I. SYMPOZIUM NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ S MEZINÁRODNÍ ÚČASTÍ

Súhrn

Souhrny sdělení

(Abstrakta dodaná do redakční uzávěrky jsou uvedena v abecedním pořadí podle příjmení prvního autora.)

ABSTRAKTA PŘIHLÁŠENÝCH SDĚLENÍ – LÉKAŘSKÁ SEKCE

Bátora, I., Bízik, A.

Klinika pracovného lekárstva a toxikológie LFUK a FNsP, Bratislava

Nanotechnológie – nová výzva pre pracovné lekárstvo

Nanočastice (NČ) sú mikroskopické častice aspoň s jedným rozmerom menším ako 100 nm. Zdroje NČ sú primárne (prírodné zdroje) a sekundárne (buď ako arteficiálne produkty priemyslových procesov, alebo ako umelo a cielene vytvorené NČ). Humánna expozícia takýmto časticiam nie je nový jav: pieskové víchrice, vulkanický popol, erózie, požiare lesov odjakživa sprevádzajú ľudskú existenciu.

Unikátne vlastnosti nanočastíc sa v súčasnosti využívajú vo viacerých odvetviach: zdravotníctvo (nanomedicína), stavebníctvo, elektronika, energetika, automobilový a chemický priemysel, potravinárstvo, kozmetika. Najčastejšie používané chemické látky vo viac ako 1 000 produktoch sú striebro, uhlík, titan, kremík, zinok a zlato. Niektoré NČ predstavujú riziko pre zdravie, ak sa v dostatočnom množstvo dostanú do organizmu. Zdravotné dôsledky súvisia s mimoriadnou schopnosťou prieniku NČ do organizmu dýchacími cestami, tráviacim traktom, kožou a následnou distribúciou v celom organizme. Typickým príkladom je depozícia inhalovaného materiálu v pľúcach v závislosti od veľkosti inhalovaných častíc. Štandardne s poklesom veľkosti inhalovaných častíc v „mikrometrickom rozpätí“ stúpa schopnosť prieniku a množstvo deponovaného materiálu do koncovej oblasti bronchoalveolárneho systému. So zmenšovaním veľkosti na úroveň „nanoškály“ však prekvapivo klesá schopnosť prieniku a depozície v alveoloch a stúpa depozícia v nazofaryngeálnej oblasti, odkiaľ NČ môžu penetrovať do CNS. V experimente s tkanivovými kultúrami bol potvrdený napr. toxický efekt kremíkových NČ na neuróny [Choi, J. et al., 2010]. Biologická aktivita a toxicita NČ závisí od fyzikálno-mechanických parametrov, ako je veľkosť, tvar, koncentrácia, chemické zloženie, rozpustnosť, povrchové vlastnosti, agregácia, stabilita, teplota a prítomnosť biologického inhibítora. Hoci dnes nie je známy presný reťazec patologických dejov vedúcich k poškodeniu zdravia z expozície NČ, zdá sa, že depozícia NČ ústi do rozvoja oxidatívneho stresu s následnou kaskádou zápalovej reakcie, endoteliálnou dysfunkciou a mikrotrombotizáciou prechádzajúcej do ischemizácie tkaniva.

Aj keď väčšina štúdii zameraných na zdravotné dôsledky expozície NČ bola dokumentovaná prevažne v pokuse na zvieratách a malom počte humánnych štúdií s rozporuplnými výsledkami, podľa Európskej agentúry pre bezpečnosť a zdravie pri práci (European Agency for Safety and Health at Work,             EUOSHA, 2008) sa NČ radia medzi desať najväčších zdravotných rizík budúcej dekády (napr. NČ v minerálnych vláknach, v exhalátoch dieselových motorov, zváračských dymoch). Experti v NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) sa snažia odpovedať na otázku profesionálnej expozície NČ pri výrobe nanomateriálov, ich interakcie s ľudským organizmom a efektu na biologické systémy. Súčasný nedostatok vedomostí o zdravotnom riziku expozície nanomateriálom pre človeka zatiaľ bráni v definovaní účinných preventívnych opatrení.

Bejčková, H., Machartová, V., Kadeřábková, O.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Kazuistika – 2 atypické otravy pyrethroidy

Pyrethroid je syntetická chemická sloučenina podobná přírodním látkám pyrethrinům produkovaným květinami. Pyrethroidy jsou běžnou složkou komerčních výrobků, např. domácích insekticidů a repelentů. V koncentracích používaných v těchto produktech jsou obecně pro člověka neškodné, mohou být však škodlivé pro citlivé osoby. Obvykle se působením slunečního světla a složek atmosféry rozkládají během jednoho až dvou dnů, neovlivňují významně podzemní vody, jsou však toxické pro ryby. V kazuistikách jsou uvedeny případy méně typických otrav pyrethroidy.

V první kazuistice se otrava týkala pracovnice Katastrálního úřadu, kde byl prováděn postřik proti plísním. Účinnou látkou byl deltametrin – neurotoxin, který napadá nervový systém. Kontakt s kůží může způsobit pálení a zarudnutí zasaženého místa. Při zasažení očí nebo úst jsou běžným příznakem parestezie obličeje, kdy se mohou objevit různé neobvyklé pocity, např. pálení, znecitlivění, píchání, mravenčení apod. Neexistuje žádný protijed, léčba je pouze symptomatická podle doporučení lékaře. Deltamethrin je postupem času metabolizován, přičemž rychle ztrácí toxicitu a je vyloučen z těla.

Ve druhé kazuistice se jednalo o vedoucí prodejny se zahradnickými potřebami, kde zákazník rozbil lahvičku s postřikem. Účinnou látkou byl v tomto případě Bifenthrin. Inhalací je toxičtější, lépe se vstřebává plícemi, působí na periferní NS a CNS. Po inhalaci rýma, škrábání, po vstřebání břišní koliky, záškuby, ospalost.

Buchancová, J.¹, Švihrová, V.¹, Hudečková, H.², Legáth, Ľ.², Buchanec, J.³, Osina, O.⁴, Zelník, Š.⁵, Šulaj, M.⁶

¹Ústav verejného zdravotníctva JLF UK Martin; ²Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie UPJŠ Košice; ³Klinika DaD JLF UK Martin; ⁴Klinika pracovného lekárstva a toxikologie JLF UK Martin; ⁵Poliklinika ŽILPO, s. r. o., Žilina; ⁶Klinika AIM JLF UK Martin

Epidemiológia a etiopatogenéza poškodenia dýchacieho systému zo splodín horenia

Úmrtia z inhalácie dymu pri horení organických látok boli opísané už v I. storočí, kedy sa použil dym z čerstvého dreva na popravu zajatcov. Okrem živelných katastrof, ktoré sprevádzali oddávna bytie ľudí sa nešťastia pri požiaroch spájajú s rozvojom industriálnej spoločnosti, dopravy, s úmyselnými skratkovými, chorobnými, teroristickými akciami. V práci je podaný stručný prehľad príčin úmrtí a inhalačných intoxikácií pri požiaroch profesionálno-neprofesionálnej genézy v SR v ostatných rokoch.

Pri poškodeniach zdravia pri požiaroch môžu byť u postihnutých osôb súbežne s vonkajšími znakmi popálenín (ale niekedy aj bez nich) závažné zmeny v dýchacom trakte a v iných orgánoch. Neznalosť a podcenenie liečby týchto ďalších účinkov z inhalácie dymov pri horení môžu mať na následok úmrtia zasiahnutých osôb. Katastrofy vo svete upozornili na početné úmrtia zapríčinené nielen bezprostredne udusením pri poklese kyslíka, vzostupe CO, či HCN, ale aj zásahom ďalších dráždivo pôsobiacich plynov vznikajúcich horením rozličných látok.

Autori sa venovali etiopatogenéze chemicky a tepelne zapríčinených poškodení sliznice dýchacích ciest a príčinám rozvoja ARDS a septického stavu pri inhalácii palety škodlivých dymov pri požiaroch. Zdôraznili aj účinky tzv. „of gas“ fázy.

Manifestné klinické prejavy poškodenia dýchacích ciest      a pľúc po inhalácii splodín horenia sa niekedy prejavujú až po viachodinovom latentnom období. Cieľom práce bolo upozorniť aj na niektoré úskalia včasnej diagnostiky. Správna znalosť výpovednosti potrebných diagnostických postupov umožní zvoliť primeraný postup v liečbe.

U prežívajúcich osôb a u požiarnikov, opakovane vystavených splodinám horenia, je potrebné sledovať ich zdravotný stav aj v časovom odstupe pre možný vývoj trvalého poškodenia respiračného traktu a neskorých prejavov syndrómu reaktívnej dysfunkcie dýchacích ciest, eventuálne iných trvalých následkov.

Práca bola vypracovaná v rámci Centra experimentálnej a klinickej respirológie JLFUK.

Bužga, M.¹, Pažický, M.², Jirák, Z.¹

¹Ústav fyziologie a patofyziologie LF OU, Ostravská univerzita v Ostravě, ²Ordinace praktického lékaře pro dospělé, Ostrava

Zdravotní stav a fyzická zdatnost výjezdových skupin záchranářů zdravotnické záchranné služby Ostrava

Úvod: Pracovní podmínkami u profese zdravotnický záchranář se zabývaly jen ojedinělé publikace. Data o zdravotním stavu a fyzické zdatnosti nejsou jak v českém, tak zahraničním písemnictví dostupná. Pracovní podmínky zdravotnických záchranářů, obdobně jako u profesionálních hasičů, jsou charakterizovány nerovnoměrným rozložením zátěže, kdy úseky relativního klidu a čekání na výjezd jsou střídány zásahy v terénu spojenými často s vysokým psychickým i fyzickým vypětím. Cílem naší studie bylo ověřit fyzickou zátěž a zdravotní stav souboru profesionálních zdravotnických záchranářů ÚSZS Moravskoslezského kraje, středisko Ostrava.

Metodika: Soubor tvořilo 29 zdravotnických záchranářů zahrnujících profese – sestra, záchranář, řidič, sanitář, lékař. Anamnestické údaje byly sledovány metodou řízeného dotazníku zahrnujícího údaje o osobní, pracovní a rodinné anamnéze, stravovacích návycích a životním stylu. U všech sledovaných osob bylo provedeno: antropometrické vyšetření, interní vyšetření včetně vyšetření lipidového spektra a glykémie. Funkční vyšetření zahrnovala: spirometrické vyšetření metodou průtok/objem a spiroergometrické vyšetření kontinuálním zátěžovým testem na bicyklovém ergometru do maxima.

Pracovní zátěž v terénu byla sledována u vybraných deseti jedinců (záchranáři, sestry, řidiči a lékař). U těchto jedinců byl proveden submaximální stupňovitý zátěžový test se steady statem pro získání individuálních regresních rovnic pro výpočet závislosti energického výdeje na srdeční frekvenci. Pracovní zátěž v průběhu směny byla sledována pomocí měření srdeční frekvence soupravou firmy Polar a individuálních časových snímků po dobu 3 denních a 3 nočních směn. Energetický výdej na jednotlivé operace a za jednotlivou směnu byl vyhodnocen pomocí individuálních regresních rovnic.

Výsledky: Průměrný věk popisovaného souboru byl 33 let (22–55 let). Nadváhu mělo 15 z 29 mužů, přičemž u 4 mužů se jednalo o obezitu I. a II. stupně. Hodnoty biochemických ukazatelů se pohybovaly vesměs ve fyziologických mezích, vyjma celkového cholesterolu a LDL cholesterolu. Hodnoty mimo fyziologický rozsah byly zjištěny při stanovení glykémie u 8 osob. Fyzická zdatnost vyšetřených záchranářů v porovnání s populační normou podle spotřeby O₂ byla průměrná, při přepočtu na kilogram hmotnosti podprůměrná. Na klidovém EKG nebyly nalezeny patologické změny, vyjma jedné osoby, kde byly známky prodělaného IM. Uvedená osoba neuváděla v anamnéze žádné subjektivní potíže. V zátěžovém EKG nebyly zjištěny žádné patologické odchylky jako poruchy rytmu či deprese ST-úseku. Klidová hypertenze byla zjištěna u 3 osob. Z toho 2 osoby byly již léčeny pro hypertenzi. Zátěžová hypertonická reakce byla zjištěna u 1 osoby.

Závěr: Z hlediska energetického lze práci zdravotnického záchranáře hodnotit jako lehkou (3,4 MJ/směnu). Nárazově však může přesáhnout krátkodobě únosné hodnoty. Výsledky vyšetření zdravotního stavu ukazují na neuspokojivý zdravotní stav a potřebu zdravotní intervence a z toho vyplývající potřebu provádění preventivních prohlídek zaměřených především na rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění.

Čechová, H.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Pracovnělékařská péče pro Fakultní nemocnici v Plzni

Pracovnělékařská péče pro FN je naší klinikou prováděna od r. 2004, včetně kontroly podmínek při práci na jednotlivých pracovištích. V přednášce je předložen přehled rizik zařazených do kategorie 3 podle rozhodnutí KHS Plzeň a stanovený rozsah prohlídek, další vyšetření a náležitosti jsou doplněny pro posouzení zdravotní způsobilosti budˇpodle požadavků pracovní pozice, nebo k posouzení zdravotního stavu vyšetřovaného (anamnéza varicelly, očkování proti hepatitidě typu B, psychologická vyšetření).

Od r. 2004 bylo hlášeno u zaměstnanců FN 32 nemocí z povolání: z toho 3 chronické hepatitidy měly datum zjištění před rokem 2004 a další 3 chronické hepatitidy neměly jasný začátek. U onemocnění způsobených fyzikálními faktory převažovaly syndromy karpálního tunelu – bylo hlášeno 10 onemocnění u 6 zaměstnanců: z toho 2krát z expozice vibracím, u ostatní bylo měřením lokální svalové zátěže ověřeno přetěžování horních končetin. Dále byla 1krát hlášena chronická subakromiální burzitida a 1krát radiální epikondylitida pravého humeru. Podle kapitoly II NV č. 290/1995 tak bylo hlášeno celkem 12 onemocnění. Z dalších diagnóz byl 6krát hlášen kontaktní ekzém, 3krát scabies a 2krát varicella.

Podle spektra nově hlášených nemocí z povolání u zaměstnanců FN jsme prováděli šetření pracovištˇ se snahou uplatnit výsledky provedených hygienických šetření (zejména měření lokální svalové zátěže) k nápravě situace – to se týká zejména provozu kuchyně a prádelny, centrálního příjmu, urologické kliniky. Při zjištěných změnách v provozu laboratoří biochemie, hematologie a hematoonkologického oddělění jsme dávali podnět ke změně kategorizace pracoviště.

Další podněty pro šetření na pracovišti vycházely z preventivních prohlídek – jako potřeba zhodnotit individuální podmínky práce vzhledem ke zdravotnímu stavu, a posoudit tak zdravotní způsobilost (šetření pracovních podmínek u sestry s potrombotickým sy, bolesti hlavy u laborantky při expozici chemickým látkám v laboratoři patologie, ergonomie pracovního místa při práci u izolačního boxu na pracovišti ředění cytostatik). Z naší iniciativy se snažíme zmapovat problematiku manipulace s břemeny a lokální svalové zátěže u sester, ošetřovatelek a sanitářů.

Gáliková, T.E., Žigová, A., Osina, O., Garajová, J.

Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK a MFN Martin

Pohľad na ochorenie z DNJZ z aspektu ergonomického

Autori v kazuistickom spracovaní poukazujú na raritný prípad ochorenia z DNJZ – epicondylitídu rad. humeri bilat. a styloiditídu na ľavej hornej končatine u 53-ročnej pacientky s výškou 147 cm. Hygienický prieskum potvrdil 10-ročnú expozíciu nitárky a lisiarky v strojárenskom podniku pri obrábaní kovových výrobkov. Prácu vykonávala v úkole, denne opracovala 2–5 ton železných obrobkov. Posledne lisovala dlhé kovové tyče. Pri manipulácii s tyčami vykonávala prácu v nefyziologickej polohe v stoji so zdvihnutými lakťami. Symptomatika ochorenia sa prejavila vtedy, keď začala pracovať so spomínanou tyčovinou, tzv. joklovinou. Medikamentózna, fyzioterapeutická, RTG liečba, liečba na ACHB nepriniesla očakávaný efekt.

Vyvrcholenie zdravotných problémov vzniklo po posledných dvoch pracovných zmenách, v ktorých pracovala pri obsluhe lisu na úpravu jokloviny o hmotnosti 2,742 kg o dĺžke 2,153 m. Prísun jokloviny k lisu vykonávala na ručnom vozíku s pomocou spolupracovníkov. Joklovinu brala z palety, kládla ju na pracovnú plochu nástroja, posúvala ju do prípravku lisu, strihala otvory, súčasne s tlačením pedálu ĽDK uvádzala stroj do činnosti. Za zmenu opracovala 420 kusov. Zdravotné ťažkosti pacientky neboli vedúcim zmeny rešpektované. Bezprostredne po ukončení zmeny nastúpila na práceneschopnosť. Po skompletizovaní všetkých vyšetrení, diferenciálne-diagnostickom posúdení sme menovanej priznali akútne profesionálne ochorenie z DNJZ, pričom sme rešpektovali aj záver hygienického prieskumu, ktorý poukázal na to, že manipulačná rovina stroja nezodpovedala antropometrickým a ergonomickým požiadavkám pracovníčky. Pri práci boli zaťažené svaly oboch HK a trupu vykonávanou fyzickou – dynamickou prácou v stoji. Prípustná vynakladaná sila pri pracovných úkonoch bola u pracovníčky s individuálnou predispozíciou prekročená. Išlo o nadmerné zaťaženie HK.

Gromnica, R.¹, Hrnčíř, E.², Landecká, I.³

¹Hornická poliklinika, s. r. o., akreditované zdravotnické zařízení, Ostrava, Oddělení nemocí z povolání;²3. lékařská fakulta UK, Praha, Klinika pracovního a cestovního lékařství; ³Karvinská hornická nemocnice, a. s., Karviná, Oddělení nemocí z povolání

Některé problémy při posuzování profesionality a ztížení společenského uplatnění

V úvodu se autoři zabývají analýzou nedostatků současné platné definice posuzování dynamiky vývoje pneumokonióz a navrhují čtyři varianty řešení problému.

Následuje specifikace problémů při stanovení sazeb bodového hodnocení za ztížení společenského uplatnění u nemocí z povolání, zejména u kapitoly III., položka 1,3,4 a kapitoly II., položka 9.

Ve třetí části autoři diskutují o problematice z připravované legislativy, zejména definici položka silikóza (pneumokonióza) ve spojení s rakovinou plic.

Závěrem se věnují vyhlášce MZ č. 342/1997 Sb., kterou se stanoví postup při uznávání nemoci z povolání a vydává se seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají.

Gromnica, R.¹, Janásková, T.², Šebáková, H.³

¹Hornická poliklinika, s.r.o., akreditované zařízení, Ostrava, Oddělení nemocí z povolání; ²Vítkovická nemocnice, a. s., akreditované zdravotnické zařízení, Ostrava, Plicní oddělení; ³Krajská hygienická stanice se sídlem v Ostravě

Uhlokopské pneumokoniózy administrativně hlášené v rámci deklasifikace (k 1. 5. 1990) u horníků OKR, kteří nebyli pro ohrožení nemocí z povolání přeřazeni na nerizikovou práci mimo důl – dlouhodobé sledování

Dlouhodobé (20leté) sledování souboru 468 bývalých horníků ostravské části OKR, kteří měli být pro rentgenový nález p1,p2,q1 nebo r1 (podle ILO) původně přeřazeni mimo riziko fibrogenního prachu pro hlášené ohrožení nemocí z povolání. Toto přeřazení však nebylo realizováno a bylo pouze provedeno administrativní převedení na jinou, méně kvalifikovanou práci v rámci dolu. Průměrná doba od vyhlášení ohrožení nemocí z povolání do konečného převedení mimo důl byla 7,2 roku, průměrná celková expozice fibrogennímu prachu u souboru činila 21,8 roku. Konečné vyřazení z rizika bylo provedeno k 1. 5. 1990 (v rámci deklasifikace).

