Menopauza a andropauza 2006
Kvalita života po menopauze a andropauze

1. Hormonální aktivita a metabolizmus estrogenů a progestogenů při různých způsobech aplikace u žen v klimakteriu

J. Živný

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Pohlavní steroidy jsou stále hlavní možností volby pro léčbu akutního klimakterického syndromu, i když nedávné prospektivní multicentrické studie entuziazmus v preskripci těchto látek v terapii klimakterických obtíží částečně zbrzdily. Estrogeny zůstávají nejdůležitější látkou pro zmírnění menopauzálních symptomů, v prevenci ztráty kostní hmoty a v prevenci zlomenin kostí. Od studie WHI (Women´s Health Initiative) je trend podávat co nejnižší, ale ještě účinné dávky přirozených estrogenů, které mají příznivé účinky na jednotlivé tkáně.

Progestogeny zahrnují progesteron a syntetické steroidy neboli progestiny, které mají podobné účinky jako endogenní progesteron. Výsledný efekt progestinů za přítomnosti přirozených nebo syntetických estrogenů závisí na účinnosti estrogenů. Rozdíly v účinku a účinnosti estrogenů a jejich rozdílný efekt na játra závisí na struktuře molekuly estrogenu a způsobu jejího podání. Jednotlivé progestiny mají rozdílné farmakologické vlastnosti závisející na základní molekule, od které jsou odvozeny, tj. buď na progesteronu, nebo testosteronu. Nové progestiny vyvinuté v posledních 2 desetiletích jsou nazývány progestiny 4. generace a patří mezi ně dienogest, drospirenon, nestoron, nomegestrol acetát, trimegeston. Názory na úlohu progestinů pro hormonální terapii (HT), zejména jejich působení na tkáň mléčné žlázy, jsou stále kontroverzní.

Naše sdělení podává stručný přehled efektu estrogenů a progestogenů na jednotlivé tkáně u žen v klimakteriu při různých způsobech aplikace a schématech podávání.

2. Stárnutí gonadálních funkcí

P. Koliba, M. Petzel, Z. Kuchařová

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

Cíl: Přehledná studie o procesu stárnutí gonád a jeho důsledcích pro organizmus.

Autoři v práci rozebírají aktuální poznatky o změnách gonád v menopauze a v andropauze, které se projeví změnou jednotlivých hladin hormonů. Lidské stárnutí je spojeno s různými změnami na molekulární, celulární a orgánové úrovni. Mnohé z těchto změn nejsou patologické, ale jde o biologické a fyziologické děje, které ovlivňují kvalitu života i vývoj chorob. Stárnutí je spojeno s postupným vyhasínáním téměř všech fyziologických funkcí, které vede ke změnám tělesných proporcí a metabolizmu, poklesu svalové hmoty, síly a kostní denzity, snížení libida a sexuální aktivity a poklesu kognitivních funkcí.

V průběhu stárnutí dochází k změnám endokrinní funkce těchto hormonálních systémů:

1. Estrogeny – menopauza
2. Testosteron – andropauza
3. DHEA a DHEAS – adrenopauza
4. GH/IGF-1 – somatopauza

Materiál a metodika: Předběžné výsledky analýzy FSH, LH, testosteronu, DHEAS, PRL, estradiolu, progesteronu, kortizolu, T3 a TSH a jejich komparace po chirurgické kastraci u premenopauzálních a postmenopauzálních žen.

Výsledky: Výsledky potvrzují význam ovariální produkce estrogenů a progesteronu u premenopauzálních žen, mírný pokles DHES u postmenopauzálních žen, což vede k domněnce o postmenopauzální endokrinní funkci ovaria, i když ve zcela jiném rozsahu než před menopauzou. Soubor neumožnil statistické vyhodnocení a bude vhodné další sledování.

Závěr: Deficit pohlavních hormonů v důsledku snížené funkce gonád významně negativně ovlivňují kvalitu života, a to mužů i žen. Proto by nové poznatky v oblasti stárnutí gonád, případně možnosti ovlivnit zpomalení těchto procesů, mohly přispět zásadním způsobem ke zvýšení kvality mužů i žen ve vyšším věku.

3. Laboratorní ukazatele metabolických změn v menopauze

M. Petzel, P. Koliba

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

Naše sdělení se věnuje aktuálním poznatkům o metabolických změnách v menopauze, které se projeví změnou jednotlivých laboratorních ukazatelů. Deficit estrogenů v menopauze vede ve svém důsledku k metabolickým změnám, které ústí ve zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Endogenní estrogeny mají nepochybně kardioprotektivní účinky. V menopauze dochází ke změně lipidového spektra, ženy mají vyšší hladinu celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a sníženou hladinu HDL-cholesterolu oproti ženám v premenopauze, tyto změny mají za následek zvýšení rizika výskytu aterosklerózy a následně kardiovaskulárních onemocnění. Není doposud jasné, zda výskyt rizikových faktorů vzniku kardiovaskulárního onemocnění v menopauze je přímým důsledkem deficitu estrogenů, nebo je způsobeno nepřímo metabolickými změnami podmíněnými centrální redistribucí tělního tuku, ke kterým dochází vlivem poklesu hladin estrogenů. Výskyt většího množství abdominálního tuku je spojen s vyšší hladinou volných mastných kyselin. Menopauza samotná je rovněž spojena se 60% zvýšením rizika výskytu metabolického syndromu. Prozatím není plně objasněna role adiponektinu a jeho závislost na koncentraci estrogenů. Adiponektin má antiaterogenní účinek a jeho koncentrace je u pacientek s centrálním typem obezity snížena a jeho nedostatek je spojen s výskytem metabolického syndromu.

Závěr: Není doposud objasněno, zda změny v menopauze představují větší riziko pro všechny ženy, nebo pouze pro ženy s predispozicí ke vzniku centrálního typu obezity. Korelace mezi hladinou adiponektinu a výskytem dyslipidemie, inzulinovou rezistencí a výskytem kardiovaskulárních onemocnění je potvrzena. Zdá se, že měření hladiny adiponektinu u pacientek v menopauze by v budoucnu mohlo představovat validní ukazatel rizika výskytu kardiovaskulárních onemocnění v menopauze.

4. Tibolon a prs – z pohledu studie LIBERATE

M. Bendová

Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Tibolon je zástupcem lékové skupiny STEAR a je využíván v léčbě a prevenci klimakterického syndromu postmenopauzálních žen. V preklinických studiích a studiích na zvířatech prokázal další unikátní vlastnosti (nestimuluje endometrální a prsní tkáň, indukuje apoptózu), které lze využít při hormonální substituční terapii vysoce rizikových pacientek.

Pro tyto vlastnosti byl vybrán pro studii zabývající se hormonální substitucí pacientek s karcinomem prsu trpících klimakterickými potížemi. Studie LIBERATE, zahájená v roce 2002, v současné době vstoupila do 5. roku a jedná se o nejdelší a t. č. jedinou probíhající dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studii se zaměřením na bezpečnost nejrizikovějších pacientek z hlediska onkologického.

Je podrobně popsán design studie, způsob náboru probandek, prováděná vyšetření, jejich úskalí a milníky, které zahájení studie a její další průběh provázely v souvislosti s vývojem názorů na HRT ve světě a průběžnou prezentací celosvětových studií zaměřených na postmenopauzální ženy.

Jsou prezentovány výsledky jak dílčí, tak celkové a výsledky největšího evropského centra (Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK Praha).

Závěr: Dle mezinárodní komise pro bezpečnost pacientek bylo zatím doporučeno pokračovat ve studii beze změn, přičemž první výsledky jsou očekávány v květnu 2007, poslední pacientka pak dle plánu dokončí studii v roce 2009.

5. MG denzita při liečbe tibolonom

Z. Petrovičová, T. Bielik, J. Raninger:

¹privátna gynekologická ambulancia, Banská Bystrica

²gyn.-pôr. odd. FNsP FDR Banská Bystrica

³primárna gynekologická ambulancia, Mediafarm Nitra, s.r.o.

Zvýšená MG denzita patrí medzi rizikové determinanty rakoviny prsníka. Je považovaná za potencionálny náhradný marker rizika karcinómu prsníka. Na rozdiel od ostatných rizikových faktorov tohto ochorenia môže sa meniť a zmenu je možné hodnotiť dostupnými metódami. Zvýšená MG denzita je častá u aktuálnych užívateliek hormonálnej terapie v klimaktériu. Zdá sa, že rôzne režimy hormonálnej terapie majú rozdielny efekt na MG denzitu. Tibolon, jediný predstaviteľ novodefinovanej chemickej skupiny STEAR, vykazuje kompletne rozdielny efekt na bunky prsníka ako konvenčná estrogén-gestagénová terapia.

Hodnotili sme MG nálezy 20 pacientok, ktoré ukončili užívanie tibolonu pred viac ako 36 mesiacmi a odvtedy neužívali HT a súbor 20 pacientiek, ktoré užívajú tibolon viac ako 60 mesiacov. Hodnotili sme MG denzitu a subjektívne pocity pacientiek.

Kontrolné MG a sono vyšetrenia absolvovali všetky pacientky. U neužívateliek HT všetky nálezy boli hodnotené ako involučný typ. U dlhodobých užívateliek tibolonu všetky MG nálezy boli stabilizované, nedošlo k zvýšeniu MG denzity u žiadnej užívateľky.

Na základe našich skúseností, tibolon sa javí ako vhodná terapeutická modalita v prípade potreby dlhodobej hormonálnej suplementácie v období klimaktéria.

6. Lidský papilomavirus, prekancerózy genitálu menopauzálních žen

M. Tichý, L. Hanousek:

Abstrakt nedodán

7. Karcinom endometria u premenopauzálních a postmenopauzálních žen

I. Pinkavová, O. Szabová, L. Ševčík, P. Koliba

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava-Poruba

Úvod: V karcinogenezi nádoru těla děložního existují 2 modely. 80 % nádorů je estrogen-dependentních (typ I) a zbývajících 20 % nonestrogen-dependentních. U I. typu jsou většinou přítomny rizikové faktory s postupným vývojem komplexní hyperplazie, atypické hyperplazie a karcinomu v důsledku absolutního nebo relativního hyperestrogenizmu. II. typ vzniká maligní transformací atrofického endometria, při které hraje významnou roli mutace tumoru supresorových genů.

Cíl: Porovnání 2 skupin pacientek podle období vzniku nádoru, kdy jsme předpokládali, že u pacientek se vznikem nádoru v premenopauze je vyšší výskyt rizikových faktorů, vyskytuje se převážně I. typ a nemoc je diagnostikována v I. nebo v II. stadiu.

Materiál a metodika: V období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2005 jsme vybrali skupinu žen, které byly hospitalizovány na naší klinice pro karcinom endometria. Tuto skupinu jsme rozdělili na skupinu žen premenopauzálních a postmenopauzálních a srovnávali jsme výskyt rizikových faktorů, body mass indexu, nuliparity, infertility, léčené sterility, hypertenze, diabetu a užívání hormonálních preparátů. V těchto skupinách jsme porovnávali histopatologický typ, stadium a stupeň diferenciace tumoru.

Výsledky: Průměrný body mass index u premenopauzálních žen byl 29,8. 2 pacientky byly léčeny hormonálně pro nepravidelnosti cyklu (18 %), 3 pacientky anamnesticky uvedly užívání hormonální kontracepce. Současný výskyt diabetu byl u 2 pacientek (14 %), 7 pacientek bylo sledováno pro hypertenzi (64 %).

Ve skupině postmenopauzálních žen byl průměrný body mass index 32,6. Pacientek s diabetus mellitus bylo 36,4 %, hypertenzi mělo 68,8 % žen. HRT užívalo 6,5 % pacientek, ERT byla u 2,6 % žen.

V době stanovení diagnózy bylo onemocnění u postmenopauzálních žen ve všech stadiích pokročilosti: Stadium I v 64 %, stadium II v 7 %, stadium III v 29 % a se všemi stupni buněčné diferenciace: G1 75 %, G2 19 % G3 3 % a G4 3 %, zatímco u premenopauzálních žen bylo onemocnění diagnostikováno v I. stadiu u 73 %, v II. stadiu u 27 % a s vysokým stupněm buněčné diferenciace G1 82 %.

Závěr: U žen s premenopauzálním karcinomem endometria se vyskytuje výhradně stadium onemocnění I-II, estrogen-dependentní typ, převážně dobrá diferenciace nádoru. Vyšší výskyt rizikových faktorů jsme u této skupiny neprokázali.

8. Hormonální indukce ovulace a zhoubné novotvary ovaria

R. Hudeček¹, P. Ventruba¹, M. Huser¹, E. Račanská¹, R. Vavrušová¹, J. Šarmanová², J. Novák³, A. Koukalová³

¹Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

²Fakulta elektrotechniky a informatiky, VŠB, Ostrava

³Národní onkologický registr, MOÚ Brno

Souhrn: Autoři práce definují skutečnou incidenci ovariálního karcinomu ve sledovaném souboru dysfertilních pacientek, které byly léčeny metodami in vitro fertilizace.

Materiál: Pacientky zařazené do studie jsou pacientky léčené metodami AR na Centru asistované reprodukce CAR 01. Data o léčebných cyklech jsou archivována v počítačové databázi klinického registru. Analyzovaný soubor zahrnuje data z 12 527 léčebných cyklů asistované reprodukce (AR) provedených u 4 360 pacientek v letech 1982–2004. Kontrolní soubor tvoří 469 813 žen evidovaných v NOR ČR, u nichž byl hlášen výskyt zhoubného novotvaru (ZN) v letech 1982–2002.

Metodika: Předzpracovaný soubor dat o pacientkách z klinického registru CAR 01 byl zpracován Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Klinická databáze byla prokřížením porovnána s databází NOR ČR a byl definován počet hlášení ZN včetně karcinomu ovaria ve sledovaném souboru. Výsledky byly srovnány s hlášením ZN včetně karcinomu ovaria v kontrolním souboru databáze NOR ČR. Statistická signifikace rozdílu ve výskytu malignit ve sledovaném souboru a v kontrolním souboru byla vyhodnocena pomocí testovací statistiky χ² (p-value).

Výsledky: Ve sledovaném souboru bylo registrováno celkem 41 hlášení zhoubného novotvaru (ZN). Celkem 22 zhoubných nádorů ve sledovaném souboru bylo gynekologického původu (53,7 %). Spektrum gynekologických ZN reprezentoval ZN vulvy (1krát, 2,3 %), ZN cervixu (9krát, 22,2 %), ZN ovaria (6krát, 14,6 %) a ZN prsu (6krát, 14,6 %).

V kontrolním souboru pacientek NOR ČR neléčených technikami IVF byla za sledované období registrována data celkem u 469 813 žen. V tomto souboru nebyla provedena léčba neplodnosti technikou in vitro fertilizace. V kontrolním souboru bylo registrováno celkem 527 439 hlášení zhoubného novotvaru (ZN). Celkem 22 346 zhoubných nádorů v kontrolním souboru bylo hlášeno v NOR ČR jako ZN ovaria (4,24 % všech hlášených ZN).

Incidence ovariálního karcinomu u populace v ČR za sledované období je dle zdrojů NOR České republiky 22,7/100 000. Předpokládaná incidence ovariálního karcinomu ve sledovaném souboru pacientek léčených pro poruchy plodnosti technikami IVF je 1,0028 dle incidence ovariálního karcinomu u populace v ČR. Skutečný výskyt ZN ovaria ve sledovaném souboru byl však 6krát vyšší. Rozdíl je statisticky významný (p-value = 0,0001).

Statistické vyhodnocení bylo provedeno pomocí statistického testu χ². Tento test definuje statisticky signifikantní rozdíl v incidenci ovariálního karcinomu ve sledovaném souboru proti kontrolnímu souboru při p-value = 0,004, Odd ratio = 3,454, při 95 % intervalu spolehlivosti [1,625 – 6,715].

Závěr: Incidence ovariálního karcinomu ve sledovaném souboru 4 360 pacientek léčených pro poruchy plodnosti technikami in vitro fertilizace je 6krát vyšší v porovnání s incidencí ovariálního karcinomu u kontrolního souboru populace České republiky. Rozdíl je statisticky významný (p-value = 0,0001).

Řešeno za podpory grantu IGA MZ ČR 7696-3.

9. Hodnocení průběhu roztroušené sklerózy mozkomíšní po oboustranné ovarektomii

O. Zapletalová¹, M. Petzel², P. Koliba², P. Hradílek¹, I. Woznicová¹

¹Neurologická klinika FN Ostrava

²Gynekologicko-porodnická klinika FN Ostrava – Poruba

Cíl práce: Posoudit vliv hormonálních změn po oboustranné ovarektomii na průběh roztroušené sklerózy mozkomíšní.

Typ práce: Retrospektivní klinický pohled.

Úvod: Roztroušená skleróza mozkomíšní (RSM) je autoimunitní, zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému, kdy se zánětlivé změny prolínají s neurodegenerativním postižením. Silná vazba mezi hormony a vnímavostí k autoimunitním nemocem v souvislosti s pohlavím se projevuje převahou postižení žen a také tím, že aktivita nemoci se mění v různých hormonálních obdobích. Oboustranná ovarektomie před nástupem přirozené menopauzy znamená prudkou změnu hormonálního profilu a vznik estrogen-deficitního syndromu. Na tuto změnu reaguje hypofýza nejdříve vzestupem hladin gonadotropinů (FSH i LH) s maximální hodnotami za 4 měsíce a následně pak hodnoty klesají. Klinickým projevem je postkastrační syndrom s jeho subjektivními i objektivními projevy.

Průběh RSM je variabilní podle typu a charakteru onemocnění a klinický obraz, aktivita onemocnění ve smyslu progrese nebo relapsu vychází z životních okolností, jejichž významnou součástí je hormonální situace. Jednotlivé sexuální hormony mají svou důležitou imunosupresivní nebo imunomodulující roli a jejich náhlý deficit má vliv na průběh autoimunitních pochodů s možností dekompenzace stávající choroby.

Materiál a metodika: Retrospektivně jsme hodnotili průběh RSM u 25 žen s chronicko-progresivním (CHP) průběhem a u 10 pacientek v remitentním (R/R) stadiu onemocnění.

Výsledky: U 10 žen ve skupině RSM s CHP se objektivně zhoršil neurologický deficit s nutností změnit léčbu. 4 ženy ze skupiny R/R prodělaly relaps nemoci, který se léčbou stabilizoval, a u 3 pacientek se změnil průběh na sekundárně chronicko-progresivní. Všechny ženy prožívaly pooperační období v prvních měsících po výkonu velmi těžce, výrazné bylo zhoršení únavových projevů, depresivity a dalších nespecifických symptomů.

Závěr: Ženy s RSM reagují na akutní deficit a změnu hormonálního profilu po ovarektomii jednak nespecifickou symptomatikou, kdy se prohlubují především projevy celkové únavy, dysforie a depresivity, které velmi často provází i onemocnění RSM, ale také objektivním zhoršením ve fázi progresivní, relapsem u R/R typu nebo změnou průběhu nemoci.

10. Pohlavně specifické aspekty kardiovaskulárních chorob

J. Málková

Abstrakt nedodán

11. Hormonální substituční terapie a hypertenze – nové perspektivy?

H. Kudělka, A. Kudělková

GYNET AH, spol. s r.o., gynekologická praxe Ostrava

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava-Poruba

Cíl: Rozbor problematiky vlivu drospirenonu na kardiovaskulární systém uživatelek HRT

Typ studie: Literární přehled, přehledová prezentace.

Materiál a metodika: Zhodnocení publikovaných a prezentovaných dat, analýza možnosti využití nového progestogenu v terapii žen s kardiovaskulárním onemocněním.

Výsledky: Vyvážený protektivní účinek drospirenonu na endometrium je v podobě přípravku Angeliq doplněn dalšími hodnotnými vlastnostmi tohoto nového progestogenu. Antiandrogenním působením a antialdosteronovým efektem drospirenon vyvažuje estrogenem vyvolanou retenci natria a tekutin v organizmu, s pozitivním vlivem na kardiovaskulární systém ženy.

Závěr: Řada postmenopauzálních žen má hypertenzi nebo trpí intermitentně kolísavým krevním tlakem. V období významných hormonálních změn jsou nezřídka léčeny jako hypertoničky, ačkoliv se o hypertenzi nejedná. Angeliq, nový hormonální preparát s obsahem drospirenonu, je vhodnou alternativou pro všechny ženy s indikací k užívání HRT, obzvlášť pak ženy s kolísavým krevním tlakem a mírnou až střední hypertenzí.

12. Zdravotní stav postmenopauzálních žen žádajících o aplikaci hormonální substituce v rámci vstupu do klinické studie

T. Rešlová

Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Při respektování indikací je zdravotní stav rozhodujícím faktorem při rozhodování o kontraindikaci, typu, dávce, aplikačním způsobu a režimu hormonální substituce.

U souboru 75 postmenopauzálních žen, které žádaly o předepsání hormonální substituce, bude prezentován zdravotní stav hodnocený na základě anamnestických údajů, gynekologického vyšetření a vyšetření laboratorních. Zároveň budou diskutována omezení randomizovaných klinických studií, která mohou ovlivnit spokojenost pacientek s hormonální léčbou a postoj lékařů k jejímu doporučení.

13. Anxiózně depresivní porucha u žen v perimenopauze

J. Olej¹, J. Paučin², P. Koliba²

¹Psychiatrické oddělení FNsP Ostrava

²Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

Ženy jsou více ohrožené incidencí depresivní poruchy než muži, neboť estrogeny mají vliv na vznik a patogenezi deprese. Úspěšná diagnóza a léčba deprese u žen vyžaduje zvážení rozdílu mezi muži a ženami, a to jak v klinickém obrazu, tak v odezvě na léčbu . Zároveň se porucha nálady může vyskytnout současně s kritickými časy změn v ženské reprodukční biologii, jako např. v čase před menstruací, během těhotenství, v postpartální periodě a v perimenopauze. Ačkoli většina rigorózně provedených studií s těmito subpopulacemi je skončena, existuje rostoucí počet systematických studií, které dokumentují účinnost antidepresiv v léčbě těchto žen. Další studium těchto skupin pacientů bude minimalizovat morbiditu spojenou s neléčenou depresí.

14. Využití antidepresiv v terapii klimakterického syndromu

J. Paučin¹, J. Olej², P. Koliba¹

¹Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

²Psychiatrické oddělení FNsP Ostrava – Poruba

Cíl: V naší práci jsme chtěli představit aktuální možnosti specifické medikamentózní léčby anxiózně depresivního syndromu u žen v perimenopauze, který často bývá součástí klimakterického syndromu. V mnoha „nepsychiatrických“ ambulancích je často diagnostika a léčba zaměřena především na somatické příznaky a duševní poruchy zůstavají někdy nepoznány, nebývají včas diagnostikovány a adekvátně léčeny. To vede k následnému prohlubování duševní poruchy, výraznému snížení kvality života ženy a zeslabování efektivity pozdní terapeutické intervence.

Představujeme specifickou skupinu léků ze široké palety psychofarmak, které se používají na léčbu deprese – SSRI /Selective Serotonine Re-uptake Inhibitors/ a z nichž některé je možno použít v ambulantní praxi praktického lékaře nebo specialisty. Taktéž seznamujeme odbornou veřejnost s jejich nežádoucími účinky, farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi i s jejich dávkováním.

Závěr: V situacích, kdy nelze podávat hormonální substituční léčbu nebo příznaky depresivní poruchy převažují nad somatickými, je podání antidepresivní terapie indikováno.

V současné době máme pro léčbu anxiózně depresivní perimenopauzální poruchy k dispozici celou škálu moderních preparátů. Jako nejideálnější se jeví dle odborné literatury podávání antidepresiv ze skupiny SSRI (antidepresiva III. generace), pro poměrně nízký výskyt nežádoucích vedlejších účinků, nízkou toxicitu, absenci potenciace tlumivého účinku alkoholu, vhodnost podávání i ve vyšším věku, minimální vliv na myokard, nízkou epileptogenní aktivitu, nízkou aktivitu ovlivňovat minimalizaci růstu tělesné hmotnosti a především pro spolehlivý terapeutický antidepresivní potenciál.

15. Místo hormonální léčby u inkontinence moči

M. Halaška, D. Kolařík, O. Šottner, M. Krčmář

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce

Snížení hladiny estrogenů v menopauze bývá považováno za významný etiologický faktor rozvoje inkontinence moči s pokračujícím věkem. Inkontinence je všeobecně považována za symptom urogenitální atrofie a jako důkaz bývá uváděna přítomnost α- a β-estrogenních receptorů v urogenitálním traktu. Bylo dokázáno, že estrogeny zvyšují uretrální uzávěrový tlak, prokrvení uretry a senzitivitu jejích α-adrenergních receptorů. Na základě těchto výsledků byly u postmenopauzálních žen použity v léčbě inkontinence estrogeny systémově i lokálně. V přehledu Cochranovy databáze v roce 2003 bylo nalezeno 38 prací, které se zabývaly účinností estrogenů v léčbě inkontinence. Z nich si 28 činilo nárok na přídomek randomizované a jejich autoři referovali o možném zlepšení nebo vyléčení inkontinence moči hormony; ty byly analyzovány. U těch studií, které zkoumaly vliv estrogenu a progestinu na inkontinenci moči a kde byl design nezpochybnitelný – dvojitě slepé, placebem kontrolované, však výsledky nejen nepotvrdily pozitivní vliv estrogenu ve srovnání s placebem, ale dokonce prokázaly zhoršení příznaků inkontinence po počátku jejich aplikace. Velké studie zkoumající vliv hormonů na prevenci a rozvoj onemocnění srdce (Heart Estrogen and progestin Replacement Study – HERS a Women´s Health Initiative – WHI) publikovaly výsledky analýz sekundárních proměnných se závěrem, že po ročním podávání standardních dávek konjugovaných ekvinních estrogenů (KEE) s  medroxyprogesteronacetátem (MPA) nebo bez něj se výskyt stresové i urgentní inkontinence oproti placebu narostl.

V chystané prezentaci jsou diskutovány možné etiologické konsekvence, způsob podávání, možná omezení důkazní váhy studií se závěrem: podávání estrogenů může zvyšovat riziko vzniku inkontinence moči de novo a zhoršit symptomatiku stávajících problémů.

16. Hyperaktivní měchýř – problém stárnoucí populace

J. Krhut¹, M. Gärtner², P. Koliba²

¹Urologické oddělení FNsP Ostrava – Poruba

²Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

Pojem hyperaktivní měchýř (overactive bladder – OAB) označuje komplex symptomů urgencí a/nebo urgentní inkontinence, zpravidla provázených frekvencemi a nykturiemi. Podle odhadů trpí tímto problémem asi 16 % dospělé evropské populace. Hyperaktivní měchýř není sice spojen s vysokou morbiditou či mortalitou, má však zásadní vliv na kvalitu života postižených pacientů. Cílem práce je přehled nových poznatků v oblasti etiopatogeneze, diagnostiky a terapie OAB.

Tradičně se vznik hyperaktivního měchýře vysvětloval buď inadekvátní aktivací mikčního reflexu (neurogenní teorie), nebo aktivací kontrakce detruzoru generovanou patologickou reakcí samotných svalových buněk (myogenní teorie). Novinkou poslední doby jsou poznatky o roli urotelu v patofyziologii OAB. V současné době víme, že muskarinové receptory urotelu zprostředkovávají uvolňování faktorů inhibujících kontrakci detruzoru, přičemž hustota těchto receptorů je v urotelu dvakrát vyšší než ve svalových buňkách detruzoru.

Z hlediska diagnostiky je v současné době kladen důraz zejména na neinvazivní metody, jako je anamnéza, mikční karta, vyšetření moči, uroflowmetrie se stanovením postmikčního rezidua. Invazivní urodynamické vyšetření indikováno u pacientů, u nichž je podezření na přítomnost neurogenní dysfunkce dolních cest močových, subvezikální obstrukce a v případě neúspěchu léčby první volby.

V terapii dominuje konzervativní terapie – behaviorální opatření, farmakoterapie, elektrostimulace, případně další metody. Zejména v oblasti farmakoterapie se v poslední době výrazně rozšiřuje paleta nabízených léků. Chirurgická léčba je rezervována jen pro nejtěžší případy refrakterní na konzervativní terapii.

17. Komplikace miniinvazivní chirurgické léčby stresové inkontinence žen v menopauze

J. Krhut¹, M. Gärtner², J. Kopecký¹

¹Urologické oddělení FNsP Ostrava – Poruba

²Porodnicko-gynekologické klinika FNsP Ostrava – Poruba

Cíl: Autoři hodnotí soubor 268 menopauzálních pacientek léčených pro genuinní stresovou inkontinenci (GSI) na našem pracovišti metodami miniinvazivního slingu.

Metoda: V letech 2001-2006 jsme léčili 268 menopauzálních pacientek pro stresovou inkontinenci moči metodou miniinvazivního slingu. V souboru bylo 10 pacientek s I. typem GSI (3,7 %), 212 (79,1 %) pacientek s II. typem a 46 (17,2 %) pacientek se III. typem SI. Čistá GSI byla diagnostikována u 141 nemocných (52,6 %), smíšená inkontinence (stresová inkontinence + hyperaktivní měchýř) u 127 pacientek (47,4 %).

Průměrný věk pacientek v souboru je 68,4 (50-84) let, doba sledování je 31 (6-68) měsíců.

Výsledky: Sanace stresové inkontinence bylo dosaženo u 252 pacientek (94 %). V souboru byly zaznamenány následující komplikace:

Perioperační komplikace: krvácení do retropubického prostoru vyžadující otevřenou revizi (1 pacientka – 0,37 %), perforace měchýře (6 pacientek – 2,2 %).

Časné komplikace: přechodné postmikční reziduum (29 pacientek – 10,8 %).

Pozdní komplikace: vaginální eroze pásky (1 pacientka – 0,37 %), trvalá hyperkorekce (6 pacientek – 2,2 %), urgence de novo (19 pacientek – 7,1 %), zhoršení preexistující urgentní symptomatologie (15 pacientek – 5,6 %), recidivující infekty močových cest (7 pacientek – 2,6 %).

Závěr: Miniinvazivní slingové postupy jsou bezpečné a efektivní postupy. Závažné perioperační komplikace se vyskytují zřídka. Rovněž pozdní komplikace jsou řídké, ale jejich řešení je mnohdy svízelné.

18. Estrogeny v předoperační přípravě

M. Gärtner, P. Koliba

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

Úvod: Estrogeny jsou steroidní hormony, jejichž syntéza probíhá v ovariích. V procesu biosyntézy, přes progestiny a androgeny, dochází aromatizací k tvorbě 2 hlavních estrogenů: estronu a 17-β-estradiolu. Vzhledem ke společnému embryonálnímu základu uropoetického a genitálního systému lze prokázat výskyt specifických estrogenových receptorů v oblasti dolních močových cest a genitálního traktu.

Cíl: Zhodnocení publikovaných a prezentovaných údajů.

Výsledky: Úlohou práce bylo poukázat na pozitivní vliv estrogenů v předoperační přípravě a v léčbě estrogen-deficitního syndromu u žen v menopauze. V tomto období dochází k redukci elasticity pojivové tkáně, snížení vaskularizace submukózy a atrofii urotelu. Tento stav následně jako jedna z příčin podmiňuje vznik descenzu dělohy a poševních stěn různého stupně. Porucha statiky pánevního dna může zapříčinit inkontinenci moči, dyspareunii, chronické vulvovaginitidy, infekce urotraktu, dekubity a paradoxně strangurii s mechanickou kompresí a obstrukcí uretry. Většina pacientek s poruchou statiky pánevního dna podstoupí minimálně jednou v životě operační léčbu, přičemž většinu z nich tvoří pacientky v menopauze. Uvádí se, že až 2/3 hysterektomií lze provést vaginálně. Velká část těchto operací je doplněna určitým typem poševních plastik. Rozmach zaznamenávají rekonstrukční vaginální operace s použitím implantátů.

Závěr: U všech těchto pacientek je vhodná a přímo žádoucí dlouhodobá předoperační příprava lokální aplikací estrogenů, ve které se doporučuje pokračovat i v pooperačním období. Významně ulehčuje hojení operační rány, snižuje pravděpodobnost recidivujících uroinfekcí a v nemalé řadě zabezpečuje menší peroperační komplikace, dobrou trofiku a vitalitu tkání, což zlepšuje celkový komfort pro operatéra a výsledky léčby. Lokální aplikace estrogenů je výhodnější, protože potřebná perorální dávka k dosažení optimálního efektu je 2–4 mg a obvyklá dávka pro hormonální terapii je 1–2 mg denně. Její účinky ale přetrvávají jenom během léčby nebo krátkou dobu po jejím skončení, proto musí být léčba dostatečně dlouhá.

19. Striktura uretry jako možná příčina erektilní dysfunkce - kazuistika

A. Horák

ANDROPHARM s. r. o., urologicko-andrologická ambulance, Ostrava – Poruba

Urologické oddělení FNsP Ostrava – Poruba

Nynější onemocnění: 52letý muž přichází v červenci 2004 s problémy s erekcí, které se objevily před půl rokem. Obtíže jsou s navozením erekce, neúplná intumescence rychle odeznívá. Intenzita obtíží není vždy stejná, ranní intumescence jsou. Ejakulace je v normě, pokles libida neguje. Má stálou partnerku (přítelkyni), s kterou se navštěvují, partnerka je o 10 let mladší. Je sice ženatý, ale s manželkou sexuálně nežije, děti mají. Představa o četnosti styku je cca 3krát týdně, což je v souladu s potřebou partnerky. Zatím terapii erektilní dysfunkce (ED) neměl.

Z anamnézy: Má hypertenzi, ostatní onemocnění jako ICHS, DM, VAS neguje, je po APE. Mikční potíže neudává. V medikaci má Atenolol AL^®, Prestarium^®. Alergie neudává. Je kuřák 30 let/20 denně, alkohol pije jen příležitostně. Pracuje jako řidič z povolání, IPSS 6/1, IIEF 13.

Vyšetření: Objektivní nález: Normostenik, normální habitus, LC + TPT nebol., zhojená APE, za sponou nebolestivý, penis bez indurace, pigmentace na glandu, varlata ve skrotu přiměřené velikosti a konzistence bez hydrokély. P. r.: prostata 3×3 cm, elastická, ohraničená, nebolestivá. USG: Ledviny bilaterální bez dilatace KPS a zjevné litiázy, m. m. nenaplněn, prostata do 30 g, ohraničená s hojnými prostatolity, varlata ve skrotu přiměřené velikosti a echogenity, homogenní bez hydrokély. Uroflowmetrie (UFM): Pro relativně nízkou komplianci pacienta neprovedena.

Laboratoř: KO v normě, kreatinin 110 μmol/l, ostatní biochemie v normě, celkový testosteron 18,1 nmol/l, volný testosteron 57 pmol/l, což odpovídá rozpětí hladin stanovených LABOREX s. r. o. pro danou věkovou kategorii, prolaktin 0,01 IU/l. Jedinou laboratorní patologií byl nález v močovém sedimentu Leu 11 - 20 a Ery 5 - 10 při sterilní moči.

Terapie: Na základě provedených vyšetření a anamnézy byla jako možná příčina ED stanovena smíšená psychovaskulární etiologie. Nález v moči byl empiricky sanován pomocí 2 balení preparátu Ciplox^® 2krát 500 mg/den. Problémy s erekcí dobře odpovídaly na preparát Levitra^® 10 mg nebo Cialis^® 20 mg. Při následných kontrolách zůstával stále identický nález v močovém sedimentu nově i s pozitivní močovou kultivací (10 na 7/1 ml Enterococcus sp. s běžnou citlivostí na ATB). V listopadu 2004 byl přeléčen pro tentýž nález preparátem Forcid^® tbl. eff. 2krát 1 g/den. V březnu 2005 začíná pacient udávat zhoršující se obstrukční mikční symptomatologii. V tomtéž měsíci pro subj. obtíže a přetrvávající nález v moči provedena intravenózní vylučovací urografie bez patologického nálezu, při flexibilní cystoskopii však byl nalezen nepřekonatelný odpor v bulbární uretře. Provedena UCG, kde nález krátké a těsné striktury v bulbární uretře, v celkové anestezii provedena optická uretrotomie striktury. Za měsíc po výkonu hodnotí pacient pozitivně zlepšení mikce i erekce, stejně hodnotí stav i za 9 měsíců (IPSS 3/1. IIEF 20). Nově se objevilo zkrácení IELT (Intravaginal Ejaculation Time), po nasazení preparátu Prozac^® v dávce 1krát 20 mg/den se IELT opět prodloužilo.

Závěr: U pacientů s erektilní dysfunkcí je důležité komplexní vyšetření s vyloučením všech možných příčin jejího vzniku. Opakovaně již byla zmiňována souvislost onemocnění dolních močových cest s výskytem ED. Uvedený pacient měl sice i jiná rizika vzniku erektilní dysfunkce, která se ještě s velkou pravděpodobností větší mírou do budoucna uplatní. Evidentní zlepšení ED po vyléčení striktury uretry a zánětu v dolních močových cestách svědčí o jednoznačné souvislosti těchto onemocnění s rozvojem ED u tohoto pacienta.

20. Doplňky stravy versus účinná farmakoterapie z pohledu urologa-androloga

A. Horák

ANDROPHARM s. r. o., urologicko-andrologická ambulance, Ostrava – Poruba

Cíl práce: Cílem práce je ukázat rozdíl mezi humánním léčivým přípravkem (HLP) a doplňkem stravy (DS) z hlediska legislativy, reklamy, složení, účinnosti a ceny. Práce také upozorňuje na možná rizika vyplývající z nekontrolovaného užívání DS.

Materiál a metody: HLP podléhají zákonu o léčivech č. 79/1997 Sb. a novele č. 149/2000 Sb. musí být registrovány u Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). SÚKL prověřuje nejenom zdravotní nezávadnost HLP, ale posuzuje také jejich účinnost dokládanou klinickými studiemi. DS podléhají zákonu č. 110/1997 Sb. o potravinách, vyhlášce č. 23/2001 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu, musí být schváleny Ministerstvem zdravotnictví ČR. Zdravotní nezávadnost DS je kontrolována prostřednictvím Státních zdravotních ústavů.. Reklamu na HLP a DS upravují zákony č. 138/2002 Sb. a zákon č. 25/2006 Sb. Součástí DS pro léčbu erektilní dysfunkce (ED) jsou minerály, vitamíny, L-arginin, L-karnitin a extrakty z rostlin (Aspidosperma quebracho-blanco, Corynanthe yohimbe, Tribulus terrestris, Ginko biloba, Lepidium meyenii, Panax ginseng). Způsob výroby, množství účinné látky a účinek u DS neodpovídá vždy informacím z příbalového letáku. Ročně jsou pacienty i z nízkopříjmových kategorií za DS utraceny desítky milionů korun.

Výsledky: DS jsou pacienty preferovány pro snadnou dostupnost bez nutnosti absolvovat lékařské vyšetření, anonymitu a deklarované přírodní složení. Pod vlivem reklamy jsou pacienti ochotni obětovat nemalé finanční prostředky na zakoupení rozmanitých DS. Nákup DS není výsadou pacientů s vysokými příjmy. Většina pacientů ví o existenci adekvátních HLP pro léčbu ED. DS mohou obsahovat látky, které by mohly příznivě ovlivnit problémy s erekcí; pokud jsou však vůbec přítomny, pak mnohdy v nedostatečném množství. Doporučení některých „odborníků“ pro užívání některých DS jsou zjevně komerčně motivovaná a stejně jako výrobci nejsou ani oni svá tvrzení podložit seriózními důkazy. Užívání DS není pro pacienta při uvážení poměru ceny a ověřeného účinku vzhledem k HLP nikterak výhodné. Největším rizikem nekontrolovaného užívání DS je nediagnostikování možných přítomných závažných onemocnění, která mohou souviset s obtížemi pacienta.

Závěr: Je nutné respektovat svobodnou volbu pacienta při nákupu doplňků stravy a jím zvolený způsob řešení zdravotních obtíží. Upozornit pacienta při nákupu DS určených k léčbě konkrétních zdravotních obtíží na možná rizika vyplývající z pozdní diagnózy některých závažných onemocnění. Je nutná osvěta v této oblasti.

21. Selektivní modulátory estrogenních receptorů v klimakterické medicíně

I. Petrová, P. Koliba, J. Klát, H. Hrankay

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

Dlouhotrvající postmenopauzální deficit estrogenů je prokázanou příčinou řady onemocnění a zhoršení kvality života ve vyšším věku. Selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM) jsou heterogenní skupinou látek, které se vážou na receptory pro estrogen a uplatňují se podle typu orgánu jako agonisté, nebo antagonisté. Výzkum klinických vlastností SERM ukázal jejich potenciální přínos pro dlouhodobou péči o zdraví žen v postmenopauzálním věku a možnost překonat některá omezení dlouhodobé hormonální substituční terapie. Porovnáním prospektivních studií, které byly zaměřené na účinky SERM a na komplikace menopauzy, jsme podali stručný přehled indikací k užívaní a možnému využití této skupiny látek.

Tamoxifen, jako první z představitelů SERM, se svými antagonistickými účinky na proliferaci buněk v prsní žláze se používá více než 20 let jako chemoprevence karcinomu mamy. Nejvíce studií bylo věnováno porovnání účinku Tamoxifenu a Raloxifenu na proliferaci endometria a prsní žlázy, jedna studie porovnávala efekt Raloxifenu na urogenitální trakt. Studie, ve kterých jsou porovnávány SERM III. generace s placebem, jsou věnovány antiresorpčním účinkům v kostní hmotě, vlivu na proliferaci endometria, zkoumaly se i jejich kardioprotektivní účinky. Tyto studie probíhají ještě v dalších na sebe navazujících etapách. III. generace SERM (Arzoxifen, Lasofoxifen, Bazedoxifen) má pro svou specifickou vazbu na estrogenní receptor jiné zastoupení agonistických a antagonistických vlastností v jednotlivých orgánech. Jejich největší uplatnění se předpokládá v dlouhodobé léčbě osteoporózy, v sekundární prevenci karcinomu mléčné žlázy a v primární prevenci u žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu mamy. Zkoumá se i jejich využití k prevenci ICHS u postmenopauzálních žen. Jako nevhodné se ukázaly při léčbě akutního klimakterického syndromu a jejich užití je limitováno výskytem trombembolické nemoci v anamnéze.

22. Bakteriální endokarditida jako nepřímá komplikace androgenní substituce – kazuistika

A. Horák

ANDROPHARM s. r. o.; urologicko-andrologická ambulance, Ostrava – Poruba

Cíl práce: Ukázat možná i nepřímá rizika androgenní substituce u pacientů s Late Onset Hypogonadism (LOH).

Materiál a metody: U 50letého pacienta s LUTS při chronické prostatitidě a symptomatologií LOH s adekvátním laboratorním nálezem byla zahájena TRT (Testosteron Replacement Therapy) injekčním depotním preparátem Sustanon^®, který byl později pro tvorbu infiltrátů v místě aplikace nahrazen perorálním preparátem Undestor^®. Pacient se kromě zmíněného léčil při zahájení TRT pro séropozitivní HLA B27 revmatické postižení drobných ručních kloubů, sakroiliitidu, vertebrogenní algický plurisegmentální syndrom, osteoporózu. V medikaci měl dále Celebrex^®, Methotrexat^®, Fosamax^®, Agen^®, Maxi-kalz^®, k. listovou.

Výsledky: Po 8 měsících terapie došlo ke zlepšení LOH, nedošlo ke zhoršení LUTS, ale objevila se elevace tPSA z počátečních 3,42 μg/l na 5,03 μg/l, včetně i změny nálezu p. r. TRT přerušena a provedena TRUS a punkce prostaty při sterilní moči pod clonou ciprofloxacinu. Za 2 dny pacient hospitalizován na Interní klinice FN Ostrava pro těžkou bakteriální endokarditidu s vegetacemi na chlopních s jen velmi pomalou odezvou na další ATB terapii. Za půl roku od punkce je pacient stabilizovaný, LUTS nezhoršeno, bez sympt. LOH. Nález na prostatě se nemění, tPSA 5,4 8μg/l a fPSA 0,84 μg/l (15 %). Další eventuální TRUS a punkci prostaty se pacient snaží oddálit, v TRT se již nepokračuje.

Závěr: Tato zkušenost je upozorněním na nezbytnost pečlivého zvážení zahájení TRT a nutnost následné striktní dispenzarizace pacienta dle aktuálních zpřísněných doporučení ISA, ISSAM a EAU. Na druhé straně by neměla být ani důvodem k odrazení od zahájení této terapie u dalších pacientů.

23. Novinky v oblasti androgenní substituce u stárnoucího muže

A. Horák

ANDROPHARM s. r. o.; urologicko-andrologická ambulance, Ostrava – Poruba

Cíl práce: Cílem práce je seznámit nejen urology, ale i lékaře jiných specializací s novou terminologií, novými možnostmi a doporučeními v oblasti androgenní substituce u stárnoucího muže.

Materiál a metody: I nadále dochází ke stárnutí mužské populace ve vyspělých zemích. Společně s procesem stárnutí dochází u mužů k poklesu hladin testosteronu. Prokazatelný pokles sérových hladin testosteronu společně s adekvátním somatickým nálezem a klinickou symptomatologií u stárnoucího muže nazýváme nově Late Onset Hypogonadism (LOH). Pro diagnostiku je stěžejní stanovení hladin nejlépe biologicky dostupného, respektive volného testosteronu (fT). Akceptováno je stanovení poměru celkového testosteronu (tT) a sex hormon binding globulinu (SHBG). Podle obecného doporučení hodnoty tT nad 12 nmol/l či fT nad 250 pmol/l nevyžadují léčbu substitucí. Hodnoty tT pod 8 nmol/l a fT pod 200 pmol/l naopak substituci testosteronem vyžadují. Substituční terapii testosteronem v tomto případě označujeme jako Testosteron Replacement Therapy (TRT). Vyšetření hormonů štítné žlázy, nadledvin a dalších není u nekomplikovaného LOH nezbytné. TRT je absolutně kontraindikována u současného výskytu karcinomu prostaty (CaP) a prsu. Ostatní dříve zmiňované kontraindikace jsou jen relativní, pokud se je daří zvládnout před zahájením TRT. Zpřísnila se kritéria monitorování pacientů vzhledem k CaP. PSA se vyšetřuje již od 45 let co 3 měsíce v prvním roce TRT. Současně se vyskytující problémy s erekcí (ED) pouhá TRT nevyřeší a většinou je nutné společné užití s preparáty ovlivňujícími hladinu NO v topořivých tělesech penisu. Na světovém trhu je celá řada preparátů k TRT v různé aplikační formě. V ČR je k dispozici pouze testosteron undekanoát v perorální formě, směs esterů k intramuskulární aplikaci co 14 dnů a nově testosteron undekanoát v depotní injekci na 3 měsíce.

Závěr: V posledních 10 letech byl prokázán prospěch TRT pro celkový zdravotní stav stárnoucích hypogonadálních mužů. LOH může vést k signifikantnímu zhoršení kvality života a nepříznivě ovlivnit funkci mnoha orgánových systémů. Není důvod odpírat léčbu pacientům s hraničními hodnotami testosteronu. Věk není kontraindikací k HST androgeny. Lékař musí mít dostatečné znalosti a rozumět farmakokinetice preparátů, aby mohl rozhodnout o výhodách a nevýhodách jednotlivých forem podání. Sledování pacienta musí být velmi pečlivé.

24. Je HRT ženám prospěšná? Současná situace v léčbě estrogenního deficitu

D. Kolařík, D. Driák, J. Záhumenský, O. Šottner, M. Halaška

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce

V minulém století prodělal vztah lékařů k hormonální substituci několik peripetií – střídala se období nekritického přijímání a naopak neopodstatněného odmítání této léčby. Přestože současná medicína nezná odpověď na všechny otázky týkající se HRT, existuje již v této době dostatek údajů o příznivých i nepříznivých účincích těchto preparátů, které umožňují posoudit vhodnost jejich podávání u konkrétní ženy s konkrétním typem obtíží. Kdyby bylo potřeba stručně charakterizovat trendy v užívání HRT, pak by na prvním místě jistě měl být uveden odklon od paušalizace a naopak snaha o individualizaci léčby estrogenního deficitu u žen.

Naše prezentace stručně shrnuje výsledky dostupných studií, hodnotí jejich dopad na současnou medicínu a uvádí doporučení pro jednotlivé indikace HRT. Zvláštní pozornost je věnována vztahu hormonální substituce a zhoubných onemocnění prsu. Své místo má také nástin alternativ klasické hormonální substituce – ty dávají ženám možnost skutečného výběru léčby „šité na míru“. Lékaři snad ocení souhrn recentních odkazů na práce publikované v současné literatuře, které by měly umožnit přispět k přechodu od léčby založené na pocitech a dojmech k evidence-based medicine.

25. Hormonální léčba – nové možnosti

P. Koliba. M. Petzel, Z. Kuchařová

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

Cíl: Práce předkládá závěry aktuálních studií o hormonální terapii a závěry mezinárodních společností pro menopauzu - EMAS, IMS a NAMS a jejich konsenzus pro předpis hormonální terapie u žen v postmenopauze.

Novým směrem v hormonální léčbě postmenopauzálních žen se zdá být použití preparátu Angeliq, který obsahuje progestagen drospirenon, který má antimineralokortikoidní, antiandrogenní a silný gestagenní efekt. Jde o gestagen, který má vlastnosti, které se přibližují přirozenému progesteronu (bez androgenních a estrogenních účinků). Navíc má drospirenon i protektivní účinek na kardiovaskulární systém. Antialdosteronový efekt drospirenonu vede k poklesu retence vody a solí, a tak i k poklesu hmotnosti a snížení krevního tlaku. Tím se vysvětluje pozitivní vliv preparátu Angeliq na vysoký krevní tlak. Angeliq má také antiandrogenní vlastnosti drospirenonu a tím pozitivní vliv na celkový cholesterol a LDL-cholesterol.

Závěr: Nové možnosti hormonální terapie s využitím pozitivních účinků drospirenonu představují významný posun v oblasti hormonální terapie u postmenopauzálních žen.

26. Fytoestrogeny, jak je možná ještě neznáte

T. Gebauer

Abstrakt nedodán

27. Průzkum názorů specialistů negynekologů na HRT a řešení kontroverzí

M. Novotná¹, T. Novotný², R. Belanová³, I. Huvar¹

¹Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří Brno

²Interní kardiologická klinika FN Brno

³Radiodiagnostické oddělení MOÚ Brno

Cíl: Průzkum názorů na HRT mezi internisty, radiology a mamology, definování problémových oblastí a návrh řešení.

Typ studie: Dotazníková akce zakončená osobními edukačními pohovory.

Soubor a metody: Oslovili jsme 10 odborníků v každém z oborů (interna, radiologie, mamologie) a zjišťovali pomocí dotazníků jejich názory na HRT u zdravých a rizikových pacientek. Po vyhodnocení dotazníků jsme provedli osobní edukační pohovory s jednotlivými specialisty s využitím obrazových materiálů a odkazů na nejnovější odborné publikace. Následně jsme hodnotili změny v přístupu k HRT.

Výsledky:Klasicky kontroverzní je oblast vztahu HRT k výskytu flebotrombózy, cévní mozkové příhody a karcinomu prsu. Negativní postoj je podložen převážně emočně, neboť většina lékařů (85 %) nebyla schopna uvést pro svůj názor přesvědčivé argumenty ani nesleduje nejmodernější publikace ve vztahu k danému problému (78 %). Na edukační pohovor reagovali kolegové kladně, ale jejich přístup k HRT byl ovlivněn jen částečně.

Závěr: Z naší dotazníkové akce vyplývá, že rezervovaný postoj k HRT je i v lékařské komunitě hluboce zakořeněn. Vyplývá však z tzv. „osobních zkušeností“, což je přístup, který v éře medicíny založené na důkazech nemůžeme akceptovat. Pokud chceme podpořit větší flexibilitu v přijímání nových vědeckých poznatků, je nutné se zaměřit na multioborové akce a zajistit transport nových informací i ke specialistům negynekologům.

28. Sexuální život v klimakteriu

Z. Kuchařová, P. Koliba, K. Czudková

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava – Poruba

V naší práci jsme se zaměřili na shrnutí poznatků poslední doby týkajících se změn v sexuálním životě v období perimenopauzy a postmenopauzy.

Hodnotíme fyziologické změny v endokrinní a psychogenní oblasti v tomto období a jejich vliv na sexuální život ženy. Uvádíme stručný přehled možností dnešní medicíny, jak tyto změny ovlivňovat po stránce hormonální i nehormonální. Zabýváme se vlivem indukované menopauzy na ženskou sexualitu.

Se zvyšujícím se věkem dochází u žen kromě jiných změn i ke změnám v sexuálním životě. Klimakterium je období, ve kterém působí celá řada nejrůznějších faktorů. Dochází k významným změnám v hormonální produkci, která negativním způsobem ovlivňuje funkční stav genitálu. Kromě těchto endokrinních změn je nutno pomýšlet na stejně důležité psychologické a sociální dysbalance, které období klimakteria doprovázejí. Nesmíme zapomínat, že změny v pohlavním životě u ženy v klimakterickém období zasahují celý pár.

29. Ablace endometria – zvýšení kvality života perimenopauzálních žen

M. Petrenko, P. Ventruba, E. Račanská

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU FN Brno

Úvod: Ablace a resekce endometria byla poprvé zavedena do praxe začátkem 80. let minulého století jako hysteroskopická operační technika určená k odstranění či nekrotizaci endometria u pacientek s abnormálním děložním krvácením. Smyslem tohoto endoskopického výkonu je úplné nebo částečná terapeutické zvládnutí této funkční poruchy u žen v peri- a postmenopauze.

Metody: Hysteroskopická ablace nebo resekce endometria je konzervativní operační řešení, které využívá unipolární či bipolární koagulaci endometria pomocí několika typů elektrod (loop, roller ball, barrel). Jiným typem ablace je koagulace pomocí laseru. Tyto metody jsou z historického hlediska označovány za metody „první generace“. Elektrickou kličkou je endometrium resekováno v rozhraní bazální vrstvy a myometria, ablace koagulací se provádí do hloubky 4-6 mm podle výšky endometria. Tyto metody mají několik výhod. Základní výhodou je provádění výkonu pod vizuální kontrolou, navíc resekce elektrickou kličkou umožňuje získání materiálu na histologické vyšetření.

V průběhu 90. let byly vyvíjeny tzv. nehysteroskopické operační techniky ablace endometria, které využívají termoablaci nebo kryoablaci děložní sliznice. V literatuře jsou tyto metody označovány jako metody „druhé generace“. Podstatou těchto technik je koagulace endometria pomocí tepelné energie – sem patří tepelná ablace pomocí tepelného balonu, kontinuální tepelné irigace, pomocí radiofrekvenčních vln, mikrovln, fotodynamického efektu a laserové intersticiální hypertermie. Kryoablace využívá efektu hypotermie. Výhodou metod druhé generace je v průměru kratší trvání výkonu, širší možnost využití lokální anestezie, nižší výskyt fluid overload syndromu, perforace dělohy a lacerace čípku. Abnormální krvácení je redukováno u 80 % pacientek, u metod druhé generace až u 90 % pacientek. Jistou nevýhodou je nutnost opakování výkonu u některých žen, případně následná hormonální léčba.

Závěry: Hysteroskopická či termická ablace/resekce endometria je už relativně dlouhou dobu používaná, a tudíž běžnou praxí ověřená metoda konzervativní léčby abnormálního děložního krvácení. V mnoha případech se jedná o poslední terapeutický krok před radikálním řešením – hysterektomií. Oproti hysterektomii se však jedná o méně invazivní výkon s menším počtem komplikací, kratší dobou hospitalizace a rekonvalescence a s vyšší spokojeností pacientek.

30. Hodnocení kvality života žen po menopauze

M. Moravcová, J. Donát

Ústav zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

Cílem studie je posouzení využitelnosti použitých dotazníkových metod k hodnocení kvality života. Ve studii jsou užity 3 dotazníkové metody The Utian Quality of Life Scale (UQOL), The Menopause Rating Scale (MRS) a dotazník o zdraví SF-36. U dotazníků UQOL a MRS bude provedena standardizace české verze. U všech 3 nástrojů hodnocení kvality života bude porovnána jejich využitelnost pro hodnocení kvality života českých žen po menopauze a efektu léčby menopauzálních symptomů.

Výzkumný vzorek - soubor 200 žen v období po přirozené nebo umělé menopauze s přítomnými symptomy estrogenního deficitu. Menopauza je trvalé zastavení menstruace, ke kterému dochází v důsledku ztráty ovariální folikulární aktivity, a je zpětně hodnotitelná po 12 měsících amenorey (WHO). Studie se tedy budou účastnit pouze ženy, u kterých amenorea trvá déle než 12 měsíců. Z hlediska věkového rozložení se soubor respondentek z větší části bude skládat z žen po přirozené menopauze, tedy žen ve věku mezi 49 až 60 lety. Zastoupení žen po umělé menopauze ve vzorku může být nižší. Tento fakt by neměl ovlivnit výsledky studie, protože cílem studie je posouzení využitelnosti nástrojů hodnocení kvality života žen po menopauze a nikoliv hodnocení kvality života konkrétních žen.

31. Dlouhodobá HT a QoL v ambulantní praxi

M. Burdová

Soukromá gynekologická praxe, Praha

Cíl: Zhodnotit délku aplikace HT, důvěru pacientek k této terapii a ovlivnění QoL.

Typ studie: Půlroční dotazníková akce v privátní ambulanci zahrnující současné i dřívější uživatelky HT.

Materiál a metodika: Od 1. 1. do 30. 6. 2006 vyplňovaly pacientky dobrovolně předtištěný dotazník. Dotazníky odevzdalo zpět 206 žen.

Výsledky: Procentuální vyjádření žen, které by znovu HT užívaly a doporučily ji i ostatním, je ve shodě s evropskými výsledky. Daleko menší počet žen by zvolil nehormonální alternativu. Na otázku, jak HT ovlivnila QoL, odpovídaly většinou, že kladně po všech stránkách – 80 % žen. Jen mizivé procento žen ukončilo samo HT bez předchozí porady s lékařem. Rozebrány i příčiny ukončení HT, stejně jako důvody ke znovunasazení HT. Nejlepší komplianci mají pacientky mezi 50–59 roky věku.

Závěr: Výsledky upozorňují na nutnost pečlivého výběru pacientek a jejich důkladné a opakované poučení o benefitu i možných vedlejších účincích terapie. Opakovaným pohovorem před nasazením HT se zvyšuje důvěra pacientky ve zvolenou léčbu, a tím i dlouhodobá kompliance.

32. Morbidita u žen v klimakteriu

Y. Vrublová

Ústav ošetřovatelství a managementu ve zdravotnictví, Zdravotně sociální fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě

Cíl: Analýza výskytu dispenzarizovaných chorob v období klimakteria a jejich vliv na psychický stav ženy.

Typ studie: Observační studie doplněná o případovou metodu.

Materiál a metodika: Analýza údajů nemocnosti a pracovní neschopnosti u žen ve 2 věkových skupinách 4549 let, 5054 let v České republice doplněná o kazuistiku.

Výsledky: Byl porovnán počet žen práce neschopných v období klimakteria s obdobím před klimakteriem a zmapován nejčetnější výskyt chorob, které mohou významným způsobem ovlivňovat psychický stav ženy.

Kazuistika: Byla zpracována případová studie 51leté ženy s chronickými diagnózami – esenciální hypertenze, artróza.

Závěr: Při léčbě klimakterických obtíží je nutné brát ohled i na celkový zdravotní stav ženy. Z uvedených tabulek vyplývá, že mezi nejčastější zdravotní problémy v tomto období patří nemoci svalové a kosterní, následně nemoci močové a pohlavní, nemoci oběhové soustavy a na čtvrtém místě jsou novotvary. Při analýze si je možné všimnout narůstajícího počtu dnů pracovní neschopnosti. Tato uvedená fakta mohou zhoršovat psychický stav ženy, která si nejen začíná uvědomovat své stárnutí, ale také svou zranitelnost v podobě chronických onemocnění a zvýšené doby pracovní neschopnosti. Právě tento psychický stav se může odrazit na zájmu či nezájmu spolupracovat při léčbě klimakterického syndromu.

33. Těhotenství a porod u žen v premenopauze

J. Filipová, J. Donát, L. Hanousek

Porodnicko-gynekologické odd. KN Pardubice

Cíl: Posoudit rizikovost těhotenství a porodu u premenopauzálních žen po 40. roce věku.

Typ studie: Retrospektivní srovnávací studie.

Materiál a metodika: V období od 1. 1. 2002 do 30. 6. 2006 jsme analyzovali 88 porodů u 85 žen, které v roce porodu dovršily alespoň 40 let. Porovnávali jsme rizikovost gravidity (GDM, GHT, preeklampsie), počet předčasných porodů a způsob ukončení těhotenství u sledovaných porodů oproti celkovému počtu 5 443 porodů v daném období na našem oddělení.

Výsledky: Nejstarším ženám v naší studii bylo 45 let. Počet rizikových gravidit ani předčasných porodů se významně neliší v obou sledovaných skupinách, ve skupině starších žen je mírně vyšší procento ukončení porodu císařským řezem (25 % oproti 17 %).

Závěr: Pro zdravou ženu po 40. roce věku nepředstavuje těhotenství větší riziko komplikací než pro ženu mladší. Naši studii považujeme za výchozí pro další analýzy.

34. Perspektivy klimakterické medicíny v 21. století

J. Jeníček

Lékařský dům Praha 7, a. s., Centrum klimakterické medicíny

Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Poslední kongresy (IMS, EMAS) přinesly některé novinky v klimakterické medicíně:

1) Angeliq je nový preparát HRT obsahující drospirenon – gestagen s antimineralokortikoidním, antiandrogenním a silným gestagenním efektem. Lékaři by u svých pacientek mohli využít jeho pozitivní vliv na nejčastější důvody k přerušení léčby (přírůstek hmotnosti, nepravidelné krvácení nebo špinění). První studie prokázaly úbytek hmotnosti léčených pacientek, efektivitu k potlačení akutních klimakterických potíží, pozitivní vliv na udržení kostní hmoty, vysoké procento žen s amenoreou a pozitivní vliv preparátu Angeliq na vysoký krevní tlak.

2) Byly prezentovány výsledky studie CHOICE (Clinical Study on Hormone Dose Optimisation in Climacteric Symptoms Evalution). Jedná se o studii prospektivní, randomizovanou, dvojitě slepou. Ve studii byly srovnávány účinky 3 skupin: 0,5 mg E2 a 0,25 mg NETA, 0,5 mg E2 a 0,1 mg NETA a placeba. Prokázána byla účinnost s minimem vedlejších účinků. Stejné dávky v dalších studiích v delším časovém intervalu sledování prokázaly pozitivní efekt na kostní metabolizmus a denzitu kostí s minimem vedlejších nežádoucích účinků.

3) Byly prezentovány první předběžné výsledky studie THEBES. THEBES byla dvojitě slepá, randomizovaná, 2 roky trvající studie, která sledovala účinky tibolonu a CEE/MPA na endometrium. Studie prokázala, že tibolon neindukuje hyperplazii endometria.

Závěr – perspektivy:

1) nízké dávky

2) nové gestageny

3) tibolon