Doporučený postup diagnostiky a léčby potápěčské dekompresní nehody

(Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP)

1. Úvodní poznámky

Dokument vypracovala pracovní skupina složená z odborníků několika specializací, zejména oboru hyperbarická a letecká medicína. Vychází především z dokumentu německé odborné společnosti GTUEM, jehož první vydání bylo publikováno téměř před 10 lety a velmi se v praxi osvědčilo. Je určen zdravotníkům na všech úrovních systému diagnosticko-léčebné péče, kteří se podílí na zajištění pacienta s dekompresní potápěčskou nehodou – zpravidla lékařům zajišťujícím dohled při potápění, lékařům záchranných služeb a lékařům, kteří zajišťují péči v časné fázi hospitalizační péče (urgentní příjem, neurologie, anesteziologie a intenzivní medicína, hyperbarická medicína apod.). Text doporučeného standardu byl schválen na schůzi výboru dne 23. 6. 2011 ve Špindlerově Mlýně.

Platnost trvání doporučeného postupu jsou 3 roky od jeho vydání, tedy do 1. září 2014.

2. Definice, patofyziologie, rozdělení

Potápěčská dekompresní nehoda je život ohrožující událost vznikající v souvislosti s potápěním. Je způsobena rychlým poklesem okolního tlaku při vynořování a je charakterizována vznikem volných bublin plynu v krvi a tkáních a jejich reakcí s organismem. Bubliny mechanicky komprimují tkáně nebo embolizují venózní řečiště a chovají se jako cizorodá agens a mohou aktivovat různé kaskádové systémy, které způsobují sekundární poškození (aktivace komplementu, aktivace PMN, reperfuzní a endoteliální poranění, DIC).

V této souvislosti je třeba upozornit na anglickou terminologii, která se vyskytuje i v našem písemnictví: DCI – decompression injury nebo illness je společné označení pro DCS – decompression sickness a AGE – arterial gas embolism.

DCS – dekompresní nemoc vzniká po pobytu v prostředí s vysokým tlakem, který způsobí nárůst množství inertního plynu ve tkáních. Podle Goldingovy klasifikace se lehčí formy označují jako DCS typu I (forma kožní, muskuloskeletální, lymfatická, nespecifická), těžší formy jako DCS typu II (forma neurologická, plicní, audiovestibulární). Hlavními symptomy DCS typu I je muskuloskeletální bolest, kožní nebo lymfatické příznaky. Vedoucími symptomy DCS typu II jsou neurologické a kardiopulmonální příznaky. Tato klasifikace je vžitá na celém světě.

AGE – arteriální plynová embolizace vzniká při plicním barotraumatu jako následek přepětí a poškození plicní tkáně. Toto je způsobeno redukcí okolního tlaku během výstupu v kombinaci s nedostatečným výdechem. Vedlejším nálezem může být pneumotorax a emfyzém různé lokalizace. Jiným důvodem AGE může být prostup volných bublin plynu patologicky přítomnou pravolevou komunikací na úrovni srdečních síní 0 PFO (perzistující foramen ovale) nebo plicním zkratem při aberantní plicní žíle.

3. Neodkladná opatření na místě nehody

Většinou je první pomoc prováděna ostatními potápěči či doprovodným personálem. Její efektivnost je závislá na rychlosti a správnosti jednání. Předpokladem je trénink potápěčů, přítomnost potřebného vybavení k poskytnutí pomoci a zajištění spojení pro zavolání záchranné služby (znalost telefonních čísel, spojení na nejbližší barokomoru).

O potápěčské dekompresní nehodě uvažujeme, pokud pacient dýchal pod vodou vzduch nebo jinou dýchací směs z potápěčského přístroje nebo z podvodního rezervoáru (keson, jeskyně) a nebo se potápěl se zadrženým dechem (free divers) a je současně přítomen jeden nebo více z následujících příznaků:

Mírné příznaky

• Nápadná únava.
• Svědění kůže.
• Zduření podkožních tkání a mízních uzlin.
• Bolesti břicha, plynatost, průjem.
• Kompletně mizí do 30 minut od zahájení specifické první pomoci, která sestává z:
• Dýchání 100% kyslíku, a to bez ohledu na předchozí dýchací směs během ponoru.
• Podání dostatečného množství tekutin (1/2–1 litr nealkoholických nápojů bez kofeinu a jiných stimulátorů).
• Ochrana proti chladu i přehřátí.
• Provedení základního neurologického vyšetření. (Příloha č. 3)
• Neprovádět rekompresi pod vodou.
• Jestliže příznaky zmizí do 30 minut, pokračovat v dýchání 100% kyslíku, kontaktovat potápěčského lékaře a sledovat postiženého dalších 24 hodin.
• Pokud příznaky přetrvávají déle než 30 minut, je potřeba zacházet s postiženým jako při „těžkých příznacích“.

Těžké příznaky

Objeví se bezprostředně po vynoření nebo ještě před vynořením:

• Skvrny na kůži („mramorování“).
• Parestezie a změna citlivosti kůže.
• Bolest (kloubů, hlavy – migrenózní).
• Dušnost, bolest za hrudí.
• Nevolnost.
• Tělesná slabost, extrémní únava.
• Ztráta koordinace, třes.
• Ochrnutí, porucha svěračů.
• Porucha sluchu.
• Porucha vidění, nystagmus.
• Závrať.
• Porucha řeči.
• Změny osobnosti, poruchy paměti, bizarní chování, emoční labilita.
• Porucha vědomí všech stupňů.
• Šokový stav.

A. Laická první pomoc

Kardiopulmonální resuscitace

Zahájit resuscitaci podle ERC guidelines 2010.

Specifická první pomoc

• Poloha

Potápěč při plném vědomí: položit na záda nebo do úlevové polohy.

Ostatní situace: stabilizovaná poloha.

• 100% kyslík

Začít s dýcháním kyslíku co možná nejdříve, bez ohledu na dýchací médium během ponoru.

Spontánní dýchání je dostatečné:

– bez závislosti na stavu vědomí je vhodné podat kyslík dobře těsnicí obličejovou maskou:

a) s použitím automatiky (demand valve);

b) uzavřeným okruhem s absorbérem CO₂;

c) pokud není k dispozici výše uvedené, použít systém s konstatním průtokem 15–25 litrů za minutu se zásobním vakem.

Spontánní dýchání je nedostatečné:

– umělé dýchání obličejovou maskou se 100% kyslíkem:

a) dýchacím vakem (Ambu/Laerdal) s rezervoárem a konstantním průtokem 15–25 litrů za minutu;

b) dýchacím vakem (Ambu/Laerdal) s automatikou (demand valve);

c) uzavřeným okruhem s CO₂ absorbérem.

Podávat kyslík do doby uložení pacienta do hyperbarické komory.

Podávat kyslík v maximální možné koncentraci bez míchání s okolním vzduchem, a to i v případě, že není dostatečná zásoba kyslíku.

Další opatření

• Tekutiny

Pokud je potápěč při vědomí podávat tekutiny per os (0,5–1,0 litr za hodinu, bez alkoholu a kofeinu).

Pokud má potápěč poruchu vědomí nepodávat tekutiny ústy!

• Volat záchrannou službu, kontaktovat potápěčského lékaře, barokomoru (Příloha č. 1)
• Provést neurologické vyšetření (Příloha č. 3)
• Chránit postiženého před chladem i horkem

Při prochladnutí nepoužívat žádný způsob aktivního ohřevu (horká sprcha), mohlo by dojít ke zhoršení příznaků.

Neprovádět rekompresní léčbu ve vodě.

Transport

• Není určen žádný specifický typ transportu, je vhodné použít co možná nejrychlejší a nejšetrnější přepravu. Použití vrtulníku (při nízké letové hladině – do 300 m s ohledem na nadmořskou výšku místa ponoru) nemá zdravotní kontraindikace.
• Preference nejbližšího nemocničního zařízení s léčebnou hyperbarickou komorou.
• Seznam léčebných HBO zařízení je dostupný na příslušných webových stránkách www.cshlm.cz.
• Dokumentace – je nutné:
• předat informace o ponoru, rozvoji příznaků a léčbě;
• zajistit potápěčskou techniku, veškeré vybavení, které umožní rekonstrukci ponoru a nehody (počítač, výstroj, hloubkoměr).
• sledovat ostatní účastníky ponoru.

Kontaktovat potápěčského lékaře co nejdříve, je nutné rozhodnout, zda bude prováděna léčba v komoře či ne a jak rychle musí být započata. Lékař bez znalostí potápěčské medicíny toto není schopen zhodnotit.

B. Lékařská první pomoc

Kardiopulmonální resuscitace

Pokud je zapotřebí, postupuje se podle platných ERC guidelines 2010.

Specifická první pomoc

• Polohování pacienta – viz dříve
• Dýchání 100% kyslíku

Dýchání kyslíku je třeba zahájit co nejdříve bez ohledu na použitou dýchací směs během ponoru.

Pokud postižený dýchá spontánně – viz dříve.

Pokud postižený nedýchá spontánně, je nutno zahájit umělou ventilaci se zajištěním dýchacích cest podle ERC guidelines 2010.

Léčba kyslíkem je prováděna bez přerušení až do umístění pacienta do hyperbarické komory.

Dýchat kyslík minimálně 15 litrů za minutu i při jeho nedostatečné zásobě.

Pokud není kyslík k dispozici, nutno dýchat směs s nejvyšší koncentrací kyslíku.

• Intravenózní podání tekutin

Podáváme 0,5–1,0 litr za hodinu náhradních roztoků intravenózně, nepodávat glukózu!

Medikace

• Standardní medikace podle zásad urgentní léčby.
• Neexistuje žádná specifická medikamentózní léčba potápěčské dekompresní nehody.

Další postup

• Provedení neurologického vyšetření (5minutový neurologický test) – viz Příloha č. 3.
• Zavedení močového katétru (pokud je indikováno).
• Provedení punkce hrudníku (pokud je zapotřebí).
• Zabezpečení dobrých tepelných podmínek, chránit před nadměrným teplem a zimou.

V případě těžké hypotermie může ohřívání vést k nezvládnutelnému kardiovaskulárnímu selhání a navíc může způsobit zhoršení příznaků dekompresní nemoci.

4. Transport do hyperbarické komory

Způsob transportu

• Vrtulník LZS – rychlá a bezpečná metoda při dodržení nízké letové hladiny (do 300 m od výšky místa ponoru). Letecká přeprava ve vyšší hladině není možná ani v letounu s přetlakovou kabinou (výjimka – přenosná barokomora)!
• Sanitní vůz – pozor na horské přejezdy (převýšení).
• Loď – většinou kombinovaný transport.

Během transportu je nutno vždy zabránit změnám tlaku do nižších hodnot, než byly v místě potápěčské nehody (možnost zhoršení symptomatologie dekompresní nehody).

Péče během transportu

• Kyslík – podávání 100% kyslíku je vhodné bez přerušování až do umístění pacienta do přetlakové léčebné komory.
• Pokračovat ve specifické první pomoci
• viz výše
• opakovat 5minutové neurologické vyšetření

(Příloha č. 3)

5. První léčba v hyperbarické komoře

Předpoklady pro léčebnou komoru

1. Pracovní tlak minimálně 280 kPa (2,8 ATA, to je 18 m vodního sloupce). (Užití vyšších tlaků je možné použít výjimečně při zhoršování stavu postiženého po pobytu 30 minut v tlaku 280 kPa.)
2. Možnost dýchání kyslíku pro všechny osoby v komoře.

Před léčbou v komoře je nutno provést:

• neurologické vyšetření, dokumentovat výsledek;
• při podezření na barotrauma plic předozadní a boční snímek RTG;
• CT plic k vyloučení pneumotoraxu (pokud lze provést bez zdržení) se doporučuje;
• drenáž hrudníku (pokud je nutná);
• zavedení močového katétru (pokud je indikované);
• myringotomie (pokud je nezbytná);
• pokud je pacient intubován, je nutné změnit vzdušnou náplň obturační manžety za vodní náplň.

CAVE: po ukončení pobytu v komoře nutno opět doplnit obturační balon vzduchem!

6. Následná hyperbarická léčba

• V případech přetrvávajícího neurologického deficitu se doporučuje následná HBO léčba.
• Lze užít stejný protokol jako během první léčby nebo vzhledem k časové a organizační náročnosti pro zdravotnický doprovod během léčby ve vícemístných komorách protokol 2,4-2,5 ATA, 02 po dobu 80–90 minut (protokol léčby nehojících se ran).
• Interval léčby: 1–2krát denně.
• Podle vývoje stavu se doporučuje provést vyšetření počítačovým tomografem (CT), magnetickou rezonancí (MRI), vyšetření neurologem, vyšetření plicních funkcí apod.
• Je doporučené souběžné provádění fyzioterapie.
• Čas ukončení HBO – pokračovat až do odeznění příznaků či zastavení zlepšování stavu.
• V případě přetrvávajících neurologických příznaků je doporučeno okamžitě zahájit rehabilitační léčbu.

7. Následná péče po ukončení hyperbarické léčby

• Schopnost dopravy letadlem s tlakovanou kabinou po mírné DCI – za 24 h, po těžké DCI– za 48 h, po život ohrožující za 72 h (pacient zcela bez potíží!).
• Schopnost dalšího potápění po posouzení specializovaným potápěčským lékařem (pacient plně bez potíží) minimálně:

– po mírné formě za 24 h,

– po těžké formě za 7 dnů,

– po život ohrožující formě za 14 dnů,

– po plicním barotraumatu za 28 dnů.

Autoři: MUDr. Štěpán Novotný (HBOX Kladno), MUDr. Hana Pácová, Ph.D. (Klinika ORL, FN Motol, Praha)

Recenze: MUDr. Miloš Sázel, CSc.(Ústav leteckého zdravotnictví Praha), MUDr. Michal Hájek (Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava), MUDr. David Skoumal, instruktor IANTD, CMAS, DAN, CSS, IWD (Ordinace praktického lékaře Ostrava)