Cytogenetická vyšetření u zdravotníků exponovaných cytostatikům*

Súhrn

V práci jsou předkládány výsledky konvenčních cytogenetických vyšetření prováděných v rámci preventivních prohlídek při výkonu pracovnělékařské péče u zdravotníků pracujících s cytostatiky v letech 2006–2013. Soubor tvoří 115 zdravotníků (lékařů, zdravotních sester, ošetřovatelek, farmaceutických laborantů a sanitářů). Jsou předkládány výsledky za všechna pracoviště, s rozdělením před zahájením činnosti a po zahájení činnosti pracoviště centrálního ředění cytostatik. Dále jsou uvedeny výsledky podle pracovišť s vyšším počtem zaměstnanců a kuřáctví. V závěru autorka konstatuje, že bylo zjištěno snížení hodnot získaných chromozomových aberací na všech sledovaných klinických pracovištích po zahájení provozu pracoviště centrálního ředění cytostatik. Dalším zjištěním bylo, že se stoupajícím věkem hodnoty získaných chromozomových aberací ve sledovaném souboru stoupaly. Ovlivnění kuřáctvím nebylo jednoznačně prokázáno.

Klíčová slova:
cytogenetická vyšetření – získané chromozomové aberace – zdravotníci – expozice cytostatikům

ÚVOD

Podmínky ochrany zdraví při práci s látkami s karcinogenním a mutagenním účinkem jsou legislativně dány nařízením vlády č. 361/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 432/2003Sb., v platném znění. Podle těchto předpisů se práce s cytostatiky ve třetí kategorii považuje za expozici látkám karcinogenním, mutagenním a toxickým pro reprodukci.

Konvenční cytostatika jsou skupinou látek s neselektivním účinkem, působící v převážné většině inhibici buněčné proliferace. Pro hodnocení expozice genotoxickým látkám vyvolávajícím chromozomové a chromatidové aberace lze použít konvenční cytogenetickou analýzu, pokud nejsou pro hodnocení expozice dané látce k dispozici metody měření inhalační expozice nebo biologické expozičních testy, nebo pokud může být podle současného poznání u dané látky významná i expozice jinými cestami než dýchacím ústrojím [1]. Konvenční metoda cytogenetické analýzy periferních lymfocytů je hodnocena jako biomarker expozice a časného biologického účinku mutagenních a karcinogenních látek. Lze tak hodnotit biologický účinek směsí látek na pracovišti, i když variabilita výsledků je značná a závislá na dalších faktorech mimo pracovní prostředí.

Cílem práce bylo zhodnotit výsledky cytogenetických vyšetření prováděných u zdravotníků exponovaných při práci cytostatikům v letech 2006–2013 v závislosti na vybudování centrálního pracoviště pro ředění cytostatik a zhodnocení vlivu věku a kouření. Byla využita vyšetření prováděná při preventivních prohlídkách u zdravotníků zařazených do kategorie třetí pro riziko mutagenních a karcinogenních látek podle rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví. Nejčastěji užívanými cytotoxickými léčivy na pracovištích nemocnice byly (od nejčastějšího užívání) 5-florouracil (skupina 3 podle IARC), doxorubicin (skupina 2A podle IARC), cyklofosfamid (skupina 1A podle IARC), a karboplatina a cisplatina (skupina 2A podle IARC).

METODIKA

Vyšetření získaných chromozomových aberací (ZCA) bylo prováděno metodou klasické cytogenetiky, kdy jde o hodnocení náhodných změn, a proto je identifikován pouze typ aberace (např. zlomy, ring chromozomy) a není potřeba aberaci dále analyzovat – určovat přesně místa zlomů (tj. vyšetřovat molekulárně cytogenetickými metodami). Sledovaný soubor tvořilo 115 zdravotníků (lékařů, zdravotních sester, zdravotních asistentek, ošetřovatelek, farmaceutických laborantů a sanitářů) vystavených při práci expozici cytostatikům na onkologickém oddělení (ORAK), hematoonkologickém oddělení (HOO), pracovišti klinické farmakologie (OKF), pracovišti ředění cytostatik v lékárně (LEK), pracovišti hematoonkologie na dětské klinice (DK) a pracovišti pro onkologická onemocnění na plicní klinice (PNE). Byly zhodnoceny výsledky cytogenetických vyšetření prováděných v rámci preventivních prohlídek při výkonu pracovnělékařské péče v letech 2006–2013 a bylo hodnoceno riziko pro různě definované podskupiny základního souboru – jednotlivá pracoviště, v celém souboru a po rocích a dále věku a kouření v rámci celého souboru a na hematoonkologii a klinické onkologii.

