#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Únava pri neurologických ochoreniach


Fatigue in neurological diseases

The article focuses on the phenomenon of fatigue, which accompanies neurological diseases of various origins and significantly affects the quality of life of patients. It describes possible causes, pathophysiology, mechanisms of functioning of the central nervous system, as well as possibilities of interpretation and evaluation of fatigue.

Keywords:

Quality of life – Fatigue – neurological diseases


Autori: M. Bučeková Hrabárová
Pôsobisko autorov: Neurologická klinika FN a LF Univerzity Palackého, Olomouc, vedúci pracoviska prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 76, 2024, No. 1-2, s. 10-13.
Kategória:

Súhrn

Článok sa zameriava fenomén únavy, ktorý sprevádza neurologické ochorenia rôzneho pôvodu a významne ovplyvňuje kvalitu života pacientov. Popisuje možné príčiny, patofyziológiu, mechanizmy fungovania centrálnej nervovej sústavy a zároveň možnosti interpretácie a hodnotenia únavy.

Klíčová slova:

kvalita života – únava – neurologické ochorenia

ÚVOD

Únava (často nazývaná aj kognitívna, mentálna alebo centrálna únava) je jedným z najčastejších a zároveň najvyčerpávajúcejších symptómov, ktoré ochorenia nervového systému a následný proces zotavovania sprevádzajú a znižujú kvalitu života pacientov. Táto forma únavy môže predstavovať významnú prekážku v schopnosti jednotlivca zapojiť sa v plnej miere do pracovného života a každodenných aktivít, ako sú riadenie motorových vozidiel, čítanie, práca s počítačom či úlohy vyžadujúce koncentráciu alebo fyzicky, či mentálne náročné aktivity [6].

 

 

Tabuľka 1. Odhad prevalencie únavy pri vybraných neurologických ochoreniach

Ochorenie

Odhad prevalencie v %

Roztrúsená skleróza

38–83

Parkinsonova choroba

28–58

Cievna mozgová príhoda

36–77

Myasthenia gravis

75–89

Postpolio syndróm

27–91

Amyotrofická laterálna skleróza

44–83

Traumatické poranenia hlavy

45–73

 

 

Únava je bežným sprievodným symptómom mnohých neurologických ochorení vrátane roztrúsenej sklerózy, Parkinsonovej choroby, myasthenie gravis, traumatických poranení mozgu, cievnych mozgových príhod, infekcií či zápalových ochorení CNS [11, 18].

Odhad prevalencie únavy pri vybraných neurologických ochoreniach uvádza tabuľka 1.

Únava spojená so spomínanými neurologickými ochoreniami nie je identická s príbuznými symptómami, ako sú ospalosť, depresia, apatia a vo veľkej miere je primárnym symptómom, nie vedľajším účinkom, medikamentóznej liečby. Únava sa môže prejavovať súborom fyzických, kognitívnych a emocionálnych symptómov. Medzi fyzické môžeme zaradiť bledosť, sklenený pohľad, svalové napätie, senzorickú hypersenzitivitu a zníženú mieru koordinácie. Kognitívne symptómy zahŕňajú zvýšenú zábudlivosť, distraktibilitu, dlhší reakčný čas a zníženú schopnosť vnímať okolie či plniť pokyny. Symptómy emocionálneho a sociálneho charakteru sú predovšetkým znížená schopnosť efektívnej komunikácie a zapájania sa do sociálnych aktivít, iritabilita, nepokoj, emocionálna labilita, negativizmus, utiahnutosť a nedostatok motivácie a záujmu [6].

Najčastejšie symptómy patologickej mentálnej únavy uvádza tabuľka 2.

 

 

Tabuľka 2. Najčastejšie symptómy patologickej mentálnej únavy

  • Znížená miera pozornosti a koncentrácie s postupujúcim časom
  • Neúmerne dlhý čas na zotavenie po mentálnom vyčerpaní
  • Narušená subjektívna pamäť
  • Precitlivenosť na hluk
  • Svetloplachosť
  • Emocionálna labilita
  • Iritabilita
  • Horšie zvládanie stresujúcich situácií
  • Narušená schopnosť vykonávať simultánne činnosti
  • Poruchy spánku
  • Bolesť hlavy po mentálnej činnosti

 

 

PATOFYZIOLÓGIA MENTÁLNEJ ÚNAVY

Aj napriek významne negatívnemu vplyvu mentálnej únavy na kvalitu života pacientov je znalosť jej príčin a patofyziológie pomerne obmedzená. Únava je pravdepodobne dôsledkom endokrinných abnormalít, rozsiahlejšej aktivácie viacerých oblastí CNS kvôli nutnosti kompenzovať nedostatok funkčnej efektivity, ktorý vzniká v dôsledku ochorenia alebo zmien v štruktúre CNS [6].

Patologická mentálna únava pri traumatických poraneniach mozgu súvisí s rýchlosťou spracovania informácií. Proces spracovávania informácií je energeticky veľmi náročný a jednou z primárnych úloh nervovej sústavy je efektívny manažment metabolických zdrojov. Koncept, ktorý riadi optimalizáciu využívania zdrojov je „neuroekonomický“ – stanovuje spôsob využitia energie, ktorý prinesie optimálny výsledok s najmenším úsilím [14]. Tento funkčný model činnosti CNS je v prípade neurologických ochorení často narušený, predovšetkým v oblasti funkčnej konektivity alebo kvôli deficitu v neurochemickej signalizácii. Funkčná optimalizácia CNS úzko súvisí so samoorganizačnými vlastnosťami nervovej sústavy ako dynamického systému. V súlade s týmto konceptom sú činnosti vyžadujúce vedomú pozornosť, t. j. viac kognitívne úlohy energeticky náročnejšie ako tie, ktoré prebiehajú automaticky, čiže bez vedomej pozornosti a uvedomovania [5].

Procesy učenia a pamäti v CNS prebiehajú za účasti jedného z najčastejších excitačných neurotransmiterov v CNS – glutamátu. Podporným systémom pre glutamátovú neurotransmisiu sú astrogliálne bunky, ktoré sú spojovacím článkom medzi synaptickou transmisiou neurónov a metabolizmom energie. Jedna z hypotéz vysvetľucúcich mentálnu únavu poukazuje na dysfunkciu astrogliálneho systému pri patologických stavoch, ktorá je spôsobená neurozápalovým procesom a nízkou, no pretrvávajúcou mikrogliálnou aktiváciou [9, 18].

Spracovanie informácií v CNS vyžaduje neustály prísun glukózy, pričom mozog je energeticky veľmi náročný orgán. U zdravého dospelého človeka spotrebuje 18–20 % celkovej metabolickej spotreby, u detí je to násobne viac – 44 % vo veku päť rokov a až 87 % u novorodencov, čo môže súvisieť s energetickou neefektívnosťou v nezrelom mozgu [10]. Glukóza slúži ako zdroj energie pre synaptickú transmisiu, ale je zároveň aj prekurzorom viacerých neurotransmiterov (napr. acetylcholín, glutamát, GABA) a neuromodulátorov [18]. Pri mnohých neurologických ochoreniach je prítomný hypometabolizmus a znížená dostupnosť glukózy vo viacerých oblastiach mozgu, čo môže mať za následok zníženú signalizáciu sprostredkovanú dopamínom, noradrenalínom, serotonínom a acetylcholínom a zmenu v aktivite astrocytov s následnou zníženou absorpciou glutamátu [13, 18].

Zo štrukturálneho hľadiska sa predpokladá, že neurobiologický pôvod únavy vychádza z neuronálnych okruhov spájajúcich bazálne gangliá, amygdalu, talamus a frontálny kortex [11]. Podľa štúdie dvojice vedcov Chaudhuri a Behan [8], prítomnosť únavy závisí od štruktúr bazálnych ganglií a frontálneho laloku zabezpečujúcich realizáciu činnosti a od parietálnych oblastí, ktoré zabezpečujú udržiavanie pozornosti. Sprievodným javom mnohých neurologických ochorení je narušenie funkčnej efektivity a potreba aktivácie rozsiahlejších, a často menej obvyklých oblastí CNS. Pri fMRI štúdiách v prípade pacientov s roztrúsenou sklerózou sa zistila zvýšená aktivácia v motorických aj nemotorických oblastiach, ktoré sa spájajú s únavnosťou pri motorických a kognitívnych úlohách. Predpokladá sa, že táto zvýšená aktivácia predstavuje kompenzačnú činnosť [11]. Rovnako aj v prípade motorických úloh u pacientov s miernymi prejavmi Parkinsonovej choroby bola realizácia úlohy totožná s kontrolnou skupinou, ale pacienti museli na dosiahnutie rovnakého výkonu aktivovať štvornásobne rozsiahlejšiu oblasť CNS (vrátane homologických kortikálnych oblastí a bilaterálnych oblastí mozočka) [12]. Aktivácia kontralezionálnych oblastí je častým javom aj u pacientov po cievnej mozgovej príhode: s léziou v oblasti M1 sú to 3 zo 4 pacientov [7]. Úplné zotavenie v neurologickom aj behaviorálnom zmysle predstavuje návrat k prevažne unilaterálnej aktivite v motorickom kortexe [4].

Pri neurologických ochoreniach spojených s motorickým deficitom je potrebné uvažovať o chôdzi a posturálnej kontrole nielen ako o prevažne automatickej činnosti, pri ktorej nie je potrebný žiadny vyšší kognitívny vstup. Naopak, na základe štúdie Yogev-Seligmana [19] má mnoho porúch chôdze súvis s rôznymi aspektami exekutívnych funkcií a pozornosti. Pacienti s neurologickým ochorením (napr. pacienti po cievnej mozgovej príhode, pacienti s Parkinsonovou, Alzheimerovou chorobou) trpia často poruchami exekutívnych funkcií a rozdelenia pozornosti a zároveň je prítomný zmenený, menej automatický vzorec chôdze. V prípade Parkinsonikov je jednoduché ukázať, že ak sú zdroje pozornosti venované viac ako jednej úlohe, zvýši sa množstvo abnormalít vo vzorci chôdze. Podobné zistenia existujú aj u pacientov s Alzheimerovou chorobou, pacientov po cievnej mozgovej príhode a po traumatických poraneniach hlavy. Simultánna realizácia dvoch pozornosť vyžadujúcich úloh má za následok nielen súboj o zdroje pozornosti, ale je zároveň výzvou pre CNS na prioritizáciu jednej z úloh. Bloem [3] vo svojej štúdii uvádza, že zdraví jedinci uprednostňujú stabilitu chôdze, keď kráčajú a vykonávajú paralelnú kognitívnu úlohu. Táto podvedomá stratégia, kde posturálna kontrola je na prvom mieste, predstavuje zdravý mechanizmus, vďaka ktorému je možné predchádzať rizikám a pádom pri chôdzi. Pacienti s Parkinsonovou chorobou využívajú naopak stratégiu, ktorá dáva posturálnu kontrolu až na druhé miesto, čo značne zvyšuje riziko pádu pri duálnych úlohách. Podobný systém prioritizácie môže čiastočne vysvetliť aj neschopnosť niektorých pacientov po cievnej mozgovej príhode kráčať po rovnej línii.

Na základe týchto zistení je možné uvažovať o únave pri Parkinsonovej chorobe ako o nepriamom vyjadrení deficitu v oblasti pozornosti, ktorý je pacientom interpretovaný ako únava. V dôsledku progresívnej degenerácie dopaminergickej transmisie vzniká potreba masívneho využitia zdrojov exekutívnych funkcií a pozornosti na realizáciu motorického správania [16].

 

MOŽNOSTI HODNOTENIA ÚNAVY

Prežívanie únavy je subjektívna skúsenosť, no môže významne ovplyvniť kvalitu života pacientov v osobnom, spoločenskom aj ekonomickom aspekte. Únava u pacienta môže byť považovaná za lenivosť, či neochotu zúčastňovať sa na pracovných, či praktických činnostiach každodenného života. Mnoho pacientov má snahu aj motiváciu zvládať povinnosti, no častokrát im chýba mentálna energia na ich dokončenie [6]. Miera únavy v rôznych aspektoch sa zvyčajne hodnotí formou dotazníkov. V zahraničí sú najčastejšie využívanými nasledujúce: FIS – Fatigue Impact Scale, FSS – Fatigue Severity Scale, MAF – Multidimensional Assessment of Fatigue a pri Parkinsonovej chorobe PFS-16 – 16-item Parkinson Fatigue Scale [1, 2, 16]. Na spoľahlivé posúdenie únavy je potrebné poznať aj obmedzenia jednotlivých metód a mať pripravené viaceré stratégie na hodnotenie prejavov únavy.

 

ZÁVER

Pri návrate do práce po cievnej mozgovej príhode alebo traumatickom poranení hlavy môžu pacienti naďalej zažívať vysokú mieru únavy, ktorá môže viesť k ťažkostiam pri udržaní si pracovného miesta. Tento „neviditeľný deficit“ prispieva k pocitom neistoty ohľadom vlastných schopností plnohodnotne sa zaradiť do pracovného procesu. Zároveň je všeobecné povedomie o mentálnej únave neurologických pacientov, jej prejavoch v bežnom živote a vplyve na pracovné výkony nízke. Zotavenie sa po mozgovej príhode či úraze hlavy vyžaduje istý čas, rovnako ako aj prispôsobenie sa novým ťažkostiam a obmedzeniam, ktoré sprevádzajú život pacientov s neurologickým ochorením. Je preto dôležité, aby existenciu mentálnej únavy brali do úvahy nielen lekári, ale aj príbuzní a zamestnávatelia. Je potrebné vyvinúť vhodné multifaktoriálne stratégie manažmentu únavy, ktoré budú zacielené na všetky oblasti života – vrátane práce, rodiny, spoločenského života a fyzických aktivít [15]. Optimálny manažment pacientov s neurologickým ochorením má potenciál zlepšiť spoluprácu pacienta pri liečbe a následne prispieť k zlepšeniu prognózy vývoja ochorenia, zvýšeniu kvality života a zotrvaniu v pracovnom procese [17].


Zdroje
  1. Armstrong C. L., Morrow L. A. Handbook of Medical Neuropsychology. Springer 2019, 814 s.
  2. Behrangrad S., Yoosefinejad A. K. Comparison of the Psychometric Properties of Three Fatigue Scales in Persian-Speaking Patients with Multiple Sclerosis. International Journal of MS Care, 2021, 23.
  3. Bloem B. R., Valkenburg V. V., Slabbekoorn M., Willemsen M. D. The Multiple Tasks Test: Development and normal strategies. Gait & Posture, 2001, 14.
  4. Crofts A., Kelly M. E., Gibson C. L. Imaging Functional Recovery Following Ischemic Stroke: Clinical and Preclinical fMRI Studies, Journal of Neuroimaging, 2020, 30.
  5. Deco G., Sanz Perl I., Bocaccio H. et al. The INSIDEOUT framework provides precise signatures of the balance of intrinsic and extrinsic dynamics in brain states. Communications Biology, 2022, 5.
  6. Dumsa K., Spears A. Fatigue After Brain Injury, Brain Injury Association of America [online]. Dostupné na www: https://www. biausa.org/public-affairs/media/fatigue-after-brain-injury.
  7. Feydy A., Carlier R., Roby-Brami A., Bussel B., Cazalis F., Pierot L., Burnod Y., Maier M. A. Longitudinal study of motor recovery after stroke – recruitment and focusing of brain activation. Stroke, 2002, 33.
  8. Chaudhuri A., Behan P. O. Fatigue in neurological disorders. Lancet, 2004, 363.
  9. Johansson B., Rönnback L. Long-Lasting mental fatigue after traumatic brain injury – a major problem often neglected diagnostic criteria, assessment, relation to emotional ans cognitive problems, cellular background, and aspects on treatment. Traumatic Brain Injury, 2014.
  10. Judaš M. Postnatal development of the human brain. Young Researchers Event meets HIBALL: new digital tools to study the brain, 25th Oct. 2022, Zadar, Croatia.
  1. Kluger B. M., Krupp L. B., Enoka R. M. Fatigue and fatigability in neurologic illnesses. Neurology, 2013, 80.
  2. Mentis M. J., Dhawan V., Nakamura T., Ghilardi M. F., Feigin A., Edwards C., Ghez C., Eidelberg D. Enhancement of brain activation during trial-and-error sequence learning in early PD. Neurology, 2003, 60.
  3. McGuire J. L., Ngwenya L. B., Robert E., McCullumsmith R. E. Neurotransmitter changes after traumatic brain injury: an update for new treatment strategies. Mol. Psychiatry, 2019, 24.
  4. Nave K., Deane G., Miller M., Clark A. Wilding the predictive brain. WIREs Cognitive Science, 2020, 11.
  5. Norlander A., Lindgren I., Pessah-Rasmussen H., Gard G., Brogards C. Fatigue in Men and Women Who Have Returned to Work after Stroke: Assessed With the Fatigue Severity Scale and Mental Fatigue Scale. Journal of Rehabilitation Medicine, 2021, 53.
  6. Ortelli P., Versace V., Saltuari L., Randi A., Stolz J., Dezi S., Maestri R., Buechner S., Giladi N., Oliviero A., Sebastianelli L., Ferrazzoli F. Looking deeper: does a connection exist between fatigue and attentional deficits in Parkinson’s disease? A conceptual framework. Frontiers in Neurology, 2023, 14.
  7. Polanová M., Chylová M., Nagyová I. Vplyv únavy na kvalitu života u pacientov so sclerosis multiplex. Solen: Via Practica, 2017.
  8. Rönnback L., Johansson B. Long-Lasting Pathological Mental Fatigue After Brain Injury – A Dysfunction in Glutamate Neurotransmission? Frontiers in Behavioral Neuroscience, 2022, 15.
  9. Yogev-Seligmann G., Hausdorff J. M., Giladi N. The role of executive function and attention in gait. Movement Disorders, 2008, 23.

Prohlášení

Autorka prohlašuje, že nemá střet zájmů v souvislosti se zveřejněním tématu práce.

Do redakce došlo dne 27. 5. 2024.
Do tisku přijato dne 29. 5. 2024.

Adresa pro korespondenci:
Mgr. Mária Bučeková Hrabárová, IWBMC-CE
Lékařská fakulta Univerzity Palackého
Hněvotínská 976/3 779 00 Olomouc
e-mail:
maria.bucekovahrabarova01@upol.cz

Štítky
Hygiena a epidemiológia Hyperbarická medicína Pracovné lekárstvo

Článok vyšiel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1-2

2024 Číslo 1-2
Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Aktuální možnosti diagnostiky a léčby litiáz
nový kurz
Autori: MUDr. Tomáš Ürge, PhD.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#