Vliv noční práce na výskyt kardiovaskulárních onemocnění zdravotníků

Súhrn

Úvod:

Zdraví zdravotníků je vystaveno řadě rizikových faktorů, ke kterým se řadí i noční práce. Cílem předkládané studie bylo zhodnotit, zda se liší výskyt endpointu kardiovaskulárních onemocnění (EP) u zdravotníků vykonávajících a nevykonávajících noční práci, a to i s ohledem na dříve stanovené riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění (KVO).

Metodika:

V roce 2002–2007 byla u 3 210 zaměstnanců velké nemocnice stanovena míra rizika vzniku KVO podle Framinghamské studie. Pro další hodnocení byla vybrána skupina zdravotníků, kteří měli stanovené riziko KVO nad 10 % (n = 240). U těchto osob byly zjišťovány informace o výskytu EP po 10–15 letech, data byla přístupná u 175 osob. K tomuto souboru byl k odstranění vlivu věku a pohlaví vybrán metodou přizpůsobení (matching) kontrolní soubor 175 osob s rizikem vzniku KVO pod 10 %. Byl srovnáván výskyt EP u pracujících v noci a u nepracujících v noci i s ohledem na celkové riziko KVO.

Výsledky:

V souboru 175 pracovníků s rizikem KVO nad 10 % bylo 73 osob pracujících v noci, EP byl zaznamenán u 19,2 % z nich. Ve skupině 102 zdravotníků, nepracujících v noci byl zaznamenán EP u 16,7 %, rozdíl nebyl signifikantní. V kontrolním souboru vykonávalo noční práci 82 osob, EP byl zjištěn u 11,0 % z nich, 93 osob tohoto souboru noční práci nevykonávalo, EP byl shledán u 10,8 %, rozdíl nebyl statisticky významný. Větší rozdíl ve výskytu EP byl při srovnání skupiny pracovníků s rizikem KVO nad 10 % a navíc konajících noční služby (19,2 %) se skupinou osob s rizikem KVO pod 10 % a bez nočních služeb (10,7 %), ale ani tento rozdíl nebyl signifikantní (p = 0,1255).

Závěr:

Výskyt EP byl vyšší ve skupině pracujících v noci zejména ve spojení s dalšími rizikovými faktory KVO, rozdíly však nebyly statisticky významné. Omezením studie jsou zejména malé počty osob v jednotlivých skupinách. Problematika vyžaduje další zkoumání.

Klíčová slova:

noční práce – kardiovaskulární endpoint

ÚVOD

Práce ve zdravotnictví je neoddělitelně spojena s některými rizikovými faktory, jako je riziko infekce, psychická zátěž nebo noční práce, nezbytná pro zajištění nepřetržitě dostupné zdravotní péče. Negativní dopady noční směnné práce na zdraví jsou předmětem četných studií posledních let. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC) již v roce 2010 zařadila noční práci mezi pravděpodobné kancerogeny (skupina 2A) [1].

Vedle důkazů o zvýšeném výskytu nádorových onemocnění u jedinců pracujících na směny tyto studie přináší rovněž četné důkazy o zvýšeném riziku kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a celkové mortality [2]. Nedávná metaanalýza 21 studií s celkovým počtem probandů 173 010 prokázala o 26 %vyšší riziko koronárních příhod mezi zaměstnanci pracujícími na směny ve srovnání se zaměstnanci pracujícími pouze ve dne [3]. Negativní podíl noční práce na kardiovaskulární zdraví se jeví jako multifaktoriální. Nejspíše se jedná o souhru cirkadiánní dysregulace, spánkové deprivace a negativních behaviorálních změn v životním stylu s dopady na dílčí rizikové faktory KVO [4].

Cílem prezentované práce bylo zhodnotit, zda se liší výskyt endpointu kardiovaskulárních onemocnění (EP) u zdravotníků vykonávajících a nevykonávajících noční práci, a to s ohledem na dříve stanovené riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění.

SOUBOR A METODIKA

V letech 2002–2007 byla u 3210 zaměstnanců velké nemocnice stanovena míra rizika vzniku KVO podle Framinghamské studie, která se v prvních letech sledování standardně užívala. Pro další hodnocení byla vybrána skupina zdravotníků, kteří měli riziko KVO nad 10 % (n = 240). U těchto osob byly zjišťovány informace o výskytu EP po 10–15 letech, data byla s určitostí dohledatelná u souboru 175 osob. Za EP byly považovány: cévní mozková příhoda, akutní koronární syndrom, chronická ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, koronarografie se signifikantním sklerotickým postižením či provedením koronární plastiky, tranzitorní ischemická ataka, maligní arteriální hypertenze a náhlá srdeční smrt. K tomuto souboru byl k odstranění vlivu věku a pohlaví vybrán metodou přizpůsobení (matching) kontrolní soubor 175 osob s rizikem vzniku KVO pod 10 %. Byl srovnáván výskyt EP i jednotlivých vybraných rizikových faktorů KVO u obou popsaných souborů. Na základě znalosti údajů o výkonu noční práce u zúčastněných osob ve sledovaném období byl zhodnocen výskyt EP v závislosti na výkonu noční práce.

K porovnání výskytu EP u obou souborů lišících se výší KVO rizika byl použit test nezávislosti. K odhadu různého výskytu rizikových faktorů u obou souborů s různým KVO rizikem byly sestaveny 95% asymetrické intervaly spolehlivosti pro průměr, formálně byly hodnoty proti sobě testovány pomocí Wilcoxonova nepárového testu. Za statisticky významnou byla považována hladina významnosti p < 0,05. Veškeré výpočty byly provedeny v jazyce a prostředí R [5].

VÝSLEDKY

Hodnoty všech sledovaných rizikových faktorů KVO byly méně příznivé u skupiny zdravotníků s celkovým rizikem KVO nad 10 %, rozdíly mezi oběma soubory dosáhly statistické významnosti u všech sledovaných faktorů s výjimkou lačné glykémie (tab. 1).

V souboru 175 pracovníků s rizikem KVO nad 10 % bylo 73 osob pracujících v noci a 102 osob vykonávajících pouze denní práci. Výskyt EP byl zaznamenán u 19,2 % pracovníků sloužících v noci a u 16,7 % pracovníků bez nočních služeb, rozdíl nebyl statisticky významný. V kontrolním souboru vykonávalo noční práci 82 osob, EP byl zjištěn u 11,0 % z nich, 93 osob tohoto souboru noční práci nevykonávalo a EP byl shledán u 10,8 %.Ani tento rozdíl nebyl statisticky významný. Větší rozdíl ve výskytu EP byl při srovnání skupiny pracovníků s rizikem KVO nad 10 % a navíc konajících noční služby (19,2 %) se skupinou osob s rizikem KVO pod 10 % a bez nočních služeb (10,7 %), ale ani tento rozdíl nebyl signifikantní (p = 0,1255). Přítomnost EP v jednotlivých skupinách zúčastněných osob shrnuje tabulka 2. Hraničně statisticky nevýznamný byl i rozdíl v množství EP u celého souboru rizikových osob ve srovnání s kontrolním souborem (p = 0,0668).

DISKUSE

Získané výsledky ukazují na negativní vliv noční práce ve vztahu k výskytu EP, i přesto že nedosahují statistické významnosti. Vedle očekávatelného, téměř signifikantního rozdílu ve výskytu EP mezi souborem kardiovaskulárně rizikových a méně rizikových osob je patrný vyšší výskyt EP u osob s podílem noční práce uvnitř souborů.

I přesto, že je v České republice v současné době pro odhad individuálního kardiovaskulárního rizika doporučené užití prediktivního modelu SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [6], existuje více předpovědních modelů, které kvůli novým klinickým a teoretickým poznatkům podléhají neustálému vývoji. Algoritmus určený podle Framinghamské studie, který byl použit v naší práci, byl vyvinut na predikci 10letého rizika vzniku fatální či nefatální koronární příhody. Ověřování a srovnávání účinnosti obou modelů naráží na nedostatek použitelných standardizovaných studií [7, 8]. Z tabulky 1 vyplývá, že soubor osob s vyšším rizikem KVO má ve srovnání s kontrolním souborem statisticky významně větší zátěž i těmi rizikovými faktory, které nejsou součástí výpočtu rizika KVO (diastolický krevní tlak, body mass index, poměr obvodu pasu/boků, low density lipoprotein, triacylglycerolémie). Je tedy patrný známý fakt sdružování celé řady rizikových faktorů KVO [9]. Vedle snadno stanovitelných rizikových faktorů je rovněž třeba zmínit i vliv psychického stresu, který se ukazuje jako důležitý rizikový faktor KVO právě u zdravotníků a také v souvislosti s noční prací. Obtížná objektivizace úrovně psychického stresu však komplikuje hodnocení jeho podílu na vzniku KVO. Avšak vyšší výskyt KVO u zdravotníků zejména vykonávajících manažerské pozice byl prokázán [10, 11, 12].

Jen málo studií se zabývalo otázkou možné přímé asociace mezi rizikem KVO podle Framinghamské studie a prací na směny. Prospektivní kohortová studie Bazyara et al. (n = 1 626) neprokázala významný vliv směnné práce na hodnotu rizika KVO podle Framinghamské studie ve srovnání s pracovníky v denním režimu práce [13].

Nicméně, negativní vliv noční práce na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu se zdá být nemalý. V úvodu citovaná metaanalýza prokázala u zaměstnanců ve směnném režimu s podílem noční práce téměř o 20 % vyšší kardiovaskulární mortalitu v porovnání s výhradně denním režimem práce [3]. Studie Kanga et al. (n = 110) zjistila (po adjustaci na běžné rizikové faktory) silnou asociaci mezi noční směnnou prací a významným aterosklerotickým postižením koronárních tepen. Stupeň postižení koronárních tepen byl přitom závislý na délce vykonávání noční práce [14].

Avšak kvantitativní vztah dávky a odpovědi mezi délkou trvání práce na směny a rizikem KVO je stále nejasný. Metaanalýza 5 prospektivních kohortových studií neprokázala souvislost mezi délkou trvání noční směnné práce a rizikem KVO a jen slabou závislost kardiovaskulární mortality na délce vykonávání noční práce [15]. Pro interpretaci a srovnávání výsledků dostupných studií je klíčová definice noční práce. Užitím různých definic se objasnění zmíněného vztahu mezi dávkou a odpovědí ještě více komplikuje, protože reálný objem vykonané a studované noční práce se může lišit [16].

Předkládaná práce a její výsledky mohou být limitovány tím, že u studované populace byl výkon noční směnné práce sledován pouze od období stanovení rizika KVO a nikoliv předtím. Výsledky mohou rovněž být limitovány také skutečností, že objem vykonávané noční práce nebyl u studovaných osob shodný. Omezením předkládané práce jsou také zatím poměrně málo početné soubory.

ZÁVĚR

Výskyt EP byl vyšší ve skupině pracujících v noci zejména ve spojení s dalšími rizikovými faktory KVO, jednoznačná signifikantní souvislost však prokázána nebyla. Autoři považují za důležité další sledování vlivu noční práce na zdraví.

Práce vznikla za institucionální podpory FN OL (RVO 00098892).

Do redakce došlo dne 13. 9. 2018.

Do tisku přijato dne 10. 10. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ladislav Štěpánek

Klinika pracovního lékařství FN OL

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

e-mail: ladislav.stepanek@fnol.cz