Radioterapie v léčbě zhoubných nádorů vaginy: teze přednášky

Souhrn

Způsob léčby karcinomu vaginy závisí na jeho lokalizaci a velikosti (objemu, síle a hloubce invaze). Chirurgická léčba je limitována a užíváme ji pouze u nádorů st. I lokalizovaných v apexu vaginy, a to zejména u mladých žen, nebo jako „salvage“ terapii u centrálních recidiv po radioterapii. Radioterapie využívající nejrůznější kombinace zevní aktinoterapie a brachyterapie (intersticiální, intrakavitární) je metodou volby pro většinu pacientek. V našem sdělení uvádíme doporučené léčebné postupy pro jednotlivá stadia a lokalizace tohoto nádorového onemocnění.

Klíčová slova:
karcinom vaginy - zevní radioterapie - brachyterapie

Zhoubné nádory vaginy – obecná charakteristika

Tyto nádory představují 1-2 % všech gynekologických malignit a 0,1-0,2 % všech malignit. Z 90 % jsou metastatického původu (ca endometria, ca GIT, ca hrdla děložního aj.) a v 50 % případů jsou nalézány u pacientek po hysterektomii.

Prognostické faktory

• velikost tumoru
• hloubka invaze
• lokalizace
• postižení lymfatických uzlin
• histologický typ, grading
• věk a celkový stav pacientky

Velikost tumoru – T [9]

Podle klasifikace TNM

T1 - nádor ohraničen na pochvu

T2 - nádor postihuje paravaginální tkáně, nešíří se ke stěně pánevní

T3 - nádor dosahuje stěny pánevní

T4 - nádor postihuje sliznici močového měchýře nebo rekta a/nebo se šíří mimo pánev

Hloubka invaze

do 0,5 cm

• brachyterapie (intrakavitární)
• u tumorů do velikosti 2 cm samostatná brachyterapie

nad 0,5 cm

• brachyterapie intersticiální
• i u tumorů do velikosti 2 cm kombinovaná aktinoterapie (zevní radioterapie a brachyterapie)

Lokalizace a její percentuální četnost

• horní třetině - 56 %

regionální lymfatické uzliny – pánevní včetně obturatorních, vnitřních ilických (hypogastrických) a zevních ilických

• střední třetině - 13 %

regionální lymfatické uzliny – pánevní včetně obturatorních, vnitřních ilických (hypogastrických) a zevních ilických

• dolní třetině - 31 %

regionální lymfatické uzliny – ingvinální a femorální

• zadní x přední x laterální stěna

Histologický typ [2]

• dlaždicobuněčný karcinom – 90 %
• adenokarcinom
• clear cell u mladých dívek
• sarkom
• maligní melanom
• lymfom

Radioterapie (RT) – užívané typy

radikální [6]

• adjuvantní (pooperační, N^{+ /}NAVRHUJI DOPLNIT VYSVĚTLIVKU ZKR./)
• samostatná
• pánevní RT
• brachyterapie (intrakavitární, intersticiální)
• kombinovaná terapie

paliativní (k potlačení krvácení, bolesti nebo metastáz)

Zevní radikální radioterapie [1,3]

• standardně se užívá u tumoru stadia T1 (je-li tumor větší než 2 cm) a vždy od T2 výše
• vysokoenergetické fotonové záření nad 4 MeV, izocentrická metoda ozáření
• dávka 45,0-50,0 Gy, 1,8-2,0 Gy na frakci, 5krát týdně
• u tumorů v horní a střední třetině: malá pánev - techniky více polí – BOX
• u tumorů v dolní třetině: malá pánev a ingvinální uzliny - 2AP pole s vykrytím (event. boost cíleně do 60,0-64,0 Gy - zmenšený objem)

Brachyterapie [4,5,7]

• samostatná u tumoru stadia T1 do velikosti 2 cm a invaze maximálně do 5 mm, v ostatních případech se kombinuje se zevní RT
• automatické afterloadingové ozařovače (¹⁹²Ir, ¹³⁷Cs), HDR (high dose rate), LDR (low dose rate), MDR (medium dose rate)
• intrakavitární (cylindr, stíněný cylindr) - tumor s invazí do 5mm, lokalizace zejména v horní polovině vaginy
• intersticiální (jehly, hadičky) - tumor s invazí nad 5 mm, lokalizace v dolní polovině vaginy
• dávka 75,0-85,0 Gy na referenční izodozi (u kombinované terapie doplňuje dávku ze zevní RT)

Chemoradioterapie

• užívá se u lokálně pokročilých spinocelulárních nádorů
• neexistují randomizované studie (malý počet pacientek), srovnání s jinými podobně se chovajícími nádory (ca ani, ca cervicis uteri, ca vulvae)
• cisplatina, 5FU, MMC, antracykliny, ifosfamid
• potenciace RT – konkomitance
  (cisplatina, 5FU, MMC)

Terapie

• ST. I - proximální vagina (děloha přítomna)

radikální hysterektomie v kombinaci s parciální kolpektomií a pelvickou lymfadenektomií, event. transpozice ovarií u mladých žen (a adjuvantní RT u N⁺)

• ST. I - proximální vagina (po hysterektomii)

parciální kolpektomie s pelvickou lymfadenektomií a adjuvantní RT u N⁺)

• ST. I – střední a distální vagina

RT, event. chirurgická lokální excize před RT (limitace blízkostí m. měchýře a rekta)

• ST. II a III - Radioterapie kombinovaná
• ST. IV – Radioterapie zevní (event. individuálně)

Komplikace RT

• časné

erytém, edém, epitelolýza, cystitida, proktitida - odezní po skončení terapie

• pozdní

suchost vaginální sliznice, atrofie sliznice, stenózy, okluze (dilatátory, hormonální masti),

cystitida (ATB, urologický čaj, spazmolytika, Ascorutin), proktitida (sulfonamidy, antidiaroika), rektovaginální a vezikovaginální píštěl - často trvalé

Závěr

Radioterapie zaujímá v léčbě karcinomu vaginy dominantní postavení. Brachyterapie výrazně ovlivňuje léčebné výsledky. Volba způsobu léčby závisí na velikosti a hloubce invaze nádoru, jeho lokalizaci a celkovém stavu pacientky. Histologický typ nádoru má na volbu způsobu léčby minimální vliv.

Vzhledem k nízké incidenci nádoru a jeho dobré kurabilitě je nutná terapie v centrech (5leté OS 42-56 % všechna stadia, I/81 %, II/50-66 %, III/15-39 %, IV/0-25 % [8]. O způsobu léčby rozhoduje vždy gynekologicko-onkologický tým odborníků (neexistuje jednotný doporučený postup). Při rozhodování o způsobu léčby je nutné přihlédnout k věku a celkovému stavu pacientky.

M. Kubecová

Radioterapeutická a onkologická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha