Implementace pokroků lékařské vědy v posuzování invalidity od 1. ledna 2010

Souhrn

Článek seznamuje s novým přístupem k posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity, který vznikl jako výsledek spolupráce Ministerstva práce a sociálních věcí ČR s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně v letech 2007–2009 a bude zakotven v novém právním předpise o posuzování invalidity. Jako příklad uvádí autoři změny při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u infekčních onemocnění. V závěru zdůrazňují, že nové pojetí posuzování invalidity je v souladu s názory odborné lékařské veřejnosti a pokroky lékařské vědy se zdůrazněním funkčních schopností, aktivit a participací.

Klíčová slova:
posuzování schopnosti soustavné výdělečné činnosti, infekční onemocnění, lékařská posudková služba

Současný stav posuzování schopnosti soustavné výdělečné činnosti

Posuzování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti se opírá o přílohu č. 2 vyhlášky MPSV č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Do roku 1995 nebylo posuzování invalidity upraveno žádnými právními předpisy. K legislativnímu zakotvení došlo až vyhláškou č. 284/1995 Sb., která podrobným způsobem upravila posuzování invalidity formou prováděcího právního předpisu. Stanovila způsob hodnocení míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti a vymezila posudkové zásady a hlediska pro jednotlivé skupiny a nejčastější druhy zdravotních postižení. Zároveň v příloze č. 2 vyhlášky k vymezeným druhům zdravotního postižení, podle rozsahu a tíže funkční poruchy, stanovila obvyklou/průměrnou míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v procentech. V příloze č. 3 vyhlášky stanovila „zdravotní postižení umožňující soustavnou výdělečnou činnost za zcela mimořádných podmínek“ a v příloze č. 4 vyhlášky „zdravotní postižení značně ztěžující obecné životní podmínky“ [1].

V roce 1995 bylo vydání vyhlášky regulující posuzování invalidity a míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v důsledku zdravotních postižení velmi progresivním krokem. Právní úprava zajistila jednotné posuzování invalidity v celém státě, sjednotila názory a postupy lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení a odborné lékařské veřejnosti a postihla potřeby systému důchodového pojištění.

Posudkové a pracovní lékařství  v aktualizaci právních předpisů

V současné době, v odstupu čtrnácti let od vzniku citované vyhlášky č. 284/1995 Sb., již nelze při posuzování zdravotního stavu občanů zohlednit poznatky lékařské vědy, ke kterým došlo v posledních letech. Shodou okolností i současný Seznam nemocí z povolání, příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., platí již 14 let. Byl sice novelizován v několika položkách přílohou zákon č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců,ve znění pozdějších předpisů, který má však odloženou účinnost od 1. 1. 2012 [2]. Ministerstvo práce a sociálních věcí, odbor posudkové služby, se nezabývá pouze „vlastní“ vyhláškou o posuzování invalidity, ale předsedá i pracovní skupině ustavené k problematice nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání, což vyplývá z opatření č. 12 a 14 Národního akčního programu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (NAP BOZP) na období 2009–2010. Na základě kompromisního postoje zástupců Společnosti pracovního lékařství ČLS JEP a Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP a se souhlasem ministerstva zdravotnictví vzniká návrh Seznamu nemocí z povolání, který řeší dopad odložení účinnosti zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, jehož přílohou je Seznam nemocí z povolání. Navržený seznam reaguje na závazky plynoucí z členství v Evropské unii, kdy Evropská komise vyzvala členské státy k začlenění evropského seznamu nemocí z povolání do národní legislativy. Jeví se, že současný český Seznam nemocí z povolání má již požadovanou moderní strukturu a ukazuje se bezesporu i přínos spolupráce obou ministerstev s vědeckým zázemím klinických pracovišť. I proto zřejmě dojde pouze k minimální novelizaci seznamu.

Pokroky lékařské vědy promítnuty do činnosti posudkových lékařů

Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (ČLS JEP) v letech 2007–2008 řešila projekt vyhlášený Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR: Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností. Cílem projektu bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám invalidity. Vyhotovené kapitoly – postižení oběhového systému, onkologická onemocnění, poruchy duševní a poruchy chování, postižení pohybového systému a postižení neurologická – se věnují problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezují obecné posudkové zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. V obdobném tématu pokračovala ČLS JEP také v roce 2008 formou řešení veřejné zakázky MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“. Cíl veřejné zakázky stanovil zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k dalším zbývajícím deseti okruhům příčin invalidity, a to: infekce a parazitární nemoci, poruchy mechanismu imunity, poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek, nemoci oka a očních adnex, nemoci ucha a bradavkového výběžku, nemoci dýchací soustavy, nemoci trávicí soustavy, nemoci kůže a podkožního vaziva, nemoci močové a nemoci pohlavní soustavy. Každá zpracovaná kapitola MKN 10 se věnuje problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. Za důležitý aspekt považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se proto promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, což považujeme za zvlášť důležité.

