Význam screeningového elektromyografického vyšetření v rámci periodických prohlídek u pacientů pracujících v riziku lokální svalové zátěže

Súhrn

Podle platné legislativy je elektromyografické (EMG) vyšetření v rámci pracovnělékařských prohlídek prováděno jako součást vstupních a výstupních prohlídek. Příspěvek se zaměřuje na hodnocení významu pravidelného provádění screeningového vyšetření EMG v rámci periodických prohlídek u společnosti, kde je převážná část zaměstnanců pracujících v riziku lokální svalové zátěže kategorie 3. Validita výsledků měření screeningového EMG byla v indikovaných případech verifikována neurologickým vyšetřením cestou odborných ambulancí.

Data jsou vztažena k období jednoho roku. Pro měření byl využit EMG přístroj Allien Trutrace 4. Celkově bylo v daném roce realizováno 2 444 pracovnělékařských prohlídek, kterými prošlo celkově 2 108 pracovníků. EMG vyšetření bylo indikováno vzhledem k rizikům na pracovišti u 901 pracovníků, z nichž 153 pracovníků vykazovalo známky léze.

Smyslem sdělení není zhodnocení statistických dat, ale zhodnocení potencionálního přínosu screeningového vyšetření v rámci periodických a případně mimořádných prohlídek, kde byl screening v indikovaných případech také prováděn.

Klíčová slova:

distální motorická latence – nervus medianus – screeningová elektromyografie – pracovnělékařské prohlídky

ÚVOD

Sledovaný podnik se specializuje na produkty typu kompletovaných kabelových svazků pro různá průmyslová odvětví. Celkový počet zaměstnanců čítá cca 2 500, z nichž v sledovaném roce tvořily větší polovinu ženy. Sledování se primárně zaměřilo na pozici operátora, právě z důvodu nadlimitní lokální svalové zátěže a vibrací s přenosem na horní končetiny. Kompletace kabelových svazků a ruční montáže jsou nejčastější činností operátora. Na této pozici pracuje v rámci firmy cca 1 300 zaměstnanců. Rizika na těchto pozicích jsou kategorizována stran lokální svalové zátěže a vibrací s přenosem na horní končetiny do kategorie 2 a 3. Výsledky sledování se vztahují k pracovním pozicím s rizikem lokální svalové zátěže kategorie 3, případně kombinace rizikové lokální svalové zátěže s vibracemi s přenosem na horní končetiny kategorie 2. Na pozici operátora pracuje v podniku více než 80 % žen.

Syndrom karpálního tunelu je dlouhodobě nejčastější nemocí z povolání [1]. Využití screeningového EMG vyšetření je tedy ideálním nástrojem pro předcházení nemocem z povolání u exponovaných pracovníků.

SOUBOR A METODIKA

Celkově bylo za dobu jednoho roku vyšetřeno 901 pracovníků, z nichž 153 vykazovalo známky léze. EMG vyšetření pokrývalo oblast vedení nervus medianus. Vyšetření odpovídalo běžnému standardu v rozsahu distální motorické latence a rychlosti senzitivního vedení. Měření bylo realizováno přístrojem EMG TruTrace 4 v souladu s aktuální platnou metodikou [11].

Patologické EMG bylo zachyceno u 127 žen a 26 mužů. Pracovníci s patologickými výsledky od střední tíže syndromu karpálního tunelu byli odesíláni na verifikaci na neurologická pracoviště. Následným neurologickým vyšetřením byla prokázána validita dosažených výsledků ve všech případech, což svědčí o správné metodice prováděných vyšetření. Při neurologické verifikaci výsledků bylo dosaženo výsledků s minimálními odchylkami v naměřených hodnotách, které neměly vliv na změnu tíže syndromu karpálního tunelu a tedy celkové hodnocení patologie.

Screeningovým EMG bylo odhaleno největší procento lehkých patologií, ať již v prodloužení distální motorické latence či zpomalení senzitivního vedení. Z celkových 153 zachycených patologií bylo 136 lehkého stupně. Středně těžkého a těžkého stupně, které byly následně verifikovány neurologickým vyšetřením, bylo zachyceno 17. Podrobnější rozdělení zahrnující i pohlaví pracovníků zachycuje obrázek 1.

VÝSLEDKY

Na obrázku 2 je uvedeno rozložení podle věku pracovníků. Prevalence ve vyšších věkových skupinách odpovídá běžným výsledkům v populaci, kdy je možno vysledovat podíl na onemocnění i na úkor jiných klinických jednotek [4, 8, 9, 12]. Větší predispozice na úkor hormonálních změn u žen při menopauze, těhotenství, tyreopatie, vyšší BMI a diabetes patří již v rámci pracovnělékařské péče mezi obecně uznávané kofaktory vzniku [3, 4, 6, 8, 9, 12].

Graf na obrázku 3 ilustruje vztah mezi počtem let ve společnosti. Jsou zde zřejmé dva vzestupy. Ihned po zařazení do zátěže a následně po více než 10 odpracovaných letech. První zvýšení záchytu lze přičítat nové pracovní nadlimitní zátěži na horní končetiny, kdy část pracovníků se adaptuje na zátěž pomaleji či hůře, ať již z důvodu absence zátěže na horní končetiny v předchozím zaměstnání či individuálních predispozic [9]. Druhý vzestup obvykle koreluje s věkem pracovníků a tedy s případnými komorbiditami [8, 9].

Byly zohledněny i jednotlivé pracovní pozice, na nichž došlo k objektivizaci patologických hodnot v rámci screeningového EMG. Výsledky korelují se subjektivním hodnocením zátěže při šetření na pracovišti a objektivní kategorizací. Práce operátora obnáší vysoce repetitivní monotónní zátěž na horní končetiny v průběhu celé směny. Repetetivní zátěž v oblasti zápěstí byla již mnoha studiemi vyhodnocena za významný predisponující faktor rozvoje syndromu karpálního tunelu [3, 10, 14]. Ostatní pozice obvykle zahrnují variabilní složky se změnou zátěže na různé svalové skupiny horních končetin, případně s pauzami bez nadlimitní zátěže – obrázek 4. Práce operátora je tedy z pohledu pracovního lékaře na daném pracovišti nejrizikovější pozicí.

DISKUSE

Na základě průběžného sledování dynamiky EMG v čase je možno vytipovat rizikové pracovní operace v rámci jednotlivých pracovních pozic, u nichž dochází při screeningu k progresi nálezů u více pracovníků. Následným šetřením na pracovišti s úpravou výrobní technologie či rotace pracovníků lze předcházet potencionálním zdravotním obtížím a rozvoji syndromu karpálního tunelu.

Je možné sledovat individuální predispozice jednotlivců a na základě vývoje EMG případně zkrátit periody prohlídek s možností časnějšího záchytu manifestního stadia. Při objektivizované progresi a zhoršení nálezu směrem k možnému ohrožení zdraví je možno včas pracovníky přeřadit či upravit délku setrvání na rizikové pozici. V tomto stadiu záchytu obvykle postačí přeřazení pracovníka mimo riziko lokální svalové zátěže či vibrací s přenosem na horní končetiny, případně neinvazivní postup zahrnující cílenou rehabilitaci a farmakoterapii, případně správná edukace pracovníka o kombinaci pracovní a mimopracovní zátěže, která bývá často dalším kofaktorem vzniku onemocnění. Tento postup umožňuje lepší nakládání s pracovníky v rámci jednotlivých pozic, zařazení pracovníků s velkou mírou tolerance zátěže na pozice, kde úpravou výrobních procesů není možné adekvátně snížit lokální svalovou zátěž či přenos vibrací na horní končetiny.

Dalším přínosem je zajisté objektivizace subjektivních obtíží pracovníků nebo naopak nepromeškání incipientního stadia u disimulujících pracovníků či pracovníků před exacerbací klinických příznaků, které mnohdy přichází až ve stadiu odpovídajícímu nemoci z povolání. Vzhledem k již objektivizované nízké senzitivitě subjektivních obtíží pracovníků v korelaci s objektivním nálezem různými studiemi [7], je screeningové vyšetření výbornou pomocnou metodou. Jistým negativem je vyšší časová náročnost na jednu realizovanou prohlídku. Dodržení platné metodiky vyžaduje dobrou organizaci práce a spolupráci zaměstnavatele v odesílání pracovníků exponovaných rizikovým faktorům ideálně na začátku směny, kdy výsledky nejsou ovlivněny celodenní zátěží na pracovišti. Dodržení adekvátní kožní teploty je typicky nejčastějším faktorem, který vede k prodloužení času na realizaci jedné prohlídky. Finanční náklady jsou vzhledem k výtěžnosti vyšetření a přítomnosti přístroje na pracovišti z důvodu vstupních a výstupních prohlídek obvykle zanedbatelné.

V případě dobré spolupráce mezi poskytovatelem pracovně lékařských služeb a zaměstnavatelem, je možno docílit efektivního nakládání s pracovníky, vytvořit systém rotací na pracovištích, vytipovat úlevové pracovní pozice a upravit nevyhovující technologie či změnit rizikové výrobní postupy.

ZÁVĚR

Závěrem lze shrnout, že výsledky průběžného sledování dynamiky EMG jsou z preventivního hlediska ve vztahu k riziku lokální svalové zátěže ideální nástroj pro včasné odhalení incipientního syndromu karpálního tunelu. Tento systém předcházení rozvoje nemoci z povolání dozajista naplňuje smysl preventivní, diagnostický a v zásadě i léčebný, pokud dojde k časnému přeřazení či úpravě pracovní pozice.

Do redakce došlo dne 22. 11. 2018.

Do tisku přijato dne 13. 12. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tomáš Konvička

EUC Premuim, s. r. o.

Pankrác House

Lomnického 1705/5

140 00 Praha 4-Nusle

e-mail: tomas.konvicka@eucpremium.cz