Tularemie jako nemoc z povolání

Súhrn

V článku je shrnuta etiopatogeneze, diagnostika a léčba tularemie, dále jsou popsány kazuistiky vodohospodářských pracovníků, u kterých byla na naší klinice uznána tularemie jako nemoc z povolání.

Klíčová slova:

diagnostika – etiopatogeneze – nemoc z povolání – tularémie

ÚVOD

Tularemie, nazývaná také jako zaječí nemoc, je zoonóza vyvolaná drobnou, nepohyblivou, aerobní gramnegativní bakterií Francisella tularensis (F. tularensis). Nebezpečí této bakterie spočívá ve snadném přenosu mezi infikovaným zvířetem a člověkem a v její vysoké virulenci. Inhalace pouhých 10 bakterií té nejvirulentnější formy vede k život ohrožujícímu stavu – tularemické pneumonii [19]. Mikrob je poměrně odolný vůči zevním vlivům [2]. Jedná se o typickou nákazu s přírodní ohniskovostí.

Tularemii objevil roku 1911 MacCoy u hlodavců u jezera Tulare v Kalifornii. U lidí byla popsána E. Francisem v roce 1914 u pastevce bodnutého mouchou. Na naše území se tularemie rozšířila z Rakouska přes jižní Moravu podél vodních toků v letech 1936–1937 [9, 10]. Právě jižní Morava a přilehlé části Slovenska byly tradičně v Československu známy jako hlavní přírodní ohniska této nákazy [14].

Podle Státní veterinární správy se v České republice přírodní ohniska nákazy tularemie trvale vyskytují v Jihomoravském kraji, převážně v okresech Břeclav a Znojmo, dále v kraji Vysočina, převážně v okresech Třebíč a Žďár nad Sázavou. Občasná ohniska nákazy jsou hlášena z krajů Jihočeského, Královéhradeckého a Pardubického [3, 6].

Tularemie má znaky zoonózy, která může vzniknout i profesionálním kontaktem s infikovaným zvířetem nebo u zemědělců inhalací kontaminovaného prachu při manipulaci se slámou, senem, obilím či jinými zemědělskými produkty infikovanými hlodavci. Problematika tularemie začala být aktuální po roce 1998, kdy na jižní Moravě a v České republice výrazně vzrostl počet zjištěných případů onemocnění. Příčinou bylo jednak přemnožení drobných hlodavců, jednak i hematofágního hmyzu následkem povodní v roce 1997 [5, 15].

V rámci rodu Francisella se rozlišují tři druhy – F. tularensis, F. philomiragia a F. hispaniensis [18]. Pro člověka i zvířata je vysoce virulentní F. tularensis. Druh F. tularensis se dále dělí do pěti poddruhů. F. tularensis poddruh tularensis, označovaný jako typ A, se vyskytuje zejména na území Severní Ameriky a k propuknutí onemocnění stačí vdechnutí 10 bakterií. Potenciálně nebezpečná je pro člověka i F. tularensis poddruh holarctica, neboli typ B. Ta je primárním původcem tularemie v Evropě, Asii a Severní Americe. Mezi méně infekční patří F. tularensis poddruh novicida, která představuje riziko jen pro oslabené jedince. F. tularensis poddruh mediasiatica se vyskytuje především v Kazachstánu, Turkmenistánu a v některých částech bývalého Sovětského svazu, avšak nakažení člověka touto bakterií není doposud uváděno. Posledním zástupcem patřícím do tohoto druhu je poddruh F. holarctica vyskytující se v Japonsku [7].

Příznaky

Projevy onemocnění jsou závislé na bráně vstupu infekčního agens. Inkubační doba se pohybuje od několika hodin do 3 týdnů, nejčastěji 3–5 dnů.

Podle brány vstupu infekčního agens rozlišujeme formy: plicní, tyfoidní, ulceroglandulární, glandulární, okuloglandulární, orofaryngeální, abdominální (intestinální). Toto rozdělení není platné absolutně, onemocnění může probíhat také chronicky, bez výrazných klinických příznaků nebo se projevy jednotlivých forem mohou různě kombinovat [19, 20].

V našich podmínkách se nejčastěji vyskytuje forma ulceroglandulární, projevující se v místě poranění abscesem, zduřením regionálních lymfatických uzlin, při neléčení posléze i s kolikvací uzlin, případně tvorbou píštělí, nebo vznikem ekzému. Znečištěnými prsty si lze infekci zanést do spojivek, kde se rozvine okuloglandulární forma tularemie s periokulárním edémem a zduřením příslušných uzlin. Po požití kontaminované stravy vzniká oroglandulární forma, charakterizovaná tonzilitidou. Horečnaté průjmové onemocnění je typické pro střevní abdominální (intestinální) formu. Inhalační cestou vzniká plicní forma s klinickým obrazem pneumonie a reakcí hilových uzlin [9, 11].

U všech forem jsou stejné celkové příznaky: náhlý začátek, prudký vzestup tělesné teploty, zimnice a třesavka, bolesti kloubů a svalů, bolesti zad apod. V průběhu dalších 1–2 dnů se objeví typické příznaky zevní (glandulární) nebo vnitřní (plicní, abdominální) formy onemocnění tularemií. Při tzv. tyfoidní formě se brána vstupu nezjistí a onemocnění může probíhat jako těžký stav s hepatosplenomegalií [16, 17].

Cesta přenosu

Cestou přenosu je buď inokulace kůže, spojivkového vaku nebo nazofaryngeální sliznice krví nebo tkání při manipulaci s infikovanými zvířaty, nebo kontakt s tělními tekutinami klíšťat, hematofágního hmyzu nebo jiných zvířat – možnost přenosu je přisátím klíštěte nebo poštípáním hmyzem. Další možnost je manipulace nebo ingesce nedostatečně tepelně opracovaného kontaminovaného masa či pitím kontaminované vody a také kontakt s kontaminovaným prachem.

Nejčastějším zdrojem – rezervoárem jsou v přírodě drobní i větší hlodavci (např. hraboši, myši, myšice, zajíci, divocí králíci, veverky, krtci aj.), vektorem jsou pak klíšťata, komáři či ovádi [9, 17].

Diagnostika

Diagnostika tularemie je založena především na epidemiologické anamnéze, klinickém obraze horečnatého onemocnění s uzlinovým syndromem a sérologickém vyšetření. Standardní metodou je aglutinace – odebírají se 2 vzorky séra ve fázi akutní a rekonvalescentní. Průkazný je čtyřnásobný vzestup titru protilátek nebo rekonvalescentní titr nad 1 : 160. Vyšetření časné fáze onemocnění je obtížné, protože k vzestupu titru protilátek dochází až za 10 i více dní [11, 13]. Ke kultivaci je možno využít punktát ze zhnisané uzliny nebo při plicní formě sputum.

Tularemií lze onemocnět v průběhu celého roku, i když přece jen větší pravděpodobnost nákazy je v podzimních měsících. Prodělání nemoci navodí většinou solidní imunitu, opakovaná onemocnění se však vyskytnout mohou [4, 8].

Léčba

V českém prostředí je většinou volena terapie poměrně intenzivní – delší podávání účinných antibiotik, často i s nutností hospitalizace.

Za léky první volby jsou tradičně považována aminoglykosidová antibiotika. Léčba aminoglykosidy by měla probíhat minimálně 10–14 dní, jejich nevýhodou je nutnost intravenózního podání, potřeba průběžného monitorování sérové hladiny a v neposlední řadě jejich ototoxicita. Při těžkých stavech mohou být aminoglykosidy kombinovány s tetracykliny [1, 12]. Méně toxickou a podle všech informací efektivní léčebnou alternativou je použití chinolonů. Patří k velice perspektivním lékům pro výborný průnik do tkání a buněk, mají také baktericidní efekt. Selhání léčby bylo dokumentováno pouze v případě pozdního nasazení terapie. Další výhodou je možnost perorální aplikace, je tedy možná ambulantní péče, a také relativně nízká cena. Další terapeutickou možností je použití azitromycinu, jehož velkou předností je dobrý průnik do tkání, příznivá farmakokinetika a nízká toxicita. Betalaktamová antibiotika jsou považována za zcela neúčinná [1, 10]. Obávanou a při pozdní diagnóze či nesprávné volbě antibiotik velice častou komplikací je kolikvace postižených uzlin vyžadující urychlenou chirurgickou léčbu [12, 21].

VLASTNÍ KAZUISTIKY

Uváděné jsou případy čtyř vodohospodářských dělníků Povodí Moravy, u kterých byla zjištěna tularemie a posléze na klinice pracovního lékařství uznána tularemie za nemoc z povolání.

Dva vodohospodářští pracovníci pracovali v provozu Břeclav a dva v provozu Náměšť nad Oslavou. Jejich pracovní náplň zahrnovala činnosti spojené s údržbou břehových porostů – travnatých ploch, stromových a keřových porostů, údržbu některých objektů (stavidla, jezy) a aplikaci postřiků na stanovených úsecích vodních toků řeky Moravy a Dyje. Posuzovaní pracovníci prováděli sekání porostů a jejich likvidaci, probírky stromů a keřů a jejich kácení, celodenně se tedy pohybovali ve venkovním prostředí. Pro práci byli vybaveni a používali OOPP – ochranný oděv, obuv, přilba, štít, brýle, rukavice, chrániče sluchu, obličejová rouška.

Zaměstnavatel jim poskytoval i repelent, pro očistu a ochranu kůže rukou měli k dispozici toaletní mýdlo a krém na ruce. Pracovní režim byl jednosměnný, pracovní doba 8,0 hod. včetně zákonné přestávky.

U prvního pracovníka se druhý den po vysekávání břehů řeky Moravy náhle objevily febrilie okolo 39 °C, dále u něho byla celková slabost, měl zimnice, proto šel na vyšetření na pohotovost. Zde dostal antibiotikum – amoksiklav. Za dalších 5 dnů, kdy teploty neustupovaly, u něho vznikla vyrážka na bérci pravé dolní končetiny. Praktický lékař ho odeslal k vyšetření na infekční ambulanci. Vzhledem k týden trvajícím febriliím a rozvoji exantému na rukou i nohou a posléze rozvoji flegmony na pravé noze pacienta, byla u něho indikována hospitalizace. Původně bylo zvažováno podezření na neštovice, což se ale neprokázalo, stav byl nakonec uzavřen jako flegmona regio cruris vpravo nejasné etiologie. Po přeléčení antibiotiky došlo přechodně ke zlepšení stavu, po několika dnech se však teploty vrátily. Také se zhoršily bolesti kloubů, byla celková malátnost, slabost celého těla, proto byl odeslán na kontrolu na infekční ambulanci. Zde byly provedeny veškeré odběry včetně těch na zoonózy. U pacienta byly zjištěny pozitivní protilátky na F. tularensis – pomalá aglutinace s titrem protilátek 1 : 200. Byla mu indikována druhá hospitalizace na infekčním oddělení k zaléčení účinnými antibiotiky. Při kontrolním odběru došlo k vzestupu titru protilátek na 1 : 800. Posuzovaný byl po propuštění z nemocnice nadále již bez potíží.

Druhý pracovník si doma po pracovním dni všiml přisátého klíštěte v dolní části zad, které si sám odstranil. Po několika dnech se u něho objevily chřipkové potíže – febrilie, zimnice, bylo výrazné pocení, malátnost a měl velké bolesti kloubů a svalů končetin. Navštívil tedy praktickou lékařku, která pro podezření na Lymeskou borreliózu provedla odběr krve na stanovení protilátek proti boreliím a nasadila antibiotickou terapii azitromycinem. U posuzovaného došlo k ústupu teplot, ale únava, bolesti kloubů a výrazné pocení přetrvávalo. Jelikož protilátky proti boreliím byly negativní, byl odeslán k vyšetření na ambulanci infekčního oddělení. Zde uvedl, že u kolegy byla zjištěna tularemie, proto mu byla provedena sérologická vyšetření na zoonózy a byl mu zjištěn pozitivní titr protilátek 1 : 160 proti F. tularensis. Kontrolní titr protilátek vzrostl na 1 : 320. Byl přeléčen za hospitalizace chinolinovými antibiotiky. Klinické potíže rychle ustoupily a nadále byl zcela bez potíží.

U třetího pracovníka se náhle objevila celková slabost, přidaly se bolesti svalů a kloubů, měl teploty okolo 39 st. C a také se objevily gastrointestinální potíže – průjmy. Posuzovaný si myslel, že má nějakou střevní virózu. Protože teploty i průjmy přetrvávaly více než týden, praktický lékař mu nasadil betalaktamová antibiotika, avšak bez výrazného efektu. Pro bolesti na hrudi byl také vyšetřen na interně se závěrem, že se jedná o muskuloskeletární bolest. Pro intermitentní febrilie a mírnou elevaci zánětlivých parametrů mu bylo doporučeno pátrání po infekčním fokusu. Byl tedy praktikem odeslán na infekční ambulanci, kde mu byly provedeny veškeré odběry včetně zjištění zoonóz. U pracovníka byly zjištěny pomalou aglutinací protilátky F. tularensis s titrem protilátek 1 : 160. Potom změněna antibiotická terapie na chinolony. Při kontrolním odběru za 3 týdny došlo k nárůstu titru protilátek F. tularensis na 1 : 320. Vzhledem k dobrému klinickému stavu nebyla další antibiotická terapie již indikována. Jelikož u posuzovaného došlo k nasazení správné antibiotické terapie poměrně brzy, klinický stav se velmi rychle upravil.

U čtvrtého pracovníka Povodí Moravy se náhle objevily teploty. Nejdříve tomu nevěnoval pozornost, ale pro přetrvávání teplot po konzultaci s praktickým lékařem bylo vysloveno podezření na uroinfekt a byla mu nasazena betalaktamová antibiotika. Poté u něho došlo k mírnému zlepšení celkového stavu, ale nadále subfebrilie přetrvávaly. S odstupem dalšího týdne se u posuzovaného objevila v obou podpaží rezistence, proto byl odeslán na infekční ambulanci. Teprve zde bylo pomyšleno na diagnózu tularemie a byly mu provedeny odběry na zoonózy. Byl zjištěn výrazný titr protilátek F. tularensis 1 : 1 280. Stav nakonec uzavřen jako ulceroglandulární tularemie a byla mu nasazena cílená chinolinová antibiotika. Kontrolní titr protilátek za 3 týdny zůstal stejný. Pro přetrvávající zarudlé morfy bylo pokračováno ještě v další antibiotické terapii aminoglykosidy. Klinický stav se zlepšoval velmi pomalu, po dvou měsících mu mohla být pro zlepšení klinického stavu ukončena dočasná pracovní neschopnost a posuzovaný se vrátil bez následků do pracovního procesu.

Naše klinika si ve všech případech vyžádala hygienické šetření pracoviště, které přesně zmapovalo pracovní činnost pracovníků. Jejich náplní byla i manipulace a sekání rostlinného materiálu, který mohl být kontaminován zbytky uhynulých těl infikovaných zvířat, případně jejich výkaly. Při práci tak mohlo docházet k expozici infekčnímu aerosolu, který se mohl dostat do kožních defektů, do dutiny ústní, plic a spojivek. Vzhledem k charakteru práce, která byla vykonávaná ve venkovním prostředí, nelze taktéž vyloučit přenos infekčního agens i prostřednictvím přenašeče. Práce byla vykonávaná v přírodním ohnisku předmětné nákazy a všichni při výkonu své práce používali předepsané osobní ochranné pracovní pomůcky. Expozice nákaze u posuzovaných během výkonu předmětné práce výrazně převážila nad expozicí v běžném životě. Byly tedy splněny podmínky vzniku nemoci z povolání dg tularemie, uvedené v kapitole V a položce č. 2 přílohy nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění pozdějších předpisů.

Po obdržení pozitivního hygienického šetření byl případ projednán v kolektivu lékařů kliniky pracovního lékařství a tularemie byla postupně u všech pracovníků uznána za nemoc z povolání, bylo též zhodnoceno bolestné.

ZÁVĚR

Před rokem 1994 byla až na výjimky tularemie na našem území poměrně vzácná a na onemocnění se přestalo myslet [6]. Nyní je nutno tularemii řadit mezi relativně běžnější příčiny horečnatých stavů a lymfadenopatií. V mnohých případech však bývá stanovení diagnózy tularemie problematické, protože symptomy onemocnění hlavně zpočátku mohou být poměrně nespecifické. Pokud je však diagnóza stanovena správně a včas, je úspěšnost antibiotické léčby vysoká [1, 12].

Při stanovení diagnózy tularemie je třeba vždy zvažovat možnost profesionální etiologie. U každého pacienta je důležité důkladné odebrání pracovní i osobní anamnézy. Značná část tularemií má nesporně profesionální charakter. Při podezření na nemoc z povolání je nutné pacienta po ukončení dočasné pracovní neschopnosti odeslat s kompletní lékařskou zprávou k definitivnímu posouzení na spádovou kliniku či oddělení nemocí z povolání.

Do redakce došlo dne 25. 10. 2021.

Do tisku přijato dne 11. 11. 2021.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Malenka, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

FN u sv. Anny v Brně a LF MU

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.malenka@fnusa.cz