Znamená konec těžby i konec uhlokopské pneumokoniózy?

Súhrn

Sdělení se zabývá výskytem uhlokopské pneumokoniózy jako nemoci z povolání u pacientů s anamnézou práce při těžbě v podzemí černouhelných dolů, kteří byli v době stanovení diagnózy již mimo tuto expozici. Zpracována byla data osob, jimž bylo onemocnění zjištěno v karvinském regionu v letech 2000–2016. Uhlokopská pneumokonióza byla v tomto období uznána a hlášena jako nemoc z povolání u 76 pacientů. Většina onemocnění (90,8 %) byla zjištěna do 25 let od ukončení prašné expozice. Nebyl nalezen jednoznačný vztah subjektivních obtíží k typu zjištěného onemocnění ani k tíži ventilační poruchy. Vzhledem k dosavadnímu výskytu uhlokopské pneumokoniózy a riziku rozvoje onemocnění s latencí očekává autorka i po ukončení těžby v karvinském regionu další výskyt onemocnění uhlokopskou pneumokoniózou.

Klíčová slova:
uhlokopská pneumokonióza – nemoc z povolání – latence – následná prohlídka

ÚVOD

Uhlokopská pneumokonióza je onemocnění vznikající u pracovníků černouhelných dolů v důsledku inhalace respirabilní frakce (částice menší než 5–7 µm) fibrogenního prachu z černého uhlí a kamenné hlušiny s příměsí krystalického SiO₂. Onemocnění se vyvíjí v řádu let či desítek let. Etiopatogeneticky jde o reakci organismu na přítomnost retinovaných částic fibrogenního prachu v plicních alveolech a respiračních bronchiolech. Částice jsou fagocytovány makrofágy, dochází k tvorbě volných radikálů, produkci fibroblastických růstových faktorů a následně ke zvýšené tvorbě kolagenu. Patologicko-anatomickým korelátem jsou makuly s nahromaděnými makrofágy a fibrotické uzlíky. Postupně dochází k tvorbě makroskopických nodulů, typicky posterolaterálně v horních a středních plicních polích, které se mohou shlukovat až v uzly masivní fibrózy. Dále dochází k rozvoji emfyzému, fibrózních a trakčních změn v plicním parenchymu, zejména k apikalizaci plicních hilů. Dochází k vzestupu cévní rezistence v plicním řečišti a přetížení pravostranných srdečních oddílů až k rozvoji cor pulmonale. Významně je také zvýšeno riziko rakoviny plic, chronické obstrukční plicní choroby a plicní mykobakteriózy včetně tuberkulózy [17]. Ačkoli přesná patogeneze onemocnění není zcela objasněna, organismus se části retinovaných respirabilních částic není schopen zcela zbavit. A pravděpodobně ve snaze takto učinit, probíhá reakce organismu a následné fibrotické změny po dlouhou dobu, pravděpodobně i po ukončení rizikové expozice. Onemocnění se tedy rozvíjí s latencí, jejíž délka závisí na mnoha faktorech včetně individuální dispozice jedince. Onemocnění se objevuje u pracovníků černouhelných dolů, a to především u osob pracujících v podzemí, vzácněji pak u pracovníků přidružených provozů, kupř. třídíren uhlí.

Míra expozice fibrogennímu prachu na pracovišti je v černouhelných dolech v ČR monitorována a evidována. Nejvyšší přípustná expozice je označována jako NPE a je kalkulována tak, aby před dosažením 100 % NPE neonemocnělo pneumokoniózou více než 5 % exponovaných osob. Při dosažení 100 % NPE je pracovník z další rizikové expozice vyřazen. 

Onemocnění je uvedeno v seznamu nemocí z povolání v kapitole III, v položce 1 [4]. Pro uznání nemoci z povolání je rozhodující nález na zadopředním RTG snímku plic, ten je srovnáván se standardními snímky vydanými Mezinárodní organizací práce (ILO) [9, 5]. Onemocnění je uznáno při nálezu tzv. typických RTG znaků, a to četných opacit větších než 1,5 mm (q 2, r 2), či opacit menších než 1,5 mm s četností překrývající bronchovaskulární kresbu (p 3), nebo při nálezu komplikované pneumokoniózy, t.j. uzlů větších než 1 cm. U osob ve věku do 40 let, po relativně krátké expozici t.j. méně než 3 000 směn, je možné nemoc z povolání uznat s přihlédnutím k dynamice, již při nálezu opacit ojedinělých (nálezy q 1/1, r 1/1) či opacit menších než 1,5 mm (p 2/2) [6].

S ohledem na riziko rozvoje onemocnění s latencí, jsou indikovány u pracovníků po vyřazení z expozice prachu černouhelných dolů, tzv. následné prohlídky. Následná prohlídka je prohlídka prováděná za účelem včasného zjištění změn zdravotního stavu vzniklých v souvislosti s prací za takových pracovních podmínek, jejichž důsledky se mohou projevit i po ukončení práce, a to za účelem včasného zajištění potřebné zdravotní péče, popř. odškodnění. Provádí se podle přílohy 2 vyhlášky č. 79/2013 Sb. [3].

V roce 2016 se uhlokopská pneumokonióza podílela na celkovém počtu hlášených nemocí z povolání v České republice 6,44 %. Většina případů byla zjištěna v Moravskoslezském kraji, zejména v karvinském regionu. Přehled údajů v jednotlivých letech 2000–2016 v tabulce 1 [12].

Těžba černého uhlí v Ostravsko-karvinském regionu se datuje od začátku 19. století, nejstarší důl s hlubinnou těžbou černého uhlí, důl Anselm (původně Ferdinand) byl v provozu od roku 1835. V roce 1945, po skončení druhé světové války, bylo dekretem prezidenta Beneše znárodněno šest těžařských společností v Ostravsko-karvinském revíru, od roku 1946 byly tyto doly začleněny do národního podniku Ostravsko-karvinské kamenouhelné doly Ostrava. Ke konci roku 1990 byl státní podnik OKD zrušen a byla zřízena akciová společnost Ostravsko-karvinské doly (OKD a. s.), která byla v průběhu 90. let privatizována. Současně v letech 1990–2001 probíhal rychlý útlum těžby, především v ostravské a petřvaldské části revíru. S tím souviselo významné snižování počtu zaměstnanců OKD. Od samotného počátku hlubinné těžby v moravskoslezském regionu bylo v průběhu let v provozu celkem 70 dolů [1, 2]. Počty zaměstnanců společnosti OKD a jejích „předchůdců“ dosahovaly od 39 tisíc pracovníků v roce 1946, až více než statisíc pracovníků v letech 1962–1967 a 1981–1989. Pod počáteční stav z roku 1939 poklesl počet zaměstnanců až v roce 1994 (38 925). V roce 2000 dosahoval počet zaměstnaců stále téměř 24 tisíc, z toho přes 16 tisíc důlních pracovníků. Další vývoj počtu zaměstnanců v průběhu let včetně zaměstnanců dodavatelských firem ukazuje graf 1. Zatím poslední z uzavřených dolů, důl Paskov-Staříč ukončil těžbu v roce 2016. V současné době počet zaměstnanců OKD dosahuje 12 tisíc, z toho 5 694 důlních pracovníků. Na nejexponovanějších „rizikových kontech“ v rubání a ražbě je v současné době zařazeno přes dva tisíce pracovníků. V současné době je téma dalšího útlumu těžby velmi aktuální. Podle současných předpokladů reorganizačního plánu bude těžba ukončena na dolech Lazy a Darkov v roce 2018, na dole ČSA v roce 2021 a na dole ČSM v roce 2023 [7]. Dojde tedy postupně k poklesu počtu pracovníků v riziku prachu černouhelných dolů k nule (viz graf 1).

Nabízí se otázka, zda bude tento trend následovat také incidence uhlokopské pneumokoniózy.

V letech 2000–2016 bylo v karvinském regionu zjištěno celkem 645 onemocnění uhlokopskou pneumokoniózou. Z toho 531 případů představovala uhlokopská pneumokonióza s typickými RTG znaky a komplikovaná uhlokopská pneumokonióza, 45 případů bylo uznáno jako uhlokopská pneumokonióza ve spojení s TBC, 69 případů jako uhlokopská pneumokonióza s přihlédnutím k dynamice onemocnění. Rozložení v jednotlivých letech uvádí tabulka 1.

V současné době je v péči oddělení pracovního lékařství KHN a. s., které je kompetentní uznávat nemoci z povolání v karvinském regionu, cca 3 500 pacientů, kteří jsou pravidelně zváni na následné prohlídky pro anamnézu práce v riziku fibrogenního prachu. Vzhledem k výše uvedenému počtu osob s rizikovou expozicí je zřejmé, že řada osob sledována není. Důvodem je, že nelze dohledat jejich bydliště či jakýkoli kontakt, změna bydliště mimo region, či mnohdy nezájem exponovaných osob o tyto prohlídky. Přitom jsou při následných prohlídkách mnohdy diagnostikována také závažná interní onemocnění. Nejčastěji to bývá neléčená či dekompenzovaná hypertenze, srdeční artymie, kardiální insuficience a v neposlední řadě i nádorová onemocnění.

Záměrem sdělení bylo upozornit na skupinu pacientů, kterým byla v posledních letech v karvinském regionu zjištěna uhlokopská pneumokonióza, zhodnotit jejich podíl na všech v regionu zjištěných onemocněních pneumokoniózou, dosaženou expozici, délku latence, subjektivní příznaky i objektivní nálezy v době zjištění onemocnění, a také zjistit, zda existuje předpoklad, že s ukončením těžby záhy vymizí i výskyt uhlokopské pneumokoniózy, a zda tedy je potřeba pracovníky s anamnézou prašné expozice dále sledovat. 

SOUBOR A METODIKA

Z celkového počtu případů 645 nemocí z povolání uznaných v karvinském regionu pro uhlokopskou pneumokoniózu v období let 2000–2016 byl vybrán soubor pacientů, kterým bylo onemocnění uznáno až po vyřazení z prašné expozice. Jednalo se o 76 mužů, kteří v době stanovení diagnózy dosahovali průměrného věku 58,0 let (rozmezí 41–92 let) a byli narozeni v letech 1915–1974. Do souboru nebyli zařazeni pacienti, jimž bylo onemocnění zjištěno až při pitvě (7 osob).

U všech pacientů byl hodnocen zadopřední RTG snímek plic v době zjištění onemocnění. Snímky pacientů byly srovnávány se standardními snímky podle mezinárodní klasifikace pneumokonióz Mezinárodní organizace práce (ILO) [5]. Dále byly hodnoceny základní ventilační parametry zjištěné základním spirometrickým vyšetřením. Přítomnost a tíže subjektivní dušnosti byla posouzena podle klasifikace NYHA [11].

Dále byly zpracovány údaje o expozici prachu s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého. Data byla čerpána ze závěrů hygienických šetření provedených v jednotlivých případech orgánem ochrany veřejného zdraví. Dále bylo zjišťováno podle počtu odpracovaných směn, jaké bylo převažující pracovní zařazení v době expozice, zda bylo v ražbě, v rubání nebo na ostatních důlních pracovištích, a také byla hodnocena míra expozice fibrogennímu prachu (dále jen expozice) vyjádřená v procentech nejvyšší přípustné expozice (dále jen % NPE) a počet odpracovaných let.

Byla spočítána délka latence od ukončení expozice do zjištění onemocnění (dále již jen latence). Dále byla porovnána tíže ventilační poruchy a zastoupení RTG nálezů ve skupinách osob s různým stupněm subjektivní dušnosti. Bylo hodnoceno, zda pacienti v období po ukončení expozice byli sledováni při následných prohlídkách, nebo zda sledováni nebyli a onemocnění bylo uznáno po záchytu na jiném oddělení či ambulanci.

VÝSLEDKY

V souboru bylo zjištěno celkem 55 případů uhlokopské pneumokoniózy prosté a 21 případů uhlokopské pneumokoniózy komplikované (graf 2).

Počet onemocnění zjištěných u osob již vyřazených z expozice se v jednotlivých letech na celkovém počtu hlášených onemocnění pneumokoniózou podílí v průměru 13 % (5,41– 26,32 %) – tabulka 2.

Pracovní zařazení v souboru bylo následující: 30 osob pracovalo v rubání, 28 osob v ražení, 18 osob na ostatních důlních pracovištích. Zpravidla se jednalo o pacienty sledované regionálním oddělením pracovního lékařství, kterým bylo onemocnění zjištěno při následné prohlídce (61 osob), část osob sledována nebyla a k záchytu onemocnění došlo při vyšetření z jiné indikace (15 osob). Průměrná délka latence do zjištění onemocnění byla 14,2 let (rozmezí 2–58 let). Celkem 49 onemocnění (64,47 %) bylo zjištěno do 15 let, 62 onemocnění (81,57 %) bylo diagnostikováno do 20 let a 69 onemocnění (90,79 %) do 25 let od ukončení rizikové expozice. S latencí delší než 25 let bylo zjištěno 7 onemocnění (9,21 %). Rozložení hlášených onemocnění podle délky latence, s rozlišením sledovaných a nesledovaných je znázorněno v grafu 3.

Výše dosažené expozice byla v souboru v rozmezí 29,4–233 % NPE, průměrně 108,94 % NPE, u 12 pacientů nebyl přesný údaj o dosažené expozici vyjádřený v % NPE zjištěn. Průměrná expozice v letech v celém souboru byla 22,33 let (rozmezí 7–40 let).

Celkem 28 pacientů (36,84 %) v souboru dušnost neuvádělo, přestože 12 osob mělo lehkou ventilační poruchu, a 21 z těchto pacientů nepociťujících dechové potíže mělo pneumokoniózu prostou a 7 komplikovanou. Ze skupiny 37 pacientů, kteří uváděli mírné dechové obtíže, mělo jen 15 z nich lehkou ventilační poruchu, 4 pacienti měli středně těžkou ventilační poruchu, v této skupině bylo 27 případů pneumokoniózy prosté, 10 pneumokoniózy komplikované. Ve skupině pacientů s významnými dechovými potížemi, ve které bylo 7 pacientů s pneumokoniózou prostou a 4 s pneumokoniózou komplikovanou, mělo 6 osob lehkou ventilační poruchu, pouze 1 pacient trpěl středně těžkou ventilační poruchou (graf 4).

DISKUSE

Onemocnění uhlokopskou pneumokoniózou zjištěná u osob po vyřazení z expozice tvoří průměrně 13 % (5,41– 26,32 %) ze všech zjištěných případů ročně. Většinou byli pracovníci zařazeni na tzv. „produktivních kontech“, tedy v ražbě a v rubání (58 osob), nicméně téměř čtvrtina pacientů pracovala převážně nebo pouze v ostatních důlních profesích. Průměrná dosažená expozice činila 108,94 % NPE, pouze 4 pacienti dosáhli méně než 50 % NPE. U části souboru (12 osob) nebyl přesný údaj o dosažené expozici vyjádřený v % NPE zjištěn. Důvod byl převážně v tom, že v období počátku expozice těchto pacientů údaje nebyly evidovány v % NPE, případně část pracovní expozice někteří pracovníci absolvovali v zahraničí. Průměrná délka expozice byla 22,33 let. Většina onemocnění (90,79 %, 69 onemocnění) byla zjištěna do 25 let od ukončení expozice. Případy zjištěné s latencí delší než 35 let (maximálně 58 let) byly u osob, které nebyly sledovány v rámci následných prohlídek.

Dominantním subjektivním steskem pacientů (63,16 %) v době diagnózy byla dušnost, nejčastěji hodnocena jako mírná (NYHA I). Téměř polovina pacientů (48,68 %) však měla normální ventilační hodnoty podobně, jak bylo popsáno ve studii zaměřené na diagnostický význam spirometrie u pneumokoniózy [10]. Při bližším pohledu na distribuci nálezů v našem souboru je zjevné, že subjektivní příznaky ne vždy odpovídají tíži ventilační poruchy a RTG nálezu. Podrobněji se problematikou výskytu pneumokoniózy po ukončení expozice zabývají zahraniční studie [14, 15, 16]. V souhlasu s naším zjištěním uvádí čínská studie široké rozpětí v délce latence (1– 37,5 roku), a dokonce vyšší podíl (téměř 40%) onemocnění zjištěných až po opuštění dolu [14]. V jiné práci autoři ve snaze o stratifikaci rizika vzniku onemocnění v průběhu a po ukončení expozice za účelem stanovení rozdílných intervalů lékařských prohlídek zohledňovali mimo délky samotné expozice i délku „postexpozičního“ období nad 10 let [16]. V našem souboru bylo po desátém roce latence zjištěno 65,8 % onemocnění.