VÝSLEDKY

V období let 2006–2013 bylo provedeno celkem 378 vyšetření. Převážnou část souboru tvořily ženy (106 osob) na pozicích středních a nižší zdravotnických pracovníků, 12 z vyšetřených osob byli lékaři. Průměrný věk zaměstnanců v souboru byl 44,8 roku, kuřáků bylo v souboru 35,7 %. Průměrná hodnota ZCA v celém souboru byla 1,91, směrodatná odchylka 1,83, medián 2. Hodnoty na jednotlivých pracovištích jsou v tabulce 1.

Hodnoty a frekvence chromozomových aberací v jednotlivých období uvádějí tabulky 2–6 a grafy 1–4.

Rozdíl mezi obdobím 2006–2009 a 2010–2013 byl statisticky potvrzen na hladině p = 0,05.

Rozdíl v hodnotách získaných chromozomových aberací mezi kuřáky a nekuřáky nebyl statisticky potvrzen v rámci celého souboru a na pracovištích hematoonkologie a klinické onkologie (tab. 7).

DISKUSE

Referenční hodnota získaných chromozomových aberací 1,70 % pro neexponovanou populaci byla stanovena podle výsledků „Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí“ [2]. Hodnoty ZCA do 2 % jsou považovány za nezvýšené. Opakovaně zjištěné hodnoty nad 5% jsou ukazatelem snížené reparace, nedostatečně aktivního imunitního systému, zvýšené vnímavosti ke genotoxickým látkám a nebo zvýšené expozice látkám s genotoxickými účinky. Ve sledovaném souboru byla zaměstnancům se zvýšenými hodnotami doporučována suplementace C vitaminem v dávce 500 mg/den a byli zváni na kontrolní vyšetření za 3–6 měsíců, u některých byla potřebná prodloužená suplementace a sledování. Trvale zvýšené hodnoty jsme u žádného sledovaného zaměstnance nepozorovali.

Rozdíl ve frekvenci zvýšených hodnot získaných chromozomových aberací odráží dobře situaci před zahájením činnosti a po zahájení činnosti pracoviště pro přípravu cytostatik v roce 2010 (s postupným náběhem do 5/2011). V roce 2010 bylo připravováno do 30 léčiv/den, v plném provozu 2011 to bylo již 120/den.

Procento kuřáků na všech pracovištích bylo vyšší než odpovídá populaci ČR. Žen-kuřaček je v běžné populaci 21–29 % [3], na sledovaných pracovištích, kde byla výrazná převaha žen, bylo 35,7 % kouřících. Hodnoty ZCA byly proti nekuřákům zvýšené, statisticky významný rozdíl nebyl potvrzen.

Provedeným měřením na pracovišti ředění cytostatik v roce 2013 byly zjištěny v prostoru příjmu léčiv hodnoty 30,8 pg.cm-2 a v přípravě léčiv 29,2 pg.cm^-2 cyklofosfamidu. Hodnoty na příjmu léčiv byly v roce 2013 o řád vyšší než při měření v roce 2012. V prostoru přípravy léčiv byly hodnoty řádově srovnatelné při měření v letech 2012 a 2013. Zjištěné hodnoty na sledovaných pracovištích řádově odpovídaly hodnotám nalezeným v Masarykově onkologickém ústavu v Brně při srovnatelném počtu příprav [6].

S účinností vyhlášky č. 79/2013Sb., kde je v příloze č. 2 stanoven obsah preventivních prohlídek pro látky s pozdním účinkem karcinogenním a mutagenním (močový sediment, sedimentace nebo CRP, KO + dif., ALT, GMT), bylo ukončeno i provádění cytogenetických vyšetření. Pro hodnocení expozice by bylo vhodné doplnit i biologický expoziční test, kterým by bylo možno sledovat i osobní expozici [7].

ZÁVĚR

1. Po zahájení provozu centrálního ředění cytostatik v období konce roku 2009 až počátku roku 2010 došlo ke snížení průměrných hodnot získaných chromozomových aberací na všech pracovištích (a to i za stále se zvyšující spotřeby cytostatik).
2. Téměř u všech skupin zaměstnanců bylo zjištěno zvýšení hodnot ZCA úměrně se stoupajícím věkem (s výjimkou skupiny nad 59 let na hematoonkologii).
3.  Ve sledovaném souboru nebyl prokázán potencující vliv kouření na hodnotu ZCA.

Do redakce došlo dne 16. 12. 2015.

Do tisku přijato dne 21. 12. 2015.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hana Čechová

Nad Priorem 10

301 00 Plzeň

e-mail: cechovah@fnplzen.cz