DEN PRŮMYSLOVÉ NEUROLOGIE 10. 10. 2018 Praha, Lékařský dům

Profesionální poškození ulnárního nervu v lokti – dynamika EMG parametrů

Nakládalová M.¹, Urban P.², Ehler E.³, Hajduková Z.⁴, Machartová V.⁵, Pelclová D.⁶, Eichlerová A.⁷, Hrnčíř E.⁸, Landecká I.⁹, Chaloupka J.¹⁰, Hejlek A.¹¹, Adámková L.¹²

¹Klinika pracovního lékařství LF UP a FN Olomouc;

² Státní zdravotní ústav v Praze,

³ Neurologická klinika Nemocnice Pardubického kraje, a.s.,

⁴ Klinika pracovního a preventivního lékařství FN Ostrava,

⁵ Klinika pracovního lékařství LF a FN Plzeň,

⁶ Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze,

⁷ Centrum pracovního lékařství Nemocnice Pardubického kraje, a.s.,

⁸ Klinika pracovního a cestovního lékařství 3. LF UK a FN Královské Vinohrady,

⁹ Centrum pracovního lékařství – Oddělení pracovního lékařství Karvinská hornická nemocnice a.s.,

¹⁰ Klinika pracovního lékařství LF a FN v Hradci Králové,

¹¹ Oddělení pracovního lékařství Nemocnice České Budějovice, a.s.,

¹² Oddělení pracovního lékařství Zlínská poliklinika a.s.

Úvod: Seznam nemocí z povolání umožňuje uznávat ischemické a úžinové periferní neuropatie s klinickými příznaky a s patologickým elektromyografickým (EMG) nálezem odpovídajícím nejméně středně těžké poruše a současně musí být splněny podmínky práce, za nichž podle současných vědeckých poznatků onemocnění vzniká. Musí tedy být prokázáno působení nadlimitních vibrací přenášených na končetiny nebo jejich přetěžování. Tyto podmínky vyžadovaly pro jednotnost posuzování v rámci ČR zpracování standardu pro stanovení středního stupně léze n. ulnaris (LNU) v lokti za pomoci elektrofyziologických kritérií. Tato kritéria byla vypracována a uveřejněna jako Metodický pokyn ve Věstníku MZ v roce 2011, částce 11.

Cíl: Cílem práce bylo zjistit vývoj vybraných EMG parametrů lézí n. ulnaris v oblasti lokte uznaných jako nemoc z povolání v letech 2012–2016, ověřit, zda nálezy uznané za nemoci z povolání nebyly pouze přechodné, zda byl Metodický pokyn akceptován v praxi a jestli byl správně nastaven způsob vyšetření, výběr parametrů a kritérií střední tíže.

Soubor a metodika: Byly zhodnoceny kontrolní EMG nálezy 55 osob (9 žen, 46 mužů) ve věku od 22 do 66 let (medián 50) po 1–5 letech. Počet končetin postižených LNU činil 81. Hodnocena byla změna rychlosti motorického vedení n. ulnaris přes loket (MCV) a změna amplitudy sumačního akčního potenciálu (CMAP) nad m. abduktor digiti minimi (ADM).

Výsledky: Bylo zjištěno, že v parametru MCV bylo 54 % případů beze změny, 16 % zhoršeno a u 30 % případů došlo ke zlepšení, ale u nikoho nedošlo ke zlepšení k normální hodnotě. V parametru CMAP nad ADM bylo beze změny 89 %, 4 % jevila zhoršení a pouze 7 % případů jevilo zlepšení. I když u několika případů došlo ke zlepšení tohoto parametru, nedošlo ani v jednom z případů k jeho naprosté normalizaci.

Závěr: Vypracováním standardní metodiky je umožněna v České republice jednotnost posuzování. Incidence profesionální LNU se v důsledku zavedení metodiky podle statistických dat nezměnila, nebyla tedy zvolena ani příliš mírná ani příliš tvrdá kritéria. EMG nálezy s postižením amplitudy (CMAP – ADM) ve většině případů přetrvávají, zatímco MCV jeví větší tendenci ke zlepšení. Nicméně žádný z uznaných případů neměl při kontrole zcela normální EMG nález, který by umožňoval ukončení trvání nemoci z povolání.

Práce vznikla za podpory prostředků RVO 61989592 a RVO 0098892.

EMG parametry – rozdíly mezi lézí loketního nervu a syndromem karpálního tunelu

Ehler E.

Neurologická klinika FZS Univerzity Pardubice a PKN, Pardubice

Při srovnání dvou nejčastějších profesionálních lézí periferních nervů – syndromu karpálního tunelu (SKT) a léze loketního nervu v loketním segmentu (UNE) – je evidentní, že obě léze vznikají jak z přetížení, tak i na podkladě vibrací přenášených na horní končetiny. V dalších charakteristikách se však velmi odlišují. Jedná se o patogenezi lézí, podíl provokovaného zánětu, kontakt s kostními strukturami, rozvoj klinické symptomatiky, neurofyziologické nálezy, úspěšnost operačního řešení i délka přetrvávání abnormit.

V roce 2011 byla zveřejněna kritéria přiznání profesionálního poškození loketního nervu v lokti a od téhož roku se přiznává léze loketního nervu jako nemoc z povolání na podkladě těchto kritérií. Neurofyziologická kritéria standardu jsme stanovili na podkladě vypracování norem pro vyšetření loketního nervu, zhodnocením klinického a neurofyziologického nálezu již přiznaných profesionálních UNE v předchozích 15 letech. Současná kritéria vyžadují přiměřenou a pečlivě stanovenou expozici loketního nervu v pracovním procesu, délku trvání této zátěže, subjektivní příznaky, klinický nález a neurofyziologický nález: rychlost vedení motorickými vlákny (MCV) < 39 m/s, či rozdíl MCV na předloktí a přes loket > 30 %, či amplituda sumačního svalového potenciálu (CMAP) < 4,8 mV či < 50 % amplitudy nepostižené končetiny. Pro vyšetření loketního nervu byla vypracována přesná metodika.

Nejčastěji zjištěnou abnormitou je snížení MCV přes loket pod 39 m/s. Zvolili jsme deseticentimetrový úsek a zamítli jsme měření rychlosti v kratších vzdálenostech. Snížení MCV přes loket odráží patogenetické momenty – kromě přetížení a vibrací, se na rozvoji léze loketního nervu účastní rovněž frikce nervu o kostěné struktury, těsný kontakt nervu s kostí, často subluxace nervu s „přeskakováním“, chlad. Důležitým patogenetickým momentem jsou zánětlivé změny nervu s následným edémem, poruchou vedení vláken (demyelinizace i remyelinizace), lézí jednotlivých axonů, s následnou fibrózou. Loketní nerv je postižen v delším úseku – podle vizuálního hodnocení neurochirurgů – v úseku 5–6 cm. Vzhledem k délce i charakteru poškození nervu jsme správně usoudili, že u profesionálních lézí UNE nebudeme vyšetřovat krátké segmenty (např.“inching“). Z těchto důvodů také neurofyziologické abnormity dlouho přetrvávají či se vůbec neupraví, rovněž neurochirurgická operace není následována rychlým zlepšení – kliniky a ani neurofyziologického nálezu; nejde totiž o prostou kompresi nervu, ale o chronické poškození se zánětlivou složkou.

Profesionální SKT má jinou charakteristiku – je to úžinový syndrom. V patogenezi se více podílí komprese nervu pod ligamentum carpi transversum, není kontakt s kostí, nebývají mechanickou iritací provokované zánětlivé změny. Poškozený úsek n. medianus je krátký – podle neurochirurga 2–3 cm a často s atrofií nervu. Po operaci SKT (i profesionálního) se ve vyšším podílu zmírní subjektivní příznaky, objektivní nález a brzy dochází k ústupu (částečnému) patologických nálezů při elektrofyziologickém vyšetření.

DML – praxe z různých úhlů pohledu

Junkerová, J.^{1 ,2}, Bartoňová, M.²

¹Neurologická klinika FN Ostrava; ²Agentura zajišťující zdravotnický servis výrobním podnikům Ostrava

V přednášce stručně uvádíme své zkušenosti a postup při posuzování schopnosti práce v konkrétním podniku. Zaměřujeme se hlavně na měření DML – distálních motorických latencí, a srovnáváme kvalitu vyšetření a interpretace nálezů v minulosti a nyní. Poukazujeme na nepřesnosti vyplývající z nedostatečné erudice personálu a odlišností v nastavení přístrojů. Navrhujeme opatření ke zlepšení posudkového měření distálních motorických latencí v podnicích – podmínky standardizace vyšetření, záruku dostatečné kvalifikace vyšetřujících a doporučenou cenu vyšetření.

Kazuistika – intoxikace baclofenem

Meleková A., Ehler E.

Neurologická klinika Nemocnice Pardubického kraje, Pardubice

Prezentujeme kazuistiku muže (42 let), který i přes velmi vysokou hladinu baclofenu v krvi nemusel být intubován a jeho stav se upravil ad integrum do 24 hodin.

Náš pacient byl přivezen pro poruchu vědomí s křečemi končetin. Ty po podání benzodiazepinů odezněly, ale přetrvávalo kóma. Krevní tlak a saturaci měl v normě, ale srdeční akce byla pomalá (pod 50/min), i když pravidelná. CT mozku nativ i angiografie byly v normě, základní laboratoř rovněž bez pozoruhodností. Toxikologické vyšetření prokázalo vyšší hladinu BZD, stopu opiátů a hlavně velmi vysokou hladinu baclofenu (2 700 ng/ml). Po provedení forsírované diurézy se stav pacienta začal rychle lepšit, po 8 hodinách již reagoval na algický podnět a po 24 hodinách již byl plně při vědomí, spolupracující.

Podle literárních údajů trvá kóma při intoxikaci baclofenem obvykle 110 hodin, návrat vědomí bývá poté rychlý a úprava, jako v našem případě, ad integrum.

Proč se náš pacient uzdravil tak rychle? Myslíme si, že jednak proto, že již dříve a následně i poté byl hospitalizován pro intoxikace etanolem či amfetaminy, tudíž „byl zvyklý“, dalším faktorem byla skutečnost, že pouhé 2 dny před naším přijetím byl propuštěn z výkonu trestu, tedy mohl být v relativně dobré fyzické kondici.

Baclofen je široce užíváný lék při spasticitě kosterních svalů v rámci léze CNS, nicméně známky intoxikace mohou být přítomny již po užití 100 mg.

Program a prezentace přednesených sdělení jsou přístupné na adrese:

http://www.szu.cz/centrum-pracovniho-lekarstvi.