Paratyfus A a kampylobakterióza jako nemoc z povolání

Súhrn

Článek se zabývá kazuistikou smíšené importované bakteriální nákazy vyvolané Salmonella Paratyphi A a Campylobacter jejuni, která byla uznána jako nemoc z povolání u mladého muže po návratu z pracovní cesty v Malajsii. Cílem sdělení je přiblížit původce nákaz s prezentací klinického obrazu, diagnostiky a léčby uvedených nemocí. Zvláštní důraz je kladen na možnosti prevence, které zahrnují vyšetření zdravotního stavu pracovníků před a po návratu ze zahraniční pracovní cesty, včetně provedení očkování a poradenství týkající se dodržování hygienických a protiepidemických opatření během cesty a v průběhu celého pobytu.

Klíčová slova:

diagnostika – terapie – klinický obraz – vznik a původce onemocnění – způsob přenosu – posudkové hledisko

ÚVOD

Nemoci přenosné a parazitární vzniklé v zahraničí jsou hlášeny jako nemoci z povolání v ojedinělých případech, a v posledních letech se jejich počet pohybuje do 20 případů ročně. Mezi postiženými jsou naprosto dominantně zastoupeni muži a mezi nejčastější diagnózy patří malárie a střevní infekce. V roce 2020 bylo hlášeno celkem 16 případů onemocnění vzniklých v 6 zemích. Z profesního hlediska převažovali vojáci z povolání (13 případů) a nejčastějším onemocněním byla salmonelóza (10 případů). Břišní tyfus a paratyfus se vyskytly jen ojediněle, po jednom případu v letech 2017 a 2018, v posledních dvou letech bez výskytu [1].

Míra výskytu profesionálních infekcí vzniklých v zahraničí je podmíněna počtem pracovníků, kteří byli zaměstnavatelem vysláni do zahraničí a spektrem výskytu přenosných onemocnění v konkrétních zemích. Minimalizace rizika onemocnění spočívá v celé řadě preventivních opatření, zahrnujících vyšetření zdravotního stavu pracovníků před a po návratu ze zahraniční pracovní cesty, včetně provedení očkování a poradenství ohledně dodržování hygienických a protiepidemických opatření během cesty a v průběhu celého pobytu.

Prezentovaná kazuistika popisuje případ smíšené importované bakteriální nákazy vyvolané Salmonella Paratyphi A a Campylobacter jejuni, která byla uznána jako nemoc z povolání u mladého muže po návratu z pracovní cesty v Malajsii.

CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ

Výskyt

Výskyt onemocnění břišním tyfem a paratyfem v České republice (ČR) je zcela ojedinělý, méně než šest případů ročně. V letech 2011–2020 bylo v ČR zaznamenáno 41 případů onemocnění tyfem a paratyfem, převážně se jednalo o importovaná onemocnění cestovatelů. Za leden až duben 2021 nebyla zaznamenána žádná z uvedených nákaz [2, 3].

Ve světě ročně onemocní břišním tyfem asi 20 milionů lidí a téměř půl milionu nemoci podlehne. Vysoká incidence nákazy je v rozvojových zemích Asie, Afriky i Latinské Ameriky. Ve vyspělých průmyslových zemích se tyfus a paratyfy vyskytují převážně jako importovaná onemocnění. Riziko nákazy u cestovatelů do endemických oblastí se odhaduje na 1 onemocnění na 25 tisíc cestovatelů, ale v některých zemích, jakými jsou země indického subkontinentu, Vietnam, Indonésie, Senegal, Peru a Chile, je toto riziko 3–10krát vyšší. V posledních letech je z těchto zemí vedle břišního tyfu často importován také paratyfus A [4, 6].

Kampylobakteriózy jsou celosvětově rozšířeny. V České republice bylo v letech 2011–2020 evidováno 211 149 případů kampylobakterióz, v posledních letech je incidence 220 onemocnění na 100 000 obyvatel. Za první čtyři měsíce roku 2021 již bylo zaznamenáno 3 361 případů této střevní infekce [2, 3].

V letech 2001–2017 v ČR zaujímaly kampylobakeriózy první místo v importovaných infekčních nákazách, a to v celkovém počtu 3 801 případů, v roce 2018 bylo zaznamenáno 339 případů. Nejvyšší počet onemocnění je v rozvinutých zemích zaznamenán v létě a časném podzimu, zejména u dětí do jednoho roku a dále ve věkové skupině 15–30 let. V tropických zemích je maximální výskyt vázán na období dešťů, a nejvyšší výskyt je u dětí do 5 let věku [6, 8, 9].

Původce nákazy

Břišní tyfus a paratyfy jsou nákazy vyvolané tyfovými sérovary bakterie Salmonella enterica. Salmonella Paratyphi A je jedním ze sérotypů druhu Salmonella enterica. Paratyfy byly odděleny od tyfu na přelomu 19. a 20. století, když se ukázalo, že je vyvolávají jiné salmonely než S. Typhi. Rozeznáváme tři paratyfy, označené A, B a C. Přehled původců tyfu a paratyfu i jejich geografický výskyt je uveden v tabulce 1. Salmonely jsou pohyblivé, fakultativně anaerobní gramnegativní tyčinky, adaptované na lidský organismus a v přírodě neexistuje žádný jiný hostitel [4, 5, 6].

Kampylobakterové infekce vyvolává bakterie rodu Campylobakter, jedná se o drobné gramnegativní spirálové nebo jen zakřivené tyčinky s polárně umístěnými bičíky, které umožňují jejich rychlou pohyblivost. Kampylobaktery jsou v přírodě velmi rozšířeny a většina z nich je adaptována na střevní trakt teplokrevných zvířat. Jsou odolné vůči chladničkovým teplotám, při kterých přežívají ve vodě, mléce a potravinách i několik týdnů. Kampylobaktery jsou ničeny mrazem, vyschnutím, chlorováním, pasterizací a kyselým pH. Rod Campylobacter obsahuje 18 druhů, z nichž 11 může vyvolat lidská onemocnění. Nejvýznamnější z nich je C. jejuni, který se běžně vyskytuje především u drůbeže. V lidské patologii se dále uplatňují C. coli, jehož přirozeným hostitelem jsou prasata, a C. fetus, který žije v genitálním ústrojí ovcí a hovězího dobytka. Výjimečně může lidské onemocnění způsobit i C. lari a C. hyointestinalis [6].

Způsob přenosu nákazy

Salmonella Paratyphi A je výhradně lidským patogenem. Zdrojem onemocnění může být pouze nemocný člověk nebo asymptomatický bacilonosič, od něhož infekce přechází na postiženého alimentární cestou při přímém kontaktu nebo prostřednictvím kontaminovaných předmětů, potravin nebo vody. Vyskytuje se v zemích s nízkým hygienickým standardem a teplým klimatem, včetně turistických oblastí. Vehikulem nákazy bývá kontaminovaná voda, syrová zelenina, strava zakoupená u pouličních prodavačů či tepelně dostatečně neupravené ústřice a mušle. Nebezpečné jsou kostky ledu a zmrzlina připravená z kontaminované vody, neboť salmonely jsou odolné vůči chladu. Osoby stravující se s místními obyvateli onemocní častěji než osoby bydlící a stravující se v hotelích. K nákaze jsou více vnímavé osoby se sníženou aciditou žaludku, osoby s narušenou skladbou střevní bakteriální flóry po léčbě antibiotiky a imunodeficientní jedinci [4, 6].

Kampylobakteriózy jsou celosvětově rozšířené zoonózy. Hlavním lidským patogenem, který způsobuje 90–95 % všech kampylobakterových infekcí, je Campylobacter jejuni. Nejdůležitějším vyvolavatelem systémových extraintestinálních infekcí je C. fetus. Infekce se přenáší alimentární cestou, nejčastěji požitím nedostatečně tepelně zpracovaného kontaminovaného masa (především drůbežího), nepasterizovaného mléka a výrobků z něj, popř. kontaminované vody. Odhaduje se, že 50–70 % všech případů kampylobakterióz v rozvinutých zemích je spojeno s požitím nedostatečně tepelně zpracované drůbeže, zejména grilovaných kuřat. Přenos kontaktem od nemocných koťat nebo štěňat je možný hlavně u dětí. Mezilidský přenos je zcela výjimečný, může k němu dojít například při ošetřování inkontinentních osob [6].

Klinický obraz Klinické projevy u paratyfu jsou podobné jako u břišního tyfu, průběh onemocnění však bývá poněkud lehčí. Inkubační doba břišního tyfu je nejčastěji 7–14 dní, ale kolísá v širokém rozmezí od 1 do 8 týdnů. Na rozdíl od horečky dengue či rickettsióz teplota u břišního tyfu často stoupá pomalu. U paratyfů bývá inkubační doba kratší, teplotní křivka má spíše septický než kontinuální charakter, ke komplikacím dochází vzácněji a nákaza často probíhá jako horečnatá gastroenteritida. Na břišní tyfus se pomýšlí u cestovatele, který má horečku kontinuálního typu provázenou bolestí hlavy, zchváceností až obluzením a relativní bradykardií. Častými příznaky jsou bronchitický nález na plicích, zvětšení jater a sleziny a difuzní bolesti břicha. Nemocní udávají častěji zácpu než průjem, který se někdy objeví ve 2.–3. týdnu onemocnění.

U cestovatelů však často vzniká klinický obraz, který se značně liší od učebnicového popisu onemocnění. Inkubační doba často přesahuje 28 dnů, horečka vzniká náhle a nikoliv postupně, až u poloviny nemocných bývá počátečním příznakem průjem a rozeola na kůži se vyskytuje jen ojediněle. U jedinců v dobrém celkovém stavu je průběh onemocnění někdy lehký (ambulantní průběh břišního tyfu) a může být mitigován aplikací antibiotika nebo očkováním. U očkovaných osob je začátek onemocnění často náhlý s vysokou horečkou, ale průběh nemoci bývá mírný. U cestovatelů není vzácností současná nákaza více patogeny šířícími se alimentární cestou [4, 6].

Campylobacter jejuni vyvolá akutní enterokolitidu. Po uplynutí inkubační doby v trvání 1–7 dnů (nejčastěji 2–4 dny) dochází ke vzestupu teploty, někdy až na 39 °C, únavě, bolestem hlavy a svalů. Po krátké době, většinou za 12–24 hodin, nastupují kolikovité bolesti břicha a vodnaté stolice, které velice často mají příměs čerstvé krve, někdy jde až o enteroragii. Zvracení je přítomno jen zřídka. Bolesti břicha bývají často lokalizované v pravém dolní kvadrantu a mohou napodobit apendicitidu. Při laparotomii je pak zjišťována mezenteriální lymfadenitida bez zánětlivých změn na apendixu. Symptomy ve většině případů poměrně rychle ustupují a onemocnění během jednoho týdne odezní. Delší trvání enteritidy nebo relapsy jsou popisovány asi u 10–20 % postižených. Bolesti břicha nebo horečky mohou být jediným projevem infekce. Infekce C. jejuni má však ve většině případů dobrou prognózu, hlavní komplikací je dehydratace. Zcela výjimečně (méně než 1 % případů) může dojít ve stáří nebo u jedinců s imunodeficitem k bakteriémii a rozsevu infekce (cholecystitida, pankreatitida, cystitida, osteomyelitida). Vzácnou, ale velmi závažnou komplikací kampylobakteriózy je polyradikuloneuritida (syndrom Guillaina-Barrého), která se objevuje zejména u dospělých mužů. Podkladem onemocnění je podobnost mezi některými druhy O antigenů na povrchu mikroba a gangliosidy lidských periferních nervů. Mnohem častějšími komplikacemi, vznikajícími na imunopatologickém podkladě s časovým odstupem několika dnů až týdnů od akutního průjmového onemocnění, jsou reaktivní artritida, většinou monoartikulární, erythema nodosum nebo Reiterův syndrom [6].

Diagnostika

Diagnostika paratyfů se zakládá na záchytu původce v krvi, hnisu, moči nebo stolici.

Je možný i sérologický průkaz pomocí Widalovy reakce. Pro včasnou diagnostiku tyfu a paratyfu má zásadní význam hemokultivace. Bakteriemie bývá intermitentní a nepříliš intenzivní, a proto se při vážném podezření odebírá na kultivaci během 48 hodin několik vzorků krve. Odběr se provádí před zahájením empirické antibiotické léčby. Původce nákazy lze izolovat také ze stolice a moči, u osob léčených antibiotiky se osvědčila kultivace punktátu kostní dřeně. Sérologické vyšetření pomocí Widalovy reakce je doplňujícím vyšetřením a jeho výsledek se hodnotí s určitou opatrností. Sérologická odpověď může být opožděná (např. při léčbě antibiotiky), nedostatečná nebo nespecifická (např. v důsledku zkřížené pozitivity při nákaze jiným sérovarem salmonely). Protilátky vznikají také po aplikaci očkovací látky proti břišnímu tyfu. Widalova reakce se běžně provádí s antigeny salmonely břišního tyfu a paratyfu B. ,

Je-li podezření na paratyfus A, je třeba na tuto skutečnost laboratoř upozornit. V krevním obraze svědčí pro břišní tyfus normální či snížený počet leukocytů a v diferenciálním rozpočtu nepřítomnost eozinofilů. Při diferenciální diagnostice se vzhledem k předchozímu pobytu v tropech pomýšlí na malárii, amébózu či viscerální leishmaniózu, ale na možnost nákazy břišním tyfem či paratyfem se často zapomíná. Nemocní jsou ambulantně neúspěšně léčeni antipyretiky či různými antibiotiky a teprve ve 2.–4. týdnu nemoci jsou odesíláni k hospitalizaci s diagnózou protrahovaná viróza, pneumonie, neuroinfekce nebo infekce močových cest. Údaj o provedeném očkování proti břišnímu tyfu onemocnění nevylučuje, neboť vakcinace skýtá pouze asi 70% ochranu a nechrání proti paratyfu [4].

Potvrzení diagnózy kampylobakteriózy spočívá v záchytu C. jejuni z rektálního výtěru odebraného do transportní půdy. Kultivace se provádí na specifických půdách, za mikroaerofilních podmínek. Sérologická vyšetření nejsou běžně zavedena. Diferenciálně diagnosticky přicházejí v úvahu enterokolitidy jiné etiologie, apendicitida, ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba. U sepsí vyvolaných C. fetus je agens obvykle izolováno z hemokultury [6].

Terapie

Léčba paratyfů je stejná jako u břišního tyfu. Stejný je i požadavek na izolaci pacientů s paratyfem na infekčním oddělení. Základem léčby břišního tyfu a paratyfu je podání antibiotik, na něž je mikrob citlivý. Původně byly kauzálními léky břišního tyfu nejprve chloramphenicol a později ampicilin nebo co-trimoxazol. Rezistence na chloramphenicol se objevila začátkem 70. let. V následujících desetiletích se v řadě endemických oblastí rozšířily kmeny, které pro svou rezistenci na chlorampehnicol, ampicilin i co-trimoxazol byly označeny jako multirezistentní. Tyto kmeny byly původci rozsáhlých epidemií v rozvojových zemích, a také řady případů importovaných do vyspělých zemí. Začátkem 90. let minulého století se proto staly lékem volby fluorochinolony.

Jejich předností bylo působení na multirezistentní kmeny salmonel, výhodné dávkování dvakrát denně, léčba trvala pouze 10 dnů a po léčbě docházelo vzácněji k relapsu nemoci i k chronickému nosičství. V posledním desetiletí se však převážně v Asii objevily kmeny se sníženou citlivostí na chinolony. Jde především o kmeny, které jsou in vitro rezistentní ke kyselině nalidixové při zachované citlivosti na ciprofloxacin. Klinicky však podání ciprofloxacinu v běžné dávce nevede k poklesu horečky a příznivému ovlivnění klinického stavu. K léčbě onemocnění vyvolaným kmeny rezistentními ke kyselině nalidixové je třeba aplikovat fluorochinolony ve vyšší dávce a po delší dobu anebo lépe použít cefalosporiny třetí generace. U nemocných s pozitivní kultivací je třeba se při indikaci chemoterapie řídit zjištěnou citlivostí izolované salmonely. Součástí léčby je i symptomatická terapie (antipyretika, analgetika), péče o hydrataci a dieta [4, 6].

V léčbě kampylobakterióz má hlavní význam rehydratace s úhradou ztrát vody a minerálů. Při kolikovitých bolestech břicha lze užít spasmolytika. Nespecifické protiprůjmové prostředky nijak významně trvání nemoci neovlivní, je nutné se vyvarovat antimotilik. Antibiotika jsou podávána pouze u pacientů s imunodeficitem nebo u nemocných s horečkami a krvavými stolicemi trvajícími déle než týden. Lékem volby jsou makrolidy (clarithromycin, azithromycin), je možné užít i doxycyklin. Rezistenece Campylobacter jejuni k fluorochinolonům celosvětově i v ČR rychle narůstá, v roce 2009 byla rezistence k ciprofloxacinu zjištěna u 60 % kmenů. Fluorochinolony proto u kampylobakterových infekcí nelze použít, nebo mohou být podány jen po předchozím ověření citlivosti [6].

Prevence

V prevenci paratyfu a kampylobakterióz se shodně uplatňuje dodržování základních hygienických zásad. U cestovatelů do rizikových oblastí v prevenci tyfu i paratyfu klademe důraz na důsledné mytí rukou před konzumací a přípravou jídla vodou a mýdlem nebo alespoň otření rukou hygienickým ubrouskem, pít jen vodu a nápoje balené v originálním balení, nepoužívat kostky ledu do nápoje, nejíst syrovou stravu, zeleninu a ovoce omýt před konzumací balenou vodou nebo oloupat, vyhýbat se konzumaci stravy u pouličních prodavačů nebo nedostatečně tepelně upravené stravy (pozor na grilovaná masa, mořské plody), konzumovat pouze průmyslově vyrobené mražené výrobky. Používat nezávadnou vodu i k čištění zubů, nepolykat vodu při sprchování, nekoupat se na plážích s fekálně znečištěnou mořskou vodou. Specifickou profylaxí proti tyfu při výjezdu do oblastí s rizikem nákazy je očkování jednou dávkou vakcíny. První vakcína proti břišnímu tyfu byla připravena už v roce 1896. V současnosti se používají čtyři typy protityfových vakcín. U nás je k dispozici subjednodnotková vakcína Vi polysacharidová nedenaturovaná vakcína pod názvem TyphimVi (Sanofi Pasteur) a Typherix (GlaxoSmithKline). Aplikuje se 1 dávka 0,5 ml intramuskulárně do deltového svalu, protekce u 43–96 % očkovaných zajištěna na 3 roky. Nově je v ČR registrovaná perorální očkovací látka Vivotif – výrobce Berna Swiss Serum and Vaccine – vakcína obsahuje atenuovaný kmen Ty 21a ve formě tří želatinových kapslí nebo v sáčcích s vakcínou a pufrem. Aplikují se v den 1-3-5, ochrana má přetrvat 3–5 let. Údaj o provedeném očkování proti břišnímu tyfu onemocnění nevylučuje a nechrání proti paratyfu [4, 7].

V prevenci kampylobakterióz se uplatňuje především důsledná osobní hygiena po kontaktu se syrovým drůbežím masem a drůbežími vnitřnostmi (drůbky). Mytí rukou je vhodné i po kontaktu s domestikovanými zvířaty, zejména nemocnými mláďaty. Neméně důležité je vystříhat se požívání nedostatečně tepelně zpracovaného masa, především drůbežího (málo grilovaná kuřata). V posledních letech je v oblasti specifické profylaxe zvažována výroba vakcíny [6].

Posudkové hledisko

Onemocnění paratyfem A a kampylobakteriózou, které vznikly během pracovní cesty v zahraničí v oblastech s rizikem nákazy lze přiznat jako nemoc z povolání podle kapitoly V a položky č. 3 seznamu nemocí z povolání, který je přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Tato položka zahrnuje tropické nemoci přenosné a parazitární, které vznikají při práci v epidemiologicky obtížných oblastech s rizikem nákaz. Jak bude uvedeno v dalších kapitolách, posuzování profesionality importovaných infekcí je předmětem mezioborové spolupráce infektologů, pracovních lékařů, epidemiologů, případně dalších specialistů.

KAZUISTIKA

Anamnézy

Pracovní anamnéza: 30letý muž, středoškolák, zaměstnán 10 let jako výrobní seřizovač v zahraniční firmě s celosvětovou působností. Pravidelně vyjížděl na pracovní zahraniční cesty do Malajsie, kde seřizoval výrobní linky a dohlížel na výrobní postupy v nových provozech. Délka zahraničních pracovních cest byla adekvátní potřebám zaměstnavatele (od 2 týdnů po 4 měsíce pobytu). Zaměstnavatel má uzavřenou smlouvu o poskytování pracovnělékařských služeb (PLS). Pracovník byl posílán na lékařské prohlídky v zákonem předepsaných lhůtách, absolvoval očkování i poradenství před cestou do zahraničí.

Epidemiologická anamnéza: Na služební cestě v Malajsii byl ubytován v hotelu, kde měl k dispozici snídaně a obědy. Na večeře docházel do okolních restaurací, kupoval si i jídlo od pouličních prodejců. Na pití a čištění zubů používal originálně balenou vodu, dával si led do nápojů – údajně se jednalo o balený led z prodejních řetězců. Poštípaný hmyzem v Malajsii nebyl. Profylaxi malárie neměl, v místě pobytu malárie není. Zraněný nebyl.

Osobní anamnéza: Trvale léčena hypertenzní nemoc, dále v anamnéze hyperurikemie, hepatopatie a obezita I. stupně na režimových a dietních opatřeních. Astmoidní bronchitida, alergická rinokonjunktivitida (jarní pyly, kočka) se sezonním užíváním antihistaminik. Před cestou byl očkován proti žloutence A+B, tyfu, vzteklině a meningokokové meningitidě. Proti tetanu měl platné očkování. Transfuzi krve neměl, žloutenku neprodělal.

Nynější onemocnění

30letý muž byl 14 dní na služební cestě v Malajsii – oblast po Kuala-Lumpur, předchozí čtyřměsíční pracovní pobyt proběhl bez zdravotních potíží, nyní v poslední den návratu 24. 11. se necítil dobře, v letadle měl zimnici, třesavky. Den po návratu domů (25. 11.) večer horečky 39,6 °C, průjem, 26.11. v průběhu dne bez teploty, ale večer horečka 39 °C, 27. 11. a 28. 11. večer teplota 39,6 °C, průjem s četností vodnatých hnědých stolic až 20 za den, bez příměsi krve a hlenu, po stolicích úleva. Nezvracel. Pobolívala ho hlava, nebolely klouby, svaly ani v zádech, nebyl dušný, nekašlal, celkově zesláblý, skoro nemočil. Užíval Imodium a Loperon. 28. 11. byl u svého praktického lékaře, doporučen Endiaron a probiotika a odeslán k lékaři PLS.

Do ordinace lékaře PLS se dostavil ráno 29. 11., po sepsání anamnestických dat uvedených výše odeslán lékařem PLS k akutnímu vyšetření na infekční ambulanci do místní nemocnice pro akutní horečnatou enteritidu po návratu z tropů. Na infekční ambulanci provedeno vyšetření, odběry, zahájena rehydratace a vzhledem ke klinickému stavu doporučena hospitalizace. Pacient byl převezen RZP na lůžkové infekční oddělení krajské nemocnice, kde byl hospitalizován od 29. 11. do 12. 12.

Průběh hospitalizace

Pacient byl při přijetí plně při vědomí, bledý, lehce schvácený, TK 90/60, puls 72/min, hydratace snížená, rty i jazyk suchý, jazyk bíle povleklý, játra přesahující o 1–2 cm žeberní oblouk, jinak nález bez nápadností. Laboratorním vyšetřením byla v krevním obraze zjištěna leukocytóza 15,2 x 10⁹/l, sedimentace červených krvinek byla 46 mm/hod a CRP 211,1 mg/l, iontová dysbalance Na 124 mmo/l, K 2,5 mmol/l, C1 88 mmol/l, vzestup jaterních enzymů ALT 1,42 μkat/l, ALT 1,01μkat/l, GGT 11,48 μkat/l. Po přijetí na lůžkové infekční oddělení se pokračovalo v zahájené parenterální rehydrataci (infuze krystaloidů + KCl), Novalgin i. v., nasazena antibiotika – empiricky Amoksiklav i. v. K ústupu průjmů dochází po pěti dnech, dále stolice kašovitá, nezvracel vůbec. V prvních 4 dnech vzestup teplot na 38 °C, od 5. dne hospitalizace afebrilní. Laboratorně zaznamenán postupný pokles parametrů zánětu (leukocytů a CRP) a jaterních enzymů, normalizace iontové dysbalance. Ve 2. týdnu hospitalizace došlo ke zvýšení lipázy 4,49 μkat/l, následně i amylázy 2,45 μkat/l, na dietním režimu následoval uspokojivý pokles lipázy a normalizace amylázy. Rentgenové vyšetření plic neprokázalo infiltrativní změny, na sono břicha popsána nonfokální jaterní léze. Laboratorním vyšetřením Widalovou reakcí ze dne přijetí 29.11. prokázán pozitivní titr protilátek na paratyfus A (S. paratyphi A O-2,12; H-a 1 : 800). V hemokulturách ani ve stolici na BV patogen S. paratyphi A nebyl prokázán. Laboratorně v první stolici na BV ze dne přijetí byl prokázán C. jejuni, v dalších 2 stolicích již zachycen nebyl. Ostatní vyšetření byla negativní – stolice na virologii (astroviry, rotaviry, adenoviry, noroviry), stolice na Clostridium difficile, sérologie na Yersinie, Dengue, Chikungunya virus, Zika virus, KENC. Krevní nátěr na plasmodia negativní. Pacient byl ve stabilizovaném stavu propuštěn do domácího ošetřování za přísného dietního režimu s diagnózou paratyfus A, enteritis – původce Campylobacter, parainfekční iritace pankreatu, nespecifická reaktivní hepatitida. Při kontrole v infekční ambulanci 19. 12. udával přetrvávající slabost, malátnost, nízkou toleranci zátěže, stolice kašovitá. V laboratorních výsledcích zjištěna zvýšená sedimentace krve 24 mm/hod, KO s diff. bez nápadností, INR v normě, CRP 10,3 mg/l, zvýšené hodnoty jaterních transamináz i GGT 2,84 μkat/l, lipázy 1,43 μkat/l, ostatní biochemické hodnoty v normě. V sérologickém vyšetření krve na protilátky proti paratyfu A došlo k signifikantnímu poklesu hodnoty protilátek (29. 11. titr: 1 : 800, 19.12. titr: 1 : 100), titr u tyfu stacionární, bez dynamiky – v. s. postvakcinační. Doporučeno pokračovat v dietních opatřeních a rekonvalescenci s fyzickou zátěží do mírné únavy, kontroly v infekční ambulanci. Pracovní neschopnost ukončena 5. 2.

Posouzení profesionality onemocnění

Vyšetření pro účely posuzování nemoci z povolání se realizuje až po ukončení léčby akutní nemoci, tedy po ukončení práceneschopnosti. Pacient byl odeslán na spádovou kliniku pracovního lékařství, která má povolení k uznávání nemocí z povolání od ministerstva zdravotnictví. K uznání nemoci z povolání musí být splněno několik podmínek. Nemoc, kterou posuzovaný trpí, musí být uvedena v platném seznamu nemocí z povolání a musí splňovat určitý stupeň klinické závažnosti. Následuje průkaz expozice infekčnímu agens, tedy ověření, zda posuzovaná osoba pracovala za podmínek a v prostředí, kde může dané onemocnění vzniknout.

Paratyfus A a kampylobakterióza patří mezi nemoci uvedené v kapitole V, položce č. 3 platného seznamu nemocí z povolání. Malajsie je země s výskytem paratyfu A, kampylobakterióza je kosmopolitní nákaza. U vyšetřovaného se potíže časově i místně shodují s pobytem v zahraničí, resp. začaly v den návratu, přičemž inkubační doba u paratyfu A se udává 1–8 dní, u kampylobakteriózy 1–7 dnů. Klinický průběh byl pod obrazem horečnatého stavu s průjmy po návratu z tropů. Vehikulem nákazy byla pravděpodobně strava konzumovaná v Malajsii od pouličních prodejců. Diagnózu onemocnění paratyfem A potvrdila pozitivita Widalovy reakce, u kampylobakteriózy prokázán C. jejuni ve stolici na BV.

Příslušná Krajská hygienická stanice provedla šetření k ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání v sídle firmy v ČR. Vzhledem k tomu, že pracovní cesta byla v Malajsii, jednalo se o ověření údajů, doby a místa výskytu, získání epidemiologických dat. Relevantními faktory vzhledem k posuzovanému onemocnění byli biologické činitelé, tedy Salmonella Paratyphi A, Campylobacter jejuni. Krajská hygienická stanice vydala vyjádření se závěrem, že šetřením bylo prokázáno, že byly splněny podmínky pro uznání onemocnění nemoci z povolání. Na základě splnění podmínek daných zákonem bylo možné obě onemocnění přiznat jako nemoci z povolání.

DISKUSE

Vyšetření a posouzení zdravotního stavu pracovníka před cestou do zahraničí by mělo být nedílnou součástí péče o zaměstnance v rámci poskytování pracovnělékařských služeb. Při cestách do rizikových oblastí se postupuje podle vyhlášky č. 79/2013, v platném znění, kde v příloze č. 2 je definovaná náplň pracovnělékařských prohlídek pro práce v klimaticky a epidemiologicky náročných oblastech v zahraničí. V rámci vyšetření před cestou do zahraničí lékař pracovnělékařské služby poskytne pracovníkovi komplexní poradenství. Prioritou je zdravotní stav vyšetřovaného, při chronickém onemocnění je doporučováno vhodnost zahraniční cesty konzultovat s odborným ošetřujícím lékařem. Důležité je poučit pracovníka o dostatečné zásobě medikamentů s sebou, případně i písemném sdělení nemoci v anglické jazyce, (u preparátů aplikovaných injekčně nutností, zvláště v muslimských zemích může být problém s podezřením na užívání drog při letištní kontrole) nebo zápisy léčených chorob a užívaných medikamentů do Mezinárodního očkovací průkazu. Nelze podcenit možnost využití psychiatrického nebo psychologického vyšetření při dlouhodobých pracovních cestách do vzdálených destinací, vyhláška o pracovnělékařských službách tato vyšetření ukládá při cestách delších 6 měsíců. V naší praxi už byl zaznamenán případ nouzového přistání letadla v Německu při odletu z Prahy, kdy mladá turistka cestující s přítelem, měla akutní psychotickou ataku. Důvodem byl akutní stres z toho, že po půlroční přípravě na dlouhodobý pobyt cizině si nedovedla přestavit, že vydrží cestu letadlem a odloučení od rodiny. Velmi významnou roli hraje poučení pracovníka o cestě letadlem, vhodném oděvu, prevenci kinetózy, pásmové nemoci, prevenci trombembolické nemoci, případně u indikovaných rizikových trombofiliků ve spolupráci s hematologickou ambulancí zajištění aplikace nízkomolekulárního heparinu.

Nedílnou součástí přípravy vycestování do zahraničí je absolvování dalších preventivních vyšetření (stomatologického, gynekologického). Podle cílové destinace je pak naplánovaná očkovací strategie. Očkování před pracovní cestou, stejně jako prohlídku k získání zdravotní způsobilosti k práci v zahraničí, hradí zaměstnavatel. Povinným očkováním v příslušných endemických oblastech je očkování proti žluté zimnici jednou dávkou, jehož platnost je podle WHO celoživotní, přeočkování není nutné. Všechna další doporučovaná očkování jsou nepovinná. Nabídka očkování by měla být racionální, obsahovat pravidelné očkování, povinné, je-li potřeba, a doporučené s ohledem na dobu, místo pobytu a charakter práce, např. očkování proti žloutence A, žloutence A+B u ročníků 1989 a starších, tyfu, meningokokové meningitidě, vzteklině, choleře. Na přeočkování proti tetanu se někdy zapomíná, vhodné je použít kombinovanou vakcínu Boostrix (GlaxoSmithKline) nebo Adacel (Sanofi Pasteur) proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli nebo kombinovanou vakcínu Boostrix polio (GlaxoSmithKline) vytvářející navíc protilátky proti dětské obrně. Nezapomínat, že i při dlouhodobých pobytech u pracovníků v metropolích se jezdí na výlety, kde se zvyšuje riziko pokousání zvířetem, proto je vhodné doporučit očkování proti vzteklině i u těchto skupin pracovníků, kteří pobyt v přírodě nemají jako primární místo výkonu práce.

Standardní součástí přípravy před cestou je vybavení lékárničky a její doplnění již zmíněnou dostatečnou zásobou osobní medikace na dobu pobytu, v případě potřeby zajištění chemoprofylaxe malárie a nezbytné expoziční profylaxe proti hmyzu a jiným vektorům nákaz. Při sestavování lékárničky je kladen důraz na to, aby si klient před užitím léku důkladně přečetl příbalový leták. Náš nemocný po návratu v domácí samoléčbě užíval 2 preparáty stejného složení Imodium a Loperon obsahující loperamidi hydrochloridum 2 mg v 1 tobolce, navíc je nutné se užití antimotilik u kampylobakterióz vyvarovat [6].

Zásadním opatřením je uzavření zdravotního pojištění, přičemž ze spolupráce s našimi firmami lze konstatovat, že pracovníci vyjíždějící za prací do zahraničí mají uzavřena firemní zdravotní pojištění, které jim v případě potřeby zajistí ošetření v nemocnici na dobré úrovni, a při opakovaných pobytech je v místě pobytu zajištěna smluvní lékařská péče. Ze své praxe vím, že mnoho klientů mě při výkladu doporučení před cestou poslouchá, ale nevnímá. Snažíme se jim proto informace podávat opakovaně při každém setkání a zdůraznit, že podstoupením očkování nezískali absolutní ochranu před všemi nemocemi, a tím pádem se již nemusí chránit, jak je jejich obvyklá představa, ale že očkováním by měli být chráněni před nemocí, proti níž se nechali očkovat. Co se týká pití vody, konzumace stravy jsou upozorněni, že pít by měli vodu průmyslově balenou, konzumovat stravu dobře tepelně upravenou, vyhýbat se stravě prodávanou pouličními prodejci, zejména grilovanému masu a mořským plodům, konzumovat zmrzlinu a led pouze průmyslově vyrobené, při čištění zubů používat vodu balenou a ve sprše nepolykat vodu. V případě přípravy stravy v apartmánech používat na omývání masa, přípravy salátů a ovoce vodu balenou, ovoce a zeleninu nejlépe oloupat.

Důležité je upozornit na náboženské zvyklosti cizích zemí, konzumaci alkoholu, rizikové chování včetně rizika přenosu žloutenky B, C, HIV infekce. Aktuální epidemiologické informace jsou přístupné na webových stránkách WHO, užitečné informace o daném státě, důležitých telefonních číslech, kontaktech na české zastupitelství na webové stránce Ministerstva zahraničních věcí ČR. V případě pracovních pobytů v přírodě nebo předpokládaných výletů je nutné upozornit na používání opalovacích krémů s dostatečným ochranným faktorem, repelentů, pokrývky hlavy, slunečních brýlí, vhodného oblečení a bot (pozor na hadí uštknutí) a na nebezpečí plynoucí z pobytu ve sladkovodních stojatých vodách (schistosomóza).

Důležité je upozornit na vyšetření pracovníka po návratu ze zahraniční cesty, a to i v případě, že v průběhu pobytu neměl žádné zdravotní potíže. Z praxe je známo, že tato vyšetření po návratu nejsou vždy realizována. V České republice poskytují pro pracovníky vyjíždějící za prací do zahraničí uvedené služby ambulance a střediska cestovní medicíny v rámci klinik nebo oddělení pracovního lékařství nebo nemocí z povolání. Očkování před cestou do zahraničí poskytují rovněž očkovací centra Zdravotních ústavů, očkovací centra Avenier, očkovací centra při infekčních klinikách fakultních nemocnic a infekčních ambulancí nemocnic, někteří praktičtí lékaři i soukromá očkovací centra.

ZÁVĚR

Proti paratyfu A a kampylobakterióze neexistuje specifická ochrana. Jedinou účinnou prevencí je kvalitně poučený pracovník, který důsledně dodržuje doporučená hygienická a protiepidemická opatření během cesty a v průběhu celého pobytu v zahraničí. V prezentované kazuistice došlo k nákaze s vysokou pravděpodobností právě konzumací jídla od pouličních prodejců. I když je počet profesionálních importovaných nákaz v ČR poměrně nízký, díky důslednému dodržování příslušných preventivních opatření se jim dá předejít tak, aby zbytečně neohrožovaly zdraví cestovatele.

Do redakce došlo dne 20. 7. 2021.

Do tisku přijato dne 21. 7. 2021.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivana Cetlová

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, pracoviště Vsetín

4. května 287

755 01 Vsetín

e-mail: ivana.cetlova@zuova.cz