6. ČESKO–SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE

1. Současný stav postgraduálního vzdělávání a akreditačního řízení v oboru gynekologie a porodnictví

J. Feyereisl¹, P. Ventruba² (Praha, Brno)

¹ ÚPMD, Praha

² Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

2. Těhotenství a porody žen s adrenogenitálním syndromem

J. Hořejší, V. Fuchs

Gynekologicko–porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Adrenogenitální syndrom čili syndrom kongenitální adrenální hyperplazie je syndrom, který ženu z hlediska mateřství výrazně hendikepuje, i když dnes již neznamená vyloučení mateřství.

Jde o geneticky determinovaný defekt 21–β–hydroxylázy, méně často i 11–β–hydroxylázy a 3–β–dehydrogenázy. Z typu enzymového defektu se projevuje na klinickém obraze onemocnění (porucha glukokortikoidů, ztráty soli a případně hypertenze). Anatomická porucha se klasifikuje do 5 stupňů podle Pradera. Stupeň závažnosti endokrinní dysfunkce koreluje se stupněm Praderovy klasifikace.

Z hlediska šancí na mateřství je důležité:

• správná diagnóza a hormonální léčba od narození po celý život
• operační úprava anatomické vady k umožnění kohabitace
• prenatální diagnostika k vyloučení stejného postižení u plodu
• porod per sectionem caesaream

Demonstrujeme kazuistiky těhotenství našich úspěšně léčených pacientek.

3. Arytmie a gravidita – management z pohľadu gynekológa

M. Korbeľ¹, Z. Nižňanská¹, M. Redecha¹, J. Dúbrava², R. Hatala³

¹I. gynekologicko–pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko

²Oddelenie funkčnej diagnostiky LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko

³Oddelenie arytmií a kardiostimulácie NÚSCH, Bratislava, Slovensko

Úvod: Ochorenia srdca komplikujú približne 0,5–0,8 % tehotností. Arytmie sa na tomto spektre srdcových ochorení podieľajú v 2–37 %. Cieľom práce bola retrospektívna analýza arytmií komplikujúcich graviditu pri srdcových ochoreniach a ich management.

Materiál a metodika: Súbor tvorilo 379 žien s ochorením srdca, ktoré rodili na I. gynekologicko–pôrodníckej klinike v Bratislave v období rokov 19862003.

Výsledky: Porucha srdcového rytmu sa zistila u 119 (31 %) z 379 žien s ochorením srdca. Prevažovali tachyarytmie – 41 prípadov (34 %) a blokády – 23 prípadov (19 %). V prekoncepčnom managemente je dôležité posúdenie únosnosti gravidity pri existujúcej arytmii, poučenie ženy a rodiny o prípadných rizikách a primeraná liečba (rádiofrekvenčná ablácia aberantných dráh). V prípade zriedkavých paroxyzmov arytmií, ktoré neohrozujú život, je možné liečbu v gravidite vysadiľ. Ak sa arytmie v gravidite opakujú, pôvodná liečba je potrebná (zohľadniť štádium gravidity). Pôrod pri arytmiách má byť vedený vaginálne, podľa potreby skrátenie a uľahčenie II. pôrodnej doby (forceps, vákuumextraktor). Cisársky rez má byť vykonaný len z pôrodníckej indikácie.

Záver: Centralizácia tehotných s kardiopatiami (teda aj arytmiami) v špecializovaných pracoviskách a dobrá interdisciplinárna spolupráca (gynekológ, kardiológ, neonatológ a ïalší špecialisti) prekoncepčná a počas gravidity je kľúčovým momentov dobrých perinatologických výsledkov.

4. Hysteroskopia ako diagnostická a terapeutická metóda intrauterinných patológií

M. Tholt, Ľ. Pániková, V. Kysel, S. Móriová

Gynekologicko–pôrodnícke oddelenie NsP Trstená, Slovensko

Úvod: Hysteroskopia (HSK) ako diagnostická, tak operačná patrí medzi metódy minimálnej invazívnej chirurgie. Charakterizuje ju minimálny zásah do fyziologických funkcií organizmu, rýchla pooperačná rekonvalescencia, zvýšený pooperačný komfort pacientky a ekonomický prínos pre zdravotníctvo. HSK poskytuje možnosť optického zhodnotenia nálezu v hrdle a dutine maternice, cielený odber materiálu na histologické vyšetrenie a chirurgickú liečbu väčšiny benígnych organických intrauterinných patológií.

Materiál a metodika: Uskutočnili sme rozbor HSK výkonov za obdobie 2005–2007. V jednotlivých prípadoch bola na našom pracovisku skompletizovaná predoperačná diagnostika, najmä ultrazvuková. Hospitalizácia pacientok bola maximálne 1 deň. HSK výkony sme robili v celkovej anestézii, všetkým pacientkám bol profylakticky podaný Fraxiparine 0,3 ml. Použitým distenčným médiom bol fyziologický roztok alebo 1,5% glycine pri tlaku 150 mm Hg. Množstvo distenčného média ani v jednom prípade nepresiahlo 1 500 ml.

Výsledky: Za sledované obdobie sme urobili 437 HSK výkonov. Všetky pokusy boli úspešné, nezaznamenali sme žiadnu komplikáciu. Trvanie výkonov sa pohybovalo v čase od 5 do 25 min. Najčastejšie sme robili HSK pre nepravidelné krvácanie (37,7 %), polypy (32,5 %), submukózne myómy (12,1 %), sterilitu a infertilitu (9,8 %) a iné (7,9 %). Ani v jednom prípade sme nemuseli robiľ iteratívnu HSK alebo hysterektómiu pre krvácanie. V našom súbore sme nezaznamenali za sledované obdobie žiadnu malignitu potvrdenú histologicky.

Záver: Hysteroskopická operatíva predstavuje veľký prínos pri riešení intrauterinných patológií a mala by nahrádzaľ naslepo uskutočnenú diagnostickú a terapeutickú kyretáž, ktorú robíme len pri krvácaní silnej intenzity.

5. Vaginálny pôrod po cisárskom reze – retrospektívna štúdia

P. Kaščák, M. Paškala, R. Gajdošík, A. Mečiarová

Gynekologicko–pôrodnícke oddelenie FN Trenčín, Slovensko

Úvod: Zhodnotenie úspešnosti vaginálne ukončeného pôrodu po predchádzajúcom cisárskom reze (VBAC) a porovnanie komplikácií a perinatálnych výsledkov v skupinách VBAC, elektívneho a akútneho opakovaného cisárskeho rezu.

Materiál a metodika: Retrospektívna analýza všetkých pôrodov po predchádzajúcom cisárskom reze na gynekologicko–pôrodníckom oddelení FN Trenčín v období rokov 20022006.

Výsledky: Za definované obdobie bolo 6 070 pôrodov, z ktorých bolo 1 042 cisárskych rezov (17,2 %). Po predchádzajúcom cisárskom reze bolo 396 žien (6,5 %). Elektívny iteratívny cisársky rez bol indikovaný u 232 žien (58,5 %) a u 164 žien (41,5 %) bolo odporučené vaginálne vedenie pôrodu. V skupine žien indikovaných k pokusu o vaginálny pôrod bol pôrod vaginálne ukončený v 117 prípadoch (71 %) a v 47 prípadoch (29 %) bol indikovaný akútny iteratívny cisársky rez. Vo všetkých skupinách žien neboli zistené signifikantné rozdiely v perinatálnej mortalite a morbidite detí ani komplikácií u žien. V skupine vaginálne vedených pôrodov bola 1 ruptúra uteru pri prolongovanom medikamentózne vedenom pokuse o vaginálny pôrod.

Záver: Potvrdili sme relatívne vysokú úspešnosť vaginálne vedeného pôrodu po predchádzajúcom cisárskom reze, ktorá je spojená s nízkym rizikom komplikácií pre matku aj plod. Percento spontánnych vaginálnych pôrodov po predchádzajúcom cisárskom reze na našom oddelení je stabilné v dlhodobom časovom horizonte.

6. Mikrochirurgická varikokelektomie

R. Beharka, D. Pacík, A. Khamzin, M. Nussir

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Mikrochirurgická varikokelektomie je 9 let součástí operativy Urologické kliniky LF MU a FN Brno. K operaci se indikuje varikokéla s refluxem potvrzeným dopplerovským vyšetřením v plexus pampiniformis u mužů s infertilitou, orchialgiemi nebo hypoplastickým varletem. Prezentace přibližuje operační techniku s mikroskopickými videosekvencemi a průběžné pooperační výsledky.

Materiál a metodika: Prezentace hodnotí 217 pacientů operovaných v letech 19982002, z toho 84,79 % s infertilitou, 13,82 % s diskomfortem a 1,39 % s hypoplastickým varletem.

Pacienti s varikokélou vlevo tvořili 75,12 %, s bilaterální 17,51 %, varikokéla vpravo tvořila 7,37 %.

Výsledky: Ke zlepšení SPG po mikrochirurgické varikokelektomii došlo u 70,35 % pacientů, výsledek beze změn zůstal u 12,79 %, bez hodnocení SPG bylo 11,63 % a zhoršení SPG bylo zaznamenáno u 5,23 % pacientů. U pacientů operovaných pro diskomfort došlo ve 100 % k ústupu potíží.

Závěr: Mikrochirurgická varikokelektomie představuje bezpečnou a vysoce účinnou léčbu varikokély.

7. Deprese a úzkostné stavy v klimakteriu

M. Petrenko, B. Lamprechtová

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Tato přehledová práce se zabývá křehkou hranicí mezi pohledem gynekologickým a psychiatrickým v psychopatologii deprese a anxiety žen v klimakteriu. Důvodem je existence velké skupiny žen, která má psychologickou tíseň kryjící se s hormonální fluktuací v klimakteriu.

Diskuze: Sumarizací prospektivních studií na toto téma se zjistilo, že výskyt depresí a úzkostných stavů v klimakteriu nebývá ve srovnání s dalšími symptomy klimakterického syndromu příliš častý. O to závažnější jsou klinické projevy psychických potíží v tomto období života ženy. Není jednoznačně prokázán pozitivní vliv samotných antidepresiv a psychoterapie na jedné straně, či samotné hormonální substituční terapie na straně druhé. Nejlepší řešení, které spočívá nespíš v přesnější diagnostice příčin depresí a následné vhodné kombinaci terapeutického přístupu, najde s velkou pravděpodobností interdisciplinární tým – gynekolog, který se zabývá klimakterickou medicínou, a psycholog či psychiatr erudovaný v této oblasti medicíny.

Závěr: Jako optimální terapie se jeví cílená psychoterapie podporovaná hormonální substitucí. Na důkaz efektivity této terapeutické kombinace je potřeba dalších podrobnějších analýz.

8. Imunologické aspekty habituálního potrácení a sterility

R. Hudeček, R. Krajčovičová, P. Ventruba

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Habituální potrácení charakterizuje 3 a více samovolných ztrát plodu (incidence 1 % žen reprodukčního věku). Po eliminace příčin genetických, anatomických, endokrinologických, hematologických a infekčních je 40–60 % případů podmíněno imunopatologicky. Za infertilitu je považována neschopnost donosit těhotenství do viability plodu.

Cílem práce je definovat incidenci imunologických příčin habituálního potrácení a infertility ve sledovaném souboru infertilních žen a stanovit zastoupení imunologických faktorů v jednotlivých podsouborech podle počtu těhotenských ztrát.

Materiál a metodika: Soubor tvoří pacientky centra asistované reprodukce CAR 01 gynekologicko–porodnické kliniky LF MU a FN Brno dispenzarizované v období 1. 1. 2003–31. 12. 2006. Byly analyzovány výsledky gynekologického bloku imunologického vyšetření u celkem 330 pacientek. Sledovaný soubor celkem 103 pacientek tvoří podsoubory: 1 abort (A1 43 pacientek), 2 aborty (A2 38 pacientek), 3 a více abortů (A3 22 pacientek). Kontrolní soubor tvoří 227 sterilních pacientek.

Sledované imunologické faktory: f1–anti–kardiolipin IgG, IgA, IgM, f2–anti–ovarium Ig, f3–anti–spermie Ig, f4–anti–zona pellucida Ig, f5–anti–latex IgE, f6–anti–sperma IgE. Statistické vyhodnocení výsledků pomocí oboustranného dvouvýběrového binomického testu.

Výsledky: Zastoupení imunologických faktorů ve sledovaném souboru infertilních žen je pro f1–anti–kardiolipin Ig (p–value = 0,035) a pro f6–anti–ejakulát IgE (p–value = 0,001) statisticky signifikantně nižší incidence imunologicky pozitivních vyšetření proti kontrolnímu souboru. Zastoupení imunologických faktorů v podsouborech infertilních žen je pro f2–anti–ovarium Ig A1 vs A2 (p–value = 0,008), A1 vs A3 (p–value = 0,050) statisticky signifikantně vyšší incidence imunologicky pozitivních vyšetření proti kontrolnímu souboru a pro f2–anti–sperma IgE A1 vs A2 (p–value = 0,007), A1 vs A3 (p–value = 0,036) je statisticky signifikantně nižší incidence imunologicky pozitivních vyšetření.

Závěr: Incidence imunologických příčin infertility ve sledovaném souboru je 73 %. Dynamika výsledků vyšetření (2003–2006) vykazuje nárůst pozitivity imunologických nálezů.

9. Existuje u žen souvislost mezi faktory reprodukce a karcinomem štítné žlázy?

D. Nováková, M. Křenek, P Vlček

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

Úvod: V posledních letech roste v České republice incidence diferencovaného karcinomu štítné žlázy, jednak v důsledku lepší diagnostiky, jednak předpokládaným nárůstem tohoto onemocnění v běžné populaci.

Karcinom štítné žlázy je 5krát častější u žen než u mužů. U žen reprezentuje přibližně 6 % ze všech nádorů. Tato predominance je zřetelná hlavně během reprodukčního věku, a proto je dávána do souvislosti s hormonální a reprodukční funkcí. Zahraniční literatura uvádí omezený počet prací zabývajících se vztahem reprodukce k manifestaci karcinomu štítné žlázy. Byla sledována korelace s věkem, menarche, počtem porodů, výsledkem první gravidity, věkem první a poslední gravidity, počtem těhotenství, s orální antikoncepcí a užíváním léků na léčbu sterility, s věkem, ve kterém nastala menopauza, a s hormonální substituční terapií.

Materiál a metodika: Radioizotopové oddělení v Motole a následně Klinika nukleární medicíny a endokrinologie léčila od roku 1973 více než 8 000 pacientů. V souboru pacientů je více než 2/3 žen. Nyní pozorujeme ve skupině žen posun do nižších věkových kategorií kolem 30 let (tab.1).

Závěr: Naše prezentace referuje na základě údajů z odborné literatury o výsledcích multicentrické studie s danou tematikou a také o incidenci, diagnostice a léčbě karcinomu štítné žlázy v České republice.

Podporováno grantem 1ET100750404 AVČR.

10. GnRH antagonist vs GnRH agonist in ovarian hyperstimulation for IVF in PCOS non–obese patients. Results of a prospective study

P. Ciepiela, T. Baczkowski, R. Kurzawa

Department of Reproductive Medicine and Gynecology, Pomeranian Medical University, Szczecin–Police, Poland

Introduction: Long GnRH agonist protocols are commonly used in patients with polycystic ovarian syndrome (PCOS). There are insufficient data available regarding GnRH antagonist protocols in PCOS patients. Aim of the study was to compare clinical and embryological IVF results in PCOS patients stimulated with GnRH antagonist or GnRH agonist. Study was design as prospective and randomized.

Materials and methods: 70 infertile, non–obese women with PCOS, 2340 years of age, undergoing ICSI/ET in years 20042006 were prospectively divided in 2 groups. Group I consisted of 33 patients treated with the GnRH antagonist (cetrorelix, Cetrotide; Merck Serono, Germany). Group II included 37 patients treated with the GnRH agonist (triptorelin, Diphereline 3,75 SR; Boufor Ibsen Pharma, France). The clinical outcome measures included: delivery, pregnancy, multiple pregnancy and miscarriage rate per transfer, severe OHSS occurrence, stimulation length, total gonadotropin usage; embryological outcome measures included: fertilization, pronuclear morphology and embryo score, number of oocytes retrieved, mature oocyte retrieved rate; serum LH levels were checked at the beginning, during and at the end of the controlled ovarian hyperstimulation (COH). To statistical analysis the U–Mann–Whitney test was used.

Results: Clinical outcome measures comparison of the GnRH antagonist vs. GnRH agonist per transfer: delivery rate [14/33 42 % vs. 18/37 48,6 %; p = 0,481); pregnancy rate (20/33 60 % vs. 21/37 57 %; p = 0,810); multiple pregnancy rate (3/33 9 % vs. 6/37 16 %; p = 0,501); miscarriage rate (6/33 18 % vs. 3/37 8 %; p = 0,154), respectively. The only 2 cases of severe OHSS were identified in GnRH agonist group. The number of stimulation days (9,4 + 2,78 vs. 11,36 + 3,03; p = 0,001) and total FSH dose (1 627,5 + 716,44 IU vs. 2 041,46 + 745,01 IU; p = 0,004) were significantly lower in GnRH antagonist group. Embryological outcome measures in GnRH antagonist group in opposition to GnRH agonist group were respectively as follows: fertilization rate (74,92 + 19,84 vs. 78,54 + 20,38; p = 0,448); zygotes with optimal pronuclear morphology classified as Z1 and Z2 (4,6 + 2,41; 64 % vs. 3,53 + 2,06; 49%, p = 0,672); number of oocytes retrieved (13,29 + 9,11 vs. 13,18 + 7,97; p = 0,606), mature oocyte M2 retrieved rate (76,02 + 22,67 vs. 76,42 + 19,24; p = 0,528), respectively. Serum LH levels at the beginning (4,59 + 3,32 vs. 1,14 + 0,96; p = 0,001) during (1,38 + 0,98 vs. 0,89 + 0,57; p = 0,037) and at the end of the COH (1,53 + 0,69 vs. 0,89 + 0,73; p = 0,001) were substantially higher in GnRH antagonist group.

Discussion: Generally, the clinical outcome measures were similar in both studied groups and comparable to the percentages reported elsewhere [1,2]. Embryological outcomes, in contrast to previous studies [2,3] did not differ between 2 studied groups in our study. Meta–analysis comparing long GnRH agonists protocols with GnRH antagonist in PCOS patients also revealed no significant differences between two studied protocols regarding the number of cumulus oocyte complexes [4]. In the current study the duration of stimulation and the FSH consumption were significantly reduced in GnRH antagonist group. However, mentioned meta–analysis [4] showed that significantly decreased number of stimulation days in GnRH antagonists group did not associated with a significant reduction in gonadotropin total dose. Undoubtedly, LH plays an important role during COH. However, substantially higher serum LH levels during COH in a group stimulated with GnRH antagonist did not affect the overall measure outcomes. We may speculate that LH level has no significant impact on the course and the efficiency of COH in PCOS patients.

Conclusion: GnRH antagonist and agonist protocols are equally efficient in PCOS non–obese patients.

1.Bahceci M, Ulug U, Ben–Shlomo I et al. Use of a GnRH antagonist in controlled ovarian hyperstimulation for assisted conception in women with polycystic ovary disease: a randomized, prospective, pilot study. J Reprod Med 2005; 50: 84–90.

2. Ovarian stimulation by concomitant administration of cetrorelix acetate and HMG following Diane–35 pre–treatment for patients with polycystic ovary syndrome: a prospective randomized study. Hum Reprod 2004; 19: 1993–2000.

3.Hamburg R. In vitro fertilization and embryo transfer for the treatment of infertility associated with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1993; 5; 858–863.

4. GnRH–antagonists in ovarian stimulation for IVF in patients with poor response to gonadotrophins, polycystic ovary syndrome, and risk of ovarian hyperstimulation: a meta–analysis. Reprod Biomed Online 2006; 13: 628–638.

11. Využití 3D UZ v asistované reprodukci

T. Žáčková¹, L. Krofta^1,3, T. Marděšič^2,3, J. Řezáčová^1,3

¹Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

²Pronatal, Praha

³IPVZ, Praha

Úvod: S problémem v oblasti fertility přichází do ordinací center asistované reprodukce v hospodářsky vyspělých zemích každý 7. až 10. pár. Ženská příčina sterility je pak udávána ve 3540 %. Objektivizovat význam cévního zásobení folikulu na kvalitu intrafolikulárního prostředí, respektive kvalitu oocytu a vyvíjejícího se embrya prostřednictvím multiplanárního 3D ultrasonografického zobrazení by mohlo napomoci v neinvazivní selekci optimálních folikulů a tím zvýšit úspěšnost léčby neplodných párů. Cílem pilotní studie je zjistit nejvhodnější kombinaci UZ 3D objemových a dopplerovských parametrů ve vztahu k embryologickým sledovaným proměnným a výsledkům IVF.

Materiál a metodika: Prospektivní klinická studie 80 žen zařazených do programu IVF s ohledem na typ stimulačního protokolu a příčinu sterility v období 20072010, z toho tč. vyšetřených a klinicky zhodnocených 5 pacientek.

Všechny pacientky byly stimulovány v dlouhém protokolu Zoladex/Decapeptyl 22. den menstruačního cyklu a následně subkutánně rekombinantní FSH/Puregon/Gonal 15 dní po pituitární prokazatelné supresi (drobné folikuly ovarií bilaterálně, endometrium pod 5 mm a sérum estradiol pod 50 pg/ml). Vyloučeny byly páry s nenormálním spermiogramem, abychom vyloučili mužský faktor sterility s ohledem na následně fertilizovaný oocyt a stupeň vyvíjejícího se embrya. Dále byly vyloučeny ženy, jejichž cyklus byl přerušen z důvodu zamezení nástupu OHSS závažného stupně, ženy s chirurgickým zákrokem na jednom či druhém ovariu, ženy s absencí 1ovaria, ženy s uterinní abnormalitou, ženy s hladinou FSH vyšší než 10 mIU/ml (1pacientka měla opakovaně hraniční hodnoty).Všechny pacientky byly tedy zařazeny do programu IVF pro 1 z níže uvedených faktorů sterility. Na obou ovariích byl podle max. průměru vybrán 1 dominantní folikul, který byl následně sledován 3D UZ a power doppler angiografií v den podání HCG a následně samostatně odsát v den odběru vajíček. Získaný oocyt byl poté fertilizován metodou IVF a jeho další vývoj byl hodnocen samostatně. Folikulární tekutina z takto vybraných folikulů byla centrifugována při 4 500 otáčkách/min a oddělený supernatant skladován a zamražen při 70 ÇC pro pozdější plánovanou biochemickou analýzu.

Výsledky: Z 5 pacientek, stimulovaných v IVF dlouhém protokolu s rekombinantními preparáty a vyšetřovaných UZ 3D v den aplikace pregnylu, otěhotněly 2. Z toho 1 v 8. týdnu těhotenství potratila.

Ke stimulaci dostatečného počtu folikulů bylo u 2. pacientky potřeba relativně vysokých dávek FSH, naopak pacientka č. 5 s hraničním FSH stanovovaným 2. den MC (10,3 IU/l), a tedy v.s. sníženou ovariální rezervou, reagovala bez nutnosti vysokých dávek FSH během stimulačního protokolu. Ve shodě s literaturou (Merce LT et al, 2006; Järvelä I et al, 2003; Kupesic and Kurjak 2002; Bhal AK et al 1999; Chui CK et al 1997) vykazují u těhotných hodnoty OV, FV,VI, FI a VFI včetně stupně perifolikulárního prokrvení jednoho či druhého ze sledovaných folikulů, relativně vyšší stupeň. Tyto hodnoty shodně korelují s počtem a velikostí folikulů, méně už s embryologickými parametry pro kvalitu vyvíjejícího se embrya. Výsledky měření budou uvedeny formou tabulek.

Závěr: Metody asistované reprodukce směřují k přenosu 1 vysoce kvalitního embrya při zachování standardně vysoké úspěšnosti léčby. V této souvislosti by včasná identifikace vysoce kvalitních folikulů mohla sloužit jako jedna z cest umožňujících selekci oocytů a embryí s nejvyšší vývojovou kompetencí a nadějí na úspěšnou implantaci.

12. Preimplantační genetická diagnostika v České republice po vstupu do Evropské unie

J. Dostál, L. Michnová, M. Svobodová, J. Březinová, J. Grohmanová

Centrum asistované reprodukce, Porodnicko–gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Preimplantační genetická diagnostika (PGD) v členských státech Evropské unie (EU) je právně regulována buï zákonem či vyhláškou, nebo pro tuto oblast medicíny není žádná právní úprava. Dostupnost PGD v jednotlivých státech EU je odlišná a odvíjí se od řešení otázky morálního postavení časného lidského embrya a možnosti zásahu do jeho integrity.

Materiál a metodika: Na základě odpovědí na dotazník rozeslaný v listopadu 2006 členům Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii (ESHRE) do všech členských států EU byla analyzována právní regulace PGD a její dostupnost v jednotlivých členských státech rozšířené EU.

Výsledky: V původní evropské 15, je ve 4 státech PGD zakázána, v 8 je povolena, ve 3 není zmíněna v legislativě, takže se PGD v 10 z těchto 15 států provádí.

V 10 nových státech EU, které do EU vstoupily v roce 2004, je situace liberálnější, neboľ v žádném z nich není PGD zakázána, ve 3 je výslovně povolena, v 7 není zmíněna v legislativě a reálně se provádí v 6 z 10 nových států EU.

Ve 3 členských státech EU sousedících s Českou republikou (ČR) není PGD prováděna.

V ČR je PGD upravena od června 2006 zákonem č. 227/2006 Sb., přičemž Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) dosud nenaplnilo ustanovení jeho §27h, podle kterého má stanovit vyhláškou důvody genetických vyšetření embrya. Váhavý postoj MZ ČR nepochybně souvisí s obtížností sestavení taxativního seznamu důvodů vyšetření embrya, ale i s následně očekávaným požadavkem úhrady souvisejících zdravotních výkonů. Takto je PGD v ČR prováděna podle Guidelines ESHRE PGD Consortium a úhrada probíhá za převažující spoluúčasti pacientů.

Závěr: Centra asistované reprodukce v ČR mohou nabídnout PGD nejen pacientům z ČR, ale i žadatelům z okolních států.

13. Hepatitida B a hepatitida C v asistované reprodukci

D. Nováková¹, E. Uhrová², J. Žáková³, V. Němeček⁴

¹Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

²Gynekologicko–porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

³Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

⁴Státní zdravotní ústav, Praha

Úvod: Mezi viry přenositelné krví a sekrety, tedy i spermatem, patří virus lidského imunodeficitu (HIV), virus hepatitidy B (HBV) a virus hepatitidy C (HCV). O viru HIV v asistované reprodukci se na fóru sympozia referovalo opakovaně. HBV i HCV mohou vyvolávat perzistentní infekce s vážnými klinickými důsledky. Jejich výskyt v běžné populaci ČR lze odhadnout na podkladě výsledků sérologických přehledů. Zjištěná prevalence nosičství HBsAg je v ČR 0,56 % a prevalence anti–HCV 0,2 %. Kromě krve je i sperma infikovaných osob považováno za vysoce infekční. Sexuální přenos HBV i HCV je možný, i když rozdílně účinný. I při asistované reprodukci je nutné věnovat riziku přenosu těchto infekcí patřičnou pozornost.

Materiál a metodika: Vzhledem k tomu, že se připravuje nová Evropská tkáňová direktiva, dávají si autoři sdělení za cíl referovat o rizicích hepatitidy B a hepatitidy C v programu asistované reprodukce. Předmětem sdělení je stručná informace o diagnostice uvedených hepatitid a prevalenci těchto onemocnění v naší populaci. Práce se dále věnuje problematice možného přenosu jak na plod, tak na zdravého partnera, ale i na personál reprodukčních center. Budou popsána požadovaná vyšetření a techniky při zmrazování biologického materiálu (oocytů, spermií, embryí i tkání).

Závěr: Na základě informací z odborné literatury budou zmíněny postupy vedoucí k zamezení přenosu infekce technikami asistované reprodukce v případě známé aktivní infekce u jednoho z partnerů.

14. Liečba hypogonádotropného hypogonadizmu – kazuistika

I. Stenová, Z. Behúňová, P. Harbulák, M. Drábek

Gyn–Fiv s.r.o, centrum pre gynekológiu a asistovanú reprodukciu, Bratislava

II. gynekologicko–pôrodnícka klinika FN Bratislava

Úvod: Cieľom práce je prezentácia prvej úspešnej indukcie ovulácie (resp. IVF cyklu), následnej gravidity a pôrodu živého zdravého plodu po použití pulznej GnRH pumpy. Hypogonádotropný hypogonadizmus charakterizuje sekundárne zlyhanie gonadálnych funkcií pri deficientnej sekrécii gonádotropínov na podklade anatomického alebo funkčného defektu v hypotalamo–hypofyzárnej oblasti. Etiológia: tumory, infekcia, genetické príčiny, systémové ochorenia, malnutrícia, environmentálne faktory, idiopatické formy. V klinickom obraze dominuje pubertas tarda, sterilita, pridružené vrodené vývojové chyby v kraniofaciálnej oblasti a uropoetického systému.

Idiopatický hypogonádotropný hypogonadizmus (IHH) charakterizuje absencia pubertálneho vývoja, znížené sérové hladiny gonádotropínov pri súčasnej absencii tumoru v oblasti hypotalamu a hypofýzy. Boli opísané aj prípady, keï sa IHH vyvinul vo včasnej dospelosti, pričom nástup puberty bol fyziologický. Postihuje približne 1 zo 10 000 mužov a 1 z 50 000 žien. Výskyt IHH môže byť viazaný na niektorý z typov dedičnosti (recesívna viazaná na chromozóm X, autozomálne recesívna alebo dominantná), prípadne sa vyvinúľ po sporadickej mutácii niektorých génov (Kal 1, Kal 2, LEP, GNRHRH a iných). V liečbe ženskej sterility pri IHH sa používajú exogénne gonádotropíny a pulzná aplikácia analógu GnRH.

