Vliv hormonální substituční terapie na poměr pas – boky

Influence of hormone replacement therapy on waist-to-hip ratio

Metabolic changes in postmenopause include the preference of visceral body fat storage. It is a risk factor for cardiovascular diseases and breast carcinoma. We try to confirm the ability of hormonal therapy (estradiol valerate 2 mg + dienogest 2 mg) to protect from visceral body fat distribution. Group of 933 postmenopausal women were observed in opened prospective multicentric noncontroled study. The duration of study was from 3 to 9 month. Waist-to-hip ratio (WHR) decreased in 418 patients. 241 patients showed no changes of WHR. We observed the lowering or the preservation of WHR in 70.6 % of patients.

Key words:
waist-to-hip ratio – obesity – hormonal replacement therapy

Autori: MUDr. Tomáš Fait
Pôsobisko autorov: 1. LF UK a VFN, Praha ; Gynekologicko-porodnická klinika
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(2): 21-22

Súhrn

Součástí klimakterického metabolického syndromu je zvýšení objemu viscerálního tuku a redistribuce tuku z gynoidního do androidního typu, který je rizikovým faktorem pro kardiovaskulární choroby i karcinom prsu. V otevřené multicentrické prospektivní nekontrolované studii 933 pacientek jsme se pokusili ověřit schopnost kombinované kontinuální hormonální terapie ve složení estradiol valerát 2 mg + dienogest 2 mg (Klimodien®) zachovávat gynoidní distribuci tuku. Délka léčby byla 3 až 9 měsíců. K poklesu sledovaného parametru poměru pas – boky (waist-to-hip ratio – WHR) došlo u 418 pacientek. Sledovaný parametr se nezměnil u 241 pacientek. Zachování či snížení WHR bylo dosaženo u 70,6 % pacientek.

Klíčová slova:
poměr pas–boky – obezita – hormonální substituční terapie

Úvod

Častou obavou pacientek užívajících hormonální substituční terapii (hormone replacement therapy – HRT) je zvýšení váhy. Ze zdravotního i estetického hlediska je důležitější distribuce tuku vyjádřená poměrem pas–boky (waist-to-hip ratio – WHR), než pouhá celková váha, respektive její poměr k výšce udaný body mass indexem (BMI). Součástí klimakterického metabolického syndromu je zvýšení objemu viscerálního tuku a redistribuce tuku z gynoidního do androidního typu [1,2], tedy opuštění preference podkožního tuku v oblasti hýždí a boků proti tuku abdominálnímu. WHR vyšší než 0,85 je považováno za znak androidní obezity, WHR nižší než 0,75 charakterizuje gynoidní obezitu. Androidní obezita je spojena se zvýšením rizika inzulinové rezistence, diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, cévní mozkové příhody, arytmie, ischemické choroby srdeční i nemocí periferních cév [3].

Zvýšení WHR je rovněž spojeno s vyšším rizikem karcinomu prsu. Ve studiích případů a kontrol (case control studies) činil rozdíl WHR mezi ženami s karcinomem a kontrolami 0,016. Zvýšení WHR je spojeno s relativním rizikem (RR) pro karcinom prsu 1,8 (CI 1,29–2,5) [4].

Podle údajů Cochrane databáze [5] HRT neovlivňuje celkovou hmotnost ani distribuci tuku.

Oproti tomu podle jiných autorů brání časné podání HRT nejen nástupu metabolického klimakterického syndromu, ale rovněž redistribuci tělesného tuku [6,7].

Cílem sledování bylo získat data z běžné gynekologické praxe v České republice k ověření účinku kombinace estradiol valerát + dienogest na distribuci tuku.

Metodika

Pro ověření schopnosti kombinované kontinuální hormonální terapie ve složení estradiol valerát 2 mg + dienogest 2 mg (Klimodien®) zachovávat gynoidní distribuci tuku byla postavena otevřená multicentrická prospektivní intervenční nekontrolovaná studie. Byl sledován vývoj poměru pas–boky, který nejlépe vypovídá o změnách tvarů typických pro ženskou postavu.

Údaje o pacientkách byly získány z 70 zúčastněných gynekologických ambulancí, které zasílaly potřebné údaje formou SMS-zprávy, e-mailem či poštou. U pacientek byly při každé návštěvě zaznamenány iniciály, rok narození, aktuální poměr pas – boky a datum kontroly. Kontroly probíhaly v 3měsíčních intervalech. Do sledování bylo zařazeno 933 pacientek.

Výsledky

Věkové rozmezí ve skupině 933 pacientek bylo od 31 do 70 let věku. Délka léčby 3 až 9 měsíců. Sledování probíhalo od března 2004 do prosince 2004.

K poklesu sledovaného parametru poměr pas – boky došlo u 418 pacientek. Sledovaný parametr se nezměnil u 241 pacientek. Nezměněné či snížené WHR bylo tedyu 659 pacientek, tj. u 70,6 % sledovaných pacientek. U 274 pacientek (29,4 %) došlo k nárůstu WHR (graf).

Diskuse

Důležitou součástí rozvoje obezity je neuroendokrinní kontrola pocitu sytosti. Serotonin, norepinefrin, CRH, TRH, neuropeptid K, somatostain, CCK, enterostatin, bombesin, motilin, anorectin, leptin, IGF I a II a inzulin navozují pocit sytosti. Naproti tomu neuropeptid Y, dynorfin, galanin, beta-endorfin a GHRH zvyšují apetit. Hladiny těchto mediátorů mohou být v různé míře ovlivněny estrogeny. Významné jsou podle současných znalostí i genetické varianty těchto látek a jejich receptorů. Zvýšení abdominálního tuku může být vysvětleno nepoměrem mezi androgeny a estrogeny v menopauze [8].

Závislost distribuce tuku na hormonálním stavu prokázal pomocí biopsie a CT-vyšetření Tchernof [9]. Srovnával 19 premenopauzálních žen s 10 ženami po menopauze. Ženy v deficitu ovariálních hormonů vykazovaly vyšší objem viscerálního tuku (p < 0,05) a tukové buňky omenta byly výrazně větší (p < 0,05). Nedošlo ke změně aktivity lipoproteinové lipázy (LPL), bazální lipolýzy ani velikosti adipocytů podkožního tuku, na rozdíl od omenta, kde bazální lipolýza a aktivita LPL významně vzrostla. Signifikantní vztah byl nalezen mezi plochou viscerálního tuku a aktivitou omentálního LPL (p < 0,003), bazální lipolýzou v adipocytech omenta (p < 0,0001) a velikostí tukových buněk omenta (p < 0,0001).

Také Ferrara [10] popsal rozdíly v metabolizmu tukové tkáně po menopauze. Menopauza je spojena s nižší lipolýzou a vyšší aktivitou LPL, což může vést k zvyšování tělesného tuku. V gluteálním tuku se lipolýza snižuje o 77 % (p < 0,05), aktivita LPL se zvyšuje u postmenopauzálních žen v abdominální i gluteální oblasti.

V roční prospektivní studii provedené u 44 zdravých postmenopauzálních žen byl prokázán ochranný vliv transdermální estrogenní substituce sekvenčně oponované nomegesterolem na gynoidní typ distribuce tuku. Neléčené ženy měly po 1 roce významně zvýšené procento tělesného tuku i známky jeho centralizace. Zároveň u nich významně stoupla hladina leptinu [11].

Rovněž 2letá prospektivní randomizovaná studie 62 žen prokázala schopnost estrogen-gestagenní hormonální substituční terapie (p < 0,05) významně bránit zvýšení abdominálního tuku u menopauzálních žen nezávisle na ovlivnění hladin lipoproteinů [6].

O srovnání vlivu různých aplikačních forem estrogenní terapie se pokusil Reis [12]. Po 12 měsíců podával 10 ženám 0,625 mg konjugovaných estrogenů perorálně a 13 ženám náplast uvolňující 50 μg estradiolu denně. Ve skupině s perorální léčbou došlo ke zvýšení celkového tělesného tuku, v transdermální skupině nikoli. Nedošlo k žádným významným změnám v celkové váze a ploše viscerálního tuku.

Rovněž 2letá prospektivní randomizovaná studie 67 postmenopauzálních žen užívajících 0,625 mg konjugovaných estrogenů s 2,5 mg medroxyprogesteronacetátu neprokázala rozdíl v distribuci tuku, celkovém tuku či váze oproti placebu. Prokázala pouze euglykemickým clampem snížení inzulinové senzitivity u uživatelek HRT o 17 % s návratem k normě do 1 roku po vysazení [13].

Přesvědčení žen, že za jejich hmotnostní přírůstek může menopauza nebo HRT, vyvrací také výsledky sledování skupiny 418 žen v druhé fázi Massachusetts Women’s Health Study [14]. Ta nenašla žádnou závislost mezi menopauzou, či HRT a hmotností, významný vliv prokázala pro cvičení a spotřebu alkoholu.

Z přehledu 28 randomizovaných kontrolovaných studií s 2 646 účastnicemi byl prokázán význam pohybové aktivity pro zdraví časně postmenopauzálních žen. Již 30 minut rychlé chůze denně je spojeno se zachováním, či zlepšením parametrů tělesné hmotnosti, svalové síly, balance a koordinace, lipidového profilu a krevního tlaku [15].

Závěr

Z výsledků sledování vyplynulo, že u 71 % žen, které užívaly kombinaci estradiol + dienogest bylo zachováno nebo zlepšeno WHR.

Menopauza ani hormonální léčba nejsou příčinou obezity.

V absolutní většině případů je dominantní vliv životního stylu, zejména tělesná aktivita.

Menopauzální obezita je charakterizována centrální distribucí tuku.

Některé studie naznačují schopnost hormonální terapie této redistribuci tuku zabránit. I naše studie tento názor podporuje.

Podpořeno firmou Schering s. r. o. – člen koncernu, která děkuje všem lékařům, kteří se studie zúčastnili.

Podpořeno firmou Schering s. r. o. – člen koncernu, která děkuje všem lékařům, kteří se studie zúčastnili.

Zdroje

1. Panotopulos G, Ruiz JC, Raison J et al. Menopause, fat and lean distribution in obese women. Maturitas 1996; 25: 11–19.

2. Björkeland C, Lissner L, Andrsson S et al. Reproductive history in relation to relative weight and fat distribution. Int J Obesity 1996; 20: 213–219.

3. Donát J. Postmenopauza. Hradec Králové: Domena 2003: 184.

4. Connolly BS, Barnerr C, Vogt KN et al. A meta-analysis of published literature on waist-to-hip ratio and risk of breast cancer. Nutr Cancer 2002; 44 (2): 127–138.

5. Norman RJ, Flight IH, Rees MC. Oestrogen and progestogen HRT for peri-menopausal and post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2000: 2. CD 001018.

6. Haarbo J, Marslew U, Gotfredsen A et al. Postmenopausal HRT prevents central distribution of body fat after menopause. Metabolism 1991; 40: 1423–1426.

7. Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B et al. Climacteric modifiacation in body weight and fat tissue distribution. Climacteric 1999; 2: 205–211.

8. Milewicz A, Tworowska U, Demissie M. Menopausal obesity – myth or fact? Climacteric 2001; 4: 273–283.

9. Tchernof A, Desmeules A, Richard C et al. Ovarian hormone status and abdominal vicsceral adipose tissue metabolism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(7): 3425–3430.

10. Ferrara CM, Lynch NA, Nicklas BJ et al. Differences in adipose tissue metabolism between postmenopausal and perimenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(9): 4166–4170.

11. DiCarlo C, Tommaselli GA, Sammartino A et al. Serum leptin levels and body composition in postmenopausal women. Menopause 2004; 11(4): 466–473.

12. dos Reis CM, de Melo NR, Meirelles ES et al. Body composition, visceral fat distribution and fat oxidation in postmenopausal women using oral or transdermal oestrogen. Maturitas 2003; 46(1): 59–68.

13. Sites CK, LHommedieu GD, Toth MJ et al. The effect of hormone replacement therapy on body composition, body fat distribution an insulin sensitivity in menopauzal women. J Clin Endocrinol Metab 2005; E-pub ahead of print.

14. Crawford SL, Casey VA, Avis NE et al. A longitudinal study of weight and the menopause transition. Menopause 2000; 7(2): 96–104.

15. Asikainen TM, Kukkonen-Harjula K, Miilunpalo S. Exercise for health for early postmenopausal women. Sport Med 2004; 34 (1): 753–78.