Předpisy upravující posuzování a uznávání nemocí z povolání

Vymezovat a upravovat diagnostické a léčebné postupy používané v medicíně zákonnými předpisy je z řady důvodů velmi problematické. Odborné postoje se mohou poměrně rychle měnit a legislativní proces zpravidla nemůže na tyto změny včas a náležitě reagovat. Navíc mezi zdravotníky mnohdy nebývá úplná shoda v tom, který z netotožných odborných postojů je tím nejsprávnějším, a bývá pak velmi nesnadné případné odborné diskuse na toto téma nezpochybnitelným způsobem rozhodnout tak, aby se závěr polemiky mohl stát všeobecně přijatelným podkladem pro vytvoření příslušného předpisu. Současně platí, že medicínská problematika bývá většinou velmi složitá (a i u zdánlivě analogických případů někdy dosti rozdílná) na to, aby se dala optimálně řešit pomocí předpisů, které už z principu vždy celou věc velmi zjednodušují a zpravidla také sjednocují postup při řešení rozdílných situací. To může být pro pacienty velmi nevýhodné, neboť „jednotná“ zdravotní péče poskytovaná přesně podle doporučení a nařízení nebývá většinou optimální. Existence předpisů upravujících diagnostické a léčebné lékařské postupy však může být nevýhodná i pro zdravotníky, neboť je často svazuje a omezuje a navíc umožňuje jejich postih v případě, že se vyhýbají jejich striktnímu dodržování, nebo že z objektivních důvodů nemohou jejich dodržení stoprocentně zajistit. Vydání předpisu, který ve zjednodušené podobě stanovuje, jak má zdravotník v určitém případě postupovat, je výhodné jenom pro nezkušeného zdravotníka (který může nahradit složité řešení komplikované situace jednoduchým postupem podle stanoveného návodu) a možná i pro některé právníky zastupující stěžovatele, neboť ti se budou moci na jejich základě pokoušet dokazovat, jak který zdravotník nedodržením části nějakého předpisu pochybil. Nezapomínejme, že již před více než 10 lety bylo v naší zemi vypracováno několik stovek doporučených diagnostických a léčebných postupů se záměrem, že se stanou závaznými po zveřejnění ve Věstníku ministerstva zdravotnictví. K tomu ovšem nedošlo, kromě jiného i pro nesouhlas podstatné části zdravotníků s provedením takového legislativního kroku. Správně bylo poukazováno na skutečnost, že většina doporučených diagnostických a léčebných postupů byla vypracována výrazně „předimenzovaným“ způsobem, tedy že odpovídají nikoliv realitě, kterou je možné v běžné praxi za současných podmínek standardně zajišťovat, nýbrž těm nejnáročnějším odborným představám, o jejichž realizaci je prozatím spíše nutné usilovat, než aby bylo možné je na všech zdravotnických pracovištích zajišťovat. Nesoulad mezi doporučeným postupem zveřejněným ve Věstníku ministerstva zdravotnictví a reálně poskytnutou zdravotní péčí by pak snadno mohl být příčinou napadání jednotlivých zdravotníků i zdravotnických pracovišť za údajné pochybení při poskytování zdravotní péče. Podobně problematická jsou i diagnostická nebo léčebná doporučení vyjadřovaná a zveřejňovaná některými odbornými lékařskými společnostmi (mnohdy bez náležitých konzultací s odborníky stojícími mimo příslušnou odbornou společnost), a to i přesto, že právníci spolupracující s Českou lékařskou komorou prohlašují, že jde o doporučení nezávazná, jejichž nedodržení nemůže být interpretováno jako postup v rozporu se zásadami moderní lékařské vědy (non lege artis). Mnozí lékaři si kladou otázku, proč jsou vůbec taková doporučení zveřejňována, respektive jaký přínos pro výkon lékařské praxe z toho vyplývá. Ukazuje se totiž, že doporučení odborných lékařských společností nemohou sloužit ani jako podklad pro jednání se zdravotními pojišťovnami o úhradě zdravotní péče zdravotnickým zařízením. Podle některých názorů by proto taková doporučení měla být zařazována spíše do lékařských učebnic než kupř. na internetové stránky odborných lékařských společností, kde se mohou stát substrátem zájmu právníků usilujících o dokázání, že zdravotnické zařízení v případě jejich klienta nějak pochybilo. Zdá se tedy, že vydávání předpisů upravujících činnost lékařů je spojeno s řadou úskalí a že je při něm třeba zachovávat určitou zdrženlivost a rozumnou opatrnost.

Při činění posudkových závěrů však existuje jiná situace. V tomto případě je výhodné opírat se o nějaký předpis. Není-li to možné, bývají posudkové závěry často napadány jako nepodložené a jejich případné zdůvodnění může být snadno zpochybňováno. Existence předpisu upravujícího vydávání posudků určitého typu je navíc okolností, která do určité míry zajišťuje, že při posuzování příslušné problematiky a při rozhodování o posudkových závěrech budou všechna pracoviště postupovat jednotným způsobem. Tak je tomu i při posuzování a uznávání nemocí z povolání.

Je třeba uvědomit si, že lékařský posudek, kterým se uznává nemoc z povolání, vzniká na základě posudkového procesu, který se zásadně liší od postupů vedoucí k učinění jiných lékařských závěrů. Nemoc z povolání je totiž pojem právní, nikoliv lékařský, takže se při rozhodování o existenci nemoci z povolání nelze vyhnout postupům používaným v právnické praxi. Proto je užitečné, když je možné pro argumenty vedoucí k uznání (nebo neuznání) nemoci z povolání nalézt oporu v nějakém předpisu. To se týká jak exaktního vymezení klinického stavu, u kterého již připadá v úvahu, že by mohl být uznán za nemoc z povolání, tak i vymezení (ověření) podmínek, z nichž mohou nemoci z povolání vznikat. Zatímco pracovní podmínky, při kterých lze nemoc z povolání uznat, jsou většinou jednoznačně definovány platnými předpisy (zejména nařízením vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, a nařízením vlády č. 148/2006 Sb., o ochraně zdraví před nepříznivými účinky hluku a vibrací, případně i dalšími předpisy, kupř. vyhláškou č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií), přesné vymezení klinického stavu, který již může být uznán za nemoc z povolání, není až na některé výjimky žádnými předpisy vymezeno. Koreluje to s výše uváděnou skutečností, že odborné lékařské pojmy není snadné upravit legislativně. Povšimněme si ostatně, že v našich předpisech nejsou vymezeny ani ty nejzákladnější lékařské termíny, které běžně používáme a na něž se často odvoláváme. Naše předpisy kupř. jednoznačně nevymezují ani pojem smrt (a okamžik, kdy již nastala), stejně jako neurčují, kdy má být existující patologický stav považován za infarkt myokardu, za cukrovku či za zhoubné onemocnění, o detailnějších charakteristikách patologických stavů ani nemluvě. V posudkové praxi, která se týká nemocí z povolání, se proto postupně snažíme některé klinické pojmy jednoznačně definovat. Ministerstvo zdravotnictví již kupř. vymezilo, co je to středně těžký syndrom karpálního tunelu, co je to pneumokonióza způsobená prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého s přihlédnutím k dynamice vývoje nebo kdy lze zhoubný nádor plic považovat za rakovinu z radioaktivních látek. Společnost nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně se snaží prosazovat všeobecné přijetí některých klinických posudkových zásad, kupř. co se myslí závažnou poruchou funkce kloubu nebo při jakých degenerativních změnách je již možné uznávat kloubní artrózu za nemoc z povolání. Zdá se ale, že k tomu, aby se posudkový proces při uznávání nemocí z povolání zpřesnil, sjednotil a stal se při polemikách s právníky snadno obhajitelným, by bylo potřebné vytvořit mnohem rozsáhlejší soustavu petrifikovaných posudkových zásad, než je ta, která prozatím existuje.

Jako příklad situace, která vyžaduje existenci všeobecně přijaté posudkové zásady, na kterou je možné se při činění závěrů o existenci či neexistenci nemoci z povolání odvolávat, může sloužit problematika některých nemocí zjištěných s velkou časovou prodlevou od ukončení práce, která je může způsobovat. V praxi se často setkáváme se skutečností, že určité onemocnění, které může vznikat z obecných i z pracovních příčin, je u zaměstnance zjištěno až s velkým časovým odstupem od okamžiku, kdy přestal vykonávat práci, která může vznik a rozvoj tohoto onemocnění způsobit. Je zřejmé, že jde--li o onemocnění, které nemůže vznikat nebo se zhoršovat až s určitou časovou latencí od působení vlivu, který je jeho příčinou, není za takových podmínek správné uznávat toto onemocnění za nemoc z povolání. Prozatím však žádný předpis nevymezuje dobu, která musí uplynout mezi ukončením expozice škodlivému pracovnímu vlivu, který může onemocnění způsobovat, a zjištěním onemocnění, aby již nebylo možné nemoc z povolání uznat. Někteří právníci se toho snažili využít a pokoušeli se pro své klienty prosadit uznání nemoci z povolání i u poruch sluchu, alergických onemocnění nebo u nemocí, které někdy vznikají v důsledku přetěžování pohybového aparátu nebo působení nadlimitních vibrací, i v případech, že tato onemocnění byla u příslušných zaměstnanců zjištěna (prokázána) až za několik let po ukončení příslušné rizikové práce. Takový přístup jistě není z věcného hlediska správný, nicméně zmínění právníci záměrně abstrahovali od odborné problematiky celé věci a soustředili se výhradně na její právní stránku. Správně konstatovali, že u jejich klienta existuje nemoc zařaditelná do určité položky seznamu nemocí z povolání a současně je prokázáno, že jejich klient vykonával práci, která je v seznamu nemocí z povolání u této položky uváděna. Tyto okolnosti považovali za argument, při němž je nutné nemoc z povolání uznat. Stanoviska lékařů, že mezi ukončením rizikové práce a vznikem (zjištěním) příslušného onemocnění uplynula příliš dlouhá doba, odmítali jako irelevantní, neboť posudkový postoj, podle kterého nelze uznat nemoc z povolání při velmi dlouhé časovou latenci mezi ukončením práce a zjištěním nemoci, nemá podle nich oporu v žádném předpise nebo zveřejněné posudkové zásadě. Je zřejmé, že je třeba na základě diskuse a následné dohody odborníků pro nemoci z povolání jednoznačně deklarovat, jaký časový interval existující mezi ukončením výkonu určité práce a zjištěním nemoci, která z této práce může vznikat, je nutné považovat za limitující kritérium pro možnost uznat nemoc z povolání. Tento časový interval by se měl objevit v nějaké jednoznačně deklarované posudkové zásadě, na kterou by se lékaři uznávající nemoci z povolání mohli při svém rozhodování odvolávat.

Pravidla vymezující posuzování a uznávání nemocí z povolání mají tedy vesměs jiný charakter a jiný praktický dopad než ostatní předpisy a normy určující a „svazující“ zdravotnické postupy (zvláště postupy diagnostické a léčebné). Pro posudkovou praxi je totiž důležité a užitečné vytvořit soustavu závazných kritérií, jimiž se má posudkový proces vedoucí k uznání či neuznání nemoci z povolání řídit a na něž je možné se v případě argumentace odvolávat. Protože nelze očekávat, že by se státní orgány mohly této věci plně ujmout a realizovat ji náležitým způsobem (kupř. vydáním zákonů, vyhlášek nebo ministerských závazných pokynů), nezbývá, než aby se jí věnovaly odborné lékařské společnosti a vytvářely návody a doporučení, která mají sice jen malou právní váhu, ale jsou dobrým vodítkem ve složité posudkové praxi. Na kvalitě těchto návodů a na rozsahu problematiky, kterou se budou zabývat, bude záležet i kvalita posudkové práce odborníků pro nemoci z povolání. Lze dokumentovat, že v průběhu času se počet všeobecně přijatých zásad upravujících posudkový proces vedoucí k uznání nemoci z povolání zvyšuje, čímž se tento proces oproti dřívějšku velmi zdokonaluje, sjednocuje a omezuje se při něm míra uplatnění subjektivních faktorů při rozhodování. Společnost nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně je subjektem, který by měl realizovat rozhodující část úkolů spojených s vytvářením jednotných zásad pro posuzování a uznávání nemocí z povolání. Prozatím se této role úspěšně ujala. Její představitelé si ale uvědomují, že podstatná část této práce je ještě před nimi a že bude muset tvořit významnou část jejich budoucí odborné činnosti.

V Praze dne 11. 11. 2009

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA