Hygienické limity pro uznávání nemocí z povolání

Když jsem před mnoha lety začal pracovat na klinickém pracovnělékařském pracovišti, dozvěděl jsem se skutečnost, která mi tehdy připadala podivná: Nemocemi z povolání nejsou ty patologické stavy, u nichž se lékaři shodnou, že vznikly a rozvinuly se v příčinné souvislosti s prací, nýbrž taková onemocnění, která jsou uvedena v právě platném seznamu nemocí z povolání, pakliže prokazatelně vznikla za podmínek, které jsou v něm (u jednotlivých položek) uvedeny. Jako mladý lékař jsem si často kladl otázku, proč do seznamu nemocí z povolání nebyly zařazeny mnohé nemoci, o jejichž profesionální příčině sotva mohou být pochybnosti. Když jsem tomu porozuměl, objevila se otázka další: Co jsou to podmínky, z nichž vznikají nemoci z povolání? Povšimněme si, že u většiny položek seznamu nemocí z povolání je jako podmínka pro uznání příslušného onemocnění za nemoc z povolání uvedeno, že „nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána taková expozice příslušnému vlivu poškozujícímu zdraví, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci“. Problém je v tom, že zatímco kliničtí pracovníci již v naprosté většině případů přesně stanovili, jaké formy a stupně různých nemocí mají takový charakter, že tyto nemoci jsou zařaditelné do seznamu nemocí z povolání, v řadě případů není jednoznačné, kterou práci můžeme považovat za prokazatelnou příčinou vzniku a rozvoje těchto nemocí. Situace se většinou zjednodušuje na postoj, podle kterého je překračování platného hygienického limitu pro příslušný škodlivý faktor vyskytující se na pracovišti současně splněním podmínky pro uznání onemocnění, které tímto faktorem může být způsobeno, za nemoc z povolání ve smyslu platných předpisů. Je ale otázkou, zda je takový přístup vždy správný. Neexistuje ani žádný předpis, který by správnost takového posudkového postoje potvrzoval. Cožpak jsou hygienické limity sloužící pro zařazování prací do kategorií a zohledňující zdravotní pohodu při práci skutečně těmi hranicemi, při jejichž překročení již vznikají ty chorobné stavy, které se společnost rozhodla odškodňovat jakožto nemoci z povolání? A je tomu tak i u nejčastěji hlášených nemocí z povolání, jakými jsou nemoci z přetěžování pohybového aparátu? Je správné to, že jednotný hygienický limit sloužící jako kritérium pro uznání nemoci z povolání a tedy také pro přiznání finančního odškodnění pacientům, kteří takovými nemocemi trpí, se týká velmi různorodých nemocí (epikondylitid, tendovaginitid, artróz, onemocnění tíhových váčků, menisků, syndromu karpálního tunelu a dalších periferních neuropatií …), které vznikají nepochybně ze zcela rozdílných vlivů, respektive působením odlišných podnětů?

Stanovení hygienických limitů pro lokální svalovou zátěž (zavedeny byly v roce 2001) považovala většina klinických pracovníků za krok správným směrem, protože i problematické limity považovala za lepší než limity žádné. Existoval ale předpoklad, že tyto limity budou časem zdokonalovány a upřesňovány, aby lépe odpovídaly klinickým poznatkům. Drobná změna, která nastala v roce 2007, však tyto naděje nenaplnila a kliničtí pracovníci stále čekají na úpravy, kterými by se limity sloužící pro uznávání nemocí z povolání z přetěžování pohybového aparátu skutečně posunuly do takové podoby, aby jejich překročení bylo odůvodněně možné považovat za prokazatelnou příčinu vzniku jednotlivých nemocí.

Je zřejmé, že prakticky všechny patologické zdravotní stavy, které mohou být za určitých okolností uznány za nemoci z povolání ve smyslu platných předpisů, mohou existovat také jako obecná onemocnění. Z klinického nálezu zpravidla nelze identifikovat, které příčiny se při vzniku a rozvoji příslušného onemocnění jakou měrou uplatnily. Posuzování příčiny onemocnění může mít v naprosté většina případů jenom pravděpodobnostní charakter. Můžeme řešit otázku, jak je pravděpodobné, že příslušné onemocnění má z převažující části profesionální původ, nic víc. V medicíně je většinou nemožné činit deterministické závěry týkající se příčinných vztahů mezi nějakým podnětem a nemocí. V posudkové (i v soudní) praxi se přitom většinou přikláníme k názoru, že za nemoc z povolání by měly být uznávány takové patologické stavy, při jejichž vzniku a rozvoji se profesní vlivy uplatnily převažující měrou, tedy více než z 50 %.

Za takových okolností by bylo optimální provádět např. prospektivní kohortové studie, které by ozřejmily, při jaké expozici příslušnému zdraví škodlivému faktoru se předmětné onemocnění objevuje s více než dvojnásobnou četností než u neexponované populace. Právě takové působení faktoru, které zvýší na alespoň dvojnásobnou hladinu výskyt určitého onemocnění v exponované populaci, by mělo být racionálním limitem pro uznávání nemocí z povolání.

Prozatím takto postupujeme jenom v případě, kdy řešíme otázku, zda rakovina plic je nebo není rakovinou z radioaktivních látek zařaditelnou do kapitoly III., položky 6 seznamu nemocí z povolání. Na základě koeficientů vycházejících z provedených epidemiologických studií zde vypočítáváme, jaký je podíl příčinné souvislosti ozáření na vzniku tohoto onemocnějí (respektive zda přídatné riziko vzniku onemocnění je alespoň stejně velké, jako je riziko vzniku rakoviny plic v neexponované čili profesionálně neozářené populaci). Bylo by správné, kdyby se analogický přístup podařilo prosadit i u všech ostatních nemocí z povolání. Není žádných pochyb o tom, že by to bylo velmi obtížné a v řadě případů nejspíše nemožné, což ale nemění nic na skutečnosti, že by to bylo správné. Jedině v takovém případě by se rozhodování o uznání nemoci z povolání přesunulo do racionální, exaktní odborné polohy. Není-li snadné, nebo je-li neschůdné napravovat to, co už je zavedeno, je rozumným postupem snažit se realizovat takový přístup alespoň „do budoucnosti“. Hodláme-li nově zařadit nějakou nemoc nebo nějakou skupinu onemocnění do seznamu nemocí z povolání, měli bychom vedle klinických kritérií pro uznávání těchto chorob za nemoci z povolání (přičemž tato kritéria jsou věcí společenské dohody) stanovit především racionální hygienická kritéria pro jejich uznávání. Nestačí, když víme, že určitý vliv zvyšuje pravděpodobnost onemocnět určitou chorobou. Pro účely uznávání nemocí z povolání, tedy pro činění rozhodnutí s dalekosáhlým ekonomickým i společenským dopadem, je třeba pokusit se identifikovat, jaké působení určitého nepříznivého pracovního vlivu vede k významnému zvýšení četnosti nemoci, která může být tímto vlivem způsobena. Hygienický limit pro uznávání nemocí z povolání nemůže být (neměl by být) stanoven společenskou dohodou. To ani není racionálně možné, protože takto stanovený hygienický limit by nemohl být správný. Bylo by rozumné nalézt odbornými metodami (nejspíše prospektivními kohortovými epidemiologickými studiemi) takovou míru působení příslušného faktoru, při které se určité onemocnění objevuje u jemu exponovaných jedinců dvakrát častěji než v neexponované (avšak s ohledem na působení jiných faktorů srovnatelné) skupině jedinců. Nalezení takového hygienického limitu by bylo vhodné a velmi užitečné i pro racionální zařazování prací do kategorií (tedy pro vyhlašování pracoviště za zdravotně riziková) a k činění odůvodněných preventivních opatření na pracovištích. Naproti tomu by bylo velmi nerozumné a mohlo by vést k řadě nepříznivých důsledků, kdybychom do seznamu nemocí z povolání zařazovali nové onemocnění a neměli bychom při tom z odborného hlediska vyjasněné, jakou měrou které konkrétní pracovní či jiné vlivy zvyšují výskyt tohoto onemocnění v exponované populaci. Zvláště závažné by to mohlo být v situacích, kdy pro příslušný faktor, jehož působení má být hygienickým kritériem pro uznávání nemocí z povolání, dosud ani nejsou stanoveny žádné hygienické limity, nevyhlašují se s ohledem na něj riziková pracoviště a zaměstnavatelé prozatím ani nevědí, jaké konkrétní pracovní podmínky se musí pokusit na pracovištích navodit, aby u nich příslušné nemoci nevznikaly. Objevily se názory, že právě takové nejasnosti při kvantifikaci faktorů způsobujících onemocnění páteře jsou jednou z velmi závažných okolností, pro které by nemoci páteře zatím neměly být zařazovány do seznamu nemocí z povolání (a to přinejmenším až do exaktního odborného vyjasnění, které faktory jakou měrou zvyšují pravděpodobnost onemocnět klinicky tak významnou formou páteřního onemocnění, že podle učiněné společenské dohody již může být uznáváno za nemoc z povolání a odškodňováno). Je otázkou, jak dlouho by zjišťování takových náležitě odborně podložených hygienických limitů (které nemůže být nahrazeno žádnými dohodami či autoritativními rozhodnutími) trvalo. Možná velmi dlouho, ale do jejich seriózního stanovení (a do vyřešení ještě dalších závažných otázek a problémů) je stěží možné považovat za rozumné, aby byly nemoci páteře zařazeny do seznamu nemocí z povolání. Myslím, že málokdo si umí dnes uvědomit a představit, jaké škody by mohly být společnosti způsobeny učiněním takového administrativního opatření, které by nebylo podloženo dostatečně zdůvodněnými a přezkoumatelnými odbornými lékařskými argumenty.

Již dříve jsem slyšel názory, že při vytváření seznamu nemocí z povolání došlo v minulosti občas k závažným chybám, které způsobily mnoho společenských škod a byly příčinou nerozumného plýtvání s nemalými společenskými prostředky. Dbejme na to, aby se v dnešní době tyto chyby (které – pakliže už k nim dojde – jsou z řady důvodů nesnadno odstranitelné) již znovu neopakovaly a nezařazujme do seznamu nemocí z povolání takové nemoci, u kterých prozatím nedokážeme správně identifikovat, jaký je kvantitativní vztah mezi působením nepříznivého pracovního faktoru a četností onemocnění, které tento faktor způsobuje.

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA