Bilancování v pracovním lékařství

Vše je v pohybu, nikdy nevstoupíš do stejné řeky, nic není věčné, hmotě je vlastní pohyb … Všechno se v průběhu času mění a ke změnám dochází i v náplni lékařských oborů a v jejich praktické realizaci. I když některé změny nastávají náhle a převratně, obecně platí, že čím delší doba uplynula, tím více se skutečnosti změnily.

Patřím ke generaci, která se věnuje pracovnímu lékařství už více než 30 let. Až bude naše generace předávat vedení a koncipování perspektiv tohoto oboru svým nástupcům, bude bilancovat a zamýšlet se nad tím, co se v pracovním lékařství za dobu jejího působení změnilo, ať už z její vůle a jejím vlastním přičiněním, nebo nezávisle na její vůli. Diskutoval jsem s několika svými přáteli, kteří působí v klinickém pracovním lékařství podstatnou část svého aktivního života (všichni déle než 20 let), a tříbili jsme názory na to, co se za tuto dobu v tomto lékařském oboru změnilo, jak závažné změny to byly a k jakým dopadům a perspektivám to vedlo. Zamýšleli jsme se nad tím, které ze změn považujeme za nejvýznamnější. Dovolím si sdělit čtenářům myšlenky, které se při této debatě objevovaly.

• Podle jednoho z vyjádřených názorů se klinické pracovní lékařství nejvíce změnilo, pokud jde o jeho věcný obsah. Zatímco v době, kdy jsme byli mladí, jsme byli de facto internisté, kteří se zabývali převážně pneumokoniózami a důsledky všemožných intoxikací, nyní se z nás stali ortopedi a neurologové, kteří posuzují periferní neuropatie a hodnotí chronická postižení pohybového aparátu. Tato změna je z velmi podstatné části způsobena změnou pracovních podmínek našich zaměstnanců. Hornictví, které bylo hlavní činností vedoucí ke vzniku plicní silikózy a pneumokoniózy uhlokopů, v naší zemi téměř zaniklo. Významně se zredukovala i chemická výroba a pracovní rizika při ní se minimalizovala, takže průmyslová toxikologie se stala jakousi „popelkou“ pracovního lékařství. Obrovský nárůst všemožných montážních prací zejména v kovoprůmyslu přenesl problematiku klinického pracovního lékařství do oblasti ortopedické a neurologické. (Nic na tom nemění ani skutečnost, že i v nynějších učebnicích pracovního lékařství je intoxikacím většinou věnována přibližně polovina jejich rozsahu. Někteří pracovníci, kteří se v minulosti na tuto odbornou oblast zaměřili, odmítají respektovat skutečnost, že průmyslové otravy tvoří už řadu let méně než jedno procento z uznaných nemocí z povolání a že otravy, jimž bývá standardně věnována přibližně jedna třetina učebního textu (a přibližně dvě třetiny studijního úsilí studentů připravujících se ke zkoušce z pracovního lékařství), se u nás v posledních 20 letech vůbec nevyskytly a staly se vzácnějšími než thesaurismózy a leukoencefalopatie, o kterých možná podstatná část lékařů či čtenářů tohoto textu slyšela naposledy v době studií.) Asi jenom málokterý lékařský obor se musel v posledních letech vypořádat s tak dramatickou změnou své odborné náplně jako pracovní lékařství. Někteří lékaři s humornou nadsázkou prohlašují, že těm jedincům, kteří skládali kvalifikační atestaci z pracovního lékařství (respektive tenkrát ještě z hygieny práce a nemocí z povolání) před více než 20 lety, by se měl odebrat diplom o této atestaci, neboť tehdy vykonali zkoušku z oboru, který měl jinou náplň, než jakou má dnes.
• Jiní jedinci vyjadřují názor, podle kterého spočívá největší změna klinického pracovního lékařství v neuvěřitelném nárůstu administrativní náročnosti při vykonávání tohoto lékařského oboru. Vydávání lékařských posudků s poučením o možnostech odvolání, jejich doložitelné předávání jednotlivým stranám, vyžadování podkladů pro jejich vyhotovení, systém odvolacích řízení a další formální náležitosti standardní pracovnělékařské péče jsou okolnosti, o kterých se zakladatelům našeho oboru (a ani nám, když jsme v něm před mnoha lety začínali pracovat) ani nesnilo. Z neznámých důvodů se do extrémní formální administrativní extáze dostal zejména proces posuzování a uznávání nemocí z povolání. Pracovnělékařská pracoviště, která se jím zabývají, de facto přejímají metody práce realizované v soudnictví, od rozhodování o kompetencích zdravotnických zařízení k takovému posuzování, přes zahájení posudkového procesu v přísném regionálním určení, jeho případné přerušení či ukončení, vydávání posudků a řešení odvolání proti nim s případným vrácením věci k dalšímu řízení odvolacím orgánem atd. V poslední době se tato administrativa ještě modifikovala procesem elektronické evidence nemocí z povolání (respektive i postupů, které se při jejich uznávání uplatňují), což mnohá pracoviště vnímají jako další významný nárůst administrativní práce. Takový formální přístup k nemocem z povolání je nepochopitelný při srovnání jejich počtu a významu s počtem a významem pracovních úrazů. Těch je v naší zemi každoročně hlášeno přibližně čtyřicetkrát více než nemocí z povolání (hlásí se jich mezi čtyřiceti a padesáti tisíci ročně), přičemž velmi závažných pracovních úrazů s dalekosáhlými zdravotními následky je více než všech nemocí z povolání dohromady (přičemž mezi nemocemi z povolání dnes naprosto převažují odchylky od normálního zdravotního stavu, které jsou z obecného lékařského hlediska relativně málo závažné, pacienty spíše obtěžují, než aby je ohrožovaly, život nezkracují a jsou často jen přechodného charakteru). V této souvislosti si připomeňme, že více než 100 lidí u nás každoročně umírá v důsledku pracovního úrazu! Posuzování a uznávání pracovních úrazů, jejichž lékařský, společenský a ekonomický význam nepochybně mnohonásobně převyšuje význam nemocí z povolání, však není spojen ani se zlomkem těch administrativních a právních procesů, které je nutné realizovat při posouzení či uznání každé nemoci z povolání. Hypotetický policejní rada Vacátko v jednom z filmových příběhů o hříšných lidech města pražského prohlásil o jednom z údajných zločinů, že už mu od počátku připadal nějaký „překombinovaný“, a právě odmítnutím představy o jeho složitosti dospěl k úspěšnému vyřešení celé věci. Analogie této modrosti se klinickému pracovnímu lékařství vyhnula. Formální zvládnutí procesu posouzení a uznání nemoci z povolání je administrativním martyriem, o kterém si posudkoví lékaři rozhodující o invaliditě nebo stupni závislosti jedince na pomoci jiné fyzické osoby mohou nechat jenom zdát.
• Další skupina názorů upozorňuje na skutečnost, že se v průběhu let významně změnil obsah pojmu nemoc z povolání. Tento pojem je totiž pojmem právním, nikoliv lékařským. Nemocí z povolání je právě taková odchylka od normálního zdravotního stavu, jejíhož nositele se určitá společnost v jisté době rozhodla odškodňovat, a to za určitých podmínek. Obsah a význam pojmu nemoc z povolání jsou tedy de facto dány podmínkami, při kterých se nějaké odchylky od normálního stavu uznávají za nemoci z povolání (a ty se v průběhu let změnily velmi výrazně), a pak zejména způsobem, jakým se pacienti trpící nemocemi z povolání odškodňují (a tyto podmínky se změnily také). Pojem nemoc z povolání tedy v různých dobách a v různých zemích vyjadřuje něco úplně jiného. (Právě proto nejsou racionálně srovnatelné počty nemocí z povolání /ani jejich spektrum/ uznané v jednotlivých zemích nebo v různých obdobích. Počty zjištěných nemocí z povolání také nejsou dobrým ukazatelem zdravotního stavu obyvatelstva, i když takto bývají občas chybně interpretovány. Obecně platí, že existují velmi významná omezení při interpretaci právních pojmů k charakterizování stavu nějaké společnosti. Nemá kupř. žádný význam srovnávat počty trestných činů /což je také právní pojem/ v různých dobách a v různých částech světa. Doložil to humorista Jaroslav Hašek, když ukázal, že voják Josef Švejk se svým asi dvacetisekundovým vyjádřením vztahujícím se k sarajevskému atentátu proneseným v hospodě U kalicha dopustil hned pěti závažných trestných činů /urážky Jeho Veličenstva, schvalování atentátu, pobuřování, zlehčování státního smutku a vyzývání ke vzpouře/.) Vedle změny pravidel pro uznávání nemocí z povolání se však nenápadně, avšak velmi významnou měrou, změnilo i jejich odškodňování. Nezapomínejme, že v dřívějších dobách tvořila u podstatné části pracovníků s uznanou nemocí z povolání rozhodující část finanční kompenzace, která jim byla společností poskytována, náhrada za ztrátu na výdělku (renta). Ta byla nezávislá na medicínské závažnosti vlastní nemoci z povolání, respektive byla odvozována z výdělku pracovníka. V minulosti se mzdy stanovovaly uměle, bez racionálních ekonomických úvah, a bývaly velmi vysoké právě v těch profesích, kde drobná odchylka od normálního zdravotního stavu vyřazovala příslušného jedince doživotně z možnosti tuto profesi vykonávat. Příkladem může být práce horníků. Ti v určité době pobírali mzdu, která byla několikanásobkem celostátní průměrné mzdy, přitom medicínsky nepříliš významné odchylky od normálního zdravotního stavu (jako epikondylitida, počínající artróza, zbělení několika článků prstů při chladu nebo přechodný kontaktní ekzém z určitých rukavic) vedly k trvalému vyřazení horníka z jeho práce, většinou také k plné tzv. stavovské invaliditě a k poskytování každoročně valorizované náhrady za ztrátu na výdělku do 65 let věku. Naproti tomu jednorázové odškodnění za bolest a za ztížení společenského uplatnění, jehož výše do určité míry odpovídala medicínské závažnosti nemoci z povolání, bylo jenom nepatrným zlomkem z finanční částky poskytnuté pacientovi v podobě zmíněné renty. Situace se ale velmi významně změnila. Jednorázové odškodnění v podobě odškodnění za bolest a za ztížení společenského uplatnění se zvláště po nabytí účinnosti nařízení vlády č. 276/2015 Sb., o odškodňování bolesti a ztížení společenského uplatnění způsobené pracovním úrazem nebo nemocí z povolání, velmi výrazně zvýšilo, naproti tomu renty se v podstatě snížily, neboť v dělnických profesích, při jejichž výkonu nejčastěji dochází ke vzniku nemocí z povolání, došlo k relativnímu poklesu mezd (pod úroveň průměrných mezd). Největší přelom v odškodňování nemocí z povolání (a tím i ve faktickém obsahu pojmu nemoc z povolání) mohl nastat v případě, že by nabyla účinnosti příslušná část zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, která se týkala problematiky poskytování finančních náhrad osobám trpícím těmito nemocemi. Tato část zmíněného zákona byla však po několika odkladech posléze úplně zrušena.
• Někteří lékaři považují za nejvýznamnější změnu, která se týká pracovního lékařství, reorganizaci hygienické služby, k níž v naší zemi po roce 1989 došlo. Nazývají ji ale většinou rozkladem, oslabením nebo paralýzou (či jinými termíny, které ale mají pejorativní sémantický obsah, proto se jim vyhýbám) a poukazují při tom na oddělení hygienických laboratoří a následnou privatizaci mnoha takto vzniklých subjektů, na změnu instituce působící přímo na pracovištích na administrativní orgán, kterému byly ponechány (a posléze oklešťovány) jenom úřednické pravomoci, na vcelku úspěšnou snahu některých institucí stojících mimo resort zdravotnictví na přebírání role a kompetencí hygienické služby i na postupné nahrazování lékařů pracujících v hygienické službě nelékařskými pracovníky (což odpovídá postupnému odklonu od vlastní odborné zdravotnické problematiky, respektive nahrazováním odborné zdravotnické práce administrativními aktivitami). Někteří lékaři považuji jenom za otázku času, kdy dojde k dalšímu oslabení současné hygienické služby, k postupné ztrátě její role a k následnému přesunu hygienické práce z resortu zdravotnictví do působnosti ministerstva vnitra (jak je tomu ve většině rozvinutých zemí). Poukazují přitom na kroky, které již byly v tomto směru vykonány (kam patří vyčlenění radiační ochrany z kompetencí hygienické služby, narůstající vliv některých institucí v oblasti dříve vymezené hygieně výživy, hygieně dětí a dorostu, hygieně obecné a komunální i hygieně práce, neexistence lékařské hygienické fakulty, změna financování provozu hygienické služby /i zdravotních ústavů/ a další). Objevují se názory, podle kterých prognózy vyjadřované už počátkem devadesátých let minulého století některými pracovními lékaři předpovídající zánik hygienické služby (v tehdejší podobě), v podstatě vyšly.