Kazuistika: 29ročná pacientka, primárna sterilita, od 20. roku života sekundárna amenorea. Stav záverovaný ako IHH. Pre opakované zlyhanie stimulácie ovulácie klomiféncitrátom a gonádotropínmi indikovaná indukcia ovulácie pulznou aplikáciou analógu GnRH subkutánne (preparát Lutrelef–gonadorelin acetát, Ferring) pomocou pulznej pumpy Zyclomat (Ferring). Pri dávke 25 ug /pulz β 90 min bol dosiahnutý rast dominantného folikulu, následne vykonaná punkcia, fertilizácia in vitro klasickým IVF. Po embryotransfere dochádza ku klinickej gravidite. Tehotenstvo prebiehalo fyziologicky a v 40. týždni gravidity bol porodený vitálny zdravý plod mužského pohlavia, 3 680g, 52 cm.

Záver: Liečba IHH pomocou pulznej aplikácie GnRH je vysoko účinná, spôsobuje minimálne riziko hyperstimulácie a viacpočetnej gravidity, je bezpečná a finančne úsporná.

15. Infertilita a poruchy funkce štítné žlázy

D. Nováková¹, M. Křenek¹, J. Madar², A. Štroufová ², B. Procházka³

¹Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

²Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

³Státní zdravotní ústav, Praha

Úvod: Jak hypotyreóza, tak i hypertyreóza mohou a to i v preklinických stadiích – způsobovat: 1. poruchy menstruačního cyklu až anovulaci, 2. poruchy plodnosti (změna charakteru cervikálního hlenu, ovlivnění motility vejcovodů), 3. opakované neúspěchy pacientek v IVF programu, 4. opakované potrácení (vliv na nidaci vajíčka a funkci placenty), 5. prematuritu plodu, 6. poporodní tyroiditidu.

Materiál a metodika: Prezentovaný soubor představuje 2 993 žen vyšetřených pro sterilitu nebo infertility v období mezi červnem 2000 a zářím 2006. Do souboru byly zahrnuty pouze pacientky, u kterých byla dostupná kompletní data o vyšetření TSH, FT3 a FT4. Průměrný věk sledovaných pacientek byl 30,58 let. U části souboru byly stanoveny i protilátky proti tyreoidální peroxidáze.

Výsledky:

Protilátky pro proti tyreoidální peroxidáze (stanoveny u 1 679 žen) byly prokázány v 17,1 %.

V případě nálezu patologických hodnot ve sledovaných parametrech byly pacientky odeslány ke spádovému endokrinologovi.

Závěr: Analýza námi prezentovaného souboru potvrdila, že u sterilních a infertilních žen se jedná v řadě případů o poruchu štítné žlázy, která bývá přidružena k jiným diagnózám. Toto zjištění se stalo podkladem k vyšetřování všech žen před plánovanými metodami asistované reprodukce na pracovišti v ÚPMD v Podolí.

Podporováno grantem 1ET100750404 Akademie České Republiky.

16. Incidence mimoděložního těhotenství v programu asistované reprodukce

B. Kuřecová, R. Hudeček, P. Ventruba, I. Crha, J. Žáková

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Přehled výskytu mimoděložních a heterotopických těhotenství vzniklých po in vitro fertilizaci a embryotransferu a jejich terapie v Centru asistované reprodukce CAR 01 LF MU a FN Brno v průběhu 19 let jeho existence.

Materiál a metodika: Soubor téměř 1 500 těhotenství po IVF/ET vzniklých v letech 1988–2006 v Centru asistované reprodukce CAR 01 Brno, u nichž byla sledována četnost výskytu extrauterinní a heterotopické gravidity. Rozbor terapeutických postupů řešení těchto gravidit.

Výsledky: Ve sledovaném období se prevalence ektopické gravidity pohybovala od 0 % do 17,24 %. Heterotopická gravidita se vyskytla v 7 případech (0,47 %). Ze 7 heterotopických těhotenství 2 skončily porodem intrauterinně uloženého plodu. Ze sledovaných mimoděložních těhotenství byla u 88,10 % tubární gravidita odstraněna laparoskopickou salpingektomií, pouze v 11,9 % případů se postupovalo konzervativně se zachováním vejcovodu.

Závěr: Incidence ektopické gravidity po metodách asistované reprodukce v Centru asistované reprodukce CAR 01 ve sledovaném období kolísá, prokazujeme vyšší prevalenci heterotopické gravidity u těhotenství po IVF a ET v rámci léčby infertility ve srovnání s jejich prevalencí u spontánních koncepcí.

17. Neradikální operační řešení cervikální gravidity po IVF/ET – kazuistika

R. Krajčovičová, R. Hudeček, B. Kuřecová

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Cervikální gravidita – raritní lokalizace ektopické gravidity s incidence 1 : 2500–1 : 18000. Zásadní komplikací cervikální gravidity je neztišitelná profuzní metroragie s nutností provedení hysterektomie z vitální indikace.

Materiál a metodika: 32letá pacientka byla léčena pro sekundární sterilitu pro ovariální a andrologický faktor. Gravidita vznikla po 1. cyklu IVF/ET a transferu 2 embryí. Pacientka byla přijata k řešení vzniklé cervikální gravidity při 6 týdnech amenorey.

Byla diagnostikována prosperující intracervikální gravidita na základě nárůstu sérových hladin hCG (46931 272 U/l) a opakovaného UZ průkaz vitality plodu v cervikálním kanále (dle CRL 5 + 6, ASP pozit.) bez známek duplicitní gravidity in utero. Pacientka byla klinicky zcela bez potíží. Při vyšetření v zrcadle byl patrný soudkovitý čípek bez známek krvácení, palpační nález na děloze a okolí je negativní.

Výsledky: Bylo provedeno neradikální operační řešení vaginální ligací cervikálních větví aa. uterinae, následně separovaná revize cervikálního kanálu, kde bylo vybaveno plodové vejce. Dále byla provedena revize dutiny děložní pod kontrolou vaginálního UZ. Peroperačně došlo k aplikaci uterotonik intracervikálně do zadní porce, kontrolní UZ vag peroperačně – bez známek reziduí, peroperačně ATB clona, krevní ztráta 100 ml, Foley č. 20 intracervikálně ke kompresi kanálu, vaginální tamponáda na 24 hod s drenáží močového měchýře. Histologicky byla potvrzena cervikální gravidita, pacientka byla propuštěna se zachovalou možností spontánního otěhotnění nebo opakování IVF/ET, kontrola v poradně asistované reprodukce.

Závěr: Alternativní možnosti řešení cervikální gravidity jsou: aplikace lokální nebo systémové chemoterapie – MTX s rizikem nežádoucích účinků chemoterapie toxické poškození ovaria. Radikální chirurgické řešení – ligace aa. uterinae s revizí dutiny děložní, hysterektomie z vitální indikace při profuzní metroragii. U pacientek s cervikální graviditou ve včasných stadiích těhotenství je možné neradikální operační řešení bez předchozí aplikace chemoterapeutik. Operační výkon – revisio canalis cervicis uteri et cavi uteri separata – je vhodné provést do ukončeného 6. t.g. po průkazu viability plodu. Při provedení lege artis je minimalizováno riziko hysterektomie.

18. Cystosarcoma phyllodes permagnum

R. Beneš, L. Minář, Z. Pačovský

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Prezentace ojedinělého případu extrémního nálezu maligního fyloidního tumoru na Gynekologicko–porodnické klinice LF MU a FN Brno.

Kazuistika: Představujeme kazuistiku 69leté pacientky s lokálně velmi pokročilým fyloidním tumorem pravého prsu.

Fyloidní tumor (dříve cystosarcoma phyllodes) je nádor řazený do fibroepiteliálních lézí s převahou proliferace stromální složky. Jeho biologické chování je závislé na charakteru stromatu, zahrnuje jak benigní, tak vysoce maligní formy až charakteru stromálních low– grade sarkomů. Většinou se jedná o benigní léze, typický je pro ně lokálně invazivní růst a riziko recidivy po inkompletní excizi (asi v 15 % případů). Frekvence maligní transformace je v literatuře udávána mezi 810 %, systémová diseminace se děje cestou hematogenní.

Pacientka se dostavila pro bolestivost a zvětšení pravého prsu, současně udávala defekt kontinuity povrchu prsu s intermitentním krvácením. Při objektivním vyšetření byl zjištěn exulcerovaný tumor pravého prsu o průměru cca 25 cm , oblast axilární i supraklavikulární bez hmatných patologicky zvětšených lymfatických uzlin. Byla provedena core–cut biopsie k získání materiálu na histologické vyšetření a současně byla zahájena stagingová vyšetření. V histologii byla popsána maligní varianta fyloidního tumoru, stagingová vyšetření byla negativní, diseminace procesu nebyla neprokázána. Byl indikován sanační výkon v podobě simplexní mastektomie. Histologie potvrdila high–grade maligní fyloidní tumor s úseky fibro–, lipo– a chondrosarkomu. Celkově měl nádor hmotnost téměř 5 kg, podle histologie se zřetelným ohraničením s úseky mírně infiltrativního růstu, povrchová ulcerace představovala sekundární defekt bez invaze tumoru do kůže. Pacientka je tč. bez známek lokální recidivy či systémového postižení, zcela bez klinických potíží, nicméně prognóza je nejistá vzhledem k rozsahu primárního nálezu a jeho biologické povaze.

Závěr: Pacientky je nutno motivovat k pečlivému došetření nenormálních nálezů, jež zjistí samovyšetřením. I takto rozsáhlé stavy lze vyřešit, přičemž naděje rapidně stoupá s včasností prvního záchytu.

19. Raritní případ vlasatobuněčné leukemie v graviditě

R. Doubek, D. Petrovová, K. Sedláková

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Autoři popisují ojedinělý případ vlasatobuněčné leukemie u gravidní pacientky. Maligní onemocnění komplikují jen asi 1 z 1 000 těhotenství. Hematologické malignity představují 3. nejčastější onkologickou komplikaci gravidity. Většinu z nich tvoří lymfomy. Vždy je nutné mít na mysli, že řada symptomů maligní choroby může být právě probíhajícím těhotenstvím zkreslena, což má pak za následek oddálení včasné diagnózy. Tak je nemoc nezřídka zjištěna až ve vyšších fázích těhotenství. To nás staví do situace, kdy při primární léčbě nemoci s cílem dosažení zdraví pacientky, musíme přihlížet k maximálnímu možnému benefitu pro plod. Výskyt malignity u gravidní ženy si proto vyžaduje interdisciplinární péči gynekologa, onkologa a ve vyšších týdnech těhotenství samozřejmě neonatologa. Volba terapie by měla odrážet konsenzus mezi snahou o radikální léčbu nemoci na jedné straně a porozením zdravého novorozence na straně druhé.

Leukemie v těhotenství se vyskytuje s frekvencí 1 nemocné na 75 000 –100 000 porodů. Trichocelulární (vlasatobuněčná) leukemie tvoří jen asi 2 % všech myeloproliferativních onemocnění. Název dostala podle vláskovitých prominencí cytoplazmy. Klinice dominuje zvětšení sleziny a uzlin nebo infekční komplikace. Diagnóza je stanovena na základě zjištěné granulocytopenie a přítomnosti tricholeukocytů (periferní krev, trepanobiopsie). Léčba spočívá v aplikaci interferonu alfa nebo chemoterapie (někdy se provádí splenektomie).

Kazuistika: Sekundipara, 29 let. V nynější graviditě byly ve 12. týdnu zjištěny odchylky v krevním obraze – anemie (hemoglobin 90 g/l), trombocytopenie (80 x 109/l), neutropenie (ANC 3,18). Provedená imunofenotypizace poukázala na možnost vlasatobuněčné leukemie. Diagnóza se potvrdila trepanobiopsií. Byla nasazena terapie interferonem s následnou stabilizací hodnot krevního obrazu. Porod byl indukován ve 39. týdnu gravidity a proběhl bez komplikací (zdravý novorozenec mužského pohlaví 3 200 g/48 cm, parametry krevního obrazu normální). Během kojení byla terapie interferonem přerušena.

Závěr: Pokud je leukemie diagnostikována v graviditě, jedná se v převážné většině o onemocnění akutní formou. Výskyt vlasatobuněčné leukemie samotné je poměrně vzácný a 80 % pacientů představují muži ve věkové skupině kolem 50 let. Koincidence této nemoci s graviditou je proto zcela raritní.

20. Užití tolterodinu ve farmakoterapii hyperaktivního močového měchýře (OAB)

M. Huser, J. Šula, I. Belkov

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Tolterodin je in vivo kompetitivní antagonista muskarinových receptorů s vyšší selektivitou pro močový měchýř než pro receptory slinných žláz užívaný v léčbě hyperaktivního močového měchýře (OAB). Uvolněním svaloviny močového měchýře umožňuje déle udržet moč a zvýšit objem močového měchýře. Cílem studie je retrospektivní analýza účinnosti léčby tolterodinem u žen s diagnózou OAB.

Materiál a metodika: Do souboru bylo zařazeno 72 pacientek s nově diagnostikovaným OAB a léčených tolterodinem v období od ledna 2005 do dubna 2006. Před zahájením léčby a 6 měsíců po terapii byla pomocí dotazníku sledována přítomnost urgentní inkontinence a počet urgenci, počet nykturií a hodnotila se kvalita života (dotazník IQOL). Dále byl sledován výskyt nežádoucích účinků a důvody předčasného ukončení terapie. Ze studie byly vyloučeny pacientky s anatomicky prokázanou poruchou statiky pánevního dna a ženy s jinou příčinou úniku moči (MUCP < 45 mm H2O). Ke statistické analýze parametrů před a po terapii byl použit Studentův T–test a software Statistica.

Výsledky: Léčbu tolterodinem úspěšně dokončilo 59 žen (81,9 %). Jako nejčastějším důvod přerušení léčby ženy udávaly vedlejší nežádoucí účinky (NU) léčby. Nejčastěji udávané NU byly sucho v ústech, dyspepsie, závratě a poruchy vizu. Po léčbě tolterodinem po dobu 6 měsíců došlo ke statisticky významnému (n < 0,01) poklesu výskytu urgentní inkontinence (45 vs. 28 případů), počtu urgencí během dne (12,6 + 3,1 vs. 6,3 + 2,7) a nykturie (4,2 + 1,2 vs. 1,8 + 0,6). Rozdíl ve standardizované kvalitě života před a po terapii nebyl statisticky významný (105 vs. 98 bodů).

Závěr: Studie prokázala statisticky signifikantní zlepšení projevů OAB po terapii tolterodinem. Léčba může být komplikována některými vedlejšími NU, které v určitých případech vedou k předčasnému ukončení léčby. Těmto komplikacím lze úspěšně předejít podrobným poučením ženy před zahájením terapie a správným výběrem pacientek na základě anamnézy a urogynekologického vyšetření.

21. Metastázy maligního melanomu do ovarií – kazuistika

B. Lamprechtová, J. Chovanec

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Kazuistika 33leté pacientky s maligním melanomem v roce 1997 v anamnéze.

Kazuistika: Vzhledem k bolestem břicha, suspektnímu UZ nálezu a elevaci CA 125 na hodnotu 184 byla pacientka v dubnu 2007 přijata na oddělní operační onkogynekologie. Byl proveden staging s nálezem tumoru v malé pánvi uzavřeno jako tumor ovarií.

Následně proveden operační výkon probatorní laparotomie + peroperační histologie s výkonem podle nálezu. Během laparotomie byl detegován tmavě hnědý plastron omenta o velikosti 30 x 20 cm s nálety tumorózních hmot v oblasti střevních kliček. Podle histologického výsledku se jednalo o metastázu maligního melanomu. Vzhledem k rozsáhlé diseminaci tumoru v dutině břišní byla provedena pouze totální omentektomie a výkon ukončen.

Pacientka přeložena do Masarykova onkologického ústavu k paliativní chemoterapii a radioterapii. Během léčby pozorována regrese tumorózních hmot v břiše; naopak dochází k progresi metastáz v oblasti mozkových plen. Byl proveden kompletní restaging, rozhodnuto o pokračování paliativní chemoterapie a radioterapie.

22. Možnosti paliativní terapie u inoperabilního tumoru ovaria – kazuistika

J. Šula, J. Chovanec, L. Minář (Brno)

Extrémní možnosti paliativní terapie tumoru ovaria

J. Šula, J. Chovanec, L. Minář

Gynekologicko–porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Prezentace možnosti extrémní formy paliativní terapie u inoperabilní polymorbidní pacientky s karcinomem ovaria a její vliv na zachování kvality života.

Kazuistika: Pacientkou byla 73letá těžce obézní žena s diagnostikovaným nádorem malé pánve vs. gynekologického origa a pokročilým ascitem. Provedena veškerá stagingová vyšetření kromě chirurgického stagingu, který byl vzhledem k polymorbiditě pacientky a operačnímu riziku kontraindikován. Z punkce ascitu potvrzeno ovariální origo. Po zvážení možnosti terapie rozhodnuto o podání chemoterapie v režimu paklitaxel + CBDCA. Po 3 sériích vyhodnocena terapie, která se jeví zcela bez terapeutického efektu. U pacientky dochází k výrazné pancytopenii. Nadále bylo rozhodnuto pouze o symptomatické terapii paliativní punkci ascitu. Po počátečních punkcích o malém objemu (23 l) ve více sezeních nedocházelo ke snížení subjektivních ani objektivních potíží pacientky. Přikročeno k punkcím velkého objemu v jednom sezení (1520 l) za hospitalizace s monitorováním vitálních funkcí a kontrolní laboratoří. Tyto punkce přinášejí pacientce výraznou úlevu. I přes velký objem evakuovaného ascitu nedochází k očekávané alteraci životních funkcí a laboratorních parametrů. U pacientky provedeno od stanovení diagnózy v roce 2003 48 velkoobjemových punkcí v intervalu 36 týdnu. Přes drobné výkyvy spojené s dalšími komorbiditami zůstává zachována původní kvalita života.

Závěr: Na popsaném případu jsme prezentovali nutnost myslet na extrémní prostředky vpaliativní terapii dlouhodobě infaustních případů za účelem zachování kvality života.