Vzhledem k četnosti výskytu uhlokopské pneumokoniózy s latencí, počtu případů zachycených mimo pravidelné následné prohlídky (19,7 %) a nemožnosti vyloučit onemocnění pouze na základě absence subjektivních obtíží, se jeví aktivní sledování v rámci následných prohlídek se stávající náplní prohlídek vhodným nástrojem [3]. Otázkou by mohlo být riziko stochastických účinků z dávky RTG záření při téměř celoživotním pravidelném snímkování. Efektivní dávka pro odhad rizika je při jednom snímku plic 0.02 mSv, a ani při opakovaném snímkování, v tomto případě 15–30 snímků plic (vezmeme-li v úvahu i vyšetření provedená v rámci prevence v době aktivní expozice prachu) tj. 0,3–0,6 mSv, nedosahuje dávek obdržených při jiných běžně absolvovaných vyšetřeních (např. CT hlavy – 2 mSv, CT hrudníku – 8 mSv) [8]. Použijeme-li k hodnocení nominální koeficient rizika pro stochastické účinky (5 x 10^-2.Sv^-1 ), pak při pravidelném snímkování (5 000 osob á 2 roky po dobu 30 let preventivních a 20 let následných prohlídek) lze očekávat přídavný výskyt rakovinového onemocnění v této ozářené populaci u méně než jednoho jedince (0,125) [3, 13]. Nejedná se však o jediný zdroj lékařského ozáření a riziko pro jednotlivce není zanedbatelné, proto jsou podle možností využívány již provedené RTG snímky plic z jiných pracovišť.

Jak se tedy změní výskyt uhlokopské pneumokoniózy v regionu po ukončení těžby v karvinských dolech? Vymizí a stane se i s náklady na diagnostiku, terapii a odškodnění problémem minulosti? Bude-li expozice všech zbývajících pracovníků v riziku fibrogenního prachu „náhle“ ukončena s předpokládaným definitivním uzavřením dolů v roce 2023, mnoho pacientů bude tohoto onemocnění uchráněna, protože již nedosáhnou expozice, která by vedla k poškození zdraví, ovšem mnoho pracovníků již v době ukončení důlní činnosti bude za oním nedefinovatelným individuálním limitem a k rozvoji onemocnění u nich dojde po několika málo či mnoha letech. Počet osob s indikací k následným prohlídkám v karvinském regionu vzroste v důsledku ukončení těžby o více než 50 %. Lze očekávat, že než výskyt uhlokopské pneumokoniózy definitivně vymizí, budou se ještě po dvě až tři desetiletí objevovat nové případy uhlokopské pneumokoniózy při následných prohlídkách.

ZÁVĚR

Autorka sdělení považuje za velmi vhodné důsledné provádění pravidelných následných prohlídek u osob s anamnézou expozice fibrogennímu prachu. Pracovníci, kteří ukončují práci v riziku fibrogenního prachu, jsou aktivně přebíráni do péče a zváni k následným prohlídkám, což přináší pacientům benefit nejen ve včasném záchytu onemocnění, odškodnění a terapii ve spolupráci s pneumology, ale také pro mnohé významný benefit ve včasném, ačkoli mnohdy náhodném záchytu jiných závažných onemocnění. Autorka sdělení považuje za vhodné, aby provádění následných prohlídek bylo nadále v rukou pracovních lékařů specializovaných oddělení, a klade si za cíl zlepšení informovanosti a spolupráce pacientů, a zvýšení podílu osob pravidelně sledovaných a profitujících z poskytované péče.

Poděkování

Ráda bych poděkovala doc. MUDr. Marii Nakládalové, Ph.D., za odbornou pomoc a čas, který mi věnovala při zpracování tohoto článku.

Do redakce došlo dne 27. 9. 2017.

Do tisku přijato dne 17. 11. 2017.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Kempná

Karvinská hornická nemocnice a.s.

Zakladatelská  975 / 22

735 06 Karviná

email: kempna@khn.cz