Současná evropská doporučení pro léčbu hyperbarickým kyslíkem

Súhrn

Indikační seznam onemocnění vhodných k léčbě hyperbarickým kyslíkem se vyvíjí zejména v souvislosti s vývojem vědeckých důkazů. Evropský výbor pro hyperbarickou medicínu (European Committee for Hyperbaric Medicine, ECHM) je zaměřen na podporu neustálého zlepšování kvality péče a bezpečnosti v hyperbarické medicíně. Od roku 1994 se uskutečnilo deset konferencí, vydávajících doporučení zasahující širokou odbornou veřejnost. Poslední, 10. konsenzuální konference ECHM se uskutečnila v dubnu 2016 v Lille. Byly předloženy zprávy, vypracované členy odborného panelu, složeného z uznávaných odborníků v každé oblasti. Tyto byly založené na důkladném prozkoumání dostupné literatury a syntéze důkazů, s následným navržením doporučení podle systému GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation System). V průběhu konference byly zprávy a znalecké posudky prezentovány a diskutovány. Publikum pak hlasovalo o každém doporučení, přičemž výsledky hlasování byly dokumentovány a na základě shody mezi vědeckými důkazy a výsledky hlasování publika byla vydána závěrečná konsenzuální doporučení. V práci je předložen a analyzován aktuální přehled doporučení podle 10. konsenzuální konference ECHM z roku 2016. Došlo zde k rozšíření doporučeného seznamu o některé indikace, které byly dříve řazeny mezi nedoporučované indikace, u některých indikací došlo ke zvýšení síly a změně typu doporučení.

Klíčová slova:

hyperbarická oxygenoterapie – léčebná doporučení – systém GRADE – metoda Delphi

ÚVOD

Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) je všude ve světě běžně poskytována minimálně u dvaceti stavů a indikací. Jedná se o indikace z velkého spektra medicínských oborů, jako je např. diabetologie, angiologie, chirurgie, traumatologie, ortopedie, pediatrie, onkologie, neurologie, otorinolaryngologie, urologie, ale také urgentní či intenzivní medicíny (obr. 1). Jednotlivé seznamy indikací se v jednotlivých zemích od sebe různým způsobem odlišují. V ekonomicky vyspělých zemích (USA, Kanada, Austrálie, Evropa), kde je kladen důraz na dodržování principů medicíny založené na důkazech (EBM) a hodnocení zdravotnických technologií (Health Technology Assessment, HTA), se počet indikací pohybuje mezi 15–20 [1]. Dosud platné indikační spektrum schválené k léčbě HBO z veřejného pojištění v České republice podle vyhlášky č. 331/2007 zahrnuje 21 diagnóz a klinických stavů (tab. 1).

KONSENZUÁLNÍ KONFERENCE ECHM

Evropský výbor pro hyperbarickou medicínu (European Committee for Hyperbaric Medicine, ECHM) je zaměřen na podporu neustálého zlepšování kvality péče a bezpečnosti v hyperbarické medicíně. Jedním z nástrojů používaných k dosažení tohoto cíle je organizace konsenzuálních konferencí vydávajících obecně uznávaná pravidla. Konference jsou organizovány ve dvou až tříletých intervalech a vyjadřují se k různým aspektům hyperbarické a potápěčské medicíny včetně definice doporučeného seznamu indikací. Od roku 1994 až do letošního roku se uskutečnilo devět takových konferencí, vydávajících doporučení zasahující širokou odbornou veřejnost. Metodika medicíny založené na důkazech získala široké uznání a je nyní nedílnou součástí moderní lékařské praxe. Výzkum je obvykle zaměřen na 3 směry:

1. úroveň důkazů (tj. kvalitu dostupných dat),
2. interpretaci důkazů (tj. co údaje naznačují, resp. míru shody údajů v souvislosti s konkrétním problémem),
3. typ nebo síla doporučených postupů (tj. do jaké míry je lékař schopen doporučit konkrétní postup na základě prvních dvou hledisek). Vědecké důkazy u klinických studií jsou děleny do 4 stupňů podle počtu a míry kvality dostupných studií a literárních zdrojů [2]. Všichni členové poroty konsenzuálních konferencí používají stejnou široce přijatou klasifikační stupnici:
   1. Silné důkazy pozitivního účinku, založené na nejméně 2 velkých, zaslepených randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT) bez/nebo s mírným metodologickým pochybením.
   2. Důkaz příznivého účinku, založený na 2 RCT s metodologickými pochybeními, zahrnující pouze malé soubory pacientů, nebo na 1 kvalitní RCT.
   3. Slabý důkaz, založený pouze na expertním posouzení nebo nekontrolovaných studiích (kohortová, retrospektivní kontrolovaná).
   4. Bez důkazů – kazuistika nebo metodologický či interpretační šum před jakýmkoli zveřejněním.

Pro posouzení počtu a kvality dostupných vědeckých důkazů se používá běžná metodologie medicíny založené na důkazech [3]. U každé hodnocené indikace, postupu, nebo klinické situace se stanovuje tzv. stupeň důkazů (level of evidence).

• A. Existují nejméně 2 velké, zaslepené randomizované kontrolované studie (RCT) bez metodologických pochybení.
• B. Existují dvojitě zaslepené, kontrolované, randomizované studie, ale s některými metodologické nedostatky, studie, které hodnotí pouze malou populaci pacientů, nebo existuje pouze jedna studie.
• C. Založené pouze na konsenzu expertů.
• D. Nekontrolované studie, bez konsenzu expertů.
• E. Bez důkazů pozitivního působení, nebo existují metodické nebo interpretační neshody a pochybení, bránící přijmout jakékoli závěry.
• F. Postup není indikován žádným existujícím důkazem.

Síla doporučení na základě konsenzu odborníků panelu je definována následovně:

• Stupeň 1 = silné doporučení = „Doporučuje se, aby“

Hodnocené jednání považuje velká většina odborníků panelu za vhodné, neexistují větší neshody. Panel je přesvědčen, že žádoucí účinky doporučení převažují výskyt nežádoucích účinků.

• Stupeň 2 = slabé doporučení = „Navrhuje se, aby“

Hodnocené jednání považuje většina odborníků panelu za vhodné, ale existuje určitý stupeň neshody mezi panelem odborníků. Žádoucí účinky doporučení pravděpodobně převažují výskyt nežádoucích účinků.

• Stupeň 3 = neutrální doporučení = „Je racionální, aby“

Hodnocené jednání by mohlo být považováno za vhodné v tomto kontextu.

• Bez doporučení

Nebylo dosaženo shody napříč expertní skupinou.

Úroveň důkazů, které vycházejí ze systému GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation System) je následující:

• Grade A = vysoká úroveň důkazů

Skutečný efekt se nachází v blízkosti odhadu efektu.

• Grade B = střední úroveň důkazů

Skutečný efekt se pravděpodobně nachází v blízkosti odhadu efektu, ale je možné, že je podstatně odlišný.

• Grade C = nízká úroveň důkazů

Skutečným účinek může být podstatně odlišný od odhadu efektu.

• Grade D = velmi nízká úroveň důkazů

Je velmi pravděpodobné, že skutečný účinek je podstatně odlišný od odhadu efektu.

Závěry poroty jsou definovány v souladu s úrovní výše uvedených podporujících důkazů [2, 3]. Existují 3 typy doporučení ECHM:

• Doporučení typu 1 (Typ 1): Velmi doporučené. Aplikace HBO má kritický význam pro konečný funkční výsledek pacienta nebo kvalitu praxe.
• Doporučení typu 2 (Typ 2): Doporučené. Aplikace HBO pozitivně ovlivňuje konečný funkční výsledek pacienta nebo kvalitu praxe.
• Doporučení typu 3 (Typ 3): Volitelné. Aplikaci HBO je možno zvolit jako metodu volby v dané klinické situaci, jedná se o jednu z několika volitelných možností léčby.

METODOLOGIE 10. KONSENZUÁLNÍ KONFERENCE ECHM 2016

10. konsenzuální konference ECHM se konala v dubnu 2016 [4]. Stejně jako u předchozích konsenzuálních konferencí ECHM byli požádáni členové odborného panelu, složeného z uznávaných odborníků v každé oblasti, aby předložili zprávu založenou na důkladném prozkoumání dostupné literatury, představili syntézu důkazů a navrhli doporučení podle systému (škály) GRADE. Pro zvýšení kvality metodologie konsenzuální konference a doporučení z ní vzešlých byly přijaty 2 nové metodické postupy:

• všechny zprávy k jednotlivým indikacím byly rozeslány mezi odborníky a každý z nich byl požádán, aby posoudil klinický význam a důkazní úroveň jednotlivých navrhovaných doporučení (metoda Delphi);
• v průběhu konference byly zprávy a znalecké posudky prezentovány a diskutovány. Publikum pak hlasovalo o každém doporučení, přičemž výsledky hlasování byly dokumentovány a na základě shody mezi vědeckými důkazy a výsledky hlasování publika budou vydána závěrečná konsenzuální doporučení

VÝSLEDKY A VYBRANÁ DOPORUČENÍ PODLE 10. KONSENZUÁLNÍ KONFERENCE ECHM

Aktuální přehled doporučení podle 10. konsenzuální konference ECHM je obsažen v tabulce 2. Ve srovnání s rokem 2004 došlo ve skupině indikací s doporučením Typu 1 k  rozšíření o náhlou percepční idiopatickou sluchovou poruchu. Ve skupině indikací s doporučením Typu 2 došlo k rozšíření o vybrané stavy popáleninového poranění, uzávěr a. centralis retinae a pneumatosis cystoides intestinalis (všechny tři byly v předchozím období ve skupině doporučení Typu 3), v neposlední řadě o avaskulární nekrózu hlavice femuru (dříve řazena mezi nedoporučované indikace) a nově o drtivé poranění končetin bez fraktury. Konečně ve skupině indikací s doporučením Typu 3 došlo k rozšíření indikací o vybrané skupiny nemocných s poraněním mozku – akutní a chronické traumatické poranění mozku, chronické stadium cévní (ischemické) mozkové příhody, postanoxické (anoxicko-hypoxické, hypoxicko-ischemické) poškození mozku a taktéž o srpkovitou anémii, která byla dříve řazena mezi nedoporučované indikace. Nově byla vytvořena skupina onemocnění, hodnocených na základě nedostatku důkazů klinického efektu jako doporučení Typu 1 neindikovaných a nedoporučovaných pro léčbu HBO (tab. 3). Zde byly zařazeny následující onemocnění a stavy: porucha autistického spektra (PSA, autismus), dětská mozková obrna, roztroušená skleróza, placentární insuficience, akutní stadium mozkové mrtvice (iktus), sluchové šelesty (tinitus).

Přijaté indikace pro léčbu hyperbarickým kyslíkem

a) Anaerobní a smíšené infekce měkkých tkání

Nejčastějšími anaerobními infekcemi, u nichž je nejčastěji zvažováno použití HBO, jsou nekrotizující smíšené infekce měkkých tkání. Klostridiová myonekróza neboli plynatá sněť vyvolávaná anaerobními grampozitivními kmeny Clostridium perfringens je velmi závažná rychle progredující infekce způsobující tkáňovou nekrózu rozsáhlých svalových skupin. Rychlost šíření tkáňové nekrózy je způsobena klostridiovými exotoxiny. Kromě lokálních příznaků infekce je charakterizovaná celkovou alterací a zpravidla rychlou progresí septického šoku a selháním orgánových systému s nutností orgánové podpory. Nekrotizující fasciitida je charakterizovaná infekcí zasahující podkožní měkké struktury až po hlubokou fascii a je zpravidla způsobena smíšenou aerobně-anaerobní bakteriální flórou. Etiologie je podobná jako u plynaté sněti. Zpravidla se objevuje u traumatických či chirurgických ran, okolo cizích těles zpravidla u imunokompromitovaných pacientů (diabetes, hepatopatie, arteriální nedostatečnost). Nejznámější z těchto infekcí je tzv. Fournierova gangréna [5].

• Doporučuje se použití HBO u anaerobních nebo smíšených bakteriálních infekcí (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Doporučuje se použití HBO u nekrotizujících infekcí měkkých tkání všech lokalizací, zejména u perineální gangrény (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Doporučuje se integrovat HBO do léčebného protokolu kombinujícího okamžitý a odpovídající operační výkon s antibiotickou léčbou cílenou na anaerobní a aerobní mikroflóru. (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Doporučuje se integrovat HBO do léčebného protokolu intrakraniálního abscesu, pokud je splněna jedna z podmínek: mnohočetné abscesy, absces v hluboké nebo dominantní lokalizaci, kompromitovaný pacient, kontraindikace operačnímu výkonu, nedostatečná odpověď na léčbu nebo zhoršení stavu navzdory standardní léčbě (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).

b) Intoxikace oxidem uhelnatým

Intoxikace CO je tedy i v současnosti významným zdravotním problémem mnoha zemí. Tato intoxikace je významným zdravotním a socioekonomickým problémem v řadě zemí a zaujímá první místo mezi náhodnými otravami v Evropě i Severní Americe. Celosvětově jsou každoročně pro toto onemocnění ošetřeny řádově stovky tisíc pacientů, desítky tisíc pacientů zmírá nebo utrpí trvalé neurologické postižení. V České republice je celkový počet případů odhadován na 1 000–1 500 za rok. Závažné intoxikace, zejména intoxikace s dlouhou expozicí CO nebo intoxikace vedoucí k zástavě oběhu, jsou spojené s vysokými hodnotami laktátu, pyruvátu a těžkou metabolickou acidózou. Velmi závažný důsledek může mít působení oxidu uhelnatého v těhotenství s ohledem na poškození plodu.

• Doporučuje se použití HBO u intoxikace oxidem uhelnatým (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se aplikace 100% kyslíku u všech osob s intoxikací CO v rámci první pomoci (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Doporučuje se použití HBO u všech osob s intoxikací CO, které vykazují poruchu vědomí, klinické neurologické, kardiální, respirační nebo psychologické příznaky navzdory jakékoliv hodnotě karbonylhemoglobinu při příjmu do nemocnice (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se použití HBO u těhotných žen s intoxikací CO navzdory jakékoliv hodnotě karbonylhemoglobinu a klinickému stavu při příjmu do nemocnice (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Je racionální léčit pacienty s lehkou intoxikací CO normobarickým kyslíkem (NBO) po dobu 12 hodin nebo léčbou HBO (doporučení typu 3, stupeň důkazů B).
• Nedoporučuje se aplikace HBO u asymptomatických pacientů prezentovaných 24 hodin po ukončení působení CO (doporučení typu 1, stupeň důkazů C) [6].

c) Onemocnění z dekomprese

Potápěčská dekompresní nehoda je život nebo zdraví potápěče ohrožující událost vznikající v souvislosti s potápěním. Je způsobena rychlým poklesem okolního tlaku při vynořování a je charakterizována vznikem volných bublin plynu v krvi a tkáních a jejich reakcí s organismem. V této souvislosti je třeba upozornit na anglosaskou terminologii. Dekompresní poranění nebo choroba (DCI, decompression injury nebo illness) je uváděno jako společné označení pro dekompresní nemoc (DCS, decompression sickness) a arteriální plynovou embolii (AGE, arterial gas embolism). Hlavním důvodem společného označení byla skutečnost, že v některých případech je velmi obtížné od sebe tyto jednotky odlišit, respektive vyloučit podíl barotraumatu na vývoji dekompresní choroby [7].

• Doporučuje se užití HBO v léčbě DCI (doporučení typu 1, stupeň C).
• Doporučuje se aplikace 100% normobarického kyslíku v rámci první pomoci (doporučení typu 1, stupeň C).
• Doporučuje se intravenózní resuscitace roztoky krystaloidů neobsahující glukózu (doporučení typu 1, stupeň C).
• Doporučuje se léčba HBO rekompresními léčebnými tabulkami (tabulka US NAVY 6 nebo helium/O2 (Heliox) tabulka Comex Cx30 nebo ekvivalent) pro zahájení léčby DCI (doporučení typu 1, stupeň C). Tabulku US NAVY 5 lze užít pro vybrané lehké případy.
• Doporučuje se použití nízkomolekulárního heparinu pro prevenci hluboké žilní trombózy pro nepohyblivé nebo paralyzované pacienty s DCI (doporučení typu 1, stupeň C).
• Navrhuje se použít lidokain a rekompresní tabulku s Helioxem u závažných neurologických forem DCI (doporučení typu 2, stupeň C) [6].

d) Plynová embolie

Plynovou embolií (gas embolism, GE) se rozumí vstup plynu v definované formě bublin do cévních struktur. Vzniká při průniku vzduchu buď přímo do arteriálního řečiště krevního oběhu, nebo do žilního (venózního) řečiště. Kauzálně je plynová embolie nezřídka i problémem iatrogenním, s vážnými následky na morbiditu a v závažných případech může vést až ke smrti. Vzhledem k tomu, že plynová embolie může vyplývat z procedur prováděných v téměř všech klinických oborech, je důležité, aby si všichni kliničtí lékaři byli vědomi tohoto problému [8].

• Doporučuje se použití HBO v léčbě plynové embolie (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Doporučuje se použití HBO v případech arteriální a žilní plynové embolie s neurologickými a/nebo kardiologickými projevy. Krátký interval (méně než 6 hodin) mezi embolií a zahájením HBO je spojen s lepším konečným výsledkem. Nicméně, odpověď na HBO s podstatným zlepšením klinického stavu byla pozorována v mnoha případech kazuistických zpráv a v malých případových sériích i u pacientů po uplynutí doby 24 hodin i více (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se okamžitá aplikace 100% kyslíku. Nicméně, i když příznaky odezní, vzhledem k riziku sekundárního zhoršení v pozdějším období se provedení HBO stále doporučuje (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Navrhuje se adjuvantní terapie izolované AGE zahrnující: lidokain (doporučení typu 2, stupeň důkazů B), aspirin a/nebo nesteroidní antiflogistika (NSAID), (doporučení typu 3, stupeň důkazů C).
• Je racionální užití antikoagulancií jako adjuvantní léčby u izolované arteriální plynové embolie (doporučení typu 3, stupeň důkazů C) [6].

e) Otevřené fraktury s drtivým poraněním

Drtivé poranění (crush injury) vzniká v souvislosti s vystavením některé části těla vysokoenergetickému úrazu. Obvykle se jedná o úder těžkým předmětem nebo přimáčknutí mezi dva předměty. Čím větší je energie, tím horší jsou následky. Drtivé poranění je definováno jako postižení minimálně dvou tkání (kosti, svaly, nervy), poranění je současně tak rozsáhlé, že přežití tkání je sporné, a existuje „šedá“ zóna mezi živou a mrtvou tkání, jejíž záchrana je prioritou léčby. Otevřené zlomeniny představují zvláštní kategorii ortopedických zranění, která jsou spojená se zvýšeným rizikem špatných výsledků ve srovnání s uzavřenými zlomeninami. Příčinou je několik faktorů, včetně poranění měkkých tkání, kontaminace v průběhu poranění, sekundární ztrátou kůže, fascie nebo svalů v důsledku postupující nekrózy při progresi drtivého poranění. Nejčastěji užívanou klasifikací je Gustilova klasifikace. Nejrizikovější zlomeniny, Gustilo III, jsou spojené s nejtěžším stupněm drtivého poranění (IIIA a IIIB) či porušením cévního zásobení, které způsobuje ischémii (IIIC) [9].

• Doporučuje se užití HBO v léčbě otevřených fraktur a/nebo s drtivým poranění (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se užití HBO v časné fázi, protože může dojít k snížení míry komplikací, jako je tkáňová nekróza či infekce. Poranění Gustilo 3B a 3C jsou považována za indikaci k HBO, zatímco méně závažná poranění tehdy, jsou-li přítomné rizikové faktory spojené s pacientem či úrazem samotným (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Navrhuje se, že HBO může být prospěšná u drtivých poranění s otevřenými ranami, ale bez fraktury, zejména tam, kde je ohrožena vitalita tkání nebo přítomno významné riziko infekce (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Je racionální aplikovat HBO u zavřených drtivých poranění s rizikem vývoje kompartment syndromu, kde dosud nebyla provedena fasciotomie, s předpokladem možnosti měření kompartmentového tlaku nebo tkáňové oxygenace (doporučení typu 3, stupeň důkazů C) [6].

f) Radionekróza nebo radiací způsobená poškození

Poškození normálních zdravých tkání, vyskytujících se v ozařované oblasti v blízkosti nádoru, může vést k závažným, život ohrožujícím pozdním vedlejším následkům radiační terapie (RT). Přes všechny pokroky a opatření, které jsou přijímány v rámci provádění RT, se těmto poškozením není možné zcela vyhnout. Poškození je závislé na radiační dávce a může trvat po dobu v rozmezí měsíců až let po RT. Incidence se vztahuje k celkové dávce, velikosti ozářeného pole a trvání RT. Predisponující faktory zahrnují alkoholismus, kouření, diabetes, hypertenzi a užívání steroidů. Tyto léze jsou obvykle asymptomatické, avšak některé z nich mohou mít značný vliv na kvalitu života a ovlivnit prognózu těchto pacientů [10].

• Doporučuje se aplikovat HBO v léčbě mandibulární osteonekrózy (ORN) (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se aplikovat HBO v rámci prevence mandibulární ORN po extrakci zubu (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se aplikovat HBO v léčbě radiačního zánětu močového měchýře (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se aplikovat HBO v  léčbě radiační proktitidy (doporučení typu 1, stupeň důkazů A).
• Navrhuje se aplikovat HBO v prevenci ztráty do kosti integrovaných implantátů v ozařované tkáni (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Navrhuje se aplikovat HBO v léčbě RN měkkých tkání (mimo močového měchýře a konečníku), zejména v oblasti hlavy a krku (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Je racionální aplikovat HBO v rámci léčby léčbě zářením indukovaného neurologického poranění (CNS), (Typ 3, st. C) [6].

g) Náhlá idiopatická percepční porucha sluchu (ISSNHL)

Náhlou idiopatickou percepční poruchou sluchu (idiopathic sudden sensorineural hearing loss, ISSNHL) se obvykle rozumí ztráta sluchu senzorineurálního (percepčního) původu větší než 30 dB ve třech přilehlých frekvencích, která nastává během méně než tří dnů z neznámých příčin. Zřejmě se na vzniku ISSNHL podílí celý komplex činitelů, který vedl k různým teoriím, ze kterých vychází i způsob ovlivnění této poruchy sluchu. Uvádí se porušení kochleárního průtoku krve, virové infekce, autoimunitní nemoci, úrazy, Menierova choroba, akustický neurinom, působení ototoxických léků, roztroušená skleróza, protržení Reissnerovy membrány nad Cortiho ústrojím, která odděluje scala vestibuli a scala media, nebo kombinace těchto mechanismů. ISSNHL byla také pozorována ve zvýšené míře u pacientů s vaskulární nebo koagulační poruchou [11].

• Doporučuje se aplikovat HBO v léčbě ISSNHL (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se HBO kombinovat s medikamentózní léčbou u akutní ISSNHL do 2 týdnů od nástupu onemocnění (doporučení typu 1, stupeň důkazů B).
• Nedoporučuje se HBO aplikovat samostatně či v kombinaci s medikamentózní léčbou u ISSNHL po 6 měsících od nástupu onemocnění (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Je racionální aplikovat HBO jako doplněk léčby kortikosteroidy u pacientů po 2 týdnech trvání, ale ne déle než 1 měsíc, zejména v případech se závažnou a hlubokou poruchou (doporučení typu 3, stupeň důkazů C) [6].

h) Obtížně se hojící ulcerace

Jako chronická rána je označována sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6–9 týdnů tendenci k hojení. V definici uvedená doba stagnace rány byla stanovena na základě konsenzu odborníků odborných společností. Evropská asociace společností hojení ran EWMA (European Wound Management Association) doporučila opustit termín chronická rána a nahradit jej pojmem nehojící se rána [12]. U diabetu mohou zhoršovat průběh hojení ulcerací nesčetné faktory včetně vnitřních faktorů (neuropatie, cévní problémy, další komplikující systémové účinky způsobené cukrovkou) a vnějších faktorů (infekce rány, tvorba kalu, nadměrný tlak na místo ulcerace) [13].

• Je navrženo použití HBO u pacientů s ulceracemi v rámci SDN (doporučení typu 2, úroveň důkazů B).
• Je navrženo použití HBO u obtížně se hojících ischemických ulcerací (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Je racionální použití HBO u vybraných nehojících se ulcerací u systémových onemocnění (doporučení typu 3, stupeň důkazů C).
• Je doporučeno aplikovat HBO u obtížně se hojících ischemických ulcerací bez možnosti provedení revaskularizačního výkonu nebo po provedení cévně-chirurgického výkonu:
  • u pacientů s diabetem se doporučuje použití HBO v případě chronické kritické ischémie, jestliže transkutánní parciální tlak kyslíku (tcpO₂) v hyperbarických podmínkách (2,5 ATA,
  • 100% O₂ ) je vyšší než 100 mm Hg (doporučení typu I, stupeň důkazů A);
  • u pacientů s arteriosklerózou se doporučuje použití HBO v případě chronické kritické ischémie, pokud je tcp0₂ při hyperbarických podmínkách vyšší než 50 mm Hg (doporučení typu 2, stupeň důkazů B);
  • z důvodů nedostupnosti metody tcp0₂ za hyperbarických podmínek v mnoha centrech se navrhuje použití HBO u SDN (stupeň 3 a vyšší podle Wagnerovy klasifikace, stadium B, stupeň 3 a vyšší podle Texaské klasifikace), která nereaguje na odpovídající základní péči o ránu po dobu 4 týdnů (doporučení typu 2, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se, aby před aplikací HBO byla poskytována standardní péče o ránu po dobu nejméně čtyř týdnů, včetně debridementu, cévního vyšetření u významné ischemické choroby dolních končetin a/nebo lokální hypoxie rány, přiměřeného odlehčení a léčby infekce (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Doporučuje se před aplikací HBO provést cévní vyšetření včetně zobrazovacích technik s cílem vyhodnotit, zda je indikována revaskularizační procedura (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Metoda tcp02 je doporučena jako nejlepší technika pro monitorování lokálního parciálního tlaku kyslíku a k výběru pacientů vhodných k léčbě HBO (doporučení typu 1, stupeň důkazů C) [6].

i) Avaskulární nekróza femuru

Avaskulární nekróza femuru (AVN) je závažné potenciálně invalidizující onemocnění, postihující převážně mladší dospělé osoby mezi dvaceti až čtyřiceti lety života. Vzniká porušením intraoseální mikrocirkulace. Vaskulární insuficience je příčinou prolongované ischémie, která může vést až k nekróze. Může vzniknout po úraze, ale i bez zjevné příčiny. Její léčba je dlouhá, od farmakologické konzervativní léčby až po chirurgickou intervenci. Etiologie AVN je multifaktoriální, v 10–20 % případů ji neznáme (primární či idiopatické AVN). Sekundární AVN se vyvíjí na podkladě traumatickém nebo netraumatickém. Nejběžnější příčinou potraumatické AVN je dislokovaná fraktura femorálního krčku a hlavice [14].

• Je navrženo užití HBO v počáteční fázi AVN (doporučení typu 2, stupeň důkazů B).
• Je navrženo, aby byla HBO aplikována denně po dobu minimálně 60 minut (5–6 dní v týdnu, 4–5 týdnů v jednom cyklu) při tlaku 2,4–2,5 ATA v počáteční fázi AVN (doporučení typu 2, stupeň důkazů B).
• Je navrženo naplánovat MRI a ortopedické klinické hodnocení 3–4 týdny od ukončení série HBO (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Není doporučeno aplikovat HBO samostatně, nýbrž v rámci multidisciplinárního protokolu, včetně odlehčení, optimalizace tělesné hmotnosti, fyzioterapie, zákazu kouření (doporučení typu 1, stupeň důkazů C) [6].

j) Popáleniny

Popáleniny představují zvláštní druh agrese vůči lidskému organismu. Jelikož je kůže, co se týče plochy, největší ze všech orgánů, jakákoli změna její integrity má přímý vliv na funkci dalších orgánových systémů. Mortalita u popálenin je úměrná hloubce a ploše popálenin, současnému inhalačnímu poranění a přidruženým patologickým stavům, včetně věku a celkového stavu pacienta. Doba hospitalizace po popálení je hrubě odhadována na 1–1,5 dne na každé procento povrchové plochy spálené kůže. Asi 20 % z pobytu v nemocnici se skládá z akutní péče. Při popálené ploše 30 % tělesného povrchu (TBSA) bude nemocniční pobyt trvat cca 7 týdnů a celková léčba kolem jednoho roku [15].

• Je navrženo užití HBO v léčbě popálenin 2. stupně s více než 20 % TBSA (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Je doporučeno, aby pouze specializovaná centra HBO v bezprostřední blízkosti popáleninových center léčila popáleniny adjuvantním způsobem a byla součástí komplexní léčby popálenin včetně optimálního monitorování a tekutinové léčby (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Je navrženo, že největšího profitu mohou dosáhnout těžce popálení (více než 20 % TBSA), s velkým povrchem hlubokých popálenin v částečné tloušťce rány (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Je navrženo, aby u popálenin obličeje (uši, nos), krku, rukou, prstů a hráze mohla být HBO využívána i v případě, že celková plocha popálení je menší než 20 % TBSA (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Je navrženo, aby byla léčba HBO zahajována do 6 (nejvýše do 8) hodin po popálení, dvě expozice denně při tlaku 2,5 ATA po dobu minimálně tří dnů (doporučení typu 2, stupeň důkazů C) [6].

k) Uzávěr centrální sítnicové tepny (CRAO)

• Navrhuje se zvážení HBO u uzávěru centrální sítnicové tepny, se zahájením léčby pokud možno co nejdříve (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).

l) Kompromitované kožní štěpy a laloky

• Navrhuje se použití HBO v léčbě kompromitovaných kožních štěpů a laloků (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).

m) Pneumatosis cystoides intestinalis

• Navrhuje se léčba HBO u pneumatosis cystoides intestinalis (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).

n) Refrakterní chronická osteomyelitida

Osteomyelitida je definována jako infekce kostí a kostní dřeně mikroorganismy. Tato infekce může být akutní, subakutní nebo může přejít v chronickou formu jako komplexní chorobný stav. Chronická refrakterní osteomyelitida není stále dobře definovaná navzdory řadě různých příznaků a široké etiologické variabilitě. Stále ještě nebylo dosaženo shody týkající se definice, diagnostických kritérií nebo univerzálně přijatého systému stagingu. Různé typy osteomyelitidy vyžadují různé terapeutické přístupy. Standardní léčba osteomyelitidy zahrnuje chirurgický debridement a důkladné odstranění neživé tkáně, uzavření mrtvého prostoru, adekvátní překrytí měkkých tkání a ATB léčbu podle citlivosti po dobu 4 až 6 týdnů [16].

• Je navrženo užití HBO u chronické refrakterní osteomyelitida (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Je navrženo, aby léčebný protokol HBO byl individuálně nastaven na základě stavu a compliance pacienta (doporučení typu 2, stupeň důkazů C).
• Je doporučeno, aby léčba HBO trvala minimálně 11–12 týdnů (přibližně 60 expozic), (doporučení typu 1, stupeň důkazů C) [6].

o) Poranění mozku u vybraných pacientů

Poškození centrálního nervového systému (CNS) zahrnují širokou škálu stavů charakterizovaných poruchou struktury nebo funkce míchy (myelopatie) nebo mozku (encefalopatie). Hypoxicko-anoxické encefalopatie jsou častým patologickým stavem na jednotce intenzivní péče, a to zejména po srdeční zástavě. Navzdory pokroku, jehož bylo dosaženo, prognóza zůstává vážná. Mozková mrtvice je hlavní příčinou poškození mozku. Každý rok téměř dva miliony lidí ve Spojených státech amerických utrpí poranění mozku, což je hlavní příčinou úmrtí a invalidity mezi běžnou populací. Mrtvice postihuje v této zemi téměř milion lidí ročně a je nejčastější příčinou neschopnosti udržet nezávislý způsob života. Neexistuje žádná účinná léčba nebo metabolická intervence v běžné klinické praxi po mozkové mrtvici u pacientů s chronickou neurologickou dysfunkcí. Intenzivní terapie a rehabilitační programy jsou považovány za zásadní pro dosažení maximální kvality života, ale často bývají pouze částečně úspěšné [17].

• Je racionální zvážit HBO u akutního středně těžkého traumatického poranění mozku a u chronického traumatického poranění mozku u vybrané skupiny pacientů, kteří mají jasně prokázané metabolicky nefunkční oblasti mozku (doporučení typu 3, stupeň důkazů B).
• Doporučuje se použití HBO u traumatického poranění mozku v kontextu výzkumného studijního protokolu podle pravidel správné praxe klinického výzkumu (doporučení typu 1).
• Nedoporučuje se použití HBO v akutním stadiu mrtvice (doporučení typu 1, stupeň důkazů C).
• Je racionální zvážit HBO v rámci výzkumné klinické studie u vybrané skupiny pacientů v chronickém stadiu mrtvice, u kterých jsou prokázané metabolicky nefunkční oblasti mozku, které se neshodují s nekrotickými oblastmi mozku (doporučení typu 3, stupeň důkazů C).
• Je racionální použití HBO jako doplňující prostředek u pacientů s hypoxicko-anoxickou encefalopatií po oběšení (doporučení typu 3, stupeň důkazů C) [6].

ZÁVĚR

V posledních 5 letech přibývá kvalitních důkazů o prospěšnosti metody HBO v  mnoha oblastech medicíny. Užití HBO má nepochybně význam v moderní medicíně, neboť přináší lepší funkční výsledky, snižuje morbiditu, mortalitu a zmírňuje neurologické následky mnoha patologických stavů zejména úrazové a infekční etiologie při současné finanční efektivitě vynaložených prostředků. Mezi současnými moderními léčebnými metodami v hojení ran má velmi komplexní efekt. U těžkých nekrotizujících infekcí měkkých tkání je HBO významnou adjuvantní metodou v kombinaci s adekvátní chirurgickou léčbou a léčbou antimikrobiální, nikoli však samostatně a zástupně. Zlepšuje funkční výsledky, snižuje morbiditu a u závažných stavů snižuje úmrtnost. Na základě doporučení 10. konsenzuální konference ECHM z roku 2016 došlo k rozšíření doporučeného seznamu o některé indikace, které byly dříve řazeny mezi nedoporučované indikace, u některých indikací došlo ke zvýšení síly a změně typu doporučení.

Použité zkratky

AGE – arteriální vzduchová embolie

ATA – absolutní atmosférický tlak

CO – oxid uhelnatý

RN – radionekróza

SDN – syndrom diabetické nohy

Do redakce došlo dne 26. 11. 2018.

Do tisku přijato dne 20. 12. 2018.

adresa pro korespondenci:

primář MUDr. Michal Hájek, Ph.D.

Centrum hyperbarické medicíny

Městská nemocnice Ostrava

Nemocniční 898/20A

728 80 Ostrava-Moravská Ostrava

e-mail: michalhajek@email.cz