Specifické aspekty mentální anorexi e z pohledu dětské a dorostové gynekologi e

Súhrn

Mentální anorexie je psychosomatické onemocnění, jehož hlavním příznakem je trvalé aktivní odmítání potravy a výrazný úbytek hmotnosti. Tělesná hmotnost je udržována nejméně 15 % pod úrovní předpokládané hmotnosti. Mentální anorexie se nejčastěji plně rozvine v období dospívání mezi 12. až 18. rokem u 0,5−1 % populace. Dívky oproti chlapcům převažují v 90−95 % případů. Poruchy menstru ačního cyklu vznikají při rychlé redukci hmotnosti o 15 % nebo při redukci pod více jak 22 % tělesného tuku. Ztráta menstru ace není hodnocena pouze jako následek kachektizace, ale jako primární znak onemocnění. Déletrvající nízká hladina estrogenů je riziková pro rozvoj osteoporózy. Gynekolog je často prvním odborným lékařem, se kterým se pacientka setkává. Hlavním důvodem návštěvy je porucha menstru ačního cyklu ve smyslu hypooligomenorey či amenorey. Terapie anorektických pacientek je obtížná a zdlouhavá. Spočívá v realimentaci, hormonální substituční terapii a psychoterapii. Při včasné a správné multidisciplinární péči se mohou postižené osoby příznivě adaptovat ve společnosti, což je hlavním předpokladem úspěchu léčby.

Klíčová slova:
mentální anorexie –  amenorea –  BMI –  hormonální substituční terapie

Úvod

Mentální anorexie se řadí mezi psychosomatická onemocnění. Jde o psychickou poruchu se závažnými důsledky pro fyzické zdraví. Přibližně v 10 % dochází k rozvoji těžkých psychiatrických poruch, např. schizofrenie. Při včasné a správné multidisciplinární péči se mohou postižené osoby příznivě adaptovat ve společnosti, což je hlavním předpokladem úspěchu léčby.

Mentální anorexie (anorexia nervosa) je podle mezinárodní klasifikace nemocí porucha, jejímž hlavním příznakem je trvalé aktivní odmítání potravy a výrazný úbytek hmotnosti. Spolu s bulimi í se řadí mezi tzv. poruchy příjmu potravy.

Slovo anorexie pochází z řečtiny a skládá se z prefixu an (ne, bez) a slova orexie (chuť k jídlu, žádostivost, snaha), v překladu nedostatek chuti k jídlu. Termín anorexie je víceméně zavádějící, protože nechutenství až oslabení chuti k jídlu je spíše až sekundárním důsledkem dlouhodobého hladovění.

U ně­kte­rých dívek je omezování v jídle naopak doprovázeno zvýšeným zájmem o jídlo (myslí na něj, sbírají recepty, rády vaří). Typické je nápadné chování při jídle, zvláštní vztah k jídlu a také zacházení s jídlem. Anorektičky neodmítají jíst proto, že by neměly chuť, ale proto, že jíst nechtějí. Jejich averze k jídlu je projevem nesmiřitelného a narušeného postoje k tělesné hmotnosti, proporcím a tloušťce.

Na začátku onemocnění mentální anorexi í prakticky nikdy nejde o klasické nechutenství, ale spíše o přemáhání hladu a redukci příjmu potravy ve snaze snížit tělesnou hmotnost. Dívky začínají nejprve omezovat vydatné potraviny, později redukují i příjem potravin s minimální kalorickou hodnotou, vyskytuje se i omezování příjmu tekutin.

Definice mentální anorexie

• tělesná hmotnost je udržována nejméně 15 % pod úrovní předpokládané hmotnosti, BMI 17,5 ( kg/ m²) a nižší, prepubertální pacienti nesplňují během růstu očekávaný přírůstek hmotnosti
• snížení hmotnosti si způsobuje pacient sám tím, že se vyhýbá jídlům, po „kterých se tloustne“ a užívá jeden nebo několik z následujících prostředků: vyprovokované zvracení, vyprovokovaná defekace, anorektika a di uretika, nadměrné cvičení
• specifická psychopatologie, přičemž stále přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako vtíravá, obsedantní myšlenka, pacient sám sobě ukládá za povinnost mít nízkou hmotnost
• rozsáhlá endokrinní porucha zahrnující hypotalamo- hypofýzo- gonádovou osu se u žen projevuje jako amenorea, u mužů jako ztráta sexu álního zájmu a potence
• jestliže se objeví začátek onemocnění před pubertou, jsou pubertální projevy opožděny, nebo dokonce zastaveny. Po uzdravení dochází často k normálnímu dokončení puberty, avšak menarché je opožděna.
• ztráta menstru ace není hodnocena pouze jako následek kachektizace, ale jako primární znak onemocnění, předcházející významnému úbytku hmotnosti (tab. 1)

Epidemiologie mentální anorexie

Mentální anorexie se nejčastěji plně rozvine v období dospívání mezi 12. až 18. rokem u 0,5−1 % populace. V rizikových skupinách dospívajících středoškolaček, baletek a modelek se vyskytuje s incidencí až 1:5. Dívky oproti chlapcům převažují v 90−95 % případů. Venkovská populace je mentální anorexi í ohrožena stejně jako městská [11].

Onemocnění má bimodální rozložení s nástupem potíží a rozvojem onemocnění u adolescentek mezi 13.−14. rokem, druhý vrchol pak je mezi 17.−18. rokem věku. Vyskytuje se obvykle u dívek premorbidně přizpůsobivých, úspěšných ve školní i zájmové oblasti, perfekcionistických a odpovědných. Nespokojenost s vlastním tělem holčičky začínají projevovat už pouhý rok po nástupu do školy. Do souvislosti se vznikem mentální anorexie v těchto mladších věkových skupinách bývá dáván vliv oblíbené dětské hračky panenky Barbie, s jejímiž nefyziologickými parametry se děvčátka srovnávají.

Podle výzkumu na českých školách vzrostl počet děvčat, která drží dietu mezi 11. až 15. rokem, na více než dvojnásobek. Pouze 1/ 3 15letých dívek si myslí, že nepotřebuje zhubnout [7]. Většina dětí svůj problém tají, takže přesné statistiky týkající se výskytu mentální anorexie mezi dětmi a mladistvými prakticky neexistují. Mezi koníčky se zvýšenou predispozicí k rozvoji mentální anorexie patří zájmy se zvýšeným tělesným výkonem a také činnosti, kde je nutná striktní kontrola hmotnosti –  modeling, tanec, balet, gymnastika, jízda na koni.

Při vzniku mentální anorexie se vždy jedná o souhru několika různých faktorů: socioekonomických, rodinných, nepříznivých životních událostí, chronických obtíží, nedostatečných soci álních dovedností a v neposlední řadě i biologických a genetických faktorů. Predisponujícím faktorem je ženské pohlaví.

Průběh nemoci může být epizodický nebo chronický: 40 % dívek se uzdraví, 30 % se signifikantně zlepší, 20 % zůstává chronicky nemocných a více jak 5 % anorektiček umírá. Toto onemocnění se vyskytuje 4– 5krát častěji v rodinách, kde sestra nebo matka touto nemocí trpěly. U jednovaječných dvojčat se anorexie vyskytuje ve 25– 50 % případů, u dvojvaječných kolem 10 %. U dalších členů rodiny jsou častěji zjišťovány deprese nebo bipolární afektivní porucha [3].

Z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky vyplývá, že ročně je v České republice hospitalizováno v průměru 500 pacientek s mentální anorexi í. Jejich celkový počet se v posledních letech výrazně nemění. Mentální anorexie vede ze všech psychických poruch nejčastěji ke smrti. Lepší prognóza je spojena s nižším věkem při vzniku nemoci, horší prognóza s preexistující bulimi í, obezitou, zvracením a abúzem laxativ.

Etiologické faktory vzniku mentální anorexie

Soci ální a kulturní faktory

Mentální anorexie je považována za kulturně podmíněný fenomén. Ve 20. století došlo ve vyspělých zemích k rozsáhlým sociokulturním změnám. Potraviny se staly dostupné prakticky všem. Ide álem krásy lidského těla se stala postava štíhlá, sportovní a opálená. Vzrostl počet žen, které nejsou spokojené se svým tělem.

Jedním z důvodů strachu z tloušťky je skandalizace obezity. Diskriminace provází obézní ve škole i v práci, nadváha je spojována s nedostatkem sebekontroly a silné vůle. Stále širší nabídka zaručeně fungujících diet a preference dietních potravin navozují představu, že jsme bezprostředně ohroženi nadváhou. Zdravotní výhody štíhlosti jsou mnohdy nadhodnocovány, kdežto škodlivým důsledkům omezování v jídle je v médi ích věnována jen malá pozornost. Naopak v zemích, kde hladovění není dobrovolné, ale je nepříjemnou životní skutečností, nadváha nepředstavuje estetickou vadu ani mravní selhání.

Biologické faktory

Poruchou příjmu potravy jsou ohrožené především dívky v období adolescence, které ve štíhlosti vidí cestu ke kráse, zdraví, ke společenskému úspěchu a v neposlední řadě k posílení sebevědomí. Často zaměňují redukční dietu za normální jídelní režim, též striktní vegetari ánství může skrývat snahu zhubnout.

Průměrná tělesná hmotnost českých dívek přirozeně vzroste v období mezi 8. až 16. rokem z BMI 16 na 19. Rizikem pro vznik mentální anorexie kromě přírůstku váhy spojeného s pubertou je hlavně změna distribuce tuku, který je více ukládán na bocích, stehnech a hýždích.

Mentální anorexie bývá označována jako suicidální aktivita či protest proti a utoritě. V rodinách anorektiček je uváděn alkoholismus v rozmezí 0– 20 %. Významnou roli hraje zne užívání psychofarmak, zejména hypnotik a analgetik. Alkohol, cigarety a ně­kte­ré psycho aktivní látky lze využít k zahnání hladu [12].

Psychopatologie osobnosti

Zdravý vztah k jídlu představuje pověstnou zlatou střední cestu mezi opomíjením, nebo dokonce potlačováním přirozené potřeby jíst, a povýšením aktivit spojených s konzumací potravy na alfu a omegu celého života. Čím dříve se začne rozvíjet nezdravý vztah k jídlu, tím větší problémy může způsobit.

Tendenci řešit emoční problémy jídlem mají především ženy. V rodině pacientek se často objevuje dominantní otec nebo výchovný styl zaměřený na výkon a projevy rodičovské lásky podmíněné poslušností, plněním úkolů a dobrým učením.

Zatímco obézním ženám mnohdy chybí síla a vůle nadváhu řešit, ženy s anorexi í využívají svých volních vlastností k sebedestruktivnímu potlačování hladu. Výsledky jim poměrně dlouho přinášejí uspokojení a podporují sebevědomí, což přispívá k pro­hloubení jejich psychického onemocnění. Odborníci v oblasti výživy se shodují, že na výchylkách zdravého vztahu k jídlu se do značné míry podílejí média a reklama, nejpodstatnější roli ale hraje rodina, její stravovací návyky, životní styl a vztahy mezi jednotlivými členy [11].

Navzdory velké vyhublosti trpí anorektičky pocitem, že jsou tlusté, typicky v oblasti břicha, stehen a hýždí. V rozporu s velkou vyhublostí bývají dívky aktivní, výkonné v oblasti školní i zájmové, mnohé excesivně cvičí. S postupujícím onemocněním se dívky stávají úzkostnými, jsou depresivní a dráždivé, dochází k těžkým konfliktům s rodiči ohledně jídla a hmotnosti.

Z hlediska psychopatologie nacházíme často depresivní, fobickou a obsedantní symptomatiku. Typická anorektička je popisována jako dívka zaměřená na dosažení úspěchu, dodržující společenské normy, více kontrolující své emoce, jako dívka s negativním sebehodnocením a sníženým sebevědomím. Dívky bývají méně asertivní a mívají problémy s přizpůsobením se podmínkám dospělosti, které bývají popisovány jako snaha setrvat v dětství s výlučnou koncentrací na vlastní osobu. Anorektické dívky mají pocit, že odmítáním jídla se stávají výjimečnými, charakteristická je introverze, úzkost, hysterické rysy a narcistická porucha osobnosti.

Kontrola hmotnosti u anorektiček probíhá dvěma způsoby. U restriktivního typu mentální anorexie je váhového úbytku dosaženo především omezením příjmu potravy, hladověním nebo přehnaným tělesným cvičením. Pacientky se nepřejídají ani nezvracejí. U bulimického (purgativního) typu dochází k přísnému omezení příjmu potravy, které je střídáno epizodami záchvatovitého přejídání a následným zvracením.

Patofyziologie endokrinních změn u mentální anorexie

V období adolescence je menstru­ ační cyklus labilnější a více reaguje na zevní vlivy než u dospělých žen. Hypotalamo- hypofýzo- ovari ální osa u dívek v době menarché je nezralá. Dostatečná tuková zásoba umožní produkci estrogenů, ale cykly jsou anovulační. Mentální anorexie jakožto primárně psychogenní forma hypotalamické dysfunkce je provázena oligomenoreou až sekundární amenoreou, která je reverzibilní v závislosti na úpravě tělesné hmotnosti.

Poruchy menstru ačního cyklu vznikají při rychlé redukci hmotnosti o 15 % či při redukci pod více jak 22 % tělesného tuku [10]. Ustává ovari ální cyklus, hladiny FSH, LH i estradiolu v krvi jsou nízké, navrací se prepubertální odpověď na sekreci GnRH (větší vzestup FSH a menší vzestup LH), chybí normální kolísání sekrece LH. Na tomto podkladě vzniká sekundární hypogonadotropní hypogonadismus, charakterizovaný výrazně hypoestrinními cytologickými nátěry, dokonce až nálezem holých jader a parabazálních buněk.

Hypotalamické centrum produkuje GnRH s maximální frekvencí pulzů. Poločas GnRH v séru je pouze 2 až 4 minuty. Vzhledem k rychlé degradaci je účinek lokálně produkovaného GnRH omezen na oblast hypotalamohypofyzárního systému. Gonadoliberin je syntetizován v tělech ne uronů hypotalamu a transportován do portální cirkulace v sekrečních granulech ne uronálními axony, které tvoří tzv. tubero infundibulární trakt. Poruchy menstru ačního cyklu při redukci hmotnosti, stejně tak při stresu a zvýšené fyzické aktivitě, jsou zprostředkovány právě na úrovni hypotalamu.

Sekreci GnRH ovlivňuje řada látek produkovaných přímo v CNS. Nejvýznamnějšími jsou endogenní opio idy (endorfiny, enkefaliny a dynorfiny), které mají inhibiční vliv na sekreci GnRH. Produkce endogenních opio idů je v hypotalamu stimulována ovari álními stero idy. Při absenci ovari álních hormonů je syntéza opio idů minimální. V hypotalamu je také syntetizován ne uropeptid Y, který stimuluje sekreci GnRH. U žen s mentální anorexi í byly prokázány vyšší koncentrace tohoto ne urotransmiteru.

Řada experimentálních dat dokládá přímý vliv ovari álních stero idů na GnRH stimulovanou sekreci gondatropinů v hypofýze. Estrogeny zvyšují počet receptorů pro GnRH a afinitu vazby GnRH na receptory v hypofýze. K zajištění fyziologického ovulačního cyklu je dostačující komunikace mezi ovariem a hypofýzou při tonické sekreci GnRH [2].

Elevovaná hladina kortizolu má za následek snížení pulzatilní sekrece GnRH a také hladiny LH. Kortizol také predikuje regionální rozložení tuku. Ve studii Madhusmita et al potvrdili, že po zvýšení celkového množství tělesného tuku došlo ke zvýšení sérových hladin leptinu a normalizaci kortizolu. S tím souviselo také obnovení menstru ačního cyklu oproti léčeným pacientkám s mentální anorexi í, u kterých nedošlo ke statisticky významnému navýšení hmotnosti [14].

Ne uroendokrinologické prediktory obnovení menstru ačního cyklu u mentální anorexie nejsou zatím zcela objasněné. Periferní konverze hormonů štítné žlázy je posunuta ve prospěch inaktivní formy T3, dochází k funkční hypotyreóze. Je zvýšena koncentrace katecholaminů, hladina leptinu je snížená. Leptin je proteohormon produkovaný tukovou tkání. Váže se na receptory v hypotalamu, kde redukuje impulsy pocitu hladu a současně vyvolává zvýšení energetického výdeje.

Klinické projevy mentální anorexie

Metabolické a orgánové změny

V důsledku sníženého energetického příjmu dochází k výrazné redukci tělesné hmotnosti, chybí podkožní tuk, ztrácejí se ženské rysy, břicho je vkleslé, končetiny tenké. Onemocnění je doprovázeno bradykardi í a intolerancí chladu, epizodami zvracení, nízkým krevním tlakem, celkovou slabostí, vyhublostí s prominencí kyčelních oblouků a lopatek, edémy, hyperkeratonémi í, příznaky diabetu insipidus, opožděným vyprazdňováním žaludku a zácpou, funkční hypotyreózou. Imunita bývá snížena. Kůže je chladná, suchá, bledá, nehty jsou lomivé a vlasy více vypadávají. Na zádech a na horním rtu je často vidět ochlupení v podobě lanuga. Dívky trpí celkovou slabostí, bolestmi hlavy, častá je ortostatická hypotenze.

Hmotnostní přírůstek neodpovídá normě pro daný věk.

Laboratorně nacházíme normochromní normocytární anémii, hypokalémii, známky snížené glomerulární filtrace s rizikem uroliti ázy a známky zhoršené jaterní funkce. V kritických případech jsou diagnostikovány známky dehydratace, metabolické alkalózy, která může přejít až v metabolický rozvrat vnitřního prostředí organismu.

Gynekologické symptomy

U anorektických dívek se nejčastěji setkáváme s poruchou menstru ačního cyklu charakteru oligohypomenorey nebo sekundární amenorey. U prepubertálních dívek hladiny LH jen mírně kolísají. V časné pubertě se LH secernuje v 15– 30minutových vlnách během nočního spánku. V dospělosti se objevují tyto sekreční vlny i přes den. Pacientky s mentální anorexi í mají prepubertální nebo časně pubertální typ sekrece LH. Nástup menstru ace je limitován spíše než absolutní tělesnou hmotností podílem tuku, který musí dosáhnout 17 % celkové váhy.

V případech těžkého hypoestrismu se rozvíjí nejen amenorea, ale i hypoplazie dříve normálně vyvinuté dělohy, ochabnutí prsů (ale ne snížení stupně dle Tannera), atrofie genitálu a často i předčasná osteoporóza.

Po zvládnutí základní příčiny choroby a realimentaci se ovšem spontánní nástup endokrinní regulace s obnovením „dospělého“ vzorce vylučování gonadoliberinu a s návratem cyklické funkce ovaria a menstru ace výrazně opožďuje, někdy přetrvává amenorea.

Poruchy kostní mineralizace

Osteoporóza je systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami mikro architektury kostní tkáně s následným zvýšením fragility kostí a zvýšeným rizikem zlomenin.

Hodnota maximální kostní hmoty je z 80 % určena geneticky, zbylých 20 % připadá na mechanické faktory, nutriční stav a hormonální vlivy. Maxima kostní hmoty je dosaženo při normálním dospívání mezi 20.– 25. rokem věku. Růst kosti je akcelerován ve dvou obdobích –  postnatálně a v období puberty.

Rizikovým faktorem pro rozvoj osteoporózy nezávislým na kostní denzitě je BMI menší než 22. Estrogeny ovlivňují kost přímo vazbou na specifické receptory osteoklastů a osteoblastů. Tlumí kostní remodelaci na úrovni zralých osteoklastů i jejich prekurzorů –  monocytů a stromálních buněk. Při nízkých hladinách estrogenů stoupá hladina interle ukinů (IL‑1, IL‑2, IL‑6) a TNFα, které stimulují osteoklasty a vedou ke zvýšené osteoresorbci. Kromě přímého působení estrogeny příznivě ovlivňují metabolismus i prostřednictvím aktivního metabolitu vitaminu D –  kalcitriolu, jehož syntézu zvyšují [1].

K signifikantnímu nárůstu kostní hmoty dochází u dívek do 2 let po menarché. V období do 4 let po menarché již není průměrný nárůst kostní hmoty signifikantní a zůstává limitován, a to i u zdravých dívek s adekvátním energetickým a vápníkovým příjmem [5] (tab. 3).

