Ochrana zdravia pri práci v sieti dialyzačných pracovísk*

Souhrn

Cieľom práce bolo zdravotným dohľadom zhodnotiť dodržiavanie zásad ochrany zdravia pri práci v sieti dialyzačných služieb umiestených v rôznych lokalitách Slovenska.

Zber údajov pre hodnotenie faktorov práce a pracovného prostredia, posúdenie ich zdravotného rizika, vypracovanie kategorizácie prác z hľadiska zdravotných rizík a prevádzkových poriadkov z hľadiska ochrany a podpory zdravia zamestnancov pri práci bol vykonávaný Pracovnou zdravotnou službou ŽILPO, s. r. o., Žilina priamo na jednotlivých dialyzačných pracoviskách. Autori sledovali 531 zamestnancov 19 dialyzačných stredísk (podskupiny 1–19 s rozptylom od 15 do 42 zamestnancov v dialyzačných pracoviskách FMC) podľa profesií. Priemerný vek zamestnancov bol 45,5 rokov a zodpovedal požiadavkám, kladeným na personál dialýzy. V sledovanom súbore mali dominantné zastúpenie ženy (81,9 % = 435 žien vs. 96 mužov). Analýzou a hodnotením identifikovaných faktorov práce a pracovného prostredia bol pre zamestnávateľa spracovaný návrh na zaradenie prác do kategórií v súlade s Vyhláškou MZ SR č. 448/2007 Z. z. Po zhodnotení komplexu faktorov práce a pracovného prostredia zamestnancov dialyzačných stredísk autori poukázali na význam kontinuálneho sledovania špecifického pracovného prostredia s nadväznosťou na včasnú realizáciu maxima preventívnych opatrení. Záujem zamestnávateľa, zamestnancov a PZS o dôsledné vytváranie a udržanie optimálnych pracovných podmienok pod centrálnym vedením FMC sa odráža aj v konštatovaní, že po 3–5-ročnej prevádzke neboli zistené žiadne choroby z povolania vrátane profesionálnych infekcií. Zaradenie prác sledovaných profesií do nerizikovej kategórie 2 nevylučuje prísne dodržiavanie zásad ochrany zdravia pri práci osobitne aj preto, že v dialyzačných strediskách pôsobí v rámci faktorov práce biologický činiteľ, kde doteraz neexistuje vakcína proti hepatitíde C. Je potrebné aj naďalej zotrvať v epidemiologickej ostražitosti s ohľadom na paletu ďalších nákaz, ktorými môžu sporadicky sprievodne trpieť aj dialyzovaní pacienti s imunokompromitovaným pozadím. To sa týka aj vzdušnej nákazy Mycobacterium tuberculosis, napriek tomu, že incidencia TBC je v populácii SR v posledných rokoch veľmi nízka. Pozitívny prístup zamestnávateľa, pravidelne kontrolované dodržiavanie správneho hygienického režimu práce zabezpečované všetkými účastníkmi v reťazci prevencie prináša v konečnom dôsledku aj nemalý ekonomický benefit.

Kľúčové slová:
dialýza – pracovné podmienky – faktory práce – spôsob výkonu práce – monitorovanie – zdravotný dohľad

ÚVOD

Fresenius Medical Care (FMC) má dlhoročné skúsenosti v oblasti dialýzy, inovatívneho výskumu v tejto oblasti, je globálnym lídrom v oblasti dialyzačných služieb. Spoločnosť FMC viac ako 30 rokov udáva štandard renálnej dialýzy a je aktívna na všetkých úrovniach starostlivosti. Ako výrobca kompletnej škály dialyzačných výrobkov a ako poskytovateľ služieb aktívny vo viac ako 2 800 centrách v takmer 40 krajinách po celom svete spoločnosť FMC spolupracuje so zdravotníckymi službami, aby mohla poskytovať liečbu na mieru pre viac ako 228 000 pacientov po celom svete. Spoločnosť sa zaväzuje k zlepšovaniu života pa­cientov a poskytuje najvyššiu kvalitu formou najnovšej renálnej dialýzy. V Európe, na Strednom východe, v Afrike a v Latinskej Amerike sa tieto služby poskytované spoločnosťou FMC nazývajú NephroCare [7].