Bilanční studie mají smysl zejména tehdy, když extrapolace toho, co již nastalo, přináší možnost zabývat se perspektivami do budoucnosti. Proto vedle analýzy změn, k nimž v čase došlo, je třeba hodnotit i to, co se nezměnilo, co se podařilo udržet. Za významné považuje většina klinických pracovních lékařů skutečnost, že se nepodařilo převést kompetence k uznávání nemocí z povolání na posudkové lékaře nebo prosadit existenci tzv. center pracovního lékařství. (Na tomto místě by nebylo účelné vysvětlovat odmítavé postoje většiny klinických pracovních lékařů ke vzniku těchto center pracovního lékařství. Konstatujme, že tito lékaři většinou vnímají s povděkem a zadostiučiněním, že představa o existenci takových institucí v té podobě, v jaké ji navrhovali někteří hygienici, byla definitivně zavržena.) Za zmínku stojí i to, že z řady důvodů nedošlo k početnímu nárůstu pracovních lékařů (jak předvídali a požadovali především hygienici práce, kteří v preventivní péči o zaměstnance v rámci výkonu oboru pracovní lékařství spatřovali perspektivy své vlastní budoucnosti v době, kdy se hygienická služba dostávala do nesnází a jejich vlastní osud se stával v dlouhodobém pohledu problematický).

Vyústěním rozborů nastalých změn by tradičně mělo být vyjádření optimistické prognózy do budoucnosti. Týká se to i pracovního lékařství. Přiznejme si ale, že mezi staršími lékaři vykonávajícími řadu let klinické pracovní lékařství kupodivu spíše převažují obavy o budoucnost a pesimistické tendence. Já sám jsem ale toho názoru, že pracovní lékařství má dobrou perspektivu, ovšem jenom v případě, že bude přejímat úspěšné zahraniční vzory. Je obtížné představovat si, že budeme prosazovat nebo donekonečna udržovat jiné principy odškodňování profesio­nálních poruch zdraví, jiné chápání pojmu nemoc z povolání, jiné formy dohledu nad zdravím pracujících nebo jiné metody aplikace pracovnělékařských poznatků do praxe, než to činí naši kolegové v západoevropských zemích. Jeden z mých moudrých nadřízených mi v diskusi o jisté legislativní problematice doporučil, ať se podívám a detailně analyzuji, jak v této věci postupují v Německu. Ta rada byla nesmírně cenná a přinesla už i v jiných situacích řadu užitečných dopadů. Vždy je účelné seznámit se s tím, jak podobné problémy a situace, jaké je třeba zvládat u nás, řeší v zahraničí. (Argumentace zahraničními zkušenostmi a pravidly ale někdy může být problematická, a to i v pracovním lékařství, neboť situací existující v některých částech světa lze obhajovat téměř cokoliv, zvláště vytrhne-li se určitý postoj z celkové situace a souvislostí, které v příslušné zemi existují.)

Sluší se deklarovat na závěr každé úvahy něco optimistického a pozitivního. Člověk nemusí mít jasnovidné schopnosti, aby dokázal předvídat, jakým základním směrem se bude vyvíjet naše společnost v následujících obdobích. Stačí se podívat do nedávné minulosti a uvědomit si, jak se naše země téměř ve všech ohledech postupně přibližuje ekonomickému a společenskému stavu existujícímu v západoevropských a severských zemích. Týká se to prakticky všeho, ale upozorněme na tomto místě na zboží v obchodech, automobily jezdící po silnicích, výstavbu nových domů, programy vysílané na televizních kanálech, způsob trávení dovolené nebo způsob myšlení a organizování společenského dění. Ti z nás, kteří měli možnost přejet před rokem 1989 hranici naší tehdejší republiky směrem na západ, vědí, že se tímto přejezdem ocitli v úplně jiném světě. A ten svět už v neúplné podobě nyní existuje i u nás. A tak jako jsme se přiblížili vyspělému zahraničí v řadě věcí ovlivňujících náš každodenní život, budeme se mu nepochybně přibližovat, i když různou rychlostí a rozdílnými způsoby, i pokud jde o jednotlivé lékařské obory, nevyjímaje pracovní lékařství. A to je perspektiva dobrá. Být klinickým pracovním lékařem v Německu, Finsku, Francii nebo v USA je z řady důvodů velmi prestižním povoláním přinášejícím velké společenské hodnoty a také úctu a uznání. Lze stěží pochybovat o tom, že právě tímto směrem se bude rozvíjet i naše klinické pracovní lékařství, přestože ještě zbývá překonat mnoho překážek, které cestu k dosažení jeho optimálního postavení znesnadňují.

Praha 21. 12. 2015

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA