Exogenní alergická alveolitida v automobilovém průmyslu – kazuistika

Súhrn

Exogenní alergická alveolitida (EAA) patří mezi ne úplně častá profesionální onemocnění. V článku popisujeme etiologii, patogenezi, klinický obraz, diagnostiku a kazuistiku exogenní alergické alveolitidy. V našem případě se jedná o pacientku s dechovými obtížemi pracující ve výrobě koberců v automobilovém průmyslu při expozici diizokyanátům. Diizokyanáty jsou sloučeniny, které se používají v chemickém průmyslu jako surovina pro výrobu polyuretanových pěn, elastomerů, lepidel a nátěrových hmot. I velmi malé koncentrace diizokyanátů jsou významnými alergeny a etiologickým faktorem řady respiračních onemocnění.

Klíčová slova:
exogenní alergická alveolitida – diizokyanáty – nemoc z povolání

Úvod

Exogenní alergická alveolitida (EAA) je onemocnění postihující plíce, z počátku především na úrovni alveolů. Vzniká jako důsledek poruchy imunoregulačních mechanismů u predisponovaných osob. Nejčastější příčinou je vdechování organických prachů živočišného i rostlinného původu s následnou alergickou reakcí na cizorodou bílkovinu.

Výskyt exogenní alergické alveolitidy jako nemoci z povolání je v ČR velmi malý.

Profesním rizikem je kromě uvedených organických prachů i přítomnost některých chemických látek obsahujících izokyanáty nebo diizokyanáty.

Antigeny reagují s precipitující protilátkou za vzniku imunokomplexů. Podkladem je tedy převážně reakce III. imunokomplexového typu, méně IV. imunokomplexového typu zprostředkovaného buňkami. Onemocnění vzniká u lidí, kteří dlouhodobě vdechují prach, jehož částice jsou dostatečně malé, aby mohly proniknout do alveolů. V časných stadiích vzniká ložiskový edém plic, později se rozvíjí granulomatózní zánět.

Pro diagnostiku exogenní alergické alveolitidy jsou podstatné následující faktory:

• Anamnéza a údaj o expozici potenciálnímu alergenu.
• Fyzikální nález na plicích může být normální, eventuálně jsou slyšet chrůpky až krepitus, výjimečně spastické fenomény.
• RTG plic může být bez patologických změn nebo mohou být přítomny miliární až mikronodulární opacity, zvláště v dolních dvou třetinách plic. Místy mohou ložiska v akutním stadiu splývat v plošné nehomogenní stíny a připomínat obraz zákalu mléčného skla.
• Funkčnímu vyšetření plic v chronickém stadiu dominuje restriktivní porucha, snížení poddajnosti a difuzní kapacity plic.
• Pozitivní precipitační reakce v sérologickém vyšetření je jen průkazem styku s alergenem, tj. je jen průkazem expozice. Negativita diagnózu nevylučuje.
• Bronchoalveolární laváž vykazuje relativní převahu lymfocytů a žírných buněk, zvýšení IgG, IgM a nález precipitujících protilátek.
• Biopsie plic u chronických forem je volena až po vyčerpání neinvazivních metod. Specifické bronchoprovokační testy a reexpoziční test se pro možnost závažného zhoršení zdravotního stavu nedoporučují.

KAZUISTIKA

Na Kliniku pracovního lékařství FN Plzeň byla pneumologem doporučena 55letá pacientka k vyšetření pro posouzení souvislosti zdravotních obtíží a pracovního zařazení. Pacientka byla vyšetřena na TRN klinice se stanovením jasné diagnózy exogenní alergické alveolitidy.

Pracovní anamnéza: Pacientka se vyučila prodavačkou textilu. Jako prodavačka textilu také pracovala v letech 1974–2007. Od r. 2007 nastoupila jako dělnice při výrobě koberců do automobilů, pracovala v hale na úseku stříkání koberců tavnými lepidly, které se zakládaly do přítlačného a nahřívacího lisu. Rukavice ani respirátor či jiné ochranné pomůcky nepoužívala (nebyly k dispozici).

V osobní anamnéze kromě opakovaných tromboflebitid dolních končetin a stavu po operaci varixů dolních končetin nebyla zaznamenána jiná onemocnění. Rovněž i z dokumentace praktického lékaře (k dispozici od r. 1983) vyplynulo, že pacientka nikdy vážněji nestonala z plicního hlediska. Jednalo se o exkuřačku od 08/2010 dříve asi 10 cigaret denně 20 let. Dále byla pacientka sledována závodním lékařem v rámci prohlídek pracovnělékařské péče, vždy uznána schopna jako dělnice bez omezení.

Také rodinná anamnéza byla ve vztahu k posuzovanému onemocnění bezvýznamná.

Ze sociální anamnézy vyplynulo, že pacientka je vdaná, bydlí v bytě v cihlovém domě asi 30 let, žádná domácí zvířata nechovají.

Nynější onemocnění: V lednu 2010 začala pacientka pozorovat dechové potíže – kašlala, šlo o suchý dráždivý kašel, obtíže měla nejprve v práci a po směně, ale postupně i v noci. Dechové obtíže progredovaly půl roku ve výraznou námahovou dušnost, a proto navštívila plicního lékaře. Během tříměsíční pracovní neschopnosti došlo k výraznému zlepšení, po jejímž ukončení nastoupila opět do práce na 3 týdny, pokašlávala jen mírně, pak čerpala dovolenou ke konci roku. Po opětovném nástupu do práce se již druhý den objevil opět velmi dráždivý kašel, byla febrilní 1 den, vykašlávala žlutý hlen. Opět vyšetřena plicním lékařem, kde indikována antibiotická léčba, kortikosteroidy a doporučeno CT plic a bronchoskopické vyšetření. Alergologické vyšetření neprokázalo alergie na běžné alergeny, elevaci IgG a precipitujících protilátek. Funkčním vyšetřením u spádového pneumologa byla stanovena ventilační porucha, středně těžká, obstrukčního typu. Bronchodilatační test na salbutamol byl negativní, původně lehká až středně těžká ventilační porucha obstrukčního typu, se po podání 4 vdechů salbutamolu nezměnila. Při HRCT vyšetření plic byly nalezeny mírné fibrózní změny, známky aktivního intersticiálního procesu nezachyceny. Doporučené CT vyšetření s kontrastní látkou prokázalo vícečetné nodulace v obou plicích s maximem v periferii a, zejména v dolních lalocích, cylindrické bronchiektázie s ojedinělým rozšířením peribronchovaskulárního intersticia, hrubou adhezi v. s. pozánětlivou ve středním laloku. V mediastinu byly patrné nezvětšené lymfatické uzliny. CT nález neměl charakter chronické bronchopulmonální nemoci, jednalo se o intersticiální plicní proces, v diferenciální diagnostice obraz EAA či atypické pneumonie. Při bronchoskopickém vyšetření nalezeny hlasivky bledé, správně pohyblivé, trachea přímočará, hlavní karina ostrá, sliznice atrofická. Podle bronchoalveolární laváže byl nález z diferenciálního hlediska poměrně typický pro akutnější formy EAA, mj. typu izokyanátové plíce. Mykobakteriologické vyšetření bylo negativní.

Při vyšetření na naší ambulanci během pracovní neschopnosti subjektivně udávala pokašlávání s expektorací bělavého hlenu, byla afebrilní, bez jiných obtíží. Objektivním vyšetřením byl zjištěn normostenický habitus, hrdlo mírně zarudlé, plíce poklep plný, jasný, dýchání sklípkové, s difuzními pískoty, klidná jizva po laparoskopické gynekologické operaci, stav po operaci varixů obou dolních končetin, hyperpigmentace pravého bérce a metlice bilaterálně, mírná skolióza hrudní páteře, ostatní somatický nález v normě. Pacientka byla v péči TRN kliniky, další vyšetření nebyla prováděna.

Na základě stanovení diagnózy exogenní alergické alveolitidy bylo žádáno hygienické šetření na pracovišti. Závěr hygienického šetření zněl, že pacientka nepracovala za podmínek, při nichž může vzniknout nemoc z povolání. Pacientka podle hygieniků nepřicházela do kontaktu s látkami obsahující izokyanáty a diizokyanáty. Vzhledem k tomu, že pacientka pracovala v podniku, kde již bylo uznáno několik desítek bronchiálních astmat i izokyanátových plící, bylo dotazováno toxikologické centrum, zda látky, se kterými pacientka pracovala, uvedené v hygienickém šetření, mohou způsobit EAA. Tato skutečnost se nepotvrdila.

Pacientka byla znovu pozvána k pohovoru na naší kliniku. Donesla štítky z látek, které používala na pracovišti. Mezi nimi byly i látky, které nebyly zohledněny v posudku hygienické služby. Pacientka byla při návštěvě naší kliniky výrazně klidově dušná, do práce chodila 14 dní, měla suchý dráždivý kašel. Klinicky byla afebrilní, poslechově dýchání bez bronchitických fenomenů, akce srdeční pravidelná. Byla odeslána k praktickému lékaři a doporučena pracovní neschopnost.

Na základě nově zjištěných skutečností byla žádána hygienická stanice o doplnění šetření.

Doplnění hygienického šetření na pracovišti potvrdilo, že jmenovaná pracovala za podmínek, z nichž může vzniknout nemoc z povolání – EAA vzhledem k přítomnosti chemických látek v pracovním ovzduší a k vysoké míře alergogenních vlastností izokyanátů u vnímavých osob. Na základě skutečnosti splnění podmínek stanovení klinické diagnózy, která může být nemocí z povolání podle přílohy k NV č. 290/1995 Sb. obsažené v seznamu nemocí z povolání a potvrzením podmínek na pracovišti, za kterých může dané onemocnění vznikat, hygienickým šetřením jsme pacientce vystavili posudek o nemoci z povolání podle platného seznamu nemocí z povolání kapitola III. položka 9.

Pacientce byla uznána exogenní alergická alveolitida jako nemoc z povolání, rozhodnutí nabylo právní moci a vystaven posudek o bodování bolestného. Pacientka je dále na naší klinice dispenzarizována pro posouzení ztížení společenského uplatnění.

ZÁVĚR

Náš případ jasně demonstruje důležitost pracovní anamnézy u každého pacienta. U popisované pacientky byla stanovena klinická diagnóza, která může být považována za nemoc z povolání podle přílohy k NV č. 290/1995 Sb. Vzhledem ke znalostem konkrétního pracoviště bylo žádáno doplnění hygienického šetření a splněny všechny podmínky pro ohlášení nemoci z povolání, která mohla být posléze i odškodněna. Nutné je vždy trvalé vyřazení pacienta z expozice vyvolávající noxy a vyloučení práce v prostředí známých ofenzivních alergenů, dráždivých plynů, par a aerosolů.

Do redakce došlo dne 14. 1. 2014.

Do tisku přijato dne 27. 1. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Magdalena Kunová

Klinika pracovního lékařství

LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

323 00 Plzeň

e-mail: kunovam@fnplzen.cz