektoré prvky základnej gymnastiky, relaxačné cvičenia a posilňovanie [17]. Vhodným kritériom pre zaraďovanie do tréningových skupín býva hodnota FEV₁, (pri CHOCHP) u pacientov s viac než 40 % sa používa vyššia intenzita a s menej než 40 % podstatne nižšia intenzita.

Ak sa pridajú komponenty silového tréningu do programu pľúcnej rehabilitácie, zvýši sa svalová sila a objem [15]. Najviac účinný je kombinovaný vytrvalostný a silový tréning. Silové cvičenia zvyšujú svalovú hmotu, silu a výkonnosť svalu, a to aj vo vyššom veku, pomáhajú tak zvládať aktivity denného života (ADL). U trénovaných pacientov vyššieho veku prevažujú oxidatívne zmeny vo svaloch nad štrukturálnymi, preto je vhodný vytrvalostný aj silový tréning aj vo vyššom veku [10]. Vytrvalostný tréning má preventívny a liečebný vplyv na metabolický syndróm a vývoj aterosklerózy, ktoré sú vo vyššej koincidencii s CHOCHP.

Fyzikálna terapia hrudníka a dýchacie techniky

Medzi tri hlavné techniky respiračnej fyziotrapie patria: dýchanie so zovretými perami (pursed-lip breathing); posturálne techniky; bránicové dýchanie [16]. Ku kontrolovanému dýchaniu (breathing control techniques, BCT) patrí pursed lip breathing (dýchanie zo zovretými perami) a bránicové dýchanie (DB, diaphragmatic breathig), sú súčasťou tzv. aktívneho cyklu dychových techník (active cycle of breathing techniques, ACBT).

Tréning respiračného svalstva

Tréning respiračného svalstva je prínosný, špeciálne, keď je kombinovaný so všeobecným cvičebným tréningom [8].

Edukácia

Edukácia má byť integrálnou komponentou pľúcnej rehabilitácie. Edukácia má zahŕňať informáciu na spoluprácu, vlastný manažment, prevenciu a liečbu exacerbácií [15].

Psychosociálne a behaviorálne intervencie

Súčasná prax a názory expertov podporujú zaradenie psychosociálnych intervencií ako komponentu komplexných programov pľúcnej rehabilitácie pre pacientov s CHOCHP [8, 15].

Rehabilitačný tím

Vzhľadom k tomu, že rehabilitácia ponúka ucelený a holistický prístup v lekárskej starostlivosti a kombinovanej odbornosti, je potrebný interdisciplinárny tím. Na čele rehabilitačného tímu je lekár-špecialista so skúsenosťami s hodnotením neuromuskulárneho, muskuloskeletálneho, kardiopulmonálneho systému a kognitívnych funkcií. Lekár by mal byť vyškolený v kardiopulmonálnej a cvičebnej záťaži, manažmente ventilácie, vyšetrenia a spracovania funkčných deficitov. Ostatní členovia tímu sú: fyzioterapeut pre pohybovú liečbu, ergoterapeut, rehabilitačné sestra, sociálny pracovník, fyzioterapeut zaškolený v respiračnej problematike, pracovný poradca a psychológ.

Záver

Profesionálne poškodenia dýchacieho systému sú na 4. mieste hlásených chorôb z povolania v SR za posledných 10 rokov, pričom 47 % predstavujú pneumokoniózy. Chronická obštrukčná choroba pľúc je najčastejšie chronické pľúcne ochorenie, vo vyspelých krajinách je CHOCHP postihnutých 8–10 % obyvateľstva, na jej výskyte sa podieľajú aj enviromentálne vplyvy pracovného prostredia, u 15–20 % pacientov s CHOCHP sa udáva súvislosť s profesionálnou expozíciou. V rokoch 1998–2008 tvorili 40 % profesionálnych poškodení dýchacieho systému alergické ochorenia. Ide o chronické ochorenia, často s nepriaznivou prognózou. Preto by mala byť pľúcna rehabilitácia významnou súčasťou komplexného prístupu k týmto ochoreniam. Program cvičebného svalového tréningu je odporúčaný ako povinný komponent pľúcnych rehabilitačných programov pri CHOCHP. Programy komprehenzívnej pľúcnej rehabilitácie sú prospešné pre pacientov aj v psychosociálnej oblasti. Nové štúdie podporujú začlenenie psychosociálnych komponentov, preto ich zaradenie je jednoznačne potrebné. Edukácia má byť neoddeliteľnou súčasťou pľúcnej rehabilitácie.

Cvičebný tréning a pľúcna rehabilitácia majú priaznivé účinky aj pre pacientov s inými chronickými respiračnými ochoreniami než CHOCHP. Pľúcna rehabilitácia zlepšuje príznaky dyspnoe, so zdravím súvisiacu kvalitu života, znižuje počet dní hospitalizácie a zlepšuje využitie zdravotnej starostlivosti pre pacientov, zefektívňuje náklady zdravotnej starostlivosti, je účinná a neinvazívna.

V praxi sa stretávame menej často s pľúcnou rehabilitáciou v celom jej rozsahu, skôr sa používajú len niektoré jej tradičné komponenty (dýchacia gymnastika), čo môže byť dôsledkom malej efektivity rehabilitácie. Našim cieľom je poskytnúť rehabilitačnú liečbu v kontexte s platnými odporúčaniami odborných spoločnosti založených na medicínskych dôkazoch, ale predovšetkým je dôležitá implementácia týchto poznatkov do praxe vo väčšej miere, než je tomu v súčasnosti.

Došlo dne 7. 8. 2009. Přijato do tisku dne 21. 8. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Anna Kubincová

Československej armády č. 10

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: anna.kubincova@upjs.sk