Kojení stále nenahraditelné I.

Súhrn

Autorka v článku shrnuje význam kojení a mateřského mléka, nejen po stránce nutriční, ale vyzdvihuje i stránku biopsychologickou, která spočívá v upevňování vzájemného vztahu matky a dítěte. Mateřské mléko je zcela unikátní, má takové složení, jaké dítě pro svůj zdárný vývoj potřebuje. Článek je zaměřen na rozdíly mezi mlékem mateřským a mléky některých dalších savců (především kravského). Rozdíly spočívají v odlišném složení nejen základních živin, tj. bílkovin, tuků a cukrů, ale též minerálních látek, vitaminů, enzymů a stopových prvků, a to jak po stránce kvantitativní, tak i kvalitativní.

Klíčová slova:
kojení, mateřské mléko, kravské mléko

Úvod

Co lidstvo existuje, není znám způsob umělé výživy, který by mohl kojení plně nahradit. Odhaduje se, že v říši savců se přirozený způsob výživy vlastním mlékem vyvíjel přibližně 200 milionů let. Každý savčí druh si vytvářel mléko přesně odpovídající potřebám vývoje svého mláděte. Člověk nebyl výjimkou. Od jeho objevení na Zemi zhruba před 3 miliony let si neúprosná přírodní selekce vyžádala dokonalou adaptaci mléka na kojence a recipročně kojence na výživu matčinu. V době neolitické agrární revoluce zhruba před 10 000 lety, když došlo k domestifikaci některých zvířat, se člověk stal jediným, který začal v nouzi živit své děti jiným mlékem než vlastním. V našich zeměpisných šířkách šlo o mléko kravské, kozí, ovčí a kobylí. Kojenci však tato mléka špatně snášeli, trpěli poruchami výživy, zvracením, průjmy, neprospíváním a velmi často umírali. Proto člověk zpočátku empiricky, později vědecky začal pátrat po příčinách těchto neúspěchů. Především se zaměřil na rozdíly mezi mlékem mateřským (MM) a výše uvedenými mléky zvířecími, jak jsou veliké a v čem spočívají. Ukázalo se, že jde o rozdíly podstatné. Spočívají v odlišném složení nejen základních živin, tj. bílkovin, tuků a cukrů, ale též minerálních látek, vitaminů, enzymů a stopových prvků, a to jak po stránce kvantitativní, tak i kvalitativní. V MM bylo nalezeno cca 100 jiných složek, jejichž význam není dosud dostatečně znám a o nichž nelze pochybovat, že jsou důležité pro fyziologii dítěte a jeho výživu.

Pro lepší přehled, názornost a možnost srovnání uvádíme hodnoty základních živin v mléce výše uvedených savců, včetně mléka lidského v g/100 ml (graf 1). Z grafu je patrné, že nejvíce odpovídá MM svým složením mléko kobylí, které se ještě nedávno používalo pro nízký obsah bílkovin u kojenců trpících alergií. U některých kojenců se osvědčovalo i mléko kozí. Mléko kozí doporučoval již Hippokrates, Paracelsus a další lékaři. U nás se používalo ještě v první polovině minulého století, kdy byla velmi rozšířena TBC krav, koza totiž TBC netrpí.V tomto období nastává ve vyspělých státech prudký rozvoj umělé výživy. V souvislosti se zrušením systému nájemných kojných a vzestupem zaměstnanosti žen kojení ustupuje do pozadí. Všeobecně se začal propagovat názor, že existuje „dokonalá umělá výživa“, při které děti dokonce lépe prospívají než děti kojené. Zastáncem umělé výživy se stává prof. Švejcar, avšak na sklonku svého života pan profesor své postoje k umělé výživě změnil. Později právě on, jako jediný muž-lékař v historii moderní medicíny se za své názory veřejně českým ženám omluvil. Stal se pak horlivým propagátorem kojení a byl mi nápomocen se zaváděním systému rooming in tehdy ještě v ČSSR.

V té době se v nouzi i nadále užívá mléko kravské (KM), které je na základě nových vědeckých výzkumů průmyslu mléčné výživy upravováno tak, aby se svým složením co nejvíce přibližovalo mléku mateřskému. Proto bude věnována pozornost složení obou, mléku MM i KM, především v porovnání jejich základních živin, tj. Bílkovin, tuků a cukrů jak po stránce kvantitativní, tak kvalitativní.

Bílkoviny

Bílkoviny jsou základním materiálem rostoucího organizmu. Zatímco MM obsahuje cca 1,2 g/100 ml, KM 3,3 g/100 ml, tzn., že v KM je množství bílkovin trojnásobně vyšší, než v MM. V této celkové hodnotě jsou zahrnuty jak bílkoviny mléčné, tak imunoglobuliny a sérové bílkoviny.

Mléčné bílkoviny představují kaseinové a syrovátkové bílkoviny, jejich procentuální poměr v MM je 20 : 80 (graf 2). V kyselém prostředí vytváří kaseiny MM jemnou sraženinu, která je pro kojence snadno stravitelná na rozdíl od KM, které má tento poměr opačný, jeho sraženiny jsou hrubší a hůře stravitelné. Kaseiny se liší i složením jednotlivých aminokyselin, tak např. MM obsahuje více taurinu a cysteinu, zato méně tyrosinu a fenylalaninu. Kaseiny obou mlék se liší mezi sebou i funkčně. Schopnost přenášet kalcium, což je podstatná úloha kaseinu, je příznivější v MM, takže kojené dítě vystačí s menším množstvím vápníku a přitom méně často onemocní křivící než dítě uměle živené.

Zatímco nejvyšší podíl syrovátkové bílkoviny MM tvoří alfalaktalbumin (graf 2), v KM je to betalaktoglobulin, který je u některých dětí příčinou nesnášenlivosti KM, v MM se nevyskytuje. Další, rovněž důležitou syrovátkovou složku, představuje laktoferin, Fe-vazebný protein, který působí bakteriostaticky tím, že odebírá bakteriím Fe. V KM jsou přítomny pouze jeho stopy. Laktoferiny společně s laktózou tvoří příznivé prostředí pro růst bacila bifida, společně s lyzozymy, kterých je v MM 3 000krát více než v KM. Chrání dítě proti infekcím - i při počínající mastitidě (zánětu prsu) může být dítě kojeno s prospěchem jak pro sebe, tak i pro matku, jejíž prs, který se sáním lépe vyprazdňuje, a tím lépe léčí.

Z imunoglobulinů je v MM přítomen IgA sekreční, který si organizmus dítě nedovede vytvořit. Tvoří jej mléčná žláza, drobné bílé lymfocyty - buňky, schopné vytvářet protilátky. Tyto IgA vytvářejí na střevní sliznici ochranný filtr, který brání přisátí fimbrií gram-negativních tyček (E. coli, Proteus), vůči nimž nemá novorozenec žádnou imunitu. Toxiny těchto bakterií tak nemohou proniknout střevní sliznicí. I když je zažívací trakt těmito bakteriemi osídlen, kojené dítě na rozdíl od dítěte na umělé výživě neonemocní. Tyto patogenní bakterie byly a jsou postrachem novorozeneckých oddělení, zvláště u nedonošených dětí. Odolnost kojeného dítěte je tak daleko vyšší než uměle živeného. Hlavním imunoglobulinem KM je IgG, který je v MM v nepatrném množství.

Zůstává stále záhadou, jak se při tak nízkém množství bílkovin kojenec tak úspěšně vyvíjí. Tento úspěch spočívá pravděpodobně v hodnotě dosud nepoznaných všech složek bílkovin a jejich aminokyselin. Zdá se, že je umožněn i jinými látkami, které obsahují dusíkaté látky nebílkovinné povahy. Patří k nim např. nukleotidy, které přispívají přímo k vytváření bílkovin tvořících součást buněčného jádra. Těchto sloučenin je 2krát více v MM než v KM. V nemalé míře spočívá úspěch bílkovin v jejich dokonalém štěpení a vysoké využitelnosti. V důsledku toho nemají mnohdy kojenci po několik dní stolici. V moči nacházíme minimální zbytky dusíkatých látek, což způsobuje, že moč je bez barvy a zápachu. Jestliže dostává moč žluté zabarvení, prozrazuje, že dítě dostalo jinou výživu než MM.

Proteiny MM jsou zcela unikátní, jak po stránce kvalitativního tak kvantitativního složení. Dosud se nepodařilo objasnit všechny jejich funkční vlastnosti.

Cukry

Poskytují dítěti 40 % celkové energie. MM obsahuje kolem 7g/100 ml cukru, zatímco v KM je jeho obsah poloviční. Hlavním cukrem MM je laktóza, její sladivost je asi 6krát menší než sladivost řepného či třtinového cukru – sacharózy. Laktóza MM je štěpena enzymem laktázou na glukózu a galaktózu, nezbytnou pro tvorbu galaktolipidů, důležitých pro centrální nervovou oustavu, zlepšuje i vstřebávání vápníku a železa ze střev. Navíc nepřímo podporuje kolonizaci zažívacího traktu laktobacilem.

V MM jsou přítomny další cukry – oligosacharidy, většině z nich je věnována v posledních letech zvýšená pozornost. Dnes je známo 130 druhů oligosacharidů. MM jich obsahuje 12 g/l, kolostrum dokonce 22 g/l. Tyto oligosacharidy chrání dítě před infekcí, vážou bakterie, bakteriální toxiny a viry, a tím současně příznivě ovlivňují složení střevní mikroflóry, podporují růst laktobacilu a bifidobakterií. Hovoříme o jejich prebiotické aktivitě, o tzv. prebioticích.

Zažívací ústrojí novorozence je před porodem sterilní. Během porotu per vias naturales je matka prvním zdrojem bakteriálního osídlení novorozence ochrannými mikroorganizmy, laktobacily a bifidobakteriemi. V zápětí po porodu následuje osídlení novorozence bakteriemi vnějšího prostředí. Při porodu císařským řezem je toto osídlení ochrannými bakteriemi opožděno téměř o 10 dní. A téměř o měsíc později osídlují zažívací trakt laktobacily a bifidobakterie, rozdíly mezi vaginálně porozeným dítětem a dítětem rozeným císařským řezem se vyrovnávají. Z toho vyplývá, že kontakt s fyziologickou vaginální flórou zdravé matky je pro novorozence velmi důležitý.

V dnešní době moderních porodnic z vysokou hygienickou úrovní, je osídlení ochrannou mikroflórou omezený. Znesnadňuje především osídlení laktobacily. Významnou roli hraje ošetřování dítěte v inkubátoru a eventuelní používání antibiotik.

Jedině mateřské mléko vytváří svými oligosacharidy – prebiotiky a dalšími již uvedenými antibakteriálními faktory, jako jsou laktoferin, kasein, nukleotidy společně s tzv. probiotiky prostředí, ve kterém laktobacily a bifidobakterie rychle rostou. Probiotika jsou směsné kultury živých mikroorganizmů, hlavně laktobacilů a bifidobakterií, které po jejich aplikaci zlepšují vlastnosti střevní mikroflóry. 

Ruský vědec Ilja Mečnikov, nositel Nobelovy ceny, pozoroval, že jogurt obsahující laktobacily přispívá k dlouhověkosti. Toto pozorování vedlo ke koncepci „probiotic“, z řeckého pro bios. Termín byl použit roku 1965 jako slovo opačného významu ke slovu antibiotic.

Střevní mikroflóra kojených a uměle živených dětí se velmi liší, protože KM tyto užitečné bakterie nemá. Je proto snaha pozitivně ovlivnit umělou výživu tak, aby se složení střevní mikroflóry uměle živeného dítěte co nejvíce přiblížilo situaci dítěte, které je kojeno. Daný problém řeší průmysl mléčné výživy tím, že do svých směsí umělé výživy přidává oligosacharidy – prebiotika, která podporují růst střevní mikroflóry s převahou bifidobakterií. Používají se oligosacharidy, které bohužel dosud nejsou totožné s oligosacharidy MM, co do počtu i charakteru. Zatím se nedaří plně dosáhnout téže kvality oligosacharidů, jaké má MM. Problém se snaží průmysl mléčné výživy řešit i přímým přidáním bakterií bacila bifida a lactobacila jako účinného doplňku do svých kojeneckých přípravků

Tuky

Tuky jsou zdrojem energie, jejich hladina v MM je cca 3,5g/100 ml a je závislá na příjmu kojící matky. Asi 90 % tuků MM je tvořeno malými kapénkami triglyceridů oproti velkým kapénkám KM. Když odstříkané mléko stojí, nevytvoří se pro drobnost kapének na jeho povrchu tuková vrstva, jako na KM, takže vypadá jako beztučné, ačkoli je v něm více tuků než v MK. V tucích MM je cca 150 různých mastných kyselin, z nichž velká část – 57 % je nenasycených a 42 % nasycených. Z nenasycených kyselin mají v MM mimořádný význam tzv. kyseliny esenciální – kyselina linolová, linolenová, arachidonová, které jsou pro život nezbytné. Tyto kyseliny působí na zužitkování tuků, brání jejich nadměrnému ukládání, působí též na zužitkování bílkovin a jako obrana proti infekci. Mají velký význam pro růst nervové soustavy, hlavně mozku a sítnice. Tuky MM jsou tráveny již v žaludku enzymem lipázou. KM ji neobsahuje. Jsou proto z MM stravovány z 90–95 %, zatímco z KM z 50 %.

Navíc MM obsahuje cholesterol. Rostoucí organizmus jej potřebuje pro výstavbu buněčných obalů; podílí se též na vývoji mozku, syntéze žlučových kyselin a hormonů. Jestliže má organizmus po narození nedostatek cholesterolu, začne si jej vytvářet vlastními mechanizmy, které, jak se domníváme, zůstávají v činnosti i v dospělosti. Zdá se tedy, že dostatečná dávka cholesterolu v MM dává určitou ochranu před arteriosklerózou v pozdějším věku.

Minerální látky

Mimořádně výhodná a nenapodobitelná je chudost MM na minerální látky, v KM je jich 3krát více (graf 3). Znamená to, že MM má menší zátěž pro činnost ledvin. Tyto výhody se projevují při každém zatížení ledvin novorozence, při horečce, průjmech nebo v novorozeneckém období, kdy zátěž mineráliemi může vyvolat horečku. MM je přizpůsobeno kojenecké potřebě dodávky vody, takže naprosto není potřeba kojenému dítěti přidávat vodu v jakékoli formě. Omezovalo by to jenom množství vysátého mléka, protože množství přijímané potravy je určováno u kojence jejím objemem. Příliš vysoké koncentrace soli během několika prvních týdnů u dětí na umělé výživě způsobovaly, že kojenci měli tendenci nadměrně přibývat na hmotnosti. Polovina dětí, které takto rychle rostou v prvních šesti týdnech, má nadprůměrnou hmotnost ještě v šesti měsících.

Vitaminy

Po tu dobu, co je dítě kojeno, nemá dostávat žádné vitaminové přídavky, snad kromě vitaminu D v zimních měsících. Dle nedávných výzkumů bylo zjištěno, že MM obsahuje D vitamin i ve formě rozpustné ve vodě, takže spolu s běžným pobytem na vzduchu za slunečných dnů by měla být jeho dodávka pro zdravé donošené dítě dostatečná. V současné době se doporučuje podávat vitamin K i zdravým novorozencům jako profylaxe krvácivých onemocnění v novorozeneckém věku.

Stopové prvky

Koncentrace důležitých prvků sodíku, vápníku, mědi, fluoru je v MM dostatečná, pokud matky samy netrpí nedostatkem. Jinak zdravé dítě zdravé matky není ohroženo nedostatkem nebo nadbytkem stopových prvků. Poněkud problematičtější je otázka železa. Železo je nutné podávat matkám, které trpěly jeho nedostatkem před těhotenstvím. V některých oblastech může být méně jódu v potravě, což není problémem kompenzovat.

Závěr

Ze všeho uvedeného vyplývá, že MM je zcela unikátní, má takové složení, jaké dítě pro svůj zdárný vývoj potřebuje. Tomuto vývoji odpovídá proměnná skladba MM. Proto MM matek, které porodily předčasně, obsahuje více bílkovin než MM rodících v termínu. Znamená to, že skladba MM se přizpůsobuje nutričním potřebám předčasně porozeného dítěte, neboť nezralé dítě má větší potřebu bílkovin. Předčasně narozené dítě roste rychleji a lépe prospívá, je-li živeno MM z mléčné žlázy vlastní matky nikoli mlékem z mléčné banky. Je známo, že i mléko matek, které rodily v termínu, mění své složení. V prvních dnech (1.-5. den) se tvoří tzv. počáteční mléko - mlezivo, kolostrum. Toto mléko má zvýšený obsah nejen bílkovin, ale zejména imunoglobulinů (látky zvyšující odolnost vůči infekcím) a tuků, zatímco obsah cukrů je snížený. V období mezi 5.-14. dnem se tvoří mléko přechodné, od 15. dne pak mléko zralé. Mlezivo je velmi husté, žlutavé; zralé mléko je řidší, často lehce do modra zbarvené. Mnoho dětí bylo tak mylně odstaveno s přesvědčením, že toto mléko již nestačí a dítě trpí hladem. Zralé mléko se mění i během dne, ráno je tučnější, večer řidší. Mění se i během kojení. Rozeznáváme tak mléko přední a zadní. Přední mléko obsahuje více vody a mléčného cukru, tímto mlékem hasí dítě svou žízeň. Zadní mléko obsahuje více bílkovin a tuků. Během jednoho kojení cca za 15 minut se obsah tuků zvýší až 5krát, obsah bílkovin 2krát; zvyšováním koncentrace těchto látek v MM se kojenec nasytí a přestává pít. Z předchozího vyplývá, že MM je po stránce nutriční jedinečný, vzácný pokrm, který je přizpůsoben potřebám novorozence. Ne nadarmo již za starověku nazval řecký filozof Aristoteles MM převařenou krví v těle matčině.

MM obsahuje navíc celou řadu nenutričních funkčních složek, z nichž mnohé byly v předchozím textu uvedeny, např. enzymy, lyzozymy, lipázu, amylázu, imunoglobuliny, nukleotidy, laktoferin, hormony, endorfiny, pre- a probiotika, atd. Existuje i řada dalších jiných látek, jejichž význam nebyl dosud odhalen.

Dosud nedoceněno je kojení z hlediska biopsychologického - spočívá v upevňování vzájemného vztahu matky a dítěte. Ze současných výzkumů vyplývá, že mateřské pocity, jejichž vrcholem je u člověka mateřská láska, se vytvářejí již před a během porodu a rozvíjejí se v prvních hodinách po porodu. Na jejich vzniku se podílí tzv. hormonální připravenost k mateřskému chování; jde o instinktivní hormonální signály, které 5. dnem po porodu mizí a jsou nahrazovány signály vycházejícími z centrálního nervového systému matky. Jsou odezvou na projevy života jejího dítěte. Ukázalo se, že nejsou jednostranné, ale reciproční, vzájemné. Z dítěte působí zpětně na centrální nervový systém matky, takže oba, matka a dítě se na sebe postupně vylaďují, vytváří se mezi nimi interakční rytmus. A právě nejdokonalejší interakcí mezi matkou a dítětem je kojení. Jde o reciproční proces, při kterém se matka a dítě učí navzájem se poznávat zapojením všech smyslů. Proto se klade již v první hodině po narození důraz na kontakt kůže na kůži, na pohled z očí do očí, na první přisání. Přisání je klíčovou událostí jak pro matku, tak pro dítě. I když mléko mnohdy ještě není, usnadňuje dítěti učení sání, poznávání bradavky a matčiny vůně. Kojení je prakticky prvním sociálním aktem matky s novorozeným dítětem pomocí všech jeho základních smyslů – hmatu, čichu, chuti, sluchu a vestibulárního aparátu. Při volném kojení časově neregulovaném 10krát i více denně spočívá tak novorozené dítě častěji v teplé náruči matčině, s tvářičkou, mnohdy i majetnickou ručičkou na matčině prsu, vnímá vůni mateřského mléka a ukájí přitom pocit hladu za příjemných dotykových pocitů na sliznici rtů se zrakem upřeným na matčinu tvář. Toto blaho se opakováním zachycuje v hlubokých vrstvách osobnosti dítěte a ovlivňuje ji především po citové stránce, což je v dnešní civilizované a individualizované společnosti velmi důležitý a potřebný faktor. Vzniká přirozené pouto, které má zpětný odraz i na matku. MM, kojení a mateřská láska jsou tak zcela nenahraditelné.