Předmluva k článkům na témata hyperbarické medicíny

ÚVOD DO PROBLEMATIKY

Hyperbarická medicína je celosvětově uznávanou odborností, jejíž součástí je problematika hyperbarické oxygenoterapie (dále HBO) a problematika potápěčské medicíny. Potápěčská medicína má dlouholetou tradici zejména v přímořských státech, součástí jejichž armád je válečné námořnictvo. Díky obrovskému rozmachu sportovního a rekreačního potápění však velký rozvoj v posledních desetiletích zasahuje i mnoho dalších zemí. Jen v ČR je počet osob, věnujících se tomuto sportu, odhadován na několik desítek tisíc.

Hyperbarická oxygenoterapie je léčebná metoda, která je v současné době považována za prospěšnou u necelých dvou desítek onemocnění a klinických stavů. V některých klinických situacích hraje kritickou roli a je nezaměnitelná a nenahraditelná žádnou jinou metodou či lékařským postupem. V dalších sehrává důležitou roli v doplnění komplexní léčby ať farmakologické či chirurgické. Zlepšuje funkční výsledky, morbiditu a u závažných stavů snižuje úmrtnost. Její zařazení do léčebného procesu přináší ekonomický efekt ve smyslu snížení léčebných nákladů a zatížení sociálně-zdravotního systému u pacientů s trvalým postižením. V současné době existuje dostatek jasných a kvalitních vědeckých důkazů o prospěšnosti této léčebné metody v klinických situacích, které se týkají velkého spektra medicínských oborů, jako je např. diabetologie, angiologie, chirurgie, traumatologie, ortopedie, pediatrie, onkologie, neurologie, otorinolaryngologie, urologie, ale také urgentní či intenzivní medicíny [1]. Indikační spektrum schválené k léčbě HBO z veřejného pojištění v České republice podle vyhlášky č. 331/2007 zahrnuje 21 diagnóz a klinických stavů. Aktuální seznam indikací na základě výsledků 10. evropské konsenzuální konference z roku 2016 je velmi podobný a liší se pouze v několika málo indikacích [2].

Na základě přijetí zákona č. 95/2004 se stala hyperbarická medicína samostatným oborem specializačního vzdělávání. V tomtéž roce byla založena odborná společnost hyperbarické medicíny v rámci České lékařské společnosti JEP v Praze. V roce 2007 došlo ke sloučení problematiky hyperbarické medicíny s leteckou medicínou, současně došlo ke změně názvu odborné společnosti na Českou společnost hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP (ČSLHM). Letecká medicína se zabývá  posuzováním zdravotní způsobilosti všech skupin leteckého personálu, posuzováním a vydáváním rozhodnutí souvisejících s optimalizací pracovnělékařských podmínek provozu jednotlivých druhů letectva a posuzováním příčin leteckých nehod v oblasti lidského činitele. Na základě vyhlášek č. 189/2008 a č. 185/2009 se obor hyperbarická a letecká medicína řadil mezi tzv. nástavbové obory specializačního vzdělávání. Příslušný vzdělávací program [3] stanovoval minimální požadavky na vzdělání, charakterizoval akreditovaná zařízení, programy povinných vzdělávacích aktivit, personální a technické vybavení pro jejich realizaci. Délka specializovaného výcviku činila celkově 12 měsíců, přičemž ji školenec musel absolvovat na příslušných akreditovaných pracovištích.

V loňském a letošním roce došlo ke změně legislativy. V platnost vstoupil zákon č. 67/2017 Sb., kterým se změnil zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů, a dále prováděcí vyhláška č. 152/2018 Sb., o nástavbových oborech vzdělávání lékařů a zubních lékařů, se seznamem nástavbových oborů, z něhož byla hyperbarická a letecká medicína vyřazena. Vzdělávání v tomto oboru tak bude pokračovat organizací tzv. funkčních kurzů. Vzdělávací programy funkčních kurzů se podle příslušné legislativy uskutečňují v délce trvání minimálně 1 měsíc a maximálně 6 měsíců.

VI. OSTRAVSKÉ DNY HYPERBARICKÉ MEDICÍNY

Lékařská konference VI. ostravské dny hyperbarické medicíny se konala ve dnech 14.–15. 6. 2018 v konferenčních prostorách hotelu Best Western Vista v Ostravě. Konferenci organizoval kolektiv Centra hyperbarické medicíny Městské nemocnice Ostrava ve spolupráci s Českou společností hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP, Lékařskou fakultou Ostravské univerzity, Lékařskou fakultou Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Lékařskou fakultou Univerzity Karlovy v Plzni. Konference měla i mezinárodní rozměr, s odbornými sděleními přispěli kolegové ze Švýcarska, Rakouska a Německa.

V úvodní zahajovací přednášce připomenul Peter Knessl historické milníky potápění a potápěčské medicíny. Následovaly pak tematicky zaměřené odborné bloky. Prvním blokem odborných sdělení byla témata klinické hyperbarické medicíny. V této sekci, které předsedali dr. Miroslav Klugar, Ph.D., a dr. Michal Hájek, Ph.D., zazněla jako první přednáška zaměřená na aktuální vědecké důkazy účinnosti hyperbarické oxygenoterapie u vybraných chronických indikací. Jednalo se o přehled systematických review autorského kolektivu Klugar M., Hájek M. a Klugarová J. Cílem tohoto systematického přehledu bylo zjistit, jaké existují vědecké důkazy zabývající se účinností hyperbarické oxygenoterapie (HBO, HBOT) u vybraných/dostupných chronických indikací. Kolega Černický M. et al. se věnovali efektivitě hyperbarické oxygenoterapie u nemocných s cévními mozkovými příhodami. Kolegyně Psotová P. se svým kolektivem seznámila s vlastními zkušenostmi hyperbarické oxygenoterapie u onemocnění čelistních kostí. Madeja R. et al. přednesli kazuistiky těžkých úrazů a jejich multidisciplinární léčby zahrnující hyperbaroxii. Kolegové Gaj J., Jursa R. et al. prezentovali sdělení zaměřené na léčbu hlubokých infekcí sterna po kardiochirurgickém výkonu pomocí NPWT.