Vyhláška o posuzování invalidity

Odborné podklady ČLS JEP, předložené ministerstvu práce na základě zpracování projektu výzkumu a veřejné zakázky, byly transformovány do návrhu vyhlášky, kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity. ČLS JEP připomínkovala i připravený návrh právní úpravy vyhlášky o posuzování invalidity a vyslovila souhlas s předloženým řešením. Vyhláška z hlediska věcného a právního vychází z ustanovení § 39 odst. 1–8 zákona č. 306/2008 Sb., kterým byl s účinností od 1. ledna 2010 novelizován zákon o důchodovém pojištění, a upravuje postup při posuzování invalidity obdobně jako stávající ustanovení § 39 odst. 2 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a ustanovení § 6 vyhlášky č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Návrh vyhlášky byl rozšířen o způsob hodnocení a využití zachované pracovní schopnosti u invalidity prvního a druhého stupně, o vymezení zcela mimořádných podmínek a náležitostí posudku o invaliditě.

Posuzování invalidity vychází z hodnocení zdravotního stavu pojištěnce na základě výsledků funkčních vyšetření a zjištění funkčních dopadů zdravotních postižení na tělesné, smyslové a duševní schopnosti a pracovní schopnost. Přitom se bere v úvahu i schopnost využívat dosažené vzdělání, zkušenosti, znalosti, vykonávat předchozí výdělečné činnosti, schopnost rekvalifikace, posouzení stabilizace zdravotního stavu, adaptace na zdravotní postižení, schopnosti využívat zachovanou pracovní schopnost, popř. posouzení schopnosti pracovat za mimořádných podmínek. Vymezení zcela mimořádných podmínek umožní po 1. 1. 2010 přiznat mimořádné podmínky u více pojištěnců s těžkým zdravotním postižením než stávající příloha č. 3 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, zejména u „hraničních případů“, kdy zcela striktní vymezení rozsahu a tíže zdravotního postižení takovému postupu nyní zabraňuje. Citované řešení vyjadřuje kontinuitu přístupu, neboť invalidita třetího stupně a zcela mimořádné podmínky jsou spojeny.

Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u infekčních onemocnění

Jako příklad změny v přístupu k posuzování invalidity jsme vybrali změny v posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u infekčních onemocnění.

Většina infekčních nemocí je nejen léčitelná, ale i vyléčitelná. V infekčním lékařství a v souvisejících oborech je zcela zásadní primární a sekundární prevence. Terciární prevence ke snížení dlouhodobých funkčních schopností a invalidity je výjimečná. Zcela ojediněle infekční nemoci přecházejí do chronického stadia. Většinou se jedná o virové infekce, kde typickým příkladem je HIV infekce [3]. Na druhé straně jsou chronické infekce často provázeny psychickými poruchami z obavy a strachu, že stigma a utajování nemoci, jež se projevují jako psychoneuroendokrinodysimunoregulace, deprese a poruchy kognitivních funkcí. K tomu přispívá i vleklý zánět s aktivací prozánětlivých cytokinů s porušením hematoencefalické bariéry a ovlivnění neurokrinního a neurotransmiterového systému.

Infekční lékařství není orgánově specifický obor. Nemoci jsou dány infekčním agens, jeho množstvím a agresivitou, obranyschopností organismu, respektive interakcí mezi cizím mikroorganismem a makroorganismem a léčebným procesem. Některá infekční agens mohou být tolerována imunitou, respektive unikat obranyschopnosti (typicky viry hepatitidy B a C), mohou perzistovat v organismu pod kontrolou imunity s možnými reaktivacemi (typicky herpetické viry, např. s projevem herpes zoster, nebo virus spalniček), nebo mohou být spouštěcím mechanismem pro autoimunitní nemoci. Jeden mikroorganismus může postihovat různé systémy. Eventuální rezidua po akutním onemocnění nebo přechod do chronického stadia včetně dlouhodobého zhoršení zdravotní a sociální schopnosti a invalidity zasahují do všech klinických oborů. Nepříznivé faktory z hlediska pracovní schopnosti a invalidity, popř. neschopnost vykonávat soustavnou výdělečnou činnost, musí být hodnoceny podle postiženého systému a orgánu v součinnosti s oborem, který je pro toto postižení orgánově specifický [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Obtížné posuzování dlouhodobé pracovní neschopnosti, popř. invalidity, v oboru infekční medicíny provází především stavy, které nejsou snadno „kvantifikovatelné“. Jsou to choroby nebo syndromy, u nichž nelze objektivizovat intenzitu subjektivních potíží a snížení schopnosti k soustavné výdělečné činnosti ve vztahu k určité klinické jednotce, např. bolesti v kloubech nebo potíže spojené s vertebrogenním algickým syndromem při diagnóze lymeské borreliózy, kterou provází chudý objektivní nález. Ještě složitější může být posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti při dominujícím příznaku vleklé únavy. Podle statistických údajů udává 50 % pacientů únavu a 24 % pacientů v primární péči udává únavu jako hlavní symptom. Na druhé straně je podle kritérií CDC prevalence chronického únavového syndromu v rozvinutých zemích 0,006–3,0%, s predominancí u žen ve věku 30–45 let, a je závislá na diagnostice chronické únavy jiné příčiny. Z hlediska infekčního lékařství jsou nejčastější nemoci spojené s únavou: infekce HIV, chronické virové hepatitidy B, C a D, infekce CMV, EBV a dalšími herpetickými viry, lymeská borrelióza, mykotické infekce, subakutní bakteriální endokarditida, okultní abscesy bakteriální a jiné etiologie, obecně fokální infekce, mykobakteriózy, parazitární onemocnění. Lze uvést i další příklady obtížného posuzování zdravotního stavu, např. pseudoneurastenický syndrom při latentní toxoplazmóze nebo po prodělání neuroinfekce [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti je rozhodující výsledek interakce mezi infekčním agens, jeho množstvím, agresivitou, obranyschopností organismu a léčebným procesem. Přitom je nutno vzít v úvahu, že některá infekční agens mohou perzistovat v organismu pod kontrolou imunitního systému, popř. s možnými reaktivacemi, mohou zůstat rezidua po akutním onemocnění, může dojít k přechodu do chronického stadia, jeden druh (typ) mikroorganismu může postihovat různé orgány nebo systémy. Míra poklesu pracovní schopnosti se stanoví podle funkčního postižení napadeného orgánu nebo systému, podle aktivity procesu a dopadu na celkovou výkonnost. Při posuzování míry poklesu pracovní schopnosti u infekčních postižení by mělo sledované období rozhodné pro posouzení trvat zpravidla jeden rok. Samotné prodělání infekce, bez funkčních poruch charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, nepůsobí pokles pracovní schopnosti. Zjištění nosičství, i když je důvodem k vyloučení z některých pracovních činností, nepůsobí pokles pracovní schopnosti. Kapitola I „Infekční nemoci a parazitární nemoci“ uvedená v příloze č. 2 vyhlášky č. 284/1995 Sb. obsahuje 2 položky. Podle položky č. 1 se posuzují virové infekce a bakteriální nemoci, zoonózy, protozoární nemoci, ricketsiózy, helmintózy, mykózy a jejich následky a podle položky č. 2 se posuzují onemocnění virem lidské imunodeficience (HIV) [11]. Výsledkem spolupráce ministerstva práce a sociálních věcí s ČLS JEP bylo rozšíření kapitoly I „Infekční a parazitární nemoci“ ze 2 položek na položek 11, členěných podle minimálního, lehkého, středního, středně těžkého a těžkého funkčního postižení (tab. 1), a tím zpřesnění a zkvalitnění posuzování [12].

Závěr

Z hlediska pokroku vědy dochází každých pět let v oblasti medicíny k obměně asi jedné třetiny odborných, teoretických i praktických znalostí, k podstatným změnám v diagnostice, léčbě, výsledcích léčby. Řadu chorobných stavů je možno diagnostikovat podstatně dříve, v počátečním stadiu, a tím dosáhnout i lepších léčebných výsledků; řada stavů dříve neléčitelných nebo obtížně léčitelných se dá úspěšně léčit, vyléčit nebo stabilizovat, lze zpomalit progresi či zmírnit nepříznivé dopady, tj. rozsah a tíži případných nepříznivých průvodních jevů nebo následků zdravotního postižení. Tyto skutečnosti mají příznivý vliv na osoby se zdravotním postižením, neboť výsledný funkční stav organismu v důsledku zdravotního postižení je díky výše uvedenému pokroku v řadě případů podstatně lepší, než umožňovala medicína v době, kdy vznikla vyhláška č. 284/1995 Sb. Uvedená pozitiva moderní medicíny mají samozřejmě nejen příznivý dopad na zdravotní stav, ale i na kvalitu života a schopnost pracovního začlenění jedince se zdravotním postižením. Měla by se tedy také následně odrazit ve vývoji a příčinách invalidizace.Uváděný příklad posuzování invalidity u infekčních onemocnění představoval v roce 2003 celkem 351 nově přiznaných invalidních důchodů (částečných i plných) a v roce 2007 celkem 300 případů invalidních důchodů (částečných a plných). Z uvedených čísel vyplývá sestupný trend, který koresponduje s dlouhodobým sestupným trendem nově uznávaných profesionálních přenosných a parazitárních nemocí, neboť mezi roky 1976 a 2007 došlo v České republice k poklesu o 89,3 %. Mezi tři nejčastější profesionální onemocnění patřily mezi roky 1976 a 2006 nemoci s interhumánním přenosem – skabies, virové hepatitidy a tuberkulóza plicní a mimoplicní [13]. V příloze č. 1, kapitoly č. I návrhu vyhlášky o posuzování invalidity byla věnována pozornost zvláště zdravotním postižením s interhumánním přenosem, jako chronické virové hepatitidě či tuberkulóze, stejně tak profesionálním zoonózám, jako lymeské borrelióze či toxoplazmóze. Nejen uvedená zdravotní postižení mají v návrhu přílohy vyhlášky vlastní položky (viz tab. 1). Za důležitý aspekt dále považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat, a to promítnutím principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, i do vyhlášky o posuzování invalidity.

Došlo dne 16. 10. 2009.

Přijato do tisku dne 30. 10. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1

128 00 Praha 2

e-mail: Libuse.Celedova@mpsv.cz