Pracovnělékařská prohlídka zachránila život pacienta s rozštěpenou aortou

Súhrn

Kazuistika pojednává o situaci, kdy byl zaměstnanec odeslán k lékaři v rámci periodické pracovnělékařské prohlídky. Sekvencí vyšetření došlo k záchytu asymptomatické disekce aorty, včasné kardiochirurgické intervenci a záchraně života osoby, která by jinak k lékaři vůbec nepřišla, neboť se cítila zcela zdráva a bez obtíží.

Klíčová slova:

disekce aorty – pracovnělékařské služby – pracovnělékařská prohlídka

ÚVOD

Disekce aorty je život ohrožující stav vzniklý trhlinou intimy aorty s krvácením do její stěny a tím rozštěpením různých vrstev stěny aorty [8, 12]. V literatuře nacházíme první zmínky o disekci aorty již kolem roku 1550 ze spisů Andrease Vesalia a Daniela Sennerta [11]. Mezi historicky nejznámější případy patří popis z roku 1760, kdy osobní lékař krále Jiřího II., Frank Nicholls, při popisu královské pitvy zmiňuje abnormální nález na stěně aorty, příčnou trhlinu na vnitřní straně velkou asi jeden a půl palce, kterou prošla krev pod jejím vnějším pláštěm a tím byla vytvořena zvýšená ekchymóza [7]. Ke klasifikaci disekcí se kromě DeBakeyovy klasifikace dnes častěji používá klasifikace Stanfordská, která dělí disekce na typ A (zahrnující kořen aorty a/nebo ascendentní aortu, případně může zasahovat stěnu i distálněji) a typ B (disekce v sestupné hrudní aortě distálně od levé podklíčkové tepny). Disekce aorty se nejčastěji projevuje náhle vzniklou, silnou, ostrou, šokující bolestí na hrudníku [4, 9, 10]. Dále se disekce může projevit šokovým stavem, tamponádou srdeční, diastolickým šelestem nad aortální chlopní značící její insuficienci, pulsovým deficitem (na karotické, brachiální nebo femorální tepně), cévní mozkovou příhodou nebo srdečním selháním [10]. Asymptomatický průběh je v literatuře uváděn u disekce Stanford A s frekvencí kolem 6 % [10]. Mezi rizikové faktory vzniku disekce se řadí hypertenze, ateroskleróza, aneurysma aorty, Marfanův syndrom, diabetes mellitus [5, 10, 13]. Dále se uvádí feochromocytom, užívání kokainu či jiných stimulancií, vzpírání, trauma s deceleračním nebo torzním postižením, bikuspidální aortální chlopeň [11]. K rizikovým faktorům patří také mužské pohlaví, věk nad 65 let a kouření [5]. Mortalita se u neléčené disekce dle literatury pohybuje kolem 1–2 % za hodinu bezprostředně po nástupu symptomů [3]. A dosahuje u typu Stanford A ke 40–50 % úmrtí v prvních 48 hodinách [6]. Pro úspěšnou léčbu je nutná včasná diagnostika. K suverénní diagnostice se využívá echokardiografie (ECHO), transezofageální echokardiografie, počítačová tomografie, případně i zobrazení magnetickou rezonancí [1]. V rámci diferenciální diagnostiky bolestí na hrudi se využívá i rentgen hrudníku nebo elektrokardiogram (EKG) či jiné metody [3]. Léčba pacientů s disekcí Stanford typ A je nejčastěji chirurgická, a to náhradou aorty štěpem, případně i jejího kořene s umělou aortální chlopní. Tato léčba má pro pacienty mnohem lepší prognózu než léčba konzervativní [2].

Předkládaná kazuistika informuje o situaci, kdy byl zaměstnanec vykonávající práci v nerizikové kategorii odeslán zaměstnavatelem k poskytovateli pracovnělékařských služeb na povinnou pracovnělékařskou periodickou prohlídku. Sekvencí vyšetření došlo k záchytu asymptomatické disekce aorty, následně k včasné kardiochirurgické intervenci a záchraně života osoby, která by jinak k lékaři vůbec nepřišla, neboť se cítila zcela zdráva a bez obtíží.

KAZUISTIKA

47letý muž přichází dne 7. prosince 2022 na pracovnělékařskou periodickou prohlídku. Pracuje jako zahradník, v denních směnách, výsledná kategorie práce druhá (rizikové faktory: celková i lokální svalová zátěž jsou zařazeny do kategorie druhé). Cítí se zcela zdráv, s prací spokojen, fyzicky i psychicky ji zvládá, ochranné pracovní pomůcky toleruje. Od minulé prohlídky, která byla před čtyřmi lety, nebyl v pracovní neschopnosti.

V osobní anamnéze nacházíme záznam o pokousání dlaně levé ruky vlastním psem v roce 2021 (sutura) a záznam lehké dyslipidemie v roce 2015. Klient občas trpí projevy lehké alergické rinokonjunktivitidy, pro kterou užívá podle potřeby antihistaminikum cetirizin; jiné léky neužívá. Jinak se neléčil s ničím, neprodělal žádné operace, jiné úrazy ani infekce. Nekouří, alkohol pije jen málo, drogy nepožívá. Řidičský průkaz vlastní. Otec zemřel v 65 letech na akutní infarkt myokardu, matka zemřela v 55 letech na rakovinu plic, byla kuřačka.

Při komplexním fyzikálním vyšetření je zaznamenána nadváha (výška 178 cm, hmotnost 86 kg, BMI 27,14). Dále byl nově zaznamenán diastolický šelest v prekordiu s maximem nad aortální chlopní a vysoký krevní tlak 160/92 mmHg. Na cílené dotazy klient negoval bolesti hlavy, bolesti na hrudi, dušný nebyl, nohy neotékaly. Domníval se, že vyšší tlak je dán tím, že u lékaře dlouho nebyl a je nervózní.

Klient byl shledán zdravotně způsobilým k výkonu svého zaměstnání, ale bylo dohodnuto došetření zdravotního stavu. Lékař poskytující pracovnělékařské služby byl zároveň registrujícím praktickým lékařem. Klient byl odeslán na echokardiografické vyšetření, byl pozván na krevní testy, elektrokardiografii a kontrolu krevního tlaku. Na EKG byl zaznamenán pravidelný sinusový rytmus, srdeční frekvence 71/min, převodové časy v normě, ST úsek byl izoelektrický. Byla přítomna nespecifická bifazická vlna P a T ve svodu V1 a vysoká voltáž septolaterálně (V2–V6). V laboratorních nálezech byla zachycena vyšší lačná glykemie 5,74 mmol/l a izolovaná hypercholesterolemie (celkový cholesterol 5,33 mmol/l, LDL-cholesterol 3,18 mmol/l). Všechny ostatní parametry byly v normě (minerály, testy na renální funkce, jaterní funkce, thyreoideu stimulující hormon, kompletní krevní obraz). Kontrolní tlak krve byl 158/90 mmHg, SF 68/min.

Klient byl seznámen s výsledky, poučen o dietních, režimových a pohybových opatřeních. Byla doporučena antihypertenzní léčba kombinovaným preparátem amlodipin/valsartan/ hydrochlorothiazid a hypolipidemická léčba statinem (atorvastatin). Kontrolní vyšetření praktickým lékařem bylo dohodnuto s odstupem 3 týdnů. Kontrola proběhla dne 5. ledna 2023. Klient se cítil velmi dobře, léky toleroval, jen v úvodu terapie byl trochu unaven. Snažil se dodržovat dietní a režimová opatření. Kontrolní tlak krve byl 128/72 mmHg, tepová frekvence 68/min. Poslechově byl stále přítomen asymptomatický diastolický šelest nad aortální chlopní, plíce poslechově čisté, bez vedlejších fenomenů, dolní končetiny bez otoků. Bylo dohodnuto pokračování v terapii s kontrolou stavu po echokardiografickém vyšetření.

ECHO vyšetření proběhlo plánovaně 13. února 2023 se zachycením asymptomatické disekce hrudní aorty s výraznou dilatací ascendentní aorty na 10 cm, významnou aortální regurgitací a lehkou insuficiencí trikuspidální chlopně. Vyšetřující kardiolog klienta odeslal cestou rychlé zdravotnické pomoci přímo z ECHO vyšetření do spádového kardiocentra. Týž den odpoledne po nezbytném předoperačním vyšetření proběhla kardiochirurgická operace asymptomatické disekce hrudní aorty Stanford A. Peroperační průběh byl bez závažnějších komplikací, odpojení od extrakorporálního krevního oběhu proběhlo se střední podporou noradrenalinu. Krevní ztráty byly kryty masivními krevními převody (4krát mražená plasma, 4krát transfuze krve). Druhý den proběhla ještě revize operačního pole, cerkláž a sutura sterna a kůže.

Pooperační průběh a péče. Kontrolní ECHO zachytilo levou komoru srdeční s dobrou funkcí, bez poruchy kinetiky. Levá komora měla lehkou hypertrofii stěn, lehkou diastolickou dysfunkci a ejekční frakcí okolo 60 %. Mechanická aortální chlopeň po Bentallově operaci vykazovala dva intravalvulární úzké jety. Ascendentní aorta i aortální oblouk byly bez dilatace (34 mm). V perikardu byla zaznamenána separace s maximem 5–6 mm. Ostatní ECHO parametry byly v normě. Vyšetření počítačovou tomografií zobrazilo perzistující disekci hrudní aorty se vstupem v oblasti odstupu arteria subclavia sinistra. Retrográdně disekce zasahovala do oblasti odstupu truncus brachiocephalicus. Maximální šíře hrudní aorty dosahovala 40–42 mm. Po komplexním zhodnocení nálezu realizovaného kardiochirurgickým týmem a intervenčním radiologem byl nadále doporučen konzervativní postup s pravidelnými kontrolami. Doživotně je indikována antikoagulační terapie. Dále je nutné udržovat tlak krve pod hodnotu 130/80 mmHg. Důležitá je také prevence bakteriální endokarditidy. Vhodná je přiměřená fyzická námaha, dodržování běžných zásad prevence ischemické choroby srdeční a dispenzarizace spádovou kardiologickou ambulancí. V plánu je i genetické vyšetření. Klient se musí vyvarovat zvedání těžkých předmětů a na 2 měsíce od operace bylo zakázáno řídit motorové vozidlo. Klient posléze nastoupil časnou pooperační rehabilitační péči v lázních Teplice nad Bečvou, kterou úspěšně absolvoval. Klient ukončil pracovní poměr dohodou se zaměstnavatelem. V současné době je veden na úřadu práce a zvažuje žádost o invalidní důchod. Cítí se dobře, obtíže neguje. Na kontroly k lékařům již dochází pravidelně.

DISKUSE

Disekce aorty je velmi vážný stav ohrožující život. Zajímavá je v našem případě skutečnost, že klient neměl žádné problémy, i když byl dotazován opakovaně, i zpětně. Neuvědomoval si žádnou bolest na hrudi, ani jiné obtíže. K lékařům zásadně nedocházel, připadal si mlád a zcela zdráv. Pokud by jej zaměstnavatel nevyslal k lékaři pracovnělékařských služeb na periodickou prohlídku, k lékaři by vůbec nešel. Periodická prohlídka u zaměstnanců vykonávajících práci zařazenou podle zákona o ochraně veřejného zdraví v kategorii druhé se prováděla podle vyhlášky č. 79/2013 Sb. u osob do 50 let věku jednou za 4 roky. Po novelizaci této vyhlášky o pracovnělékařských službách se od 1. 1. 2023 provádějí periodické prohlídky v kategorii druhé jen v případě, že je zaměstnavatel nebo zaměstnanec vyžadují.

V dnešní době zaměstnavatelé šetří své náklady ve všech sférách. Dochází proto i k nevyžadování periodických prohlídek zaměstnanců. Podle autorek je to možná škoda. Neboť kdyby například osoba z naší kazuistiky k lékaři nepřišla, je velni pravděpodobné, že mohla zemřít. Tak i prohlídka v zaměstnání může přispět k odhalení skrytých zdravotních obtíží a záchraně života. Zachycené případy asymptomatické disekce aorty v ordinaci poskytovatele pracovnělékařských služeb či v ordinaci registrujícího praktického lékaře jsou vzácné. Nicméně známky postižení zdraví, které jsou zachyceny a následně intervenovány, jsou zcela běžné a nejedná se pouze o poškození zdraví v souvislosti s prací, ale o raná i pokročilá postižení zdraví obecné povahy. Letos v dubnu (21. 4. 2023) uvedl Zdravotnický týdeník tiskovou zprávu Svazu zdravotních pojišťoven, podle které na preventivní prohlídky k praktickému lékaři chodí pravidelně jen 32 % lidí [14]. V tiskové zprávě se dále uvádí, že lidé obecně chodí k lékaři až ve chvíli, kdy mají zdravotní potíže. Potom ale lékaři často zjišťují nemoc až v rozvinutější formě, kdy je léčba komplikovanější, statisticky méně úspěšná a pro systém veřejného zdravotního pojištění dražší. Z veřejného zdravotního pojištění mají lidé nárok na hrazenou preventivní prohlídku u praktického lékaře jednou za dva roky, u zubního lékaře či gynekologa dvakrát ročně. Podle pojišťoven by osoby, které je nevynechávají, mohly mít nárok na určitý bonus [14].

ZÁVĚR

Pracovní lékařství se zabývá prevencí poškození zdraví. Novelizací vyhlášky o pracovnělékařských službách však byla ponechána možnost provedení části pracovnělékařských periodických prohlídek v zaměstnání pouze na vůli zaměstnance nebo zaměstnavatele. V dnešní době úspor zaměstnavatelé často od preventivních prohlídek svých zaměstnanců upouštějí. Prevencí lze zachránit život, jak dokládá naše kazuistika.

Prohlášení
Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti se zveřejněním tématu práce.

Do redakce došlo dne 8. 6. 2023.
Do tisku přijato dne 13. 6. 2023.

Adresa pro korespondenci:
doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.
Klinika pracovního lékařství Fakultní nemocnice Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
e-mail:marie.nakladadalova@fnol.cz

Pracov. Lék., 75, 2023, No. 1–2, s. 25–28