Druhý blok nesl název Workshop experimentální hyperbarické medicíny, předsedajícími byli Mgr. Miroslav Rozložník, Ph.D., a MUDr. Jiří Růžička, Ph.D. Velmi pozitivním byla účast zahraničních přednášejících, kteří prezentovali výsledky svých původních vědeckých prací. Německá kolegyně Karina Neumann et al. se věnovali výsledkům efektivní obnovy senzomotorického deficitu vzniklého traumatickým poraněním mozku s využitím dlouhodobé opakované expozice HBOT. Práce na zvířecím modelu byla dokonale dokumentována ukázkami histologických a funkčních reparativních změn tkání mozku hlodavců. Kolegyně F. F. Hatay et al. se věnovali vlivu hyperbarické oxygenoterapie na kmenové buňky a úpravu jejich mikroprostředí po jejich transplantaci do mozku. Miroslav Rozložník se věnoval problematice hyperoxické bradykardie v průběhu hyperbarické expozice u hlodavců prenatálně exponovaných hypoxii. Kolega Jiří Růžička s kolektivem prezentovali vliv HBO na hojení diabetického defektu u potkana. Kolega Michal Hájek přednesl přednášku týkající se vlivu hyperbarického prostředí na tvorbu endotoxinu různých kmenů bakterie Bacteroides fragilis (BAFR). Kolega J. Dejmek et al. se zaměřili na problematiku změn respirace plicních fibroblastů in vitro po opakované krátkodobé hyper-oxické expozici. Luděk Šefc představil pražské Centrum pokročilých metod preklinického zobrazování a nabídl spolupráci na vysoké vědecké úrovni ostatním zájemcům. Kolegové z Ústavu leteckého zdravotnictví (Tlapák J., Chmátal P., Došel P., Oniščenko B.) představili současný výzkum s užitím hyperbarické oxygenoterapie u zvířecího modelu a upozornili na legislativní normy, podmínky zřízení a provozu vivária.

Třetí blok témat představovala potápěčská medicína. Bloku předsedali prof. MUDr. František Novomeský, PhD., a prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. František Novomeský se v první přednášce bloku věnoval možnostem využití potápěčských počítačů při forenzní expertize potápěčských nehod. Radek Pudil se věnoval problematice poškození plicní tkáně vzniklé při potápění na nádech (lung squeeze). Otázkám nevyprovokovaných dekompresních příhod a problematice patentního foramen ovale (PFO) se věnoval Luděk Šefc. Kolegové ze Slovenska pod vedením Z. Krajčovičové seznámili ostatní se svými zkušenostmi Centra pre hyperbarickú oxygenoterapiu z pohledu udržitelnosti projektů Evropských strukturálních fondů. Kolega V. Meluš et al. se zaměřili na efektivitu selekčních kritérií ve výběru probandů pro hyperbarickou oxygenoterapii. Blok uzavřela přednáška Petra Došela, který demonstroval hypobarickou hypoxii a možnosti jejího testování v praxi Ústavu leteckého zdravotnictví v Praze.

Všechna sdělení jsou ve formě recenzovaného sborníku [4] prezentovaná na webové stránce České společnosti hyperbarické a letecké medicíny ČLK JEP (http://www.cshlm.cz).

VÝZNAM MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH A KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ

Jak bylo uvedeno výše, Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP každoročně pořádá odbornou konferenci. Na těchto odborných akcích prezentují tuzemští a zahraniční odborníci hyperbarické medicíny své výzkumné práce. Vzhledem k tomu, že je hyperbarická medicína oborem menším, nemůžeme zde očekávat nákladné multicentrické randomizované kontrolované studie (RCT) nebo kohortové studie o více než 30 000 jedincích, avšak jak se vyvíjí oblast Evidence-Based Medicine, vyvíjí se také hodnocení síly a důvěryhodnosti důkazů, což je reprezentováno GRADE working group, a dávno opustilo myšlenku, že jediná cesta k doporučení pro praxi vede přes velké RCT [5, 6]. V současné době existují metodické přístupy, které byly vyvinuty nejvýznamnějšími organizacemi v oblasti tvorby systematických review (s metaanalýzami a metasyntézami) Cochrane Collaboration a Joanna Briggs Institute, a ty umožňují provést syntézu všech úrovní vědeckých důkazů. Tedy od výše uvedených RCT až po kazuistiky. Jednoznačně má tedy význam výsledky (ať už pozitivní, negativní či neutrální) publikovat, i když je to na menším souboru pacientů a jedná se observační typ studie. Systematické review dokáže kumulovat výsledek až stovky takových studií, takže z několika malých studií o pár pacientech můžeme mít de facto multicentrickou studii, která v sekundárním výzkumu bude mít více než 1000 pacientů. Zásadní pro provedení každé metaanalýzy jsou však kvalitně zpracované studie primárního výzkumu podle platných publikačních guidelines [7]. Kvalitní systematická review potom mohou přinášet informace pro klinické doporučené postupy, které mají za cíl zkvalitnění poskytované péče v ČR, a které jsou momentálně řešeny ve společném projektu „Klinické doporučené postupy“ – CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/0008221 Agentury pro zdravotnický výzkum ČR, Ministerstva zdravotnictví ČR a Ústavu zdravotnických informací a statistky ČR [8].