Ve sledovaném období 1990–2010 bylo u 129 pacientů (27,6 %) postupně prokázáno zhoršení původního RTG nálezu (hodnoceno podle ILO). U 73 pacientů (56,6 %) bylo konstatováno zhoršení nálezu do typických RTG znaků (p3,q2,r2 a výše), u 51 pacientů (39,5 %) zjištěna progrese do komplikované formy uhlokopské pneumokoniózy a u 5 pacientů (3,9 %) byla diagnostikována uhlokopská pneumokonióza ve spojení s původně aktivní TBC plic.

Dalším sledovaným parametrem byl vývoj ventilačních poruch u sledovaného souboru. V roce 1990 byla ventilační porucha prokázána u 97 pacientů (20,7 %), v roce 2010 u 167 pacientů   (35,7 %). Rozborem těchto 167 ventilačních poruch bylo doloženo, že převažují obstrukční poruchy (46,1 %), následují smíšené ventilační poruchy (30,5 %) a restrikční ventilační poruchy (23,4 %). Analýzou obstrukčních ventilačních poruch bylo prokázáno, že většina (59,7 %) je lehčího stupně, následuje stření stupeň (28,6 %) a těžký stupeň (11,7 %).

Pracovní hypotézy a závěry:

• Autoři považují za prokázané, že v rámci OKD, a. s.. je nutno RTG nálezy p2,q1,r1 považovat za poměrně závažné a i při neprodleném přeřazení mimo riziko fibrogenního prachu lze očekávat další progresi RTG nálezů do budoucna. Ponechat pracovníky s počínajícím RTG nálezem na rizikové práci pokládají autoři za kontraindikované.
• V rámci OKD neplatí tvrzení některých kolegů, že „deklasifikace byly administrativní chybou a že se většinou jednalo o neprogredující nihilitidy“. Dokládá to prokázaný vysoký výskyt progrese ve sledovaném souboru, kdy z původních lehčích RTG nálezů (podle ILO) v období 1990–2010 progredovalo postupně do těžších forem 27,6 % pneumokonióz.

Hejlek, A.¹, Peterková, M.²

¹Oddělení pracovního lékařství Nemocnice České Budějovice, a. s.; ²Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity České Budějovice

Osudy profesionálně nemocných z dlouhodobého nadměrného a jednostranného přetěžování horních končetin – zdravotně sociální dopady (Středisko nemocí z povolání Nemocnice Č. Budějovice, a. s. )

Nemoci z povolání z dlouhodobého nadměrného a jednostranného přetěžování horních končetin jsou zařazené do kapitoly II seznamu nemocí z povolání, a to zejména do položek 9 a 10. 40–50 % nově hlášených nemocí z povolání z této kapitoly je právě z uvedených položek a trend se jeví jako stoupající. Sdělení je zaměřeno na výsledky ze „střediska nemocí z povolání“ Oddělení pracovního lékařství, Nemocnice České Budějovice, a. s. V úvodní části je uvedeno statistické porovnání položek II/9 a II/10 v předmětném středisku s údaji z ČR v letech 2002–2008. Dále autoři srovnávají data z položek II/9 a II/10 už jen ze spádu „střediska nemocí z povolání“ Nemocnice České Budějovice, a. s. Porovnání je jak v klinických kritériích, tak i v hygienických, kde jasně převládají negativní posudky v položce II/9.

V další části je použit kvantitativní výzkum technikou sběru dat dotazníkovým anonymním šetřením. Byl určený pacientům--klientům s prokázanou a hlášenou nemocí z povolání z dlouhodobého nadměrného a jednostranného přetížení horních končetin, které bylo hlášeno v letech 2002–2006 ve spádu Jihočeského kraje a Pelhřimovska. V dotazníku byly použity uzavřené, polootevřené a otevřené otázky. Respondentů bylo osloveno celkem 100 a využitelných pro výzkum bylo 87. Výsledky souhrnně ukazují, že není rozdíl ve zdravotně sociálních dopadech mezi nemocnými s ohlášenými profesionálními chorobami ve skupinách II/9 a II/10.

V poslední části se autoři zamýšlejí nad odpověďmi z dotazníků v oblasti dopadů zdravotní, a to od postojů spádových praktických lékařů přes pracovní lékaře až po např. operační řešení profesionální diagnózy. Dále se zamýšlejí nad dopady sociálními, jako jsou kupř. jednorázová i další finanční odškodnění, postoje zaměstnavatele, zodpovědných pojišťoven, postavení profesionálně nemocného na trhu práce až po osobní psychosociální dopady. Ve vyhodnocení je celá řada zajímavých výsledků a podnětů.

Honzíková, M.¹, Nakládalová, M.², Holá, J.², Vildová, H.²

¹MUCOS Pharma CZ, Průhonice; ²Klinika pracovního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc

Efekt systémové enzymoterapie u syndromu karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu (SKT) je nejčastější nemocí z povolání posledních let. Chirurgické řešení pokročilejších stadií nemá vždy stoprocentní účinnost a někteří nemocní je zásadně odmítají, nebo se je snaží co nejvíce oddálit a preferují konzervativní léčbu. Předkládaný malý prospektivní projekt měl za cíl ověřit účinnost přípravku pro systémovou enzymoterapii v léčbě SKT v podmínkách klinického pracovnělékařského pracoviště. Wobenzym (WE) je volně prodejný lék obsahující pankreatin, bromelain, papain, trypsin, chymotrypsin, amylázu, lipázu a rutin. Užívá se zejména v léčení zánětlivých stavů, má velmi dobrý protiotokový efekt a působí také analgeticky.

Bylo sledováno 9 postižení SKT u 5 pacientů (průměrný věk 55 let), kterým bylo provedeno klinické vyšetření před zahájením léčby a dále po 6 a 12 týdnech. Byly zaznamenávány subjektivní obtíže, výsledky diagnostických manévrů na SKT (Tinelův příznak, Phallenův příznak) a EMG vyšetření n. medianus. Pacienti užívali WE celkem 12 týdnů, první 4 týdny 3x7 drg., dále 3x5 drg. Jinou léčbu (medikamentózní ani fyzikální) neměli. Nikdo z pacientů po dobu léčby nebyl v pracovní neschopnosti a nepřerušil výkon svého povolání.

Výsledky: Manévry na SKT byly před zahájením léčby pozitivní v 5 případech, ve všech došlo k jejich normalizaci. Jednotlivé subjektivní příznaky (mravenčení v rukou, buzení v noci, vypadávání předmětů, snížená citlivost, zhoršená motorická obratnost, otoky, křeče v rukou) ustoupily v 60 %, zmírněny byly       v 28 % a přetrvávalo 12 % všech příznaků, přičemž se žádný příznak nezhoršil, ani se nově neobjevil; zlepšení bylo zřetelné zvláště v prvních 6 týdnech.

Při EMG vyšetření byla po prvních 6 týdnech v naprosté většině případů zlepšena jak distální motorická latence (5 zlepšení z 5 případů prodloužené DML), tak rychlost senzitivního vedení (8 zlepšení z 9 případů zpomalené rychlosti vedení). Při dalším sledování v režimu nižšího dávkování WE však ve většině případů již k dalšímu zlepšení nedošlo.

Výsledky svědčí pro dobrý efekt WE u SKT, ale dávka minimálně 3x7 drg., případně i vyšší, by měla být podávána delší dobu. To se shoduje s výsledky studie Zlámala (Prac. Lék. 3/2009), který podával v úvodu léčby dávky 3x10–12 drg. Sledování většího počtu pacientů by pomohlo ověřit optimální dávkování.

Příznivý efekt enzymoterapie lze vysvětlit protiotokovým a protizánětlivým působením, zlepšením mikrocirkulace na podkladu pozitivního reologického efektu a tím i zlepšením venózní i lymfatické drenáže struktur postižených chronickým otokem. Enzymoterapie může také omezovat negativní efekt volných kyslíkových radikálů vznikajících při syndromu ischémie/reperfuze         (z opakovaných kompresí n. medianus). Může se uplatnit také snižování hladin TGFß (který je významným fibrogenním faktorem) působením komplexu proteáza-antiproteáza.

Systémová enzymoterapie by patrně mohla být vhodnou součástí intenzivní konzervativní léčby, zvláště iniciálních stadií SKT, a to zejména u nemocných, kteří mají zájem zůstat v původní profesi, a především u těch, u nichž i minimální ztráta citlivosti a motorických schopností ohrožuje další výkon povolání.

Hrnčíř, E., Kneidlová, M.

Klinika pracovního a cestovního lékařství Univerzity Karlovy v Praze, 3. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Cestovní lékařství jako nedílná součást oboru pracovní lékařství

Ambulance poskytující zdravotní péči osobám vyjíždějícím do zahraničí začaly na odděleních a klinikách pracovního lékařství vznikat před více než 40 lety. Naprostou většinu cest do epidemiologicky závažných oblastí tvořily tehdy cesty služební a zákonné posouzení zdravotní způsobilosti k této práci náleželo logicky do kompetence pracovnělékařských pracovišť.

Po roce 1989 byly zrušeny předpisy, které nařizovaly osobám vyjíždějícím služebně do zahraničí podrobovat se pracovnělékařským prohlídkám, a současně se zvýšil počet turistů vyjíždějících od nás do tropických a subtropických zemí do té míry, že převýšil počet osob cestujících do těchto oblastí za prací. Byly otevírány otázky, zda nemá být zdravotní péče osobám vyjíždějícím do zahraničí poskytována zejména v rámci oboru infekční lékařství, když nemoci, které při pobytu v zahraničí hrozí „navíc“ oproti nemocem, s nimiž se setkáváme u nás, patří do odborné náplně tohoto oboru. Ukázalo se, že takový přístup by nebyl správný, a to hned z několika důvodů:

1. Infekční nemoci tvoří jenom velmi malou část zdravotnické problematiky cestování do zahraničí.
2. Podstatná část cest se děje do oblastí, kde tropické nebo subtropické přenosné a parazitární nemoci nehrozí.
3. Mezi klienty oddělení cestovní medicíny z řady důvodů stále významně převažují osoby cestující do zahraničí za prací.
4. Zdravotnická problematika vlastního procesu cestování, zhodnocení zdravotního důsledku geografických odlišností, psychologická a psychiatrická problematika cest do zahraničí a posuzování zdravotní způsobilosti k práci v cizině přesahují rámec infekčního lékařství.

Z uvedených důvodů zůstává cestovní medicína součástí klinického pracovního lékařství a v souvislosti s tím se rozvíjí v souladu s moderními světovými trendy.

Hrnčíř, E., Kneidlová, M.

Klinika pracovního a cestovního lékařství Univerzity Karlovy v Praze, 3. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Nepříznivé důsledky zařazení tzv. volné položky do seznamu nemocí z povolání

Většina odborníků zabývajících se posuzováním nemocí z povolání by považovala za velké pochybení, kdyby byla do seznamu nemocí z povolání zařazena tzv. volná položka, která by umožňovala uznat za nemoc z povolání de facto jakoukoliv odchylku od normálního zdravotního stavu, o které by posuzující lékař nabyl přesvědčení, že vznikla a rozvinula se v souvislosti s prací. Důvodů pro takový postoj existuje celá řada:

1. Zavedeme-li tzv. volnou položku do seznamu nemocí z povolání, význam ostatních jeho položek je pak již jen problematický (a seznam nemocí z povolání by nemusel existovat vůbec).
2. Zásadním problémem by bylo jednotné a úplné posouzení patologických stavů klasifikovatelných podle uvažované tzv. volné položky.
3. Byla by zcela narušena právní a koncepční podstata současného seznamu nemocí z povolání. (Tam jsou nyní zařazovány nemoci, při jejichž posuzování připouští naše společnost určitou benevolenci. K uznání nemoci z povolání stačí, je-li u pracovníka prokázáno onemocnění zařaditelné do některé položky seznamu nemocí z povolání a současně je doloženo, že tento pracovník vykonával v době předmětné pro vznik posuzovaného onemocnění práci uvedenou u této položky. Není nutné prokazovat, že předmětná práce tuto nemoc skutečně způsobila. Pro tzv. volnou položku takový princip použít nelze.)
4. Zavedení tzv. volné položky do seznamu nemocí z povolání by nebylo v souladu s posudkovými trendy, které se již řadu let snaží odborníci pro nemoci z povolání uplatňovat. Existuje obecná dlouhodobá tendence ke stanovování pravidel a zásad, které vedou k jednotnému posudkovému přístupu a snaží se maximální možnou měrou vyloučit z posudkového procesu jakékoliv subjektivní faktory.
5. Bylo by chybné odůvodňovat existenci tzv. volné položky seznamu nemocí z povolání stavem existujícím v některých zemích. Nemoc z povolání je právním pojmem a má v každé zemi jiný význam, takže seznamy nemocí z povolání jsou – jakožto soubory odlišných entit – nesrovnatelné. Tzv. mezinárodní seznamy nemocí z povolání mají jen klasifikační a evidenční charakter a nelze je aplikovat jako doporučení, které nemoci mají jednotlivé země odškodňovat. Argumentaci jedinců usilujících o zavedení tzv. volné položky do seznamu nemocí z povolání často provází toto zmatení pojmu seznam nemocí z povolání.
6. Neexistují žádné odborné, právní, etické nebo společenské důvody k rozšíření seznamu nemocí z povolání o tzv. volnou položku. Ti, kteří o její zavedení usilují, ji vesměs prosazují z určitých osobních důvodů, které ovšem otevřeně nedeklarují.

Zařazení tzv. volné položky do seznamu nemocí z povolání by mělo závažné nepříznivé důsledky v posudkové praxi a nelze vyloučit ani závažné negativní celospolečenské dopady.

Hrušková, M.¹, Buchancová, J.¹, Kunhart, Z.²

¹Pracovná zdravotná služba, ŽILPO Žilina; ²Ústav verejného zdravotníctva JLF UK Martin

Mapovanie pracovných podmienok údržbárov golfového parku

Faktory pracovného prostredia predstavujú za určitých okolností reálne zdravotné riziká. Najrozšírenejším fyzikálnym faktorom pracovného prostredia, ktorý sa uplatňuje aj v ostatnom životnom prostredí, je hluk. Dôkazom je číselné a percentuálne vyjadrenie hluku exponovaných zamestnancov, ktorí vykonávajú v Slovenskej republike rizikové práce.

Cieľom práce bolo poukázať na vplyv špecifických podmienok zamestnancov údržby golfového parku, ktoré doteraz neboli presnejšie mapované, s následným zhodnotením expozície zamestnancov vybraným fyzikálnym faktorom vrátane určenia kategórií prác a návrhu preventívnych opatrení tak, aby sa zabránilo profesionálnemu poškodeniu zdravia zamestnancov. Aj napriek počtom malému prezentovanému súboru (10 zamestnancov) výsledky preukázali vystavenie zamestnancov nadmerným účinkom hluku, čo je dôležitým momentom z hľadiska ochrany zdravia zamestnancov pri práci.

V rámci I. etapy sme merali a hodnotili hluk pomocou Norsonic As, zodpovedajúcom triede presnosti 1, odporučili zamestnávateľovi preventívne opatrenia. Bol daný návrh na zaradenie prác do kategórií, určili sme rozsah zdravotného dohľadu u zamestnancov vystavených účinkom nadmerného hluku.

Hurbánková, M., Černá, S., Kováčiková, Z., Wimmerová, S., Volkovová, K., Dušinská, M.

Slovenská zdravotnícka univerzita, Laboratórium respiračnej toxikológie, Bratislava

Nanočastice – vplyv TIO₂ na respiračný systém – experimentálna štúdia

Úvod: Pojem nanočastice (NP–nanoparticles) sa do povedomia ľudí dostal len nedávno. Nanočastice sa vyznačujú unikátnymi fyzikálno-chemickými vlastnosťami (magnetické, optické, elektronické, tepelné, mechanické a iné). V širokom rozsahu sa používajú v molekulovej biológii (napr. v zobrazovacích technikách) a v medicíne pri diagnostike, terapii atď. Veľkosť nanočastíc sa meria v nanometroch. NP sa blížia k rozmerom molekúl či atómov.

Stúpajúca produkcia nanomateriálov a nanočastíc spôsobuje nárast odpadových surovín a tým znečisťovanie životného prostredia a expozíciu ľudí cez potravinové reťazce (živočíchy, rastliny) a ovzdušie (exhaláty). Najčastejšie vnikajú NP do organizmu cez pľúca (pracovné a životné prostredie), kožu (používanie kozmetických prípravkov, odevy) a tráviaci trakt (konzumácia kontaminovaných potravin NP).

Cieľovým orgánom pri inhalácii NP (počas výrobného procesu alebo pri vdychovaní znečisteného ovzdušia) sú pľúca. Z toxikologického hľadiska, kľúčovú úlohu v odpovedi na expozíciu NP zohrávajú alveolárne makrofágy (AM), ktoré sa nachádzajú voľne v alveolárnom priestore a ich úlohou je odstraňovanie cudzorodých častíc z pľúc a navodenie obranných (spustením zápalovej reakcie) a imunomodulačných mechanizmov.

TiO₂ sa používa v mnohých priemyselných odvetviach: potravinovom, lekárenskom, medicínskom, farbiarskom, elektronickom a elektotechnickom, pri výrobe plastov, v mikroelektronike atď. Okrem výrobných procesov sú pracovníci exponovaní pri balení, mletí, čistení a údržbe. IARC zaradila TiO₂ do kategórie 2B (možné humánne karcinogény).

Cieľ: Cieľom našej experimentálnej štúdie bolo zistiť, ako TiO₂ častice (vlákna) ovplyvňujú BAL parametre (zápalové, cytotoxické, parametre oxidačného stresu) v akútnej (48 hod.) a subakútnej (14 dní) fáze po intratracheálnom podaní.

Materiál a metódy: V našom experimente sme potkanom (Wistar) intratracheálne instilovali suspenziu TiO₂ v dávke 4mg/0,2 ml na zviera. Po 48 hodinách a 14 dňoch sme ich utratili (pod tiopentalovou i. p. narkózou), urobili sme výplach pľúc (bronchoalveolárnu laváž – BAL) a izolovali z nej bunky. Vyšetrili sme vybrané zápalové, cytotoxické parametre a parametre oxidačného stresu: diferenciálny obraz BAL buniek (AM, polymorfonukleárov – PMN, lymfocytov – Ly); viabilitu a fagocytovú aktivitu AM; podieľ nezrelých a viacjadrových buniek; počet buniek a AM na ml BAL; hladiny kyseliny ascorbovej – AA a aktivitu superoxiddismutázy – SOD.

Diskusia: Vdýchnuté častice TiO₂ sa v pľúcach pomerne ťažko rozpúšťajú. Predchádzajúce štúdie Borma et al. na pľúcnu toxicitu TIO₂ u potkanov v porovnaní s rozmermi častíc pri rovnakom chemickom zložení, či rovnakej dávke demonštrovali zvýšenie zápalových odpovedí. K zápalu ako obrannému procesu dochádza aj pri profesionálnych expozíciách mnohých iných škodlivín. Ak sú vdýchnuté častice veľmi malých rozmerov, môžu pri zápale, kedy je zmenená permeabilita membrán, putovať z pľúc do krvi, poprípade do iných orgánov. Experimentálne práce uvádzajú, že jemné častice (< 2,5 μm) sú makrofágmi z pľúc častejšie eliminované než ultrajemné častice (nanočastice) o rozmere < 100 nm, kde patria aj vlákna nami skúmanej vzorky TiO₂.

Záver: Váčšina nami vyšetrených BAL parametrov po intratracheálnej instilácii TiO₂ vykazovala v akútnej a subakútnej fáze štatisticky významné zmeny, ktoré svedčia o prebiehajúcich zápalových, cytotoxických procesoch a oxidačnom splanutí v pľúcnom tkanive.

Práca bola finančne podporená projektom NanoTest EU (7 FP), No. 19-40-10.

Chaloupka, J., Boušová, K., Korolová, E., Bubeníčková, J., Flídrová, P.

Klinika nemocí z povolání Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Vodní chladový test a prstová pletyzmografie u osob exponovaných vibracím s přenosem na ruce

V letech 2005–2009 bylo uznáno 250 profesionálních onemocnění cév z působení nadlimitních vibrací s přenosem na ruce, což představuje více než 20 % z celkového počtu onemocnění z vibrací a 3,8 % všech uznaných profesionálních poškození zdraví. Součástí náplně preventivních pracovnělékařských prohlídek pro toto riziko je i vodní chladový test a prstová pletyzmografie. Práce analyzuje výsledky těchto vyšetření provedených za období 1 roku na našem pracovišti.

V rámci závodní preventivní péče jsme v roce 2009 vyšetřili 530 osob, mužů, profesně exponovaných vibracím s přenosem na ruce. Jejich průměrný věk byl 41 ± 11 let (rozmezí 19–64 let), průměrná délka expozice byla 11,4 ± 9,7 let (rozmezí 0–46 let). Většina osob pracovala v kovoprůmyslu, kde zdrojem expozice byly nejčastěji brusky. Dalšími zdroji expozice byly motorová pila, křovinořezy, sbíječky a pěchovačky.

Anamnesticky udávalo senzineurální obtíže 3,5 % vyšetřených osob, vazomotorické obtíže 7,4 % osob. Při klasifikaci podle Stockholm Workshop Scale bylo asi 97 % osob bez subjektivních obtíží, zbylé osoby udávaly nejčastěji parestezie, častěji v prstech levé ruky. Vaskulární symptomy udávalo 1,4 % vyšetřených osob, nejčastěji příležitostně bělení špičky jednoho nebo více prstů. Objektivně jsme zaznamenali ve 3 případech pozitivní Prusíkův test a ve 4 případech známky Raynaudova syndromu. Při hodnocení pletyzmografické křivky jsme fyziologický tvar křivky po provedeném lokálním prochlazení zaznamenali u 70 % vyšetřených osob, u 2,9 % osob jsme záznam hodnotili jako inkompletní nebo úplný rozpad pletyzmografické křivky. Po celkovém prochlazení jsme fyziologický tvar křivky zaznamenali u 60 % vyšetřených osob, u 6,1 % osob byl záznam hodnocen jako inkompletní nebo úplný rozpad pletyzmografické křivky. Vyšší podíl závažnějších změn pletyzmografické křivky byl pozorován na prstech pravé ruky.

U vyšetřených osob, které neudávaly žádné subjektivní obtíže senzineurálního nebo vaskulárního charakteru, byla zaznamenána normální pletyzmografická křivka po lokálním prochlazení u 71 % osob, po celkovém prochlazení u 56 % osob. Závažněji patologicky změněná křivka byla zaznamenána u 2,4 % osob po lokálním a u 5,2 % osob po celkovém prochlazení. U vyšetřených osob, které udávaly subjektivní obtíže, byla zaznamenána normální pletyzmografická křivka po lokálním prochlazení u 65 % osob, po celkovém prochlazení u 50 % osob. Závažněji patologicky změněná křivka byla zaznamenána u 5,5 % osob po lokálním a u 10,6 % osob po celkovém prochlazení.

Při sledování vlivu krevního tlaku na změny pletyzmografické křivky bylo zjištěno, že u normotenzních klientů byl zaznamenán největší podíl fyziologických pletyzmografických křivek po lokálním (72 %) i celkovém prochlazení (62 %) a nejmenší podíl křivek hrubě patologických po lokálním prochlazení (0,5 %). Podíl normálních křivek po lokálním i celkovém prochlazení klesá u hypotenzních i hypertenzních pacientů, zvyšuje se podíl křivek patologických po lokálním prochlazení (0,7 % u hypotenzních, 0,9 u hypertenzních). Po celkovém prochlazení je nejvyšší podíl patologických křivek u hypotenzních pacientů (6,5 %), nejmenší u hypertenzních (5,1 %).

S délkou profesionální expozice vibracím se zvyšuje počet stížností pacientů na různé subjektivní obtíže. Objektivní známky poškození cév prstů z vibrací závisejí na celkové délce expozice pouze volněji.

Jirák, Z.¹, Tomášková, H.^{2, 3}, Šplíchalová, A.^{2, 3}

¹Ústav fyziologie, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Ostrava; ²Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita Ostrava; ³Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Příčiny úmrtnosti u černouhelných horníků v ČR v závislosti na onemocnění pneumokoniózou uhlokopů

Úvod: Cílem studie je vyhodnotit, zda práce v černouhelných dolech má vliv na úmrtnost horníků ve srovnání s obecnou populací mužů České republiky a zda se úmrtnost liší v závislosti na onemocnění pneumokoniózou uhlokopů.

Metodika: Analyzována byla kohorta černouhelných horníků, kteří byli zaevidováni v letech 1992–2001 v Národním registru nemocí z povolání pro diagnózu pneumokonióza uhlokopů (PNU) (n = 2 504) a kohorta horníků bez pneumokoniózy (n = 6 743), kteří pracovali v podzemí minimálně po dobu 8 let a práci v podzemí ukončili převážně pro dosažení nejvyšší přípustné expozice prachu. Osobní a pracovní údaje od všech horníků obou souborů byly propojeny s údaji v Národním registru obyvatel (datum a diagnóza úmrtí) za období 1992–2006. Srovnání úmrtnosti horníků s PNU a bez PNU proti populaci mužů ČR bylo provedeno výpočtem SMR (Standardized Mortality Ratio) a 95% intervalem spolehlivosti (IS) pro celkovou úmrtnost (dg A00-Y98) a specifické úmrtnosti na nezhoubné onemocnění dýchací soustavy (dg J00-99), kardiovaskulární onemocnění (dg I00-99), zhoubné nádorové onemocnění (dg C00-97) a zhoubné nádorové onemocnění plic (dg C33, C34).

Výsledky: Průměrný věk horníků s PNU při zařazení do kohorty byl 48,8 let (SD 12,6 let). Za sledované období zemřelo 19,7 % osob (n = 493). Průměrný věk v době úmrtí byl 67,1 let (SD 12,2 let). Nejčastější příčinou úmrtí bylo kardiovaskulární onemocnění (39 %), zhoubné nádorové onemocnění (31 %), z toho zhoubné nádory plic se podílely na celkové úmrtnosti ze 14 %, nezhoubná onemocnění dýchací soustavy tvořila 16 %. Celková úmrtnost horníků s PNU byla proti populaci mužů ČR statisticky významně vyšší, SMR = 1,12 (95% IS 1,02–1,22). Ze specifických úmrtností byla zjištěna významně vyšší úmrtnost na nezhoubné nemoci dýchací soustavy, SMR = 3,77 (95% IS 2,98–4,70) a nádorové onemocnění plic, SMR = 1,87 (95% IS 1,46–2,36).

Průměrný věk horníků bez PNU v době zahájení pozorování (rok 1992), případně zařazení do kohorty, byl 44,0 let (SD 6,3 let). Za sledované období zemřelo 10,2 % osob (n = 685). Průměrný věk v době úmrtí 55,7 let (SD 7,1 let) byl statisticky významně nižší než u horníků s PNU (p < 0,001). Nejčastější příčinou úmrtí bylo kardiovaskulární onemocnění (32 %), zhoubné nádorové onemocnění (31 %), z toho zhoubné nádory plic se podílely na celkové úmrtnosti z 11 %, další v pořadí bylo onemocnění trávicí soustavy (11 %), nezhoubné onemocnění dýchací soustavy tvořilo 7 %. Celková úmrtnost horníků bez PNU byla proti populaci mužů statisticky významně nižší, SMR = 0,81 (95% IS 0,75–0,88). Ze specifických úmrtností byla zjištěna významně vyšší úmrtnost na nezhoubné nemoci dýchací soustavy, SMR = 1,39 (95% IS 1,01–1,86), ostatní specifické úmrtnosti byly statisticky významně nižší.

Závěr: U horníků s PNU byla zjištěna vyšší celková úmrtnost proti populaci mužů ČR, na rozdíl od horníků bez PNU, u nichž byla zjištěna významně nižší celková úmrtnost, což může být vysvětleno „healthy worker effect“. U horníků s PNU byla zjištěna také významně vyšší úmrtnost na zhoubné nádorové onemocnění plic a u obou souborů byla zjištěna významně vyšší úmrtnost na nezhoubné nemoci dýchací soustavy proti populaci mužů ČR.

Poděkování: Řešitelský tým děkuje všem zúčastněným kolegům z hlásicích center a krajských hygienických stanic v rámci celé ČR, kteří se podíleli na sběru dat a podkladů pro řešení tohoto projektu.

Tato studie vznikla v rámci grantového úkolu IGA MZ ČR č. 8556-5: Longitudinální prospektivní studie rizika nádorových onemocnění u pracovníků exponovaných prachu s obsahem krystalické formy oxidu křemičitého v České republice (2005–2009).

Kneidlová, M., Hrnčíř, E.

Klinika pracovního a cestovního lékařství Univerzity Karlovy v Praze, 3. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Tropické nemoci přenosné a parazitární uznané v České republice za nemoci z povolání v letech 1996–2009

Tropické nemoci přenosné a parazitární mohou být jako nemoci z povolání uznány a ohlášeny pouze v případě, že vznikly v epidemiologicky obtížných oblastech s rizikem nákazy. Označení „tropické nemoci” není významově zcela přesné (i když odpovídá platné legislativě), protože v této 3. položce V. kapitoly seznamu nemocí z povolání (příloha nařízení vlády č. 290/1995 Sb.) jsou běžně hlášena onemocnění, která se vyskytují i v našich klimatických podmínkách. Pojem „tropické nemoci” se tedy spíše vztahuje k podmínkám vzniku nemoci z povolání.

Při následném hlášení těchto onemocnění v České republice, tedy po návratu pracovníků z epidemiologicky obtížných oblastí, mají předkládané zdravotnické materiály, které se vztahují k inkriminovaným onemocněním, nesourodou úroveň, a tak není posuzování jejich profesionality z posudkového hlediska jednoduché.

V letech 1996–2009 bylo v této položce ohlášeno celkem 217 onemocnění, některá onemocnění, např. malárie nebo amébóza, i u jednoho pracovníka opakovaně. Nejčastějšími onemocněními byly malárie, amébóza, giardióza, virové hepatitidy (celkem je v této položce uvedeno 28 „podpoložek”). Onemocnění byla hlášena především u mužů – 206 případů.

Důsledně uplatňovaná a pracovníkem akceptovaná dosažitelná preventivní opatření by mohla významným způsobem přispět ke snížení počtu hlášených profesionálních tropických nemocí přenosných a parazitárních.

Korolová, E.

Klinika nemocí z povolání FN Hradec Králové

Problematika a úskalí v posuzování tropických nemocí z povolání v letech 1975–2009

Náplní práce středisek a ordinací cestovní medicíny, která jsou součástí klinik a oddělení nemocí z povolání nebo pracovního lékařství, je posuzování zdravotní způsobilosti pro pracovní pobyty v zahraničí, ale i vyšetřování a posuzování zdravotního stavu po návratu z těchto pobytů. Součástí této činnosti je i vybavení potřebným očkováním a léky na cestu včetně antimalarik. Po návratu je včetně vyšetření zajištěná potřebná léčba v případě infekčních nebo parazitárních onemocnění. Součástí komplexní péče je i hlášení profesionálních tropických nemocí, které spadají podle sídla vysílající organizace do příslušné oblasti hlásicího centra.

V České republice bylo od roku 1975 do 2009 včetně hlášeno 1 230 tropických onemocnění. Z tohoto množství 319 bylo hlášeno středisku cestovní medicíny Kliniky nemocí z povolání FN Hradec Králové. Na tomto středisku se provádí od roku 2002 také očkování před cestou, takže je zajištěna komplexnost péče pod jednou střechou. V některých ambulancích cestovní medicíny se očkování provádí také.

Posuzování tropických nemocí z povolání po návratu ze zahraničí není snadné. Vyžaduje dlouholetou zkušenost, pečlivost a praxi ze strany vyšetřujícího střediska cestovní medicíny. Naráží na nedostatečnou spolupráci s jinými lékaři, kteří nepředávají k posouzení profesionality dokumentaci nemocných, kteří se vracejí ze služebních pobytů. Vzhledem k vzácnosti některých onemocnění nemají zkušenosti s posuzováním těchto onemocnění, jejich diagnostika se protahuje.

Práce vyžaduje plnou spolupráci s nemocným, jeho spolupracovníky a vysílající organizací. Vyžaduje porovnání zdravotního stavu s vyšetřením před cestou, sledování epidemiologické situace ve světě.

Problematicky se někdy zajišťuje dokumentace z onemocnění v zahraničí, zvláště z velmi zaostalých míst v zahraničí.

Závěrem je připomenuta komplexnost péče včetně očkování a navrženo hlášení nemocí z povolání tím hlásicím centrem, kde bylo onemocnění zjištěno. Postrádán je důvod hlášení profesionality podle sídla vysílající organizace, když pracoviště je v zahraničí a v centrálním registru se tropické nemoci z povolání vykazují ne podle regionu hlášení, ale jako zahraničí.

Legáth, Ľ.¹, Labus, J.², Perečinský, S.¹, Varga, M.¹, Orolín, M.²

¹Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie LF UPJŠ, Košice; ²Klinika pneumológie a ftizeológie LF UPJŠ, Košice

PEF monitoring – optimálne kritérium v diagnostike profesionálnej astmy?

Úvod: Asthma bronchiale professionale je položkou zoznamu chorôb z povolania od roku 1979. Patrí k najčastejším profesionálnym pneumopatiam v industrializovaných krajinách, je druhým najčastejším profesionálnym poškodením pľúc na Slovensku. Ako každú chorobu z povolania, aj profesionálnu astmu, musíme chápať v dvoch rovinách – medicínskej a pracovneprávnej. S tým súvisí aj odškodnenie za chorobu z povolania – za sťaženie spoločenského uplatnenia, ktoré v prípade ťažkej perzistujúcej profesionálnej astmy predstavuje v roku 2010 finančnú čiastku až 4 338 Ř (1 309 860,- Sk). Rozhodujúcou stále zostáva rovina medicínska – tj. objektivizácia bronchiálnej astmy a potvrdenie profesionality. Základným kritériom pre diagnostiku profesionálnej astmy je variabilita hodnôt PEF viac ako 20%. Existujú však práce, ktoré nepodporujú prínos „peak flow“ monitoringu, resp. popisujú nízku koreláciu variability PEF s variabilitou FEV₁. Preto sme sa rozhodli zhodnotiť koreláciu PEF s hodnotami FEV₁ na modele obštrukcie pri vyšetrení bronchiálnej hyperreaktivity.

Metodika a súbor vyšetrených: Na klinike bolo vyšetrených 846 pacientov so suspekciou na bronchiálnu astmu bronchoprovokačným testom. Podľa medzinárodných kritérií prezentovaných ERS a ATS signifikantným pre objektivizáciu bronchiálnej hypereaktivity je pokles hodnoty jednosekundovej vitálnej kapacity o 20 % jej bazálnej hodnoty. Z celkového súboru 846 na klinike vyšetrených pacientov so suspekciou na brochiálnu astmu bolo 245 pozitívnych bronchoprovokačných testov, tj. skoro u ¹/4 pacientov bola objektivizovaná bronchiálna hyperreaktivita.

Výsledky: V súbore pacientov v priebehu pozitívneho bronchoprovokačného testu histamínom pri zhodnotení 1980 hodnôt PEF a 1980 hodnôt FEV₁ Pearsonov korelačný koeficient (0,69340) potvrdil koreláciu medzi hodnotami PEF a FEV₁. Pri zhodnotení 480 hodnôt PEF a 480 hodnôt FEV₁ po aplikácii najvyššej koncentrácii metacholínu, tj. pri poklese FEV₁ o 20 %, bola potvrdená korelácia medzi funkčnými parametrami PEF a FEV₁, ktorá bola v porovnaní s hodnotami po inhalácii histamínu vyššia (hodnoty Personovho korelačného koeficientu 0,77404).

Hodnoty Pearsonovho korelačného koeficienta v priebehu bronchoprovokačného testu histamínom a metacholínom ukazujú vo všetkých koncentráciách aplikovaného aerosólu vyššiu koreláciu medzi PEF a FEV₁ pre metacholín.

Záver: Základným krokom v algoritme profesionálnej astmy je anamnéza, tá však môže byť v 45 % falošne pozitívna. Preto významnými sú sériové merania PEF s vyššou senzitivitou a špecificitou než iné externé validizované metódy založené na nešpecifickej reaktibilite [4]. Cieľom práce bolo potvrdiť validitu sériových meraní PEF v modelovej štúdii obštrukcie bronchov pri pozitívnych bronchoprovokačných testoch, kde sme sledovali koreláciu hodnôt PEF s hodnotami FEV₁ – validným markerom obštrukcie. Výsledky štúdie potvrdili koreláciu, ktorá bola vyššia pri aplikácii metacholínu, a tak nepriamo validizujú význam sériových meraní PEF v pracovnom a mimopracovnom prostredí (self monitoring) pri diagnóze profesionálnej astmy.

Lehocká, H.^{1, 2}, Straková, V.¹

¹Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě; ²Ostravská univerzita, Fakulta zdravotnických studií

Novela nařízení vlády č. 361/2007 Sb. z pohledu fyziologa práce

Ke dni 1. 5. 2010 vstoupila v platnost novela nařízení vlády č. 361/2007 Sb. (NV 68/2010). Vzhledem k tomu, že nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, je jedním z nejvýznamnějších nástrojů orgánu ochrany veřejného zdraví při uplatňování jeho preventivní role na poli státního zdravotního dozoru, byla novelizace, jež zejména implementuje novou legislativu zemí Evropské unie, s napětím očekávána.

Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění, je totiž nejen legislativním opatřením, kterým je definována řada odborných pojmů, ale její hlavní přínos spočívá ve stanovení základních limitních hodnot většiny škodlivých nox v pracovním prostředí.

V oblasti fyziologie práce se jedná o problematiku měření a hodnocení lokální svalové zátěže, celkové fyzické zátěže, pracovních poloh, zátěže teplem a zátěže chladem. U všech výše uvedených faktorů došlo v rámci novely ke změnám, a to i velmi podstatným, pro interpretaci naměřených dat.

Prezentace ostravských autorů popisuje a hodnotí tyto změny a upozorňuje na některé chybné formulace, které by mohly být v budoucnu podnětem k soudním sporům. Problematika fyziologie práce totiž tvoří významnou oblast z hlediska ověřování nadlimitních expozic při posuzování suspektních nemocí z povolání. Přesná, odborně podložená a správná interpretace výsledků měření je tudíž pro závěrečné posouzení profesionality nepostradatelná.

Z těchto důvodů se důraz, kladený na exaktní formulace v legislativě, jeví jako naprostá nezbytnost.

Machartová V.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Astma bronchiale z práce – problémy mezioborové spolupráce

Z kapitoly plicních nemocí z povolání máme v našem regionu nejčastěji zastoupenu diagnózu astma bronchiale. Nejde však o astma pekařů či mlynářů, ale o astma způsobené chemickou látkou – ve většině případů diizokyanáty. Onemocnění tohoto typu bylo na naší klinice v r. 2009 zjištěno 15krát.

Diagnostika astmatu má svá úskalí, velice důležitá je dobrá mezioborová spolupráce, tj. spolupráce s praktickými a závodními lékaři, plicními lékaři a alergology. Ve většině případů je tato spolupráce velmi dobrá.

V posledním období je však zarážející, že k vyšetření na naší klinice přicházejí pacienti dlouhodobě léčení inhalačními preparáty, s těmito léky docházejí i do zaměstnání. Naši lékaři jsou poté ve velice složité situaci – pacient s léky práci zvládá a domnívá se, že pokud mohl s léky pracovat dosud, není důvod, aby se situaci měnila. Z naše pohledu je nepřípustné, aby pacient s léčeným astma bronchiale docházel na pracoviště, kde jsou alergeny a až s časovým odstupem byl odeslán na naše pracoviště. Selhala zde péče závodního lékaře, či péče spádového plicního lékaře či praktického lékaře? Naše klinika v těchto případech požaduje pracovní neschopnost pacienta, ukončení léčby a až poté reexpoziční test na pracovišti, eventuálně v laboratorních podmínkách. Pacient se však cítí poškozen, a to nikoliv péčí, která předcházela vyšetření u nás, ale námi, kteří se snažíme objasnit souvislosti mezi expozicí alergenům na pracovišti a onemocněním. Bohužel v řadě případů již nelze pro těžký stav pacienta léčbu ukončit, tj. nemůžeme prokázat, jaký alergen byl primární.

Machartová V.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Olovo ve vlasech – porovnání pracovní a mimopracovní expozice

Stanovení olova ve vlasech je biologický expoziční test, který nezatěžuje vyšetřovaného, tj. pracovník po získání tohoto biologického materiálu může dále pokračovat v pracovní činnosti bez omezení. Naše klinika tato vyšetření indikuje jak u pracovníků v riziku olova, tak i u osob, které udávají mimopracovní expozici olovu.

V naší práci jsme porovnali pracovně exponované osoby s osobami s expozicí olovu v běžném denním životě.

Sledované osoby byly rozděleny do 4 kategorií:

1. Osoby exponované olovu se známou koncentrací olova v ovzduší – riziková kategorie 2R. Počet vyšetřených osob 49, věk 39 let (medián), průměrný věk 39,6 let.
2. Osoby exponované olovu se známou koncentrací olova v ovzduší – riziková kategorie 3. Počet vyšetřených osob 30, věk 31 (medián), průměrný věk 31,25 let.
3. Osoby exponované olovu s neznámou koncentrací olova v ovzduší. Počet vyšetřených osob 34, věk 35 (medián), průměrný věk 35,41 let.
4. Osoby s pravděpodobnou expozicí olovu v domácím prostředí. Počet osob 85, věk 38 let (medián), průměrný věk 40,38 let.

Celkem bylo vyšetřeno 198 osob. U osob všech skupin byla zjišťována hladina olova ve vlasech. U osob 1.–3. skupiny byly zjišťovány i plumbémie a olovo a jeho metabolity v moči – tyto hodnoty byly vždy v mezích normy.

Hladina olova ve vlasech byla zvýšena u skupiny 2. (medián 6,4 μg/g, průměrná hodnota 9,3 μg/g, normální hodnota do 5,0 μg/g), u ostatních skupin byly hladiny olova ve vlasech v mezích normy (skupina 1. – medián 0,095 μg/g, průměrná hodnota 1,932 μg/g; skupina 3. – medián 1,7 μg/g, průměrná hodnota 2,557 μg/g; skupina 4. – medián 0,7 μg/g, průměrná hodnota 0,76 μg/g).

Závěr: Podle současné platné legislativy je nutné u osob v riziku olova kategorie 2R a výše provádět v rámci prohlídek pracovnělékařské péče vyšetření plumbémie ve stanovených intervalech. Z hlediska praxe je však vhodné zvážit, zda jako screeninigové vyšetření nezvolit nezatěžující vyšetření, které nebrání pracovníkovi v další pracovní činností a informuje nás o situaci v předchozím období (cca 3 měsíce zpětně před odběrem vzorku vlasů) – z tohoto pohledu je vyšetření hladiny olova ve vlasech pro lékaře pracovnělékařské péče větším přínosem než vyšetření plumbémie.

Maťko, J.

Horní Suchá, praktický lékař pro dospělé

Vertebrogenní algický syndrom u řidičů a neurodegenerativní onemocnění – kazuistika

V této kazuistice chci poukázat na potíže pacienta, okolí – lékařů, LPK při posuzování profesionálního řidiče. Posuzování řidičů z povolání při preventivních a vstupních prohlídkách – posuzuje se podle zákona č. 361/2000 Sb, ve znění zákona č. 411/2005 Sb. § 87a. Posuzování se provádí jednak podle zákona, dále podle pracoviště, v kterém pracuje – jízdy po místních komunikacích nebo po mimosilničních komunikacích (v našem případě) při likvidaci uhelných zbytků z dolu („hlušiny“, tj. kámen, který není již uhlím a používá se jako podkladový materiál pro zasypávání jezer, výstavby nových cestních komunikací).

Pacient měl od r. 2003 nespecifické subjektivní příznaky pro diagnózu ALS – erektilní dysfunkce, bolesti C, Ls,Th páteře střídavého charakteru – kde bylo neurologické vyšetření se závěrem Vertebrogenní alg sy Ls, C – bez radik. dráždění.

V r. 2003 se na vlastní žádost nechal vyšetřit v ÚVN Praha: 1/03 – CT podle cystiček L3–S1 bez HD, jen spondyloartróza, blok SI blokády – podány analgetizační obstřiky. Hodnoceno: VAS potíže funkční.

Dne 12. 6. 2007 s potížemi: cca 3 měsíce, úbytek pažního svalstva na horních končetinách, úbytek svalové síly – odeslán k neurologickému vyšetření, kde po ambulantním neurologickém vyšetření a hospitalizaci na neurologickém oddělení. V objektivním neurologickém nálezu jsou zvýšeny: Masseterový reflex, Babinského reflex, patrné fascikulace v svalstvu deltoidovém, bicepsu. EMG: postižení periferního motoneuronu: progredující slabost HKK, incip svalové atrofie HKK, fascikulace na HKK a jazyku, současně kvadruspasticita – ALS. V likvoru zvýšený protein.

MR – potvrzená v 9/07 vyšší signál kortikospinálních drah, odpovídá AML.

V době od 11/2007–1/2008 dochází k progresi subjektivních potíží. Pacientovi, který přichází ke kontrolnímu vyšetření do ordinace praktického lékaře, se musí pomáhat s vysvlečením a oblečením, neschopnost horními končetinami zvládat základní funkce.

Při projednávání u LPK v 1/2008 byl přiznán pouze DIČ. Muselo být znova provedeno neurologické vyšetření a zdůrazněny všechny potíže, aby pacientovi byl přiznán invalidní důchod v 4/2008. Posuzující lékař vycházel z teoretického data, že potíže jsou teprve od minulého roku a doba přežití jsou 3 roky.

Od 15.–19. 10. 2008, paraklinické vyšetření potvrzeno EMG, MR; pacient umírá na progresi onemocnění – potíže s polykáním, dýchaním (respirační insuficience – napojen na umělou plicní ventilaci).

Touto kazuistikou jsem chtěl poukázat na to, že při vertebrogenních potížích (skrytá ALS v pokročilém stadiu), které jsou časté, může být nejen onemocnění zad, ale i jiné neurodegenerativní onemocnění – v našem případě ALS.

Murínová, L.¹, Legáth, Ľ.¹, Perečinský, S.¹, Engler, I.²

¹Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie LF UPJŠ a FN LP v Košiciach; ²Medical Research for Natural Therapy, Salzburg, Austria

Nové možnosti liečby traumatickej vazoneurózy – prínos inhalačnej terapie ionizovaným kyslíkom (pilotná štúdia)

Ochorenie kostí, kĺbov, svalov, ciev a nervov končatín spôsobené pri práci s vibrujúcimi nástrojmi (položka č. 28 prílohy č. 1 zákona č. 461/2003 Z. z.) patrí k druhej najčastejšej položke Zoznamu chorôb z povolania hlásenej v  období od roku 1998 na Slovensku. Podľa očakávania, najčastejšou diagnózou – dokumentovanou podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH 10), bol Raynaudov syndróm, ktorý predstavuje skoro polovicu diagnostikovaných prípadov. S tým súvisí aj zavádzanie nových diagnostických metód a terapeutických prístupov.

Inhalačná terapia ionizovaným kyslíkom využíva radikály kyslíkových iónov, ktoré vznikajú obohatením molekulového kyslíka elektrickým nábojom. Takto upravený kyslík sa vytvára pomocou prístroja Oxygen ion 3000 by Dr. Engler. Viacerými štúdiami bolo potvrdené, že ionizovaný kyslík má široké spektrum pozitívnych účinkov na ľudský organizmus. V našej štúdii sme sa zamerali na hodnotenie vplyvu ionizovaného kyslíka na zlepšenie mikrocirkulácie.

V súbore pacientov s Raynaudovým syndromom bol inhalačne aplikovaný ionizovaný kyslík a pozorovaný jeho vplyv na mikrocirkuláciu rúk, ktorá sa hodnotila fotopletyzmografickým vyšetrením. Z oblasti 2.–5. prsta oboch rúk sa zaznamenávala pulzová vlna pred ochladením, po ochladení a po inhalácii ionizovaného kyslíka. Správanie pulzovej vlny fotopletyzmografického vyšetrenia po inhalácii ionizovaného kyslíka na prstoch, na ktorých došlo k rozpadu pulzovej vlny, bolo rozdelené do 4 skupín:

1. skupina – veľkosť amplitúdy pulzovej vlny po inhalácii ionizovaného kyslíka prevýšila veľkosť amplitúdy pulzovej vlny pred ochladením;
2. skupina – veľkosť amplitúdy pulzovej vlny po inhalácii ionizovaného kyslíka dosiahla veľkosť amplitúdy pulzovej vlny pred ochladením;
3. skupina – veľkosť amplitúdy pulzovej vlny po inhalácii ionizovaného kyslíka nedosiahla veľkosť amplitúdy pulzovej vlny pred ochladením;
4. skupina – rozpad pulzovej vlny po inhalácii ionizovaného kyslíka pretrvával.

V hodnotenom súbore 78 pacientov s Raynaudovým syndrómom bolo 75 mužov a 3 ženy. Pozitívny efekt ionizovaného kyslíka bol hodnotený u pacientov patriacich do 1. a 2. skupiny, čo predstavovalo 66,7 % (52 pacientov), čiastočne pozitívny u pacientov 3. skupiny, ktorí tvorili 26,9 % (21 pacientov). Negatívny efekt ionizovaného kyslíka sa hodnotil u pacientov 4. skupiny, ktorých bolo 6,4 % (5 pacientov).

Cieľom tejto štúdie bolo overiť efekt inhalačnej oxygenoterapie ionizovaným kyslíkom ako nový terapeutický prístup a prínos v liečbe traumatickej vazoneurózy. Vzhľadom k tomu, že traumatická vazoneuróza tvorí zlomok z nozologickej jednotky Raynaudovho syndrómu, táto nová liečebná metóda si môže nájsť široké uplatnenie a zaujať významnú pozíciu vo viacerých medicínskych odboroch.

Mušák, Ľ.^{1, 2}, Halašová, E.¹, Osina, O.², Mištuna, D.³, Hamžík, J.³, Statelová, D.⁴, Janíčková, M.⁴, Letková, L.⁵, Matáková, T.⁵, Buchancová, J.⁶

¹Ústav lekárskej biológie JLF UK, Martin; ²Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK, Martin; ³Chirurgická klinika JLF UK Martin; ⁴Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie JLF UK Martin; ⁵Ústav lekárskej, klinickej a farmaceutickej biochémie JLF UK, Martin; ⁶Ústav verejného zdravotníctva JLF UK, Martin

Porovnanie genotoxicity troch skupín profesionálne exponovaných zdravotníckych pracovníkov

Autori hodnotili genotoxický účinok inhalačných anestetík, antineoplastických látok a formaldehydu v troch skupinách zdravotníckych pracovníkov profesionálne exponovaných týmto látkam. Ako biomarker použili cytogenetickú analýzu periférnych lymfocytov. Hodnotili výskyt celkových chromozómových aberácií (CHA) a ich jednotlivých typov – chromatidových (CHTA) a chromozómových (CHSA) v jednotlivých exponovaných skupinách, ktoré porovnávali s kontrolnou skupinou (KONTR) zdravotníckych pracovníkov, ale i ich výskyt v závislosti na pohlaví, fajčení a pracovnom zaradení v jednotlivých exponovaných skupinách. Prvú skupinu – EXP1 (n = 112) – tvorili anestéziologickí pracovníci, druhú – EXP2 (n = 130) – pracovníci onkologických oddelení a tretiu – EXP3 (n = 105) – pracovníci Ústavu patologickej anatómie. Všetci pochádzali z nemocníc Stredoslovenského regiónu.

Vo všetkých troch exponovaných skupinách zistili štatisticky vyšší výskyt celkových CHA v porovnaní s kontrolou (EXP1 2,37 % ± 1,36, p < 0,001; EXP2 1,91 % ± 1,26, p < 0,001; EXP3 1,67 % ± 1,16, p < 0,05 vs. KONTR 1,37 % ± 0,95). V EXP1 zistili štatisticky vyšší výskyt aberácií typu CHSA v porovnaní s CHTA typom (1,57 % ± 1,33 vs. 0,80 % ± 0,93, p < 0,001). V ostatných exponovaných skupinách tento rozdiel nezistili. V EXP1 pozorovali vyšší trend výskytu celkových CHA a aberácií CHSA typu u žien v porovnaní s mužmi (Ž 2,47 % ± 1,41 vs. M 2,07 % ± 1,19). Trend vyššieho počtu celkových CHA a ich obidvoch typov pozorovali u anestéziologických sestier (AS) v porovnaní s lekármi (celkové CHA AS 2,56 % ± 1,33 vs. L 2,27 % ± 1,40; CHTA typ AS 0,94 % ± 1,00 vs. L 0,79 % ± 0,92; CHSA typ AS 1,61% ± 1,27 vs. L 1,48 % ± 1,38). V EXP2 pozorovali vyšší trend celkových CHA a aberácií CHSA typu u zdravotných sestier (ZS) v porovnaní s lekármi (celkové CHA ZS 1,96 % ± 1,31 vs. L 1,75 % ± 1,11; CHSA typ AS 0,96 % ± 1,11 vs. L 0,63 % ± 0,83). V EXP3 nepozorovali rozdiely ani trendy v závislosti na pohlaví, fajčení a pracovnom zaradení.

Zvýšená frekvencia chromozómových aberácií svedčí o zvýšenej expozícii týmto látkam, preto je potrebné zlepšiť úroveň primárnej preventívnej starostlivosti u týchto exponovaných pracovníkov.

Táto práca bola podporená grantom MZ SR 2007/48-UK-13 a grantom MŠ VEGA 1/0576/10.

Nakládalová, M.¹, Vildová, H.¹, Kellnerová, P.¹, Kolek, V.², Jakubec, P.²

¹Klinika pracovního lékařství LF UP v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc; ²Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc

Stanovení mezotelinu v pracovnělékařské praxi

Úvod: V současné době jeví incidence maligního mezoteliomu vzrůstající tendenci v České republice i v dalších evropských státech, dále např. v Egyptě, na Novém Zélandu, v Japonsku. Vrchol výskytu se očekává v letech 2015–2020. Onemocnění je typické svou vysokou zhoubností a diagnostickou obtížností. Proto se zkoumají nové možnosti včasného záchytu. Jednou z nich je měření hladiny mezotelinu v séru pomocí imunoenzymatického testu MESOMARK. Cílem práce bylo ověřit, zda zvýšení hladiny mezotelinu v séru souvisí s výskytem maligního mezoteliomu.

Soubor a metodika: V rámci dispenzární péče bylo vyšetřeno 117 osob v minulosti exponovaných azbestu (85 mužů, 31 žen, průměrný věk 58,34, SD 8,94, průměrná doba expozice azbestu 20,58, SD 8,64). Byl zjišťován kuřácký návyk i vedlejší diagnózy, v krevním séru vyšetřovaných byla testem MESOMARK stanovena hladina mezotelinu. Dále bylo provedeno funkční vyšetření plic a RTG vyšetření hrudníku.

Výsledky: Hladina mezotelinu byla zvýšena ve třech případech. U 77leté ženy s 25letou profesionální expozicí azbestu byl histologicky potvrzen maligní mezoteliom pohrudnice. Nález byl rozsáhlý, vzhledem k celkovému stavu nemocné, nebyla již kompletní pleurektomie indikována a byla nasazena pouze chemoterapie. U 71letého muže s anamnézou 31leté práce s azbestem při výrobě osinkocementových trub byly zjištěny RTG známky azbestózy a hyalinózy pleury, maligní mezoteliom však nebyl ani pozitronovou emisní tomografií a biopsií pleury dosud prokázán. Nemocný je nadále v dispenzární péči. U 68letého muže s 29letou expozicí azbestu byl zjišťován narůstající fluidotorax a nevýrazné zesílení pleury. Přes negativní pozitronovou emisní tomografii, ve smyslu nálezu tumorózní tkáně, byly při torakoskopii ziskány dva bioptické vzorky tkáně, přičemž v jednom z nich byl prokázán maligní mezoteliom. Nemocnému byla provedena kompletní kostální pleurektomie a nasazena chemoterapie.

Zatím zjištěná pozitivní předpovědní hodnota zvýšeného mezotelinu pro výskyt maligního mezoteliomu činí v naší studii 66,7 %. V současné době probíhá další vyšetřování mezotelinu nejen u exponovaných azbestu, ale i u kontrolní skupiny bez zřejmé expozice azbestu.

Závěr: Autoři považují stanovení mezotelinu za přínosné pro diagnostiku maligního mezoteliomu. Při zvýšené hladině mezotelinu doporučují myslet na naléhavou možnost výskytu maligního mezoteliomu a přistoupit k dalším vyšetřením, jako je pozitronová emisní tomografie, torakoskopie s biopsií pleury a histologickým vyšetřením. Autoři navrhují provádět vyšetření mezotelinu v rámci následných prohlídek osob exponovaných v minulosti azbestu, přičemž zvýšená hladina mezotelinu může být předpovědním faktorem rozvoje maligního mezoteliomu u osob, u nichž se dosud maligní mezoteiom nezjistil. Stanovování mezotelinu je vhodné také k monitorování nádorového růstu maligního mezoteliomu.

Osina, O.¹, Sadloňová, J.², Hubená, G.¹, Bušíková, J.¹, Garajová, J.¹, Moravčíková, K.¹, Brunclíková, M.¹, Gáliková, E.¹

¹Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK a UN Martin; ²Prvá interná klinika JLF UK a UN Martin

Variabilita srdcovej frekvencie pri aplikácii magnetoterapie v oblasti krčnej chrbtice – pilotná štúdia

Výskum vplyvu magnetických polí (MP) na ľudský organizmus je v pôsobnosti pracovného lekárstva zameraný predovšetkým na skúmanie ich negatívnych účinkov vo vzťahu k profesionálnej expozícii. V dôsledku pôsobenia MP bol popísaný napr. vznik magnetofosfénov (frekvencia 20 Hz a magnetická indukcia 10 až 12 mT), neurovegetatívne, hematologické a imunologické poruchy boli zaznamenané po 1–5-ročnej expozícii MP z transformátorov a vysokonapäťových káblov (50 Hz, 0,2–6,6 μT). Zo subjektívnych symptómov, ktoré udávajú exponovaní pracovníci, sa najčastejšie v literatúre objavuje chronická únava, psychická labilita, melanchólia, tendencie k depresii, podráždenosť, poruchy spánku a cefalea.

Pozitívne pôsobenie MP predovšetkým ich analgetické, spazmolytické, antiinflamačné a antiedematózne účinky sú dlhodobo využívané v rôznych medicínskych odboroch. Medzi najčastejšie indikácie magnetoterapie patria ochorenia muskuloskeletálneho systému, predovšetkým chrbtice, humeroskapulárne periartritídy, artrózy veľkých kĺbov, parézy periférnych nervov, poúrazové stavy a i. V literatúre je ako jeden z možných mechanizmov účinku uvádzané pôsobenie MP na glykoproteinovú a lipoproteinovú matrix bunkových membrán s následnou normalizáciou porušeného bunkového metabolizmu. Známe sú i celkové pozitívne účinky na imunitný a kardiovaskulárny systém, mechanizmus týchto zmien však doposiaľ nie je uspokojivo objasnený.

Na našej klinike, v spolupráci s I. internou klinikou, sme sa zamerali na výskum účinkov MP na autonómny nervový systém prostredníctvom sledovania zmien variability srdcovej frekvencie po aplikácii magnetoterapie pri liečbe algických vertebrogénnych syndrómov. U hospitalizovaných pacientov s CB a CC syndrómami sme prístrojom MTU 500 H (Therapy System, Czech Republic) aplikovali 1krát denne pulzové magnetické pole frekvencie 4,5 Hz intenzity 3 mT po dobu 30 minút. Variabilitu srdcovej frekvencie sme vyšetrovali v ranných hodinách druhého dňa hospitalizácie pred magnetoterapiou a po magnetoterapii. Pacienti boli poučení o nutnosti dodržať stanovené podmienky vyšetrenia z dôvodu eliminácie ďalších ovplyvňujúcich faktorov (fajčenie, káva, fyzická záťaž a pod.).

Predbežné výsledky tejto pilotnej štúdie ukazujú, že po aplikácii magnetoterapie dochádza k zníženiu celkového spektrálneho výkonu, jeho jednotlivých zložiek reprezentujúcich spoločnú sympato-vagálnu aktivitu (pLF), ako i parasympatikovú aktivitu (pHF).

Uvedené zmeny by v prípade ich štatistickej významnosti mohli prispieť k objasneniu pôsobenia MP na ľudský organizmus prostredníctvom úpravy regulačných mechanizmov autonómneho nervového systému, čiastočne vysvetliť celkové pozitívne účinky magnetoterapie a vysvetliť i niektoré negatívne účinky vyskytujúce sa v pracovnom prostredí.

Pelclová, D.

Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Aktualizace seznamu nemocí z povolání WHO/ILO

Řídicí orgán Mezinárodního úřadu práce (International Labour Office, ILO) na svém zasedání dne 25. 3. 2010 schválil nový Seznam nemocí z povolání, který nahradil přílohu k doporučení ILO č. 194 z roku 2002.

Seznam ILO je určen k tomu, aby napomáhal zemím všech světadílů při prevenci, hlášení a ve většině zemí i odškodňování nemocí z povolání. Nový seznam zahrnuje spektrum mezinárodně uznávaných nemocí z povolání v jednotlivých kapitolách, které začínají onemocněními způsobenými chemickými, fyzikálními a biologickými noxami, následují kapitoly s onemocněními respiračního systému a kůže. Samostatnou kapitolu tvoří nádorová onemocnění. Poprvé byla do seznamu zařazena i kapitola s nemocemi psychickými. Nový seznam obsahuje také v každé výše uvedené kapitole otevřenou položku (“open item”), která umožňuje uznání dalšího, dosud neuvedeného onemocnění. Musí jít o takové onemocnění způsobené prací, u něhož je prokázána kauzální souvislost s expozicí konkrétnímu patogennímu faktoru.

Nový seznam ILO je výsledkem důkladné technické přípravy a politických jednání, zahrnujících konzultace tripartitních složek (tj. zástupců zaměstnavatelů, zaměstnanců a státních institucí), zpětné vazby od členských států z celého světa, výzkumu a analýzy nově se objevujících faktorů na pracovištích různých světadílů a zkoumání národních systémů uznávání nemocí z povolání v jednotlivých zemích. Nedílnou součástí bylo zhodnocení výsledků mezinárodního výzkumu při vyhledávání nových poškození z práce a závěrečná revize tripartitních expertů.

Kritéria pro rozhodnutí, která konkrétní nemoc má být uznána za nemoc z povolání, jsou tato:

• přesně definovaná diagnóza s vědecky plausibilním mechanismem vzniku v důsledku profesní expozice;
• průkaz kauzálního vztahu mezi onemocněním a expozicí;
• výskyt při určitých pracovních podmínkách, a to v míře přesahující incidenci u zbytku populace.

ILO si klade za cíl již od roku 1919 vytvoření bezpečných pracovních podmínek. S vývojem světa, s novými technologiemi se podmínky mění. Nejsou-li dodržována bezpečnostní opatření a není-li technický vývoj následován vývojem ve zdravotnických preventivních službách, objevují se pracovní úrazy, nemoci a úmrtí. Evropská agentura pro bezpečnost a zdraví při práci (European Agency for Safety and Health at Work) definuje „nová rizika“ několika způsoby:

1. nové technologie (exogenní alergická alveolitida z řezných kapalin, bronchiolitis obliterans z výroby popcornu, alergie na biologické pesticidy, progresivní zánětlivá neuropatie),
2. dlouhodobě známá zátěž je překlasifikována jako profesní riziko (psychický stres a syndrom vyhoření; noční práce a rakovina prsu).

Nový seznam nemocí z povolání plní signální roli pro identifikaci nemocí z povolání, neboť ukáže na místa, kam je třeba soustředit preventivní opatření, aby se vzestupu počtu onemocnění podařilo zabránit v samotném počátku.

Poděkování: S podporou MSM 0021620807.

Pelclová, D.¹, Tuček, M.², Lehocká, H.³

¹Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha; ²Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha; ³Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Ostrava

Práce s chemickými látkami – aktualizace standardu náplní preventivních prohlídek

Zdravotní způsobilost k práci posuzuje lékař při pracovnělékařských prohlídkách na základě znalosti pracovních podmínek, zdravotního rizika práce, její zdravotní náročnosti a nezbytnosti používání osobních ochranných pracovních prostředků. Právní předpis pro tyto prohlídky nebyl již řadu let novelizován. Společnost pracovního lékařství ČLS JEP ve spolupráci s Českou a slovenskou společností pro mutagenezi zevním prostředím Československé biologické společnosti proto vytvořila Standard č. 3: Posuzování zdravotní způsobilosti při volbě povolání, přípravě na povolání a k práci. Stanovení náplní prohlídek není snadným úkolem, neboť musí splňovat jak odborná, tak ekonomická kritéria.

Práce s chemickými látkami jsou v příloze uvedeny v 55 skupinách. V každé skupině jsou vyjmenováni hlavní zástupci chemických látek a pokud IARC látku klasifikuje do skupiny 1, je uveden i orgán, potenciálně postižený nádorem. Klasifikace IARC byla vybrána právě proto, že specifikuje orgány postižené maligním bujením a umožňuje při prohlídce zaměřit se na tyto cílové orgány. Závěrem jsou uvedeny 4 pracovní procesy s karcinogenním rizikem.

Ve speciální části standardu je uvedeno minimální spektrum vyšetření pro osoby, jejichž práce je klasifikována jako riziková, nebo se vyznačuje specifickou zdravotní náročností. U rizikových prací s chemickými látkami je obligatorním vyšetření biologických expozičních testů (BET). U pracovníků, exponovaných chemickým látkám, klasifikovaným jako karcinogeny a mutageny, se rozhodnutím orgánu ochrany veřejného zdraví základní vyšetření rozšiřuje o tato laboratorní vyšetření: močový sediment, sedimentace krve nebo C-reaktivní protein, krevní obraz s diferenciálním rozpočtem a jaterní testy (AST, ALT a GMT), pokud není ve speciální části standardu uvedeno jinak.

Cytogenetická analýza periferních lymfocytů nebo jiné vyšetření, zaměřené na průkaz expozice a zvýšené vnímavosti vůči genotoxickým látkám, se použijí v případě, že koncentrace chemické látky nebo jejich směsí na daném pracovišti mohou negativně ovlivňovat výsledky těchto vyšetření.

Dále jsou uvedeny kontraindikace a intervaly všech typů prohlídek (vstupní prohlídka, periodická prohlídka, mimořádná prohlídka, výstupní prohlídka a následná prohlídka). Periodické prohlídky se provádějí u všech zaměstnanců nejméně 1krát za 5 let, u osob starších 50 let nejméně 1krát za 3 roky, pokud zvláštní předpis, rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví nebo tento standard neuvádějí frekvenci vyšší. Další doplňková vyšetření u rizikových nebo nerizikových prací indikuje posuzující lékař individuálně, pokud to zdravotní stav posuzované osoby nebo dané pracovní podmínky vyžadují. 

Náplně prohlídek jsou na webových stránkách zveřejněny k diskusi pro členy obou odborných společností.

Poděkování: Vytvořeno s podporou MSM 0021620807.

Perečinský, S., Legáth, Ľ.

Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie LF UPJŠ a FN LP v Košiciach, Košice

Rinomanometria – kľúčová metóda pre hodnotenie nazálneho provokačného testu

Provokačné testy je možné definovať ako modelovú a simulovanú reprodukciu klinickej odpovede a príznakov určitého orgánu u určitého pacienta, ktoré sú vyvolané určitým alergénom alebo nešpecifickým stimulom v určitej dávke po určitú dobu expozície.

Nazálny provokačný test slúži na zistenie odpovede nazálnej sliznice na podráždenie špecifickým alebo nešpecifickým podnetom. V pracovnom lekárstve je ich vykonávanie nevyhnutné predovšetkým na verifikáciu súvislosti medzi pracovnou expozíciou a anamnestickými klinických symptómov rinitídy (kýchanie, rinotok, nazálne dyspnoe). Intenzitu symptómov, predovšetkým kýchanie, rinotok a extranazálne symptómy je možné hodnotiť na základe symptómového skóre. Obturáciu nosa je možné objektivizovať funkčnými vyšetrovacími metódami, najčastejšie prednou aktívnou rinomanometriou.

Cieľom práce bolo zistiť senzitivitu symptómového skóre a prednej aktívnej rinomanometrie a ich porovnanie pri hodnotení špecifických a nešpecifických nazálnych provokačných testov.

V súbore 29 vykonaných nazálnych provokačných testov boli sledované klinické symptómy s hodnotením symptómového skóre a vyšetrením nazálnej priechodnosti pomocou prednej aktívnej rinomanometrie.

Výsledky štúdie potvrdili diagnózu rinitídy pri pozitivite nazálnych provokačných testov objektivizáciou nazálnej obturácie i napriek neprítomnosti iných symptómov rinitídy. Dokazuje to superpozíciu funkčných vyšetrovacích metód nad hodnotením symptómového skóre pri nazálnych provokačných testoch.

Perečinský, S., Legáth, Ľ.

Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie LF UPJŠ a FN LP v Košiciach, Košice

Profesionálna rinitída v Slovenskej republike

Profesionálna rinitída je najčastejšie profesionálne ochorenie horných dýchacích ciest. Je definovaná ako epizodické, v súvislosti s prácou sa vyskytujúce kýchanie, nazálna sekrécia a nazálna obturácia. Je to rinitída, ktorá vzniká ako odpoveď na inhalačný agens prítomný v pracovnom prostredí spôsobujúci alergickú alebo iritačnú reakciu.

V predkladanej štúdii autori prezentujú skupinu pacientov, u ktorých v rokoch 1990–2009 bola v Slovenskej republike hlásená profesionálna rinitída. Taktiež retrospektívne analyzujú najčastejšie používané metódy pre diagnostiku profesionálnych rinitíd.

Najvyšší počet prípadov profesionálnej rinitídy bol zaznamenaný v Košickom kraji. Najčastešie postihnutí boli pracovníci v potravinárskom priemysle. Najčastejším etiologickým činiteľom bola múka. K ďalším častým alergénom patril syntetický materiál, vlna a bavlna, pliesne a roztoče. V súbore v čase hlásenia profesionálnej rinitídy bola takmer u jednej tretiny pacientov diagnostikovaná aj pridružená astma.

Z diagnostických metód boli okrem otorinolaryngologického vyšetrenia použité kožné testy, vyšetrenie IgE protilátok, nazálne provokačné testy a nazálne expozičné testy. Základnou diagnostickou metódou, na základe ktorej bola potvrdená kauzálna súvislosť rinitídy s pracoviskom, boli vo väčšine prípadov pacientov kožné testy. V 11 % bola diagnóza profesionálnej rinitídy postavená na základe nazálneho provokačného testu, ktorý je najpriekaznejšou metodikou v diagnostickom algoritme profesionálnej rinitídy. 

Petrovová, M.

Klinika pracovního lékařství LF MU a FN u svaté Anny v Brně, Brno

Zdravotní rizika legionel z průmyslových technologií

Práce informuje o laboratorně potvrzených záchytech legionel v prostředí průmyslových technologií a dává je do souvislosti s výskytem onemocnění legionelózou u osob, které pracovně přicházejí do kontaktu s aerosolem potenciálně kontaminovaným legionelami.

Legionelóza je akutní bakteriální multisystémové onemocnění vyvolané bakteriemi rodu Legionella species. Klinické formy onemocnění jsou od asymptomatických nákaz přes benigní infekce dýchacích cest až po závažné alární pneumonie. Pontická horečka probíhá jako chřipkovité onemocnění postihující osoby s funkčním imunitním systémem. Je považována za indikátor kontaminace životního prostředí legionelami. Legionářská nemoc je rychle progredující plicní infekce s častým multiorgánovým selháním a s vysokou smrtností, zejména u imunitně oslabených pacientů.

Z epidemiologického pohledu se legionelózy dělí na komunitní, cestovní, nozokomiální a profesní. Riziko nákazy osob vzniká v moderních budovách vybavených vzduchotechnikou a klimatizací, dále v nedostatečně udržovaných rozvodech teplé vody v budovách, při lázeňských a termálních procedurách. Významným rizikem jsou i chladicí věže průmyslových technologií, objektů občanské vybavenosti, obchodních center a dalších staveb.

V zahraniční literatuře byly publikovány údaje o výskytu legionel v různých průmyslových odvětvích, zejména v průmyslu těžebním, elektrárenském, kovodělném, sklářském, textilním, papírenském a plastikářském. Dále v čistírnách odpadních vod, kompostárnách, zahradnických a zemědělských provozech. Riziková je expozice aerosolům, údržba, výměna a čištění technologických zařízení, dále používání kontaminovaných sprch a vodovodů k hygieně pracovníků. Nebezpečí hrozí zaměstnancům vlastních i dodavatelských firem, návštěvníkům a osobám pohybujícím se v blízkém okolí podniků.

V ČR je legionelóza statisticky sledována a hlášena v databázi infekčních onemocnění Epidat. Ročně je hlášeno 10–25 případů legionelózy, cca 1–3 případy na milion obyvatel. Kvůli velké různorodosti legionel je vždy třeba dohledat a vyšetřit zdroje expozice a porovnat tyto enviromentální nálezy s humánními.

Do současnosti nebyla u nás popsána epidemie související s chladicími věžemi, ani s profesionální expozicí osob. Legionelóza byla uznána podle platné legislativy jako nemoc z povolání podle kapitoly 5, položky I Seznamu NzP ve třech případech v letech 1999–2000 v profesích svářeč, opravář bojlerů, řidič z povolání.

Obecné legislativní požadavky na legionely v průmyslových vodách v ČR chybí, k realizaci nápravných opatření se využívají doporučení EU. Pro dezinfekci kontaminovaných vodovodních systémů se používá vysoké chlorování vody, biocidy, termodezinfekce, doplňkově pak ozonizace, UV záření, ionizace Cu a Hg. K preventivnímu přístupu patří zejména kvalitní údržba technologií, jejich pravidelné monitorování, čištění a dezinfekce, vypracování a dodržování metod řízení rizika, bezpečných pracovních postupů a používání osobní ochranných pomůcek.

Radiměřská, D.¹, Tichý, M.², Nakládalová, M.¹

¹Klinika pracovního lékařství LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc; ²Klinika chorob kožních a pohlavních LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc

Neurosyfilis zpočátku imitující syndrom karpálního tunelu – kazuistika

Na klinice pracovního lékařství (KPL) byl vyšetřován 44letý muž pro jeden rok trvající parestezie horních končetin. Pracoval tři roky ve strojírenském podniku jako apretér-cídič odlitků, při práci používal pneumatickou brusku. V osobní anamnéze uváděl léčbu pro hyperlipidémii.

Na základě klinického obrazu a elektromyografického vyšetření bylo zpočátku podezření na profesionální syndrom karpálního tunelu střední tíže (u n. medianus l. dx. DML 8,40 ms, SRV 26,2 m/s, u n. medianus l. sin. DML 7,75 ms, SRV 25,9 m/s). Při podrobnějším vyšetřování však nemocný uvedl, že tři roky před vznikem potíží s horními končetinami byl léčen na klinice chorob kožních a pohlavních (KKP) pro lues. Pacient byl označen jako kontakt nemocného se zjištěnou syfilis, vyhledávací a následně i konfirmační testy potvrdily diagnózu latentní séropozitivní syfilis. Tehdy byla aplikována standardní léčebná kúra penicilinem a vzhledem k nejasnému stáří infekce bylo provedeno neurologické vyšetření s negativním klinickým nálezem ve smyslu eventuální neurolues.

U nemocného byla v rámci diferenciální diagnostiky na KPL provedena s normálním nálezem vyšetření (vše v SI jednotkách): Na, K, Cl, urea, kreatinin, kyselina močová, AST, ALP, ELFO séra, moč chemicky i sediment, glykémie, sérologie na borreliózu, toxoplazmózu. Patologické nálezy vykazovala tato vyšetření: ALT 0,91, GGT 2,92, CB 60,7, CRP 5,2, cholesterol 6,19, triacylglyceroly 2,79, krevní obraz – leukocyty 15,05 (neutrofilie, monocytóza), anti kardiolipin pozitivní, TPPA test pozitivní. Lumbální punkce prokázala séropozitivitu specifických treponemových protilátek ve třídě IgG, biochemické vyšetření likvoru bylo v normě. Elektromyografickým vyšetřením byla prokázána středně těžká senzimotorická demyelinizační neuropatie DKK. Neurolog vyslovil podezření na polyneuropatii v rámci neurolues. K jednoznačnému uzavření případu byla provedena magnetická rezonance karpálního tunelu, kde nebyly nalezeny známky komprese nebo patologických změn s útlakem n. medianus. U nemocného se tedy nejednalo o izolovaný syndrom karpálního tunelu.

Pacient byl následně hospitalizován na klinice chorob kožních a pohlavních, kde mu byla podána kúra penicilinu, případ byl uzavřen jako neurosyfilis.

Terciární syfilis s projevy neurolues je díky dispenzárním opatřením a včasné terapii v dnešní době relativně vzácným projevem tohoto infekčního onemocnění. Je však na něj potřeba myslet v diferenciální diagnostice různých neurologických, případně psychiatrických symptomů. Včasná diagnóza a terapie neurolues je stěžejní pro další prognózu nemocných.

Straková,V., Lehocká, H., Kilián,V., Močigemba, J.

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Ostrava

Lokální svalová zátěž horních končetin – kazuistika

V předmětném sdělení je rozebráno prošetření případu podezření na nemoc z povolání z konkrétního pracoviště.

Šetření je provedeno u dvou pracovníků. Popsána je vždy charakteristická směna se všemi činnostmi, které pracovník vykonává. Ve stručném přehledu je podán metodický postup měření lokální svalové zátěže. Časový snímek, jako nezbytná součást měření, mapuje rozložení jednotlivých činností v průběhu směny, efektivní pracovní čas, přestávky a technologické prostoje. Postavení horních končetin je zachyceno na videozáznamu, ze kterého je proveden odečet pohybů v jednotlivých úsecích činnosti. Ve sdělení jsou prezentovány ukázky z pořízeného videozáznamu. Změřené vynakládané síly jsou vztaženy k jednotlivým časovým úsekům a zjištěným četnostem pohybů v nich, následně je vyhodnocena průměrná směnová hodnota vynakládaných svalových sil flexorů a extenzorů předloktí ve vztahu k sumárním zjištěným četnostem pohybů a k charakteru zátěže ve smyslu statiky a dynamiky. Jsou prezentovány výsledky měření, zpracované ve standardizovaném protokolu o měření, s vyhodnocením závěru pro oba měřené pracovníky a průměrných hodnot z obou měření.

Spolu s protokolem je odesílán žadateli – orgánu ochrany veřejného zdraví rovněž posudkový závěr týkající se pracovníka, na základě jehož onemocnění bylo šetření iniciováno.

V předmětném závěru jsou shrnuty zjištěné výsledky a uveden jejich vztah k diagnóze, pro kterou bylo šetření provedeno.

Ve sdělení je uveden doporučený návrh preventivních opatření ke snížení rizika přetěžování svalových skupin předloktí horních končetin.

Šebová I.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Je či není listerióza nebezpečnou profesionální nákazou?

V České republice se každoročně vyskytují případy onemocnění listeriózou, etiologické agens Listeria monocytogenes (stabilně do 20 případů ročně), ale v r. 2006 tento počet vzrostl na 78 včetně 14 smrtelných případů z řad citlivých skupin populace. Vysoký počet listeriózy pokračoval i v r. 2007, kdy bylo hlášeno celkem 54 případů a 8 úmrtí. Na této situaci se podílela zejména epidemie po konzumaci kontaminovaných potravin.

Listeriózu lze hlásit jako nemoc z povolání. Od r. 1956 do dnešní doby, tj. za období 54 let, jsme na Klinice pracovního lékařství FN Plzeň v západočeském regionu hlásili pouze 3 případy profesionální listeriózy. V r. 1966 onemocněla meningoencefalitidou dělnice v rostlinné výrobě, v likvoru byla kultivací prokázána Listeria monocytogenes. V r. 1979 došlo k nákaze ze společného zdroje ošetřovatelky dojnic a veterinárního lékaře při porodu mrtvě narozeného macerovaného telete. Šlo o kožní formu listeriózy a z kožní excize byla kultivačně prokázána Listeria monocytogenes.

V době vyššího výskytu onemocnění listeriózou v naší populaci v r. 2006 a 2007 jsme nezaznamenali žádný případ profesionální listeriózy. Zda jde o málo významné riziko profesionální nákazy či o mezery v diagnostice onemocnění, není jednoznačně vysvětleno.

Šebová I.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Může mít závodní preventivní péče ve fakultní nemocnici úskalí?

Klinika pracovního lékařství (KPL) vykonává pracovnělékařskou péči pro FN od r. 2004. Mimořádný význam má vstupní prohlídka, kterou provádíme před zahájením práce u osob ucházejících se o zaměstnání před uzavřením pracovního poměru. Posuzujeme zdravotní způsobilost k výkonu konkrétní pracovní činnosti na konkrétním pracovišti do zdravotnických i nezdravotnických profesí ve FN.

U zdravotnických profesí zahrnuje vyšetření vedle anamnestických údajů vyšetření klinické, laboratorní, RTG plic, pro některá pracoviště i tuberkulinový test a pro profesi sanitáře psychologické vyšetření. Podle potřeby pak doplňujeme odborná vyšetření (neurologické, ortopedické, kožní, psychiatrické, jiná RTG vyšetření…). Vyžadujeme výpis ze zdravotnické dokumentace praktického lékaře. Na závěr vyšetření vydáváme lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci.

V řadě případů na základě výsledků vyšetření uzavíráme, že uchazeč není zdravotně způsobilý k výkonu uvedené pracovní činnosti. V převážné většině případů se jedná o uchazeče na pozici dělník ve zdravotnickém zařízení – sanitář. Důvodem k negativnímu posudku jsou především onemocnění pohybového aparátu a rovněž zamítavé vyjádření psychologa. Některé případy uvádíme jako kazuistiky.

Šplíchalová, A.^{1, 3}, Tomášková, H.^{1, 3}, Jirák, Z.²

¹Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava; ²Ústav fyziologie, LF Ostravská univerzita, Ostrava; ³Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Příčiny úmrtnosti u osob s diagnostikovanou silikózou v ČR

Cíl: Cílem této studie bylo srovnání příčin úmrtnosti u osob s odškodněnou formou silikózy a obecnou populací mužů ČR.

Soubor a metody: Sledovaný soubor sestával ze 797 mužů, kteří byli vedeni v Registru nemocí z povolání pro silikózu uznanou v rozmezí let 1992–2001. Jedná se o bývalé zaměstnance hutí, rudných dolů, kamenolomů a keramického průmyslu, kteří pracovali v riziku prachu s obsahem krystalické formy oxidu křemičitého. Nejčastějšími profesemi byli horníci-lamači, bílí zedníci, kameníci, brusiči, leštiči, ostřiči nástrojů. Základní informace o souboru byly získány z Registru nemocí z povolání. Podrobnější data o profesionální expozici poskytli pracovníci krajských hygienických stanic z dokumentace vedené o podnicích. Individuální informace o kouření sledovaných osob byly získány z oddělení nemocí z povolání, která silikózu diagnostikovala. Osobní a pracovní údaje sledovaného souboru byly propojeny s údaji z Národního registru obyvatel. Srovnání příčin úmrtnosti u sledovaného souboru a obecnou populací bylo provedeno výpočtem SMR (standardized mortality ratio) a 95% intervalu spolehlivosti (IS) na základě pětiletých věkových skupin za období 1992–2006. Pro analýzu dat byl použit program Stata v.9.

Výsledky: Průměrný věk sledovaného souboru v době odškodnění silikózy byl 60,4 let, průměrná expozice 24,2 let. V období sledovaných let 1992–2006 zemřelo 335 osob (42,0 %), průměrný věk v době úmrtí byl 70,8 let. Příčinou úmrtí byly ve 43 % případů kardiovaskulární onemocnění, ve 33 % zhoubné novotvary, z nichž téměř polovinu tvořila úmrtní pro zhoubný novotvar plic a průdušek, u 17 % osob bylo příčinou úmrtí nezhoubné onemocnění dýchacího systému a 7 % zajímaly ostatní příčiny úmrtí. Ve srovnání s obecnou populací mužů v ČR byla ve sledovaném souboru osob se silikózou významně vyšší celková úmrtnost (SMR = 1,30; 95% IS: 1,2–1,4), úmrtnost na zhoubné novotvary (SMR = 1,45; 95% IS: 1,2–1,7), úmrtnost na zhoubné nádory plic a průdušek (SMR = 2,47; 95% IS: 1,8–3,2) a nezhoubná onemocnění dýchacího systému (SMR = 4,31; 95% IS: 3,2–5,6). Přestože byla úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění nejčastější příčinou mortality ve sledovaném souboru, SMR se významně neodlišovala od obecné české populace. Nejvyšší riziko úmrtí na nezhoubná onemocnění dýchacího systému bylo zjištěno v kategorii komplikované silikózy (SMR = 8,40; 95% IS: 5,0–13,3), ale významný trend mezi jednotlivými kategoriemi podle závažnosti silikózy podle ILO klasifikace nebyl potvrzen. U souboru osob s odškodněnou silikózou nebyl identifikován signifikantní vztah úmrtnosti na zhoubné nádory plic a průdušek ani na nezhoubná onemocnění dýchacího systému k odhadu celoživotní prašné expozice. Ve srovnání s obecnou populací mužů v ČR bylo u sledovaného souboru mužů se silikózou potvrzeno významně vyšší riziko úmrtní na nezhoubná onemocnění dýchacího systému u všech vybraných profesních skupin, nejvyšší riziko bylo zjištěno u profese kameník (SMR = 6,56; 95% IS: 3,1–12,1), dělník v kovovýrobě (SMR = 5,73; 95% IS: 2,8–10,5) a hutník-slévač (SMR = 4,30; 95% IS: 2,2–7,5).

Závěr: Výsledky studie prokázaly významně vyšší riziko úmrtí na zhoubné novotvary plic a nezhoubná onemocnění dýchacího systému u souboru osob s odškodněnou formou silikózy ve srovnání s obecnou populací mužů ČR. Nejvyšší riziko úmrtí na nezhoubná onemocnění dýchacího systému bylo zjištěno u profese kameník, dělník v kovovýrobě, hutník-slévač.

Poděkování: Řešitelský tým děkuje všem zúčastněným kolegům z hlásicích center a krajských hygienických stanic v rámci celé ČR, kteří se podíleli na sběru dat a podkladů pro řešení tohoto projektu.

Tato studie vznikla v rámci grantového úkolu IGA MZ ČR č. 8556-5: Longitudinální prospektivní studie rizika nádorových onemocnění u pracovníků exponovaných prachu s obsahem krystalické formy oxidu křemičitého v ČR (2005–2009).

Šplíchalová, A.^{1, 2}, Hrnčíř, K. ^{1, 2}

¹Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF, Ostravská univerzita, Ostrava; ²Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Úskalí uplatňování primární prevence v pracovním lékařství

Pracovní lékařství je preventivní medicínský obor, jehož cílem je prevence poškození zdraví pracovníků vlivem práce, zlepšení jejich zdravotního stavu, podpora zdravého životního stylu, zlepšování, případně udržení zdravotní způsobilosti k práci a dlouhodobé udržení pracovní schopnosti. Dominantně preventivní zaměření pracovnělékařských služeb vyplývá jak z mezinárodní úmluvy ILO č. 161, jež byla Českou republikou ratifikována (Vyhláška MZV č. 145/1988 Sb.), tak i z koncepce oboru pracovní lékařství schválené Vědeckou radou MZ ČR dne 5. dubna 2004.

Prevence v pracovním lékařství je uplatňována na několika úrovních. Cílem primární prevence je zamezení vzniku poškození zdraví z práce eliminací rizikových faktorů pracovního prostředí, respektive jejich redukcí na bezpečnou úroveň, která nevyvolá poškození zdraví pracovníků. Sekundární prevence je zaměřena na včasnou detekci onemocnění vyvolaných nebo nepříznivě ovlivněných rizikovými faktory pracovního prostředí a okamžitou a efektivní intervenci. Efektivní intervence by měla směřovat jak k podstatné redukci nebo nejlépe k úplné eliminaci profesionálních rizikových faktorů, které nemoc vyvolaly, či nepříznivě ovlivnily, tak i k účinné léčbě nemoci. V tomto momentu se již sekundární prevence prolíná s prevencí terciální, jejímž cílem je zamezení další progrese stávajícího onemocnění, případných komplikací i závažných následků nemoci, které by mohly vést k invaliditě zaměstnance.

V oboru pracovního lékařství se při realizaci aktivit na úrovni primární prevence předpokládá přítomnost všeobecně účinných a platných zákonných norem, které by k neustálému zlepšování pracovních podmínek jednoznačně pozitivně motivovaly všechny zúčastněné strany. Efektivní prevence na tomto poli vyžaduje tvrdý legislativní zásah včetně významného ekonomického znevýhodnění v případě neplnění uložených povinností. Bohužel, současně platná česká legislativa tyto předpoklady nesplňuje. Povinnosti zaměstnavatele v oblasti prevence rizik sice byly zakotveny jak v minulé, tak i současně platné legislativě (§ 101 a 102 zákona č. 262/2006 Sb., Zákoník práce v aktuálním znění), nicméně kontraproduktivně v tomto směru působí zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, který nevede k prevenci rizik, ale jen k jejich legalizaci. Z § 35 tohoto zákona vyplývá skutečnost, že náklady na periodické prohlídky u rizikových prací jsou hrazeny z prostředků všeobecného zdravotního pojištění a u nerizikových prací hradí veškerou péči sám zaměstnavatel. Tím vzniká silný demotivující prvek pro minimalizaci, eventuálně úplnou eliminaci rizikových prací v podnicích, protože majitelé podniků, kteří investují nemalé finanční prostředky do redukce rizik a sníží kategorii rizikové práce na kategorii nerizikovou, čekají další výdaje za preventivní prohlídky, které již nebudou hrazeny ze zdravotního pojištění. Dalším významným momentem, který zhoršuje uvedenou situaci je neustálé přesouvání platnosti zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců. Poslední právní úprava posouvá platnost tohoto zákona až od 1. 1. 2013 a zavedení bonusů a malusů v případě výskytu pracovních úrazů a nemocí z povolání až od 1. 1. 2016. Uvedené skutečnosti tak ovlivňují celý proces řízení rizik na pracovišti, který nesměřuje ke snižování nadlimitních expozic pracovníků nepříznivým vlivům pracovního prostředí, ale naopak k jejich udržení. Uplatňování účinných technických a organizačních preventivních opatření je nedostatečné a zaměstnavatelé velmi často spoléhají jen na zdravotnická opatření ve formě preventivních prohlídek, které by měly u osob vykonávajících rizikové práce zabránit výskytu nemocí z povolání.

Tato situace je dlouhodobě neúnosná a vyžaduje radikální legislativní změny, které budou účinnou ekonomickou motivací v prosazování aktivit na úrovni primární prevence v pracovnělékařské péči. V opačném případě bude naše činnost stále zaměřená jen na oblast sekundární a terciární prevence.

Šplíchalová, A.^{1, 2}, Hrnčíř, K.^{1, 2}, Tomešová, Z.², Martinková, L.², Jašurková O.², Kubátková, I.², Palakiová, D.², Ambrúžová, N.², Horáková I.²

¹Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF, Ostravská univerzita, Ostrava; ²Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Problematika drog v pracovnělékařské péči

Podle statistik každý pátý Evropan drogy užívá, nebo je alespoň jednou v životě užil. Z uvedeného vyplývá, že většina užívání drog v Evropě není problémová a Evropa se již dávno vzdala myšlenky světa bez drog. Hrozbou spíše zůstává nevědecký přístup k drogové problematice v mnoha státech. Přístup Evropy k drogám je umírněný a je zde snaha o udržení užívání drog v rozumné míře, ne válka proti drogám. Tím se Evropa liší od řady jiných zemí světa, např. USA.

Při realizaci pracovnělékařské péče se v praxi stále častěji setkáváme s požadavkem zaměstnavatelů o screeningové vyšetření návykových látek v biologickém materiálu (moč, sliny) zaměstnanců, a to jak v rámci vstupních, tak i periodických preventivních prohlídek. Realizace těchto služeb v praxi však naráží na celou řadu praktických, odborných i právních problémů.

Návykový potenciál a rizika užívání alkoholu se pohybuje v rovině tvrdých drog, vyznačuje se významnou somatickou i psychickou závislostí a zvyšováním tolerance. Alkohol se rychle metabolizuje a vylučuje. Intoxikace trvá zhruba 12–18 hodin v závislosti na dávce alkoholu a přibližně odpovídá i době detekce v biologickém materiálu. Tím se průkaz vlivu alkoholu na organismus zásadně liší od jiných návykových látek, např. s tlumivým, stimulačním nebo halucinogenním účinkem. Existuje velmi široké rozmezí odhadů, jak dlouho se může droga nacházet v těle. Navíc detekční dobu významně ovlivňuje celá řada individuálních faktorů jedince – věk, pohlaví, tělesná hmotnost, podíl tělesného tuku, rychlost metabolismu, celkové zdraví a také samozřejmě množství užité drogy a doba, během které byla tato droga požita. Z výše uvedených důvodů jsou doby detekce velmi široké, nikdy nelze stanovit přesný čas, kdy byla droga konzumovaná a samotná doba detekce drogy v biologickém materiálu je významně delší, než doba po kterou je jedinec pod její vlivem. Skutečnost, že v těle omamné látky zůstávají, nemusí znamenat, že přímo ovlivňují schopnost člověka pracovat nebo řídit motorové vozidlo. Například canabinoidy (účinná látka THC – delta-9-tetrahydrokanabinol) se při dlouhodobém užívání kumulují v tukové tkáni. Z depot se pak pomalu uvolňují a jsou prokazatelné v moči ještě mnoho dní po intoxikaci. Při kouření THC účinek nastupuje asi po 5–15 minutách a intoxikace trvá cca 3 hodiny v závislosti na dávce. Přibližně po 6–12 hodinách se THC v těle mění v tzv. neaktivní metabolity THC, které již schopnost pracovat nebo řídit motorové vozidlo neovlivňují, nicméně stopy po THC se v těle dají najít až šest týdnů. Aktivní metabolity by měly z krve zmizet zhruba do 12 hodin po konzumaci, schopnost pracovat nebo řídit auto by měla být v pořádku nejpozději 18 hodin po ní.

Z uvedeného vyplývá, že nejvýznamnějším úskalím použití kvalitativních screeningových testů na návykové látky v ordinaci pracovního lékaře je výrazný nepoměr mezi dobou účinku drogy a dobou detekce v biologických materiálech. Nejeví-li klient při vyšetření známky akutní intoxikace, nemůže být pozitivní výsledek orientační zkoušky v moči nebo slinách v rámci vstupní prohlídky kontraindikací pro vstup do zaměstnání. Z jednoho kvalitativního screeningového vyšetření nelze odlišit pravidelného konzumenta návykových látek od příležitostného konzumenta, který to má léta pod kontrolou, ale ani osobu, která užívá léky řádně předepsané lékařem. Navíc pozitivní výsledek testu na návykové látky podléhá lékařskému tajemství. Přestože výrobci těchto testů uvádějí vysokou senzitivitu (95–98%), jedná se o zkoušku orientační, která je jen kvalitativní a následně musí být potvrzená vyšetřením krve ve forenzní laboratoři včetně kvantitativního stanovení hladiny návykové látky.

Získané odborné i praktické zkušenosti nás nakonec přivedly k tomu, že jsme screeningové testy na návykové látky v rámci preventivních prohlídek na našem pracovišti nezavedli. Pro naše smluvní partnery jsme připravili stručný edukační materiál o problematice návykových látek. V případě, že zaměstnavatel chce monitorovat užívání návykových látek na pracovišti, doporučujeme vyšetřovat jen osoby podezřelé z užívání omamných látek, a to použitím slinných testů, které může realizovat i nezdravotník a realizaci na pracovišti umožňuje zákoník práce. Dále jsme poskytli kontakt na specializované forenzní pracoviště, kde se v případě pozitivity screeningového testu ověří výsledek referenční metodou.

Vajdová V., Pektor R.

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Autorizovaná laboratoř pro fyziologii a psychologii práce, Zlín

Zajímavé případy měření lokální svalové zátěže v rámci šetření profesionality onemocnění

Autorizovaná laboratoř pro fyziologii a psychologii práce ve Zlíně provádí měření lokální svalové zátěže při podezření na profesionální onemocnění z přetěžování horních končetin pro KHS Zlínského a Olomouckého kraje.

V posledních 3 letech bylo provedeno celkem 35 měření pro KHS Zlínského a 89 měření pro KHS Olomouckého kraje.

Ve většině případů je měření prováděno u profesí, kde se přetěžování horních končetin dá očekávat, tj. montážní pracoviště v pásové výrobě, navíjení elektromotorů apod.

V poslední době se ale začínají objevovat požadavky na měření u „netradičních“ profesí. Vzhledem k tomu, že jde profese, u nichž se o přetěžování dosud nemluvilo nebo o profese vzácné, rozhodli jsme se o výsledcích měření informovat odbornou veřejnost.

1. Školní inspektorka
2. Lékařka se specializovanou způsobilostí ORL
3. Všeobecná sestra v léčebně dlouhodobě nemocných
4. Obsluha ležáckých tanků (pivovarnictví)
5. Zpracování remitendy
6. Servisní montážní dělník (kamionová doprava)
7. Houslista-houslistka v symfonickém orchestru

Varga M., Legáth Ľ.

Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie LF UPJŠ a FN L. Pasteura, Košice

Analýza vybraných parametrov spiroergometrických vyšetrení pri sledovaní funkčného stavu u pacientov so silikózou pľúc

Úvod: Diagnostika silikózy pľúc je založená na patologicko-anatomickom podklade hodnotenia RTG snímok podľa štandardov Medzinárodnej organizácie práce. V Slovenskej republike sa zohľadňuje nielen RTG nález, ale aj funkčný stav organizmu. Jednou z metód na sledovanie funkčného stavu kardiovaskulárneho a pľúcneho systému sú kardiopulmonálne záťažové testy (CPET). Mnoho autorov sa zameralo na sledovanie funkčného stavu počas záťaže u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami, avšak je málo prác zameraných na sledovanie záťažových pľúcnych parametrov u pacientov so silikózou pľúc.

Metodika: Spiroergometrické vyšetrenia boli realizované metodikou podľa odporúčaní Americkej hrudnej spoločnosti (ATS) a Americkej akadémie pľúcnych lekárov (ACCP). V štúdii sme sa zamerali na analýzu vybraných parametrov spiroergometrických vyšetrení u 3 skupín probandov: 1. pacienti so silikózou; 2. pacienti s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) a 3. zdravých probandov. Sledovali sme vybrané parametre spiroergometrických vyšetrení v kľude, počas dosiahnutia anaeróbneho prahu, na vrchole záťaže a v zotavovacej fáze (spotreba kyslíka VO₂, kyslíkový pulz O₂-pulz, pomer mŕtveho objemu k dychovému objemu VD/VT), z ďalších spiroergometrických parametrov boli sledované: dosiahnutá maximálna práca na vrchole záťaže WR, redukcia ventilačnej rezervy VE/MVV (MVV – maximálna vôľová ventilácia bola vypočítaná 35-násobkom kľudovej hodnoty FEV₁), pomer ventilácie k výdaju CO₂ VE/VCO₂ a koncovo výdychový objem pľúc EELV. Okrem spiroergometrických parametrov boli analyzované základné parametre difúzie pľúc pre CO (DLCO) a vyšetrenia krvných plynov pred ukončením záťaže a po ukončení záťaže (pH, pO₂, pCO₂, BE, saturácia O₂). V súbore sme analyzovali 47 pacientov s diagnózou silikózy (v 9 prípadoch komplikovaná silikóza, v 30 jednoduchá silikóza, u 3 pacientov bola verifikovaná siderosilikóza, v 1 prípade uhľokopská silikóza a v 4 prípadoch boli preukázané RTG znaky nedosahujúce stupeň odškodnenia). Koincidencia CHOCHP v súbore silikotických pacientov bola v 15 prípadoch (GOLD I-8, GOLD II-5 a GOLD III-2). V súbore sme ďalej analyzovali 19 pacientov s CHOCHP (3 prípady GOLD III, 3 pacienti GOLD II, 10 GOLD I a v 3 prípadoch GOLD 0) a 50 zdravých probandov.

Výsledky: V 26 prípadoch u silikózy pľúc vs. 5 prípadov u zdravých bola preukázaná kardiopulmonálna reštrikcia pre záťaž (p = 0,00005). VO₂ u silikotikov vs. zdravých už pri dosiahnutí anaeróbneho prahu boli signifikantne nižšie hodnoty v l/min. (1,10 ± 0,35 vs. 1,39 ± 0,43, p = 0,003), pri porovnaní hodnôt zdravých vs. CHOCHP však neboli preukázateľné nižšie hodnoty spotreby O₂ (1,39 ± 0,43 vs. 1,43 ± 0,33, p = n. s.). Pri dosiahnutí maximálnej záťaže boli takisto u silikotikov nižšie dosiahnuté hodnoty VO₂ v porovnaní so zdravou populáciou (1,58 ± 0,58 vs. 2,42 ± 0,74, p = 0,000002) a takisto neboli preukázané rozdiely medzi zdravými a CHOCHP (2,21  0,53 vs. 2,42 ± 0,74, p = n.s.). Pomer VD/VT bol štatisticky signifikantne vyšší u pacientov so silikózou pľúc v porovnaní so zdravou populáciou a aj pacientmi s CHOCHP už po dosiahnutí anaeróbneho prahu (AT), pri maxime záťaže (MAX) a aj v zotavovacej fáze (ZOT) (porovnanie silikotikov vs. zdravých – AT: 0,199 ± 0,085 vs. 0,128 ± 0,055, p = 0,0000252; MAX: 0,17 ± 0,08 vs. 0,10 ± 0,05, p = 0,000072; ZOT: 0,19 ± 0,08 vs. 0,14 ± 0,05, p = 0,0006). Porovnanie O^2- pulzu u silikotických a zdravých probandov bolo štatisticky signifikantné v kľudovej fáze a pri maximálnom výkone   (v ml/úder kľud: 4,75 ± 1,22 vs. 4,21 ± 1,42, p = 0,04; MAX: 12,51 ± 3,34 vs. 14,99 ± 3,82, p = 0,0046). Pri porovnaní maximálne dosiahnutej svalovej práce boli signifikantné rozdiely medzi silikotikmi a zdravými probandmi a aj pacientmi s CHOCHP (absolútne maximálne dosiahnuté hodnoty svalovej práce porovnanie silikotici vs. zdraví vo W: 123,6 ± 47,81 vs. 177,48 ± 54,17, p = 0,000005; silikotici vs. CHOCHP vo W: 123,6 ± 47,81 vs. 161,47 ± 39,3,p = 0,0019). Pri analýze redukcie ventilačnej rezervy (VE/MVV) nedošlo k predpokladanému zvýšeniu u skupiny silikotikov (12 pacientov; 25,53 %) vs. zdravých (15 probandov; 30 %) vs. pacientov s CHOCHP (1 pacient; 5,26 %). Na štatisticky signifikantnej hladine významnosti boli zistené rozdiely VE/VCO₂ u pacientov so silikózou (14 pacientov; 29,78 %), zdravých (2 osoby; 8 %) a s CHOCHP (2 pacienti, 10,52 %). Pri sledovaní pokojovej výmeny plynov difúziou pľúc pre CO (DLCO), boli u zdravých probandov robené tieto vyšetrenia v 15 prípadoch (30 %) a u týchto nedošlo ani v jednom prípade k poklesu o viac ako 70 % náležitých hodnôt (n. h.). Zatiaľ čo v prípade silikotikov (45 vyšetrení, z celkovej skupiny 47, 95 %) došlo v 12 prípadoch k poklesu DLCO o viac ako 70 % n. h., z tejto skupiny pacientov v 33 % prípadov (4 pacienti) mali známky desaturácie a poklesu parciálneho tlaku O₂ po záťaži. V skupine silikotikov s normálnymi hodnotami DLCO došlo v 15 % (5 prípadov) k desaturácii krvi O₂ po záťaži. Ďalším vhodným parametrom pri sledovaní funkčného stavu organizmu sa javí koncovo výdychový objem pľúc počas záťaže, u ktorého dochádza k signifikantnejšiemu prehlbovaniu EELV už pri dosiahnutí ananeróbneho prahu a najvýraznejšie pri dosiahnutí maxima záťaže.

Záver: ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing popisuje zvýšenie redukcie ventilačnej rezervy (VE/MVV) u intersticiálnych ochorení pľúc, čo v prípade našej skupiny pacientov nebolo preukázané. I napriek tomu sa domnievame, že pri sledovaní funkčného stavu silikotických pacientov je vhodnejšie sledovanie správania organizmu pri záťaži a nie len sledovanie kľudových parametrov, nakoľko z analýzy ďalších parametrov nášho súboru vyplýva lepšie odhalenie porúch ventilácie a zásobenia organizmu kyslíkom pri záťaži ako iba v kľudových podmienkach.

Zlámal, A. 

MEDIRECO, Brno-Židenice

Lze zvýšit efektivitu léčby profesionálních poruch pohybového aparátu?

Poškození pohybového aparátu související s jednostranným přetěžováním určitých struktur patří k nejčastějším problémům v oboru pracovního lékařství. Autor prezentuje svoje dlouholeté zkušenosti s diagnostikou a léčbou tohoto typu onemocnění z pohledu preventivní pracovní péče i z pohledu praxe závodního lékaře v leteckém a automobilovém průmyslu. U pacientů s pracovní anamnézou stereotypní svalové zátěže určitých svalových skupin a práce s vibrujícími nástroji nezřídka vznikají nemoci typu epikondylitid, tendovaginitid a synovitid (především flexorů předloktí), úžinových syndromů a traumatické vazoneurózy. Většina těchto postižení může být příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti, při pozdním stanovení správné diagnózy či neúspěšné nebo nevhodné léčbě může vést často ke ztrátě pracovní způsobilosti k dosavadní práci, výjimečně i k invalidizaci se všemi forenzními následky.

Autor po mnoho let doporučuje jako součást komplexní léčby výše uvedených diagnóz přípravek pro systémovou enzymoterapii (Wobenzym). Tento lék, který obsahuje kombinaci proteolytických enzymů s rutinem má mj. velmi dobrý protiotokový, protizánětlivý a analgetický efekt a významně urychluje hojení zánětlivých lézí měkkých tkání pohybového aparátu.

Autor se pokusil objektivizovat svoje dlouholeté pozitivní zkušenosti se systémovou enzymoterapií podrobnějším vyhodnocením terapeutických výsledků. Je předloženo retrospektivní vyhodnocení a porovnání délky pracovní neschopnosti všech pacientů, kteří byli léčeni v ordinaci závodního lékaře pro výše uvedené diagnózy v období 9 měsíců (od srpna 2008 do dubna 2009). Část pacientů byla léčena obligátně preskribovanou medikací: analgetikum + lokálně NSA (skupina A, n = 36 = 50 %) v kombinaci s fyzioterapií. Druhá část pacientů na podkladu svého vlastního rozhodnutí po doporučení lékaře doplnila obligátní medikaci s fyzioterapií volně prodejným lékem Wobenzym (skupina B, n = 36 = 50 %)

U pacientů skupiny A byla průměrná délka doby léčby 143,8 dne (100 %) a průměrná délka pracovní neschopnosti 121 den (100 %). U pacientů skupiny B byla průměrná délka doby léčení 62,16 dne – to znamená, že byla kratší o 81,64 dne (o 56,73%) než u skupiny A. Průměrná délka pracovní neschopnosti byla 59 dní – to znamená zkrácení oproti skupině A o 62 dní (51,24 %).

Zařazení přípravku pro systémovou enzymoterapii do komplexní léčby tedy vedlo k významnému zkrácení doby léčby sledovaných postižení pohybového aparátu. Jistě by bylo vhodné věnovat této léčebné modalitě další pozornost a výzkum.

ABSTRAKTA PŘIHLÁŠENÝCH SDĚLENÍ – SESTERSKÁ SEKCE

Bartošová, I.

Klinika pracovního a cestovního lékařství FN Královské Vinohrady, Praha

Rizika a prevence profesionální infekční nákazy u sester 

Sestry jsou ve své praxi každodenně ohroženy infekčními nákazami přenášenými krví díky expozici infekčním agens. Při podcenění jejich závažnosti mnohdy vedou k profesionálnímu infekčnímu onemocnění a k chronickým následkům.

Autorka ve svém sdělení prezentuje výsledky výzkumu, který proběhl v jednom zdravotnickém zařízení. Ten mapoval, jaká je úroveň znalostí sester o rizicích nejzávažnějších krví přenosných nákaz, hepatitidy typu B, C a HIV infekce, úroveň informovanosti o preventivních a profylaktických opatřeních a informovanosti o postupu v případě poranění při práci. Dále mapuje nejčastější příčiny a mechanismy poranění při práci. Analýza výsledků odhalila rozdíly ve znalostech sester interních a chirurgických oborů. Na základě tohoto průzkumu byla navržena některá opatření a doporučení pro praxi.

Bednářová, E.¹, Zdařilová, G.¹, Straková, V.¹, Lehocká, H.¹, Holan, R.², Gromnica, R.³

¹Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě; ²Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě; ³Hornická poliklinika, s. r. o., Ostrava

Rhizartróza – nemoc z povolání u hráčky na flétnu s povinností pikoly

Na základě šetření nemoci z povolání bylo provedeno měření a posouzení lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie u hráček na flétnu s povinností pikoly. Měření bylo uskutečněno na dvou studentkách Janáčkovy konzervatoře v Ostravě.

Vzhledem k diagnóze – rhizartróza II.–III. stupně oboustranně – bylo hodnoceno postavení a pohyby palců obou horních končetin. Hráčky jak při hře na příčnou flétnu, tak při hře na pikolu využívají oba palce k opoře nástroje. U palce pravé horní končetiny převažovala statická zátěž, u palce levé horní končetiny byla zátěž staticko-dynamická s převahou statické složky, kdy hráčka v případě potřeby uvolňovala a stlačovala spodní klapku nástroje. Měřená směna byla vyhodnocena podle dodaného časového snímku, kdy hra na flétnu tvořila 60 % a hra na pikolu 40 % směny (délka trvání směny 360 minut).

Závěr: Kritéria přetěžování vzhledem k diagnóze byla splněna pro obě horní končetiny, kdy u extenzorů levé horní končetiny byl překročen přípustný hygienický limit 10 % F_max při převaze statické složky. Přípustný hygienický limit 45 % F_max u práce s převažující statickou složkou byl překročen u extenzorů i flexorů obou horních končetin.

Krynycká, J., Králová, D.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Využití bodypletyzmografického vyšetření v oboru pracovního lékařství

Od roku 2009 probíhá na klinice pracovního lékařství nový projekt ve spolupráci s klinikou TRN. Zakoupením a využíváním nového bodypletyzmografu jsme otevřeli novou cestu pro aplikaci neinvazivních metod sloužících k správnému stanovení diagnózy řady plicních onemocnění. BPG slouží k vyšetření nepřímo měřitelných statických objemů a kapacit. Jedinečnost vyšetření spočívá v možnosti získání stěžejních údajů o plicních funkcích změřených během jednoho sezení. Vlastní BPG metoda je založena na Boyleově-Mariottově zákoně. Klíčové parametry BPG zahrnují:

• určení nitrohrudního objemu plynu TGV;
• odpor dýchacích cest Gaw, jde o odpor kladený vzduchu proudícímu v dýchacích cestách;
• objem plic na konci klidového výdechu FRC, který se nazývá funkční reziduální kapacita;
• specifický odpor dýchacích cest Raw je ukazatelem průchodnosti dýchacích cest vztažený na plicní objem, na kterém je průchodnost měřena.

V pracovním lékařství využíváme BPG k diagnostikování profesionálních intersticiálních nemocí, např. asbestózy, pneumokoniózy, uhlokopské silikózy a svářečských plic, k rozlišení restrikčního a obstrukčního postižení plic, určení stupně hyperinflace a stupně profesionálního poškození plicních funkcí. Vyšetření využíváme i v preventivnělékařské péči, např. u CHOPN při expozici biologickým prachům. Výhodou bodypletyzmografu je mnohostranné využití. Během jednoho vyšetření v kabině doplňujeme vyšetření o SVC, FVC, DLCO a výsledné hodnoty pomáhají doplnit obraz kompletního funkčního  vyšetření plic. Jsme schopni provádět bronchodilatační vyšetření.

Práce sestry spočívá v zajištění specifických požadavků na vyšetření.

• Technické zajištění přístroje – zahřátí kabiny, manipulace s kalibrační pumpou, kalibrace pneumotachu bodypletyzmografu, manipulace a zacházení s používanými plyny.
• K validitě vyšetření je třeba dodržet metodické zásady, prioritní je motivace a kvalitní instruktáž pacienta.
• Sledování správného provedení vyšetření pacientem, sledování jeho stavu během vyšetření.
• Provedení vlastního vyšetření.
• Úkolem sestry je naměřit akceptovatelná a srovnatelná měření a ruční úprava křivek.

Závěr: Funkčním vyšetřením plic provedeném v bodypletyzmografu zajišťujeme péči nejen pro oddělení FN Plzeň, ale i pro ostatní spádové oblasti. Vyšetření klade nároky na čas, odbornost provedení a získání spolupráce pacienta. V měsíci červnu bylo bodypletyzmografem provedeno 84 spirometrických, 74 bodypletyzmografických a 46 DLCO vyšetření.

Malá A., Smolíková L., Nechutná M.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Pletyzmografické vyšetření u pracovníků v riziku vibrací

Předkládáme výsledky vyšetření pracovníků v riziku vibrací se zjištěnou nemocí z povolání. Jde o onemocnění cév z vibrace prokázané chladovým vodním testem a pletyzmografickým vyšetřením. Tyto pacienty sledujeme dlouhodobě, jde o pracovníky v hutním a strojírenském závodě, profesně o cidiče odlitků, slévače odlitků, kováře, zámečníky a brusiče.

Součástí prezentace je fotografická dokumentace provedená během vyšetření pacientů včetně vodního chladového testu a pletyzmografického vyšetření před zátěží a po zátěži chladem.

Nechutná M.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Objednávky pracovnělékařské péče on line

Jednou z činností Kliniky pracovního lékařství FN Plzeň, je poskytování pracovnělékařské péče, ošetřené právními dokumenty EU i ČR.

Klienti Kliniky pracovního lékařství FN Plzeň – přehled profesí uvádí tabulka 1. V současné době má naše klinika smluvně uzavřenou závodní preventivní péči (podle nové terminologie pracovnělékařskou péči) s 58 podniky, což představuje průměrně 35 preventivních, vstupních, výstupních či mimořádných prohlídek týdně. 42 podniků je sídlem v Plzni, 16 podniků je z okolí Plzně.

Dále poskytujeme pracovnělékařskou péči zaměstnancům FN Plzeň.

K 20. 7. 2010 zaměstnává FN Plzeň 4 375 pracovníků. Průměrně se provede 150 preventivních, vstupních, výstupních či mimořádných prohlídek týdně.

Celkem Klinika pracovního lékařství zajistí 185 preventivních, vstupních, výstupních či mimořádných prohlídek týdně. Měsíčně to představuje 740 prohlídek a ročně 7 400.

Praktické zajištění on line objednávek – počítačový program on line objednávek pro pracovnělékařskou péči, byl vytvořen ve spolupráci s Oddělením správy aplikací FN Plzeň. Termíny prohlídek zadává do internetového systému vedoucí sestra Kliniky pracovního lékařství FN Plzeň, která je garantem nabízených termínů.

Důvody pro zavedení on line objednávek:

• Lépe zorganizovat pracovní činnosti na KPL
• Potřeba jmenného přehledu objednaných klientů na všech ambulancích, pro všechny pracovníky KPL
• Omezit velký počet telefonních hovorů na ambulancích
• Zkrátit dobu čekání před vyšetřením
• Nabídnout nadstandardní služby

Výhody on line objednávek pro KPL:

• Komplexní přehled vytíženosti ambulancí a objednaných klientů
• Minimální čekací doba klientů před vyšetřením
• Omezení telefonních hovorů
• Méně administrativy

Výhody on line objednávek pro vedoucí zaměstnance a personální oddělení FN Plzeň:

• Možnost samostatného objednávání a výběru termínu prohlídky
• Možnost kdykoliv změnit termín objednávky
• Přehledný systém provedených prohlídek u podřízených
• Jednoduchý a přehledný systém v objednávání vstupních a výstupních prohlídek pro personální oddělení

Výhody on line objednávek pro smluvní podniky:

• Možnost samostatného objednávání a výběru termínu prohlídky s půlročním předstihem
• Méně administrativy
• Přehled o prohlídce u objednaného zaměstnance pro zaměstnavatele, pod názvem Stav prohlídky:
  
  • zatím neprovedená prohlídka,
  • nedostavil se,
  • prohlídka kompletní,
  • objednán na vyšetření KPL,
  • čeká se na dodání lékařské zprávy pacienta.

Vévoda J.¹, Nakládalová M.¹, Marečková J.¹, Ivanová K.^{1, 3}

¹Fakulta zdravotních věd Univerzity Palackého v Olomouci; ²Klinika pracovního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci; ³Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci

Pracovní spokojenost všeobecných sester ve světle Herzbergovy teorie

Nedostatek všeobecných sester a jejich nadměrná fluktuace jsou aktuálním problémem zdravotnictví nejen v České republice, ale i v celé Evropské unii i jinde ve světě. Poznání základních pracovních požadavků sester a jejich naplnění může situaci v této oblasti zlepšit.

Cílem práce bylo zjistit, jaké pořadí důležitosti přikládají všeobecné sestry pracující na lůžkových odděleních nemocnic různým faktorům pracovního prostředí, jak vnímají jejich saturaci zaměstnavatelé a ve kterých případech jsou největšími rozdíly mezi přáním a realitou. Obecným úkolem potom bylo vytvoření měřícího nástroje, jež sleduje pracovní spokojenost zaměstnanců ve zdravotnictví.

Na principech Herzbergovy dvoufaktorové motivační teorie a po diskusích s manažery nemocnic byl vytvořen dotazník zohledňující 16 faktorů pracovního prostředí, po jeho ověření v pilotním výzkumu byl rozeslán do 25 nemocnic v České republice.

Po zpracování 1902 dotazníků bylo zjištěno, že pro všeobecné sestry na lůžkových odděleních jsou nejdůležitějšími faktory mzda, práce s pacienty a jistota pracovního místa, přičemž oblast bezpečnosti a ochrany zdraví při práci obsadila 10. místo. Nejvýraznější rozdíl mezi významností faktoru a mírou jeho saturace byl zjištěn u mzdy, jistoty pracovního místa a uznání osobních výsledků. Jako poměrně harmonické byly vnímány vztahy k přímým nadřízeným, poskytované sociální výhody a spolupráce s jinými profesemi. Oblast bezpečnosti a ochrany zdraví při práci byla vnímána v průměru jako faktor zaměstnavatelem dobře uspokojovaný.

Byl vytvořen měřicí nástroj, který umožňuje sledovat pracovní spokojenost zaměstnanců ve zdravotnictví, ukazuje na nejnaléhavější problémy a při opakovaném použití zjišťovat účinnost motivačních intervencí. V neposlední řadě umožňuje srovnávat pracovní spokojenost zaměstnanců různých nemocnic.

Práce byla podpořena grantem GAČR, číslo projektu P403/10/0621.

Vyroubalová, M.¹, Vykydalová, K.¹, Hrubá, V.¹, Nakládalová,    M.^{1, 2}, Marečková, J.³, Vildová, H.¹

¹Klinika pracovního lékařství Fakultní nemocnice Olomouc; ²Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci; ³Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci

Péče o osoby dříve exponované prachu azbestu z pohledu registrované sestry

Azbest je člověkem využíván již 2500 let. V současné době se azbesty – vláknité křemičitany – nejvíce těží v Rusku, Kazachstánu, Číně, Zimbabwe a Brazílii. V ČR se azbestová těžiště nevyskytovala. Azbest se však u nás zpracovával, např. ve Zvěřínku, Praze, Berouně, Hranicích na Moravě a Šumperku; výroba byla postupně ukončována. V současné době se v ČR azbest při výrobě nepoužívá, je nahrazen jinými materiály, při demoličních pracích je nutno dodržovat přísná hygienická opatření. Osoby dříve exponované je nutno dispenzarizovat a kontrolovat pro včasný záchyt možného onemocnění a reakcí v oblasti naplňování potřeb pacientů.

Vdechování azbestových vláken může způsobit plicní azbestózu, hyalinózu pohrudnice, karcinom plic a mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice. Nemoci způsobené prachem azbestu, které lze uznat jako nemoc z povolání, jsou uvedeny v Seznamu nemocí z povolání (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.).

Azbestóza je difuzní plicní fibróza, na RTG snímcích bývá nejlépe patrná v dolních plicních polích. Jen málokdy je prokazatelná dříve než po dvaceti letech práce v prostředí, kde byly nadlimitní koncentrace prachu z azbestu v ovzduší. Hyalinóza pohrudnice se rozvíjí přibližně stejně dlouho jako azbestóza. Je zjistitelná na RTG snímcích hrudníku jako pohrudniční povlak, do patologicky změněných částí pohrudnice se mohou ukládat vápenaté soli. Mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice je velmi zhoubný nádor. Objevuje se často až za 30 i více let od začátku práce s azbestem, prognóza tohoto onemocnění je zatím nepříznivá. Rakovina plic způsobená azbestovým prachem má stejné klinické projevy jako toto onemocnění vzniklé z jiných příčin. Vzniká také často až za několik desetiletí po expozici azbestem. Žádné onemocnění způsobené azbestem nelze kauzálně léčit.

Na našem pracovišti sledujeme přibližně 600 pacientů dříve exponovaných azbestu. Ambulantní sestra zve každé 2 roky pacienty k následné preventivní prohlídce, nejčastěji ze závodů v Hranicích na Moravě a Šumperku. Podle ordinace lékaře odesílá pacienta na RTG plic (prostý snímek plic a většinou i HRCT) a provádí základní spirometrické vyšetření a odběry krve na vyšetření mezotelinu, případně totálního antioxidantu. Sestra se snaží jednotlivá vyšetření objednat ve stejný den, protože pacienti často dojíždějí z větší vzdálenosti. Od roku 1980 do roku 2009 bylo uznáno na našem pracovišti jako nemoc z povolání 36 případů zhoubného mezoteliomu, 21 případů hyalinózy a 11 případů karcinomu plic ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou pleury.

Autorky prezentují na příkladu pacientky s hyalinózou pleury, uznanou jako nemoc z povolání v roce 2006, přehled ošetřovatelských diagnóz, intervencí a hodnocení výsledků péče s využitím Aliance NNN. Tento systém zahrnuje mezinárodní diagnostickou klasifikaci NANDA – International (North American Association for Nursing Diagnosis Intrenational – Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku), klasifikaci výsledků ošetřovatelské péče NIC (Nursing Intreventions Classification) a klasifikaci výsledků ošetřovatelské peče NOC (Nursing Outcomes Classification). Aliance NNN je podkladem k erudovanému diagnostickému závěru v ošetřovatelské péči a na něj navazující volbě intervencí včetně hodnocených oblastí péče u pacientů.

POSTERY

Bartizalová, Š.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Astma bronchiale v automobilovém průmyslu – kazuistika

Na kliniku pracovního lékařství přichází stále velké množství pacientů s respiračními symptomy po expozici s lepidly obsahující diizokyanáty. Nemocní jsou zaměstnanci jedné zahraniční firmy na výrobu autodoplňků. Pacienti mají nejčastěji diagnostikované profesionální bronchiální astma nebo exogenní alergickou alveolitidu.

V práci je popsaná etiologie, patogeneze, klinický obraz, diagnostika a léčba profesionálního bronchiálního astmatu. Dále je zde uvedena kazuistika pacienta zaměstnaného v tomto závodě s diagnózou bronchiálního astmatu, které bylo posouzeno jako nemoc z povolání.

Diizokyanáty patří mezi sloučeniny, které se používají jako surovina pro výrobu polyuretanových pěn, lepidel a nátěrových hmot. Diizokyanáty jsou alergeny, které mohou způsobit bronchiální astma, alergickou rinitidu, konjunktivitidu, kontaktní dermatitidu a exogenní alergickou alveolitidu.

Gabíková, J.¹, Biščová, D.²

¹Medicover, s. r. o., Bratislava; ²Medicover Slovakia, s. r. o., Bratislava

Môže fyzicky nenáročná práca poškodiť zdravie?

Cieľom našej práce je poukázať na signifikantný vzostup zdravotných ťažkostí u zamestnancov pracujúcich prevažne v sede. Ergonomicky nesprávne kreované pracovné miesto, nesprávny výber pracovných prostriedkov, vrátane pracovnej stoličky korelujú so sedavým spôsobom výkonu povolania bez aplikácie dynamického sedu.

Sledovali sme súbor administratívnych zamestnancov pracujúcich prevažnú časť pracovnej zmeny so zobrazovacími jednotkami. Dotazníkovou metódou sme realizovali zber údajov o aplikovaní ergonomických zásad pri práci. Tieto údaje boli vložené do programu Epi Info a MS Excel, kde boli aj vyhodnotené.

Hodnotenie aplikovania ergonomických zásad pri práci sme realizovali v šiestich spoločnostiach. Hodnotených bolo 1794 osôb. Výsledky preukázali, že viac ako polovica hodnotených považuje svoju pracovnú stoličku za nesprávnu. Ukazuje sa pomerne vysoká proporcia osôb, u ktorých sa prejavili vertebrogénne ťažkosti, ktoré úzko súvisia s nedostatočnou informovanosťou o zásadách práce so zobrazovacími jednotkami a s nevhodne usporiadaným pracovným miestom.

Fyzickou obhliadkou pracoviska sme zistili, že pridelené pracovné stoličky nemajú vhodne formovanú a nastaviteľnú driekovú opierku. Značná časť zamestnancov pracuje s prenosnými počítačmi bez externej klávesnice, myši či monitora s podstavcom, čo núti pracovníka k zaujatiu nesprávneho pracovného stereotypu, predovšetkým polohy pri sedení. Markantný nedostatok vidíme v tom, že sa nerealizujú edukačné aktivity pred zaradením na prácu o správnych technikách sedenia a o Škole chrbta.

Predpokladáme, že dôraz kladený na správny výber pracovného sedadla, driekovej opierky a na správne sedenie, môže mať veľmi pozitívny vplyv, pri prevencii poškodenia pohybového aparátu, s čím úzko súvisí aj významný benefit pre zamestnávateľa v súvislosti so znížením práceneschopnosti a zlepšením celkového zdravia zamestnancov.

Machartová V., Machartová L., Smetanová M.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň

Olovo ve vlasech populace plzeňského regionu

Klinika pracovního lékařství v Plzni se řadu let zabývá toxikologií olova v pracovním prostředí. V rámci Dnů vědy a techniky v září 2009 jsme se pokusili zmapovat hladiny olova ve vlasech populace plzeňského regionu. Během této akce byly zájemcům odebrány vzorky vlasů a respondenti vyplnili dotazník zaměřený na možnou expozici olova. Na akci spolupracovali pracovníci a studenti naší kliniky z řad Fakultní nemocnice Plzeň, Lékařské fakulty v Plzni, Univerzity Karlovy v Praze a Západočeské univerzity v Plzni.

Byla provedena analýza 85 vzorků vlasů obyvatel plzeňského regionu atomovou absorpční spektrofotometrií. Výsledky byly porovnány s výsledky studie SZÚ z r. 2003.

Charakteristika vyšetřené skupiny: Nejstaršímu vyšetřenému bylo 88 let, nejmladšímu 9 let, medián byl 38 let, převažovali ženy (64) nad muži (21). Nejčastější profesí byli studenti a žáci (26krát), dále důchodci (17krát), učitelé (9krát), úředníci (7krát). Za zdroj olova ve svém domácím prostředí označilo keramické nádobí s olovnatou glazurou 58 osob, vodovodní potrubí 35 osob, náboje do střelných zbraní 19 osob a čínské výrobky 11 osob (hračky, pastelky).

Vyšetřené osoby bydleli převážně v domech postavených v průměru v r. 1965, nejstarší obytný objekt byl z r. 1890, nejmladší z r. 2008. Jako rekreační objekt využívali sledované osoby objekty postavené v průměru v r. 1916, nejstarší objekt byl z r. 1724, nejmladší z r. 1998. Olovnaté vodovodní potrubí mělo 35 osob, další 3 osoby měly vlastní studnu a olovnaté vodovodní potrubí z této studny.

Výsledky: Průměrná hodnota olova ve vlasech sledované skupiny byla 0,75 μg/g, medián byl 0,7 μg/g. V r. 2003 byly hladiny olova ve vlasech dětí České republiky podle studie SZÚ 1,58 μg/g, v Plzni-městě v r. 2003 byly hladiny olova ve vlasech dětí 1,67 μg/g.

Závěr: V naší sledované skupině byly hladiny olova v mezích normy, medián hodnot hladin olova ve vlasech byl 0,7 μg/g (min. 0,1; max. 2,3). Hladiny olova této skupiny byly nižší než hladiny olova v r. 2003 zjištěné SZÚ.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem 0021620819 Náhrada a podpora funkce některých životně důležitých orgánů.

Marušiaková, M.¹, Záborský, T.¹, Pochybová, D.¹, Buchancová, J.²

¹Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Martine; ²Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine, SR

Pracovné podmienky zamestnancov v podniku na šitie autopoťahov

Pracovné prostredie, pracovné podmienky a práca sú súčasťou života rovnako, ako životné prostredie a životný štýl. Sú to determinanty, ktoré pôsobia na zdravie v pozitívnom, ale aj negatívnom význame. Dôkladné poznanie pracovného prostredia, pracovných postupov, daností a možností človeka, ako aj mechanizmu vzniku poškodení zdravia/ochorení z dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia, jednoznačne predurčuje hľadať spôsoby prevencie, ako týmto ochoreniam predchádzať.

Autori sa zamerali na profesiu šička autopoťahov s cieľom vo vybranom súbore zamestnancov zistiť výskyt rizikového faktora – dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia pri práci a jeho možný vplyv na zdravie šičiek v podniku na šitie autopoťahov a zhodnotiť vplyv iných potenciálne rizikových faktorov pracovného prostredia, pracovných podmienok a spôsobu vykonávania práce na zdravie šičiek v podniku na šitie autopoťahov. Analýza pracovnej expozície šičiek dlhodobému nadmernému jednostrannému zaťaženiu bola vykonaná v podniku na šitie autopoťahov – u dvoch typov modelov (Toyota Avensis; Renault Clio). Analýza ďalších rizikových faktorov bola vykonaná na základe výsledkov štátneho zdravotného dozoru a objektivizácií jednotlivých potenciálnych rizikových faktorov práce a pracovného prostredia. Boli vykonané objektivizácie hluku, vibrácií, chemických faktorov – formaldehyd, prašnosti, mikroklimatických podmienok, osvetlenia a objektivizácie frekvencie akcie srdca. Výsledky boli spracované a štatisticky vyhodnotené programom Microsoft Excel – základná štatistická analýza (aritmetický priemer, smerodajná odchýlka, medián). Z časových snímok a vykonaných analýz pracovných činností sú prezentované výsledky početnosti pohybov vykonávaných ľavou rukou a pravou rukou pri jednotlivých pracovných operáciách. Pri analýze početnosti pohybov a ich porovnaní s doporučenými limitmi tieto vysoko prekračovali prípustný počet pracovných pohybov za minútu a za pracovnú zmenu stanovené pre priemerné svalové sily malých svalových skupín predlaktia a ruky za zmenu v rozmedzí 7–53% F_max. Z výsledkov tejto práce vyplýva, že zamestnanci v profesii šička autopoťahov sú exponovaní rizikovému faktoru DNJZ a pracujú vo vysokom riziku možného profesionálneho poškodenia zdravia z DNJZ.

Na základe výsledkov analýz a hodnotenia faktorov práce a pracovného prostredia boli navrhnuté opatrenia/intervencie pre prax vzhľadom na vysokú rizikovosť vykonávanej práce pre vznik ochorení z DNJZ u zamestnancov v profesii – šička v podniku na šitie autopoťahov.

Kľúčové slová: dlhodobé nadmerné a jednostranné zaťaženie, fyzická záťaž, choroby z povolania, rizikové práce.

Nakládalová, M.¹, Ehler, E.², Urban, P.³, Machartová, V.⁴, Nevšímalová, E.⁵, Hajduková, Z.⁶, Chaloupka, J.⁷, Eichlerová, S.⁸, Brhel, P.⁹, Gromnica, R.¹⁰, Pelclová, D.¹¹, Bartnická, M.¹², Hrnčíř, E.¹³, Čermáková, D.¹⁴, Landecká, I.¹⁵, Pavel, J.¹⁶,    Adámková, L.¹⁷, Baumannová, A. ¹⁸, Hejlek, A.¹⁹, Urban, S.²⁰

¹Klinika pracovního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Středisko nemocí z povolání Fakultní nemocnice Olomouc; ²Pardubická krajská nemocnice, a.s., a Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice; ³Státní zdravotní ústav, Praha; ⁴Fakultní nemocnice Plzeň, Klinika pracovního lékařství; ⁵Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., Oddělení nemocí z povolání; ⁶Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika pracovního a preventivního lékařství; ⁷Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika nemocí z povolání; ⁸Pardubická krajská nemocnice, a. s., Centrum pracovního lékařství; ⁹Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Klinika pracovního lékařství; ¹⁰Hornická poliklinika Ostrava, s. r. o., Oddělení nemocí z povolání; ¹¹Všeobecná fakultní nemocnice Praha, Klinika pracovního lékařství; ¹²Nemocnice Podlesí, a. s., Oddělení nemocí z povolání; ¹³Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Klinika pracovního a cestovního lékařství; ¹⁴Krajská nemocnice Liberec, a. s, Oddělení nemocí z povolání; ¹⁵Karvinská hornická nemocnice, a. s., Oddělení chorob z povolání; ¹⁶Ústřední vojenská nemocnice, Oddělení nemocí z povolání; ¹⁷Nestátní zdravotnické zařízení provozovatele MUDr. Libuše Adámkové, Zlín, Oddělení nemocí z povolání; ¹⁸Oblastní nemocnice Kladno, a. s., Oddělení nemocí z povolání a pracovního lékařství; ¹⁹Nemocnice České Budějovice, a. s., Oddělení pracovního lékařství; ²⁰Oblastní nemocnice Příbram, a. s., Centrum závodní preventivní péče a nemocí z povolání

Profesionální léze nervus ulnaris střední tíže – příprava metodiky jednotné diagnostiky

Úvod: V České republice lze lézi nervus ulnaris v oblasti lokte uznat jako nemoc z povolání podle seznamu nemocí z povolání, který je přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., podle kapitoly II jednak jako položku 7 – zkráceně – z nadlimitních vibrací, jednak jako položku 10 – zkráceně – z přetěžování (kapitola II). Při posuzování profesionality spolupracují lékaři středisek nemocí z povolání zvláště s neurology a hygieniky práce. V praxi však chybí jednotná metodika pro stanovení střední tíže postižení, která je pro posouzení nutná. Byla proto ustanovena pracovní skupina, která se zabývá řešením tohoto problému a která spolupracuje se všemi středisky nemocí z povolání v naší republice. Prezentace je průběžnou informací o současném stavu řešené problematiky.

Metodika: Byly zpracovány údaje o poškozeních nervus ulnaris v oblasti lokte, které byly uznány v České republice jako nemoci z povolání za 14leté období (1996–2009). Byl sledován věk, pohlaví, délka expozice, profese postižených a byly hodnoceny elektromyografické nálezy a navržena metodika EMG vyšetřování.

Výsledky: Během sledovaného období bylo profesionální onemocnění uznáno u 329 osob. U 146 mužů a 6 žen byly vyvolávajícím faktorem nadlimitní vibrace přenášené na horní končetiny. U 117 mužů a 60 žen bylo vyvolávající příčinou dlouhodobé nadměrné jednostranné přetěžování. Průměrná doba expozice těmto fyzikálním faktorům činila u mužů 17,64 let (SD 11,36), u žen 12,95 let (SD 10,87). Postižení pracovali nejčastěji v profesích brusič a leštič skla (65), horník (28), brusič kovů (25), montážní dělník (17), zedník, kameník (14), svářeč (13), lesní dělník (12), formíř, jádrař (10).

Při restrospektivním hodnocení reprodukovatelných EMG nálezů bylo shledáno, že rozhodujícím faktorem byla rychlost vedení motorickými vlákny n. ulnaris přes loket, přičemž za normu byla považována rychlost 50 m/s. Jako nemoci z povolání byly uznávány případy s rychlostí vedení 40 m/s a méně, ojediněle při jasném klinickém nálezu i 42 m/s.       

Zásady nově navržené metodiky EMG vyšetření n. ulnaris v oblasti lokte:

MNCV ulnaris

• Vyšetření v 90stupňovém úhlu v lokti, stimulace 4 cm pod a 6 cm nad mediálním epikondylem, zápěstí, distální vzdálenost 8 cm.
• Motorické vedení k m. abductor digiti minimi a pak identicky k m. interosseus dorsalis I. (zde měření lomeně ke středu dlaně a ke středu distální latenci, amplitudu, rychlost, vzdálenost).
• Další podmínky vyšetření: m. interosseus dorsalis I. z palmární strany cca 1 cm od okraje dlaně.
• Zaznamenat distální motorickou latenci, amplitudy, rychlosti, vzdálenosti.

SNCV ulnaris

• Distálně 5. prst (14 cm), onset latency, amplituda negativní peak, měření antidromně, při obtížích s odečítáním latence ortodromně zaznamenat.
• Vyšetřit referenčně n. medianus MNCV v zápěstí na 8 cm lomeně, dále stimulace v oblasti kubitální a SNCV na 16 cm    k 2. prstu.
• Zaznamenat teplotu – měřeno na distální části dlaně, těsně nad 4. metakarpofalangeálním skloubením (měla by být > 32 °C).
• Definice stimulace: proudová stimulace, délka impulzu 0,2 ms, pro MNCV, 0,1 ms filtry 3–10 kHz, pro SNCV, filtry 20–2 kHz.

Závěr: Retrospektivní analýza poslouží k validaci dat při stanovování jednotných kritérií střední tíže onemocnění. Návrh metodiky elektromyografického vyšetření je ověřován, jsou stanovovány normativy, v následující fázi budou ve spolupráci zainteresovaných neurologů a odborníků pro pracovní lékařství stanoveny parametry elektromyografického vyšetření odpovídající střední tíži postižení.

Práce podporována grantem IGA MZ ČR, projekt: NS 10324-    -3/2009.

Suchánková, L., Maďar, R., Toršová, V., Brusová, S.

Ostravská univerzita v Ostravě, Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví

Rizika spojená s výskytem MRSA

V medicíně došlo v posledním deceniu k významnému pokroku, i přesto zůstávají nozokomiální nákazy stále významnou příčinou morbidity a mortality hospitalizovaných pacientů a jejich incidence nezaznamenává klesající trend.

Staphylococcus aureus je potenciálně patogenní mikroorganismus, který se snadno šíří v nemocničním i komunitním prostředí a často způsobuje nozokomiální infekce. Kromě těchto celkem běžných nemocničních kmenů se může objevit i kmen Staphylococcus aureus rezistentní na methicilin.

Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (tzv. MRSA) je odolný vlivům zevního prostředí, a proto se velmi snadno šíří přímým kontaktem kontaminovanýma rukama, prostřednictvím prádla, oblečení, prostřednictvím předmětů nebo kontaminovaným prachem. Až 25 % personálu zdravotnických zařízení je nosičem Staphylococcus aureus, což vede ke vzniku nemocničních infekcí a k jejich šíření. Stafylokokové bakterie můžou způsobovat různé druhy onemocnění, kožních infekcí, infekcí kostí, zápaly plic a vážných, život ohrožujících infekcí krve a další choroby.

V šetření jsme se zaměřili na znalosti středního zdravotnického personálu v problematice MRSA a dále na výskyt MRSA kmenů v komunitních zařízeních.

Jelikož k přenosu MRSA dochází často kontaminovanýma rukama, je klíčovým opatřením v prevenci jak MRSA, tak převážné většiny nozokomiálních nákaz hygiena rukou. Prevence výskytu MRSA ve zdravotnickém i komunitním zařízení vyžaduje mytí a dezinfekci rukou s důrazem na vhodný výběr dezinfekčních přípravků, důkladnou dekontaminaci prostředí a dekolonizaci pacientů.