Ako život zachraňujúca liečba podlieha dialýza najvyšším bezpečnostným a kvalitatívnym štandardom. Medzinárodný koncern FMC kladie vysoké nároky na štandardy kvality svojich služieb a na šetrný prístup k životnému prostrediu. Overené postupy, používanie modernej technológie sú podporované sústavou nástrojov a systémov externých a interných štandardov kvality vrátane medzinárodného systému na správu údajov EuClid [7].

Dostupná literatúra neposkytuje v súčasnosti podrobnejšie údaje o analýze a hodnotení pracovných podmienok pre zamestnancov dialyzačných pracovísk (DP), ktoré vo všeobecnosti musia spĺňať minimálne zdravotné a bezpečnostné požiadavky na pracovisko, z pohľadu ochrany zdravia pacientov aj zamestnancov.

Dominantným problémom zamestnancov dialýzy je riziko infekcií, ktoré sú dôsledkom expozície biologickým faktorom. Závažnosť problematiky bola výzvou pre autorov, aby poukázali na osobitosti ochrany zdravia zamestnancov pri práci v sieti dialyzačných stredísk na Slovensku. Cieľom práce bolo analýzou a hodnotením faktorov práce a pracovného prostredia a stavu pracovných podmienok poukázať na vplyv zabezpečovania optimálnych pracovných podmienok vrátane dodržiavania správneho hygienického režimu práce a technického stavu pracovného prostredia s podielom všetkých účastníkov reťazca prevencie tak, aby sa zvýšila ochrana zdravia zamestnancov pri práci.

METODIKA

Zber údajov pre hodnotenie faktorov práce a pracovného prostredia bol vykonávaný Pracovnou zdravotnou službou (PZS) ŽILPO, s. r. o., Žilina, v rámci dohľadu nad pracovným prostredím priamo na jednotlivých DP. PZS poskytujúca zamestnávateľovi odborné a poradenské služby v oblasti ochrany a podpory zdravia pri práci výkonom zdravotného dohľadu sa zamerala na získanie údajov potrebných pre komplexnú identifikáciu nebezpečenstiev z biologických, chemických, fyzikálnych, psychologických a fyziologických faktorov práce a pracovného prostredia. Pri odhaľovaní možných škodlivých faktorov pôsobiacich na zdravie zamestnancov bola u jednotlivých zamestnancov a profesií zároveň kvantitatívne posúdená intenzita, dĺžka a frekvencia pôsobenia vyskytujúcich sa faktorov.

Analýzou a hodnotením identifikovaných faktorov práce a pracovného prostredia bol zo strany PZS pre zamestnávateľa spracovaný návrh na zaradenie prác do kategórií v súlade s Vyhláškou MZ SR č. 448/2007 Z. z.

VÝSLEDKY

Údaje o počtoch zamestnancov, počte žien a vekovej charakteristike sledovaných podskupín (= 19 dialyzačných stredísk rozptýlených v rámci SR) sú na tabuľke 1.

V sledovanom súbore je 81,9 % žien a 18,1 % mužov. Priemerný vek zamestnancov je 45,5 rokov (minimálny vek 24 rokov, maximálny vek 78 rokov).

Profesijné zloženie v dialyzačných pracoviskách uvádzame na tabuľke 2.

V profesii 19 primárov je 12 žien, 7 mužov. V profesii 156 lekárov je 95 žien, 61 mužov. V profesii 19 vedúcich sestier je 19 žien. V profesii 241 zdravotných sestier je 240 žien, 1 muž. V profesii 39 sanitárov je 29 žien, 10 mužov. V profesii 17 upratovačiek je 17 žien. V profesii 2 referentov sú 2 ženy. V profesii 17 manipulačných pracovníkov je 17 mužov. Na pracoviskách v podskupinách 7, 10, 12, 18 je v kumulovanej profesii 18 sanitárov/upratovačiek 18 žien. Na pracovisku v podskupine 15 sú v kumulovanej profesii 3 upratovačiek/referentov 3 ženy.

Identifikáciu faktorov práce a pracovného prostredia z hľadiska zdravotných rizík v jednotlivých profesiách zamestnancov DP podľa kategórií a osobitných predpisov uvádzame na tabuľke 3.

Výskyt biologických faktorov z hľadiska zaradenia prác na DP do kategórií uvádzame na tabuľke 4.

Expozícia zamestnancov používaným chemickým faktorom rôznej klasifikácie z hľadiska ich nebezpečnosti na DP je na tabuľke 5.

Návrh zaradenia hodnotených profesií DP do výslednej kategórie prác s ohľadom na všetky faktory práce je na tabuľke 6.

DISKUSIA

Dialyzačné pracoviská (DP) napriek celosvetovému rozširovaniu ich počtu a kapacít patria doteraz medzi málo sledované odbory z pohľadu zaťaženia zamestnancov faktormi práce a pracovného prostredia [4, 5]. V USA je v súčasnosti v dialyzačných centrách dialyzovaných len 92 % pacientov, ale podobne ako je tomu v EU, vrátane Slovenska, budúcnosť dialyzačnej liečby celosvetovo bude sústredená do dialyzačných centier. Všeobecne sa očakáva vo svete i na Slovensku nárast počtu dialyzovaných pacientov aj s ohľadom na starnutie populácie, čo bude spojené s vyššou chorobnosťou vrátane nárastu diabetes mellitus, hypertenzie a iných ochorení, ktoré vážne postihujú hlavne vo vyššom veku aj obličky. Ojedinele sa už v súčasnosti upozorňuje aj na problém riešenia zvýšeného zaťaženia personálu spojené s nárastom počtu dialyzovaných pacientov popri limitovaní ekonomických nákladov spojených s dialyzačnou liečbou [8].

V literatúre chýba ucelený pohľad na vplyv faktorov pracovného prostredia na personál DP. Cielená pozornosť sa musela venovať biologickým faktorom pri vzostupe hepatitídy B, ktorá v ostatných desaťročiach v spojitosti s vakcináciou dialyzovaných pacientov aj ošetrujúceho zdravotníckeho personálu ustúpila do úzadia.

Niekoľko prác poskytuje údaje aj o psychickom zaťažení zdravotníkov ošetrujúcich dlhodobo a opakovane chronicky chorých pacientov v dialyzačných programoch [1, 4, 5, 11]. Rozsiahlejšia štúdia nemeckých autorov v 20 dialyzačných zariadeniach však neodhalila vyššie skóre pre burn­out syndróm v porovnaní so  štandardizovanou vzorkou obyvateľstva, a ani v porovnaní so skupinou zdravotníckych pracovníkov iných odborov. Je však upozornením na pozitívne aj negatívne aspekty psychiky a emočného pozadia personálu DP so značnou individuálnou variabilitou, čo si bude vyžadovať ďalšie štúdie [4]. Psychické zaťaženie zamestnancov DP bolo sledované hlavne u stredného zdravotníckeho personálu [1, 4, 8, 10]. Štúdia Klersyovej et al. [5] porovnávajúca výskyt burnout medzi 273 zdravotnými sestrami vs. 61 lekármi nepotvrdila významný rozdiel medzi týmito profesijnými skupinami v sledovaných DP severnej časti Talianska. Kersten et al. [4] uvádzajú, že z 367 dialyzačných sestier (s analogickým priemerným vekom 43,7 rokov ako u nášho 45,5-ročného súboru) zoskupených tiež v 20 dialyzačných strediskách, len 40 % vykonávalo nočné služby. Na rozdiel od toho, nami sledovaní dialyzační zamestnanci FMC robili v nepretržitej prevádzke. Aj napriek tomu miera ich psychického zaťaženia vykazovala kritériá pre zaradenie do 2. kategórie v zmysle Vyhlášky MZ SR č. 542/2007 Z. z. charakteristiky práce a pracovného prostredia [14].

Základnou povinnosťou zamestnávateľa je o. i. zabezpečiť hodnotenie faktorov práce a pracovného prostredia nielen pre účely zaradenia prác do kategórií, ale hlavne preto, aby sa vykonávali účinné opatrenia na zníženie, resp. vylúčenie ich nepriaznivého pôsobenia na zdravotný stav zamestnancov. Z tohto pohľadu by bolo podnetné sledovať o. i. aj pracovnú spokojnosť zdravotníckeho personálu DP obdobne, ako sa tomu venovali u zdravotných sestier lôžkových zariadení nemocníc v 1881-člennom súbore Nakládalová et al. [6]. U personálu DP pretrváva do značnej miery obava z profesionálnej hepatitídy napriek úspechom, ktoré sa dosiahli vakcináciou proti hepatitíde A a B a napriek súčasnému očkovaniu proti hepatitíde B u dialyzovaných pacientov v zmysle Vyhlášky MZ SR č. 585/2008 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o prevencii a kontrole prenosných ochorení [15].

Autori sledovali 531 zamestnancov v sieti 19 DP (podskupiny 1–19) v jednotlivých zdravotníckych profesiách. Veková štruktúra súboru zodpovedala požiadavkám kladeným na personál, ktorý musí mať požadovanú odbornú kvalifikáciu, príslušné profesionálne skúsenosti a zručnosti vrátane potrebnej miery morálnych kvalít a empatie.

V nami sledovanom súbore zamestnancov z DP bola očakávane prevaha žien (81,9 % – 435 žien vs. 96 mužov). Tieto údaje boli v korelácii s údajmi EÚ, podľa ktorých sektor zdravotníctva a sociálnej práce zamestnáva viac ako tri štvrtiny žien zo všetkých zamestnancov [9]. Obdobné údaje o dominancii žien uvádza priamo z DP aj ďalšia literatúra [4, 5 a i.]. Výnimkou v našom súbore bola len profesia manipulačných robotníkov dialýzy so 100-% zastúpením mužov (n = 17). Hlavne pre ženy je problémom práca na zmeny s ohľadom na ich ďalšie úlohy v rodinnom prostredí. Štúdia Klersyovej et al. [5] podnietila zamestnávateľa DP, aby s ohľadom na potvrdené objektivizované vyššie emočné zaťaženie sestier v porovnaní s lekármi bol týždenný pracovný čas sestier zredukovaný (sestry 34,9 hodín vs. lekári 44,4 hodín/týždeň). Aj to mohol byť jeden z dôvodov, že v uvádzanej štúdii nebol potom potvrdený vyšší výskyt burnout skóre medzi týmito profesiami. Výskyt prejavov syndrómu z vyhorenia sa nelíšil ani v porovnaní so vzorkou obyvateľstva Talianska [5].

Zamestnanci dialyzačných pracovísk FMC v SR poskytujú služby v nepretržitej prevádzke. Zmenová práca môže narušiť fyziologické danosti cirka­diá­n­neho rytmu [12, 13]. To u niektorých zamestnancov vplývalo na kvalitu oddychu a spánku. Navyše sa v našich podskupinách zdravotníckych pracovníkov nezriedka pridával negatívny efekt nadčasovej práce pre častejšie zastupovanie spolupracovníkov.

Na základe porovnania získaných výsledkov s výsledkami iných autorov je možné konštatovať, že práca zdravotníckeho personálu aj v oblasti poskytovania dialyzačných služieb je z pohľadu pracovnej záťaže mimoriadne náročná nielen v oblasti odbornej spôsobilosti, ale aj v „umení“ podávať pomocnú ruku pri riešení rôznych problémov spojených so starostlivosťou o dialyzovaného, nezriedka depresívne až úzkostlivo ladeného pacienta s redukovanou perspektívou quoad sanationem a quoad vitam. Po dlhodobom vzťahu, vytvorenom medzi pacientmi a opatrovateľmi, sa niekedy rozviazanie tohto puta odchodom zo života pacienta prejavilo aj u ošetrujúceho personálu, čo je do určitej miery porovnateľné so starostlivosťou o pacientov dožívajúcich v domovoch sociálnej a geriatrickej starostlivosti či na oddeleniach pre liečbu dlhodobo chorých [3]. Je zaujímavé, že pri individuálnom hodnotení psychickej záťaže u personálu dialýzy sa môže zistiť aj spokojnosť zamestnanca preto, že má možnosť robiť pre dobro chorého človeka [10].

Za značnú výhodu sledovaných DP na Slovensku u zamestnávateľa FMC možno považovať to, že ide o spoľahlivý manažérsky systém s medzinárodným kreditom. Ukázalo sa, že zamestnávateľ okrem technickej, materiálnej výbavy pracovísk má a využíva aj skúsenosti s princípmi zabezpečenia, sledovania, dôslednej kontroly preventívnych opatrení zameraných na ochranu zdravia personálu dialýzy. Vzhľadom na to, že hodnotené DP sú centrálne riadené, pracovné podmienky a spôsob výkonu práce sú rovnaké. Odlišnosti sa týkajú počtu poskytovaných dialýz a s tým súvisiacich počtov zamestnancov a priestorového rozsahu pracovísk. Autori si overili, že princípy zamerané na prevenciu chorôb z povolania sú preto v maximálnej možnej miere jednotne uplatňované na všetkých 19 dialyzačných pracoviskách FMC aj na Slovensku.

V rámci technických opatrení môže z pohľadu PZS prispieť k optimu zníženia pracovnej záťaže a skvalitneniu pracovného prostredia ergonomická a esteticky príťažlivejšia úprava pracoviska, obmedzenie senzorickej záťaže a i. Organizačným opatrením je dodržiavanie správneho režimu práce s redukciou nadčasov a s dostatkom odpočinku. Systém riadenia rizika by mal v súlade so súvisiacou legislatívou komplexne zohľadňovať aj ochranu zdravia zamestnancov, počnúc starostlivosťou o ich zdravotný stav v rámci zabezpečenia preventívnych lekárskych prehliadok vo vzťahu ku práci, zaradením na vhodnú prácu, zácvikom, priebežným uplatňovaním aktivít smerujúcich k ochrane, podpore a rozvoju zdravia pri práci [16, 17].

Zo strany PZS boli preto zamestnávateľovi odporúčané niektoré ďalšie čiastkové preventívne opatrenia zamerané na zdravotný dohľad – dohľad nad pracovnými podmienkami a posudzovanie zdravotnej spôsobilosti na prácu vrátane výkonu lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu k práci ako napr. multifaktorálny prístup pri hodnotení faktorov práce a pracovného prostredia, fakultatívne vyšetrenie na určenie úrovne individuálnej imunity proti TBC vzhľadom k neurčenej možnej infekčnosti akútnych pacientov pri odôvodnených podozreniach a i.

Analýzou získaných výsledkov bol v spolupráci so zamestnávateľom vypracovaný návrh preventívnych opatrení a určený rozsah primeraného dohľadu na zdravotný stav zamestnancov v zmysle Odborného usmernenia MZ SR z 1. februára 2014. Zamestnávateľ sa k včasnej realizácii preventívnych opatrení stavia veľmi ústretovo, a to sa odzrkadľuje t. č. aj na neprítomnosti chorôb z povolania v celej sieti jeho dialyzačných pracovísk.

ZÁVER

Štúdia, na základe vlastných zistení, podáva prehľadne obraz o palete faktorov, ktoré môžu ovplyvňovať zdravotný stav v profesijných skupinách zdravotníckych pracovníkov sledovaných 19 DP. Zaradenie profesií do nerizikovej kategórie 2 nevylučuje, že by tu bol dôvod pre poľavenie v úrovni dodržiavania pravidiel bezpečnosti pri práci, osobitne aj preto, že u DP ide o komplex faktorov práce tejto kategórie vrátane biologického činiteľa, kde o. i., nateraz napr. nemáme vakcínu proti hepatitíde C. Na rozdiel od iných lokalít sveta [2], s ohľadom na veľmi nízku incidenciu TBC v populácii SR, je veľmi malá pravdepodobnosť vzdušnej nákazy mykobaktériami TBC. Treba však zotrvať v epidemiologickej ostražitosti s ohľadom na paletu ochorení, ktorými môžu sprievodne, vrátane TBC, trpieť sporadicky aj dialyzovaní pacienti s imunokompromitovaným pozadím.

Výsledky doterajších poznatkov autorov môžu pilotne poslúžiť aj odbornej verejnosti ako motivácia k ďalšiemu ešte hlbšiemu odhaľovaniu špecifických podmienok práce spojenej s možnými zdravotnými rizikami u personálu DP. Pozitívny prístup zamestnávateľa, pravidelne kontrolované dodržiavanie správneho hygienického režimu práce zabezpečované všetkými účastníkmi v reťazci prevencie prináša v konečnom dôsledku aj nemalý ekonomický benefit. 

Poznámka: Zabezpečenie ochrany zdravia sledovaného personálu DP FMC v spojitosti s biologickými faktormi, prístupom k primárnej či sekundárnej prevencii, ochrane zdravia z titulu biologického činiteľa, je predmetom ďalšej osobitnej štúdie autorského tímu.

Do redakce došlo dne 23. 10. 2014.

Do tisku přijato dne 4. 11. 2014.

Adresa pro korespondenci:

RNDr. Mária Hrušková, MPH, PhD.

ŽILPO, s .r. o.,

Pracovná zdravotná služba

Vysokoškolákov 31

010 08 Žilina

Slovenská republika

e-mail: pzs@zilpo.sk