Diagnostika mentální anorexie

Gynekolog je často prvním odborným lékařem, se kterým se pacientka setkává. Hlavním důvodem návštěvy je porucha menstru ačního cyklu ve smyslu hypooligomenorey či amenorey.

Nezbytností je pečlivé odebrání rodinné a osobní anamnézy se zaměřením na délku trvání poruchy menstru ačního cyklu, změny hmotnosti, změny ve stravování, tělesnou aktivitu, školní prospěch, zájmy, zažívací obtíže, kolapsové stavy, návykové látky a rodinné zázemí. Rozhovor s pacientkou je vhodnější vést bez přítomnosti rodičů.

Při celkovém vyšetření jsou patrné známky kachexie, kůže bývá bledá, šupinatá, někdy s otoky či nažloutlá. Pacientka si může stěžovat na zvýšenou lomivost nehtů, vypadávání vlasů či změny kvality pleti. Změříme tělesnou výšku, tlak krve a pacientku zvážíme.

Gynekologické vyšetření zahrnuje zhodnocení rozvoje sekundárních pohlavních znaků, provedení vaginoskopie s odběrem funkční poševní cytologie, palpační vyšetření per rektum k posouzení rozvoje dělohy a ultrazvukové vyšetření malé pánve se zhodnocením velikosti dělohy, poměru hrdlo:tělo, výšky endometria, objemu ovari í se zjištěním folikulární aktivity, detekce volné tekutiny v cavum Douglasi.

Z laboratorních vyšetření provedeme odběr krevního obrazu, základní biochemický screening a hormonální profil. Ke zhodnocení závažnosti je možné provést GnRH stimulační test.

V návaznosti na gynekologické vyšetření by mělo proběhnout vyšetření na psychiatrii, dle závažnosti stavu také na interně a endokrinologii, eventuelně v nejasných případech v rámci diferenci ální diagnostiky doplnit vyšetření na ne urologii a gastroenterologii.

Diferenci ální diagnostika

V diferenci ální diagnostice příčiny hubnutí u dospívajících dívek je třeba vyloučit všechna onemocnění, která mohou vést k těžké malnutrici. Nejčastěji jsou hubnutím provázeny chronické střevní záněty: celiakie, Crohnova choroba, colitida, malabsorbční stavy, chronická pankreatitida, nádory trávicího ústrojí. Mírným úbytkem hmotnosti se může projevit tyreotoxikóza. Zcela výjimečně může pokles hmotnosti signalizovat počínající Addisonovu nemoc. Hmotnost rychle klesá u dětí s novou manifestací diabetu mellitus 1. typu. Nápadnějším příznakem je však polyurie s polydipsi í, která obvykle přivede pacienta k lékaři [13].

Mezi psychická onemocnění vedoucí ke ztrátě hmotnosti patří deprese, schizofrenie, bipolární afektivní porucha, parano ia či závislost na omamných látkách.

Od mentální anorexie je třeba odlišit jiné poruchy příjmu potravy, jako je syndrom pervasivního odmítání, který je charakterizován odmítáním jíst, pít, mluvit, starat se o sebe. Bývá spojen s předchozím zážitkem zne užití v rámci posttra umatické stresové poruchy.

Orthorexia nervosa je porucha příjmu potravy, kdy je člověk chorobně za ujat zdravým stravováním, a pojmenována byla teprve nedávno.

Kazuistiky referují o ko incidenci mentální anorexie s onemocněními, která bývají také spojena se sníženým příjmem potravy − chronická pankreatitida, gastro intestinální stromální tumory, le ukémie, celiakie a cerebrální meningiom. Diagnostika mentální anorexie je v těchto případech velmi obtížná [4].

Terapie mentální anorexie

Terapie anorektických pacientek je obtížná, protože se obvykle samy necítí nemocné a snahu rodičů a lékařů vnímají jako nátlak. Často disimulují, podvádějí. Léčba těchto pacientek musí být týmová a zaměřená na somatické, behaviorální, emoční a rodinné aspekty onemocnění. Těžiště terape utické intervence leží v psychoterapii.

U více jak poloviny pacientek je indikovaná hospitalizace, nejčastěji na psychiatrickém oddělení. Kritériem je hmotnostní úbytek více jak 25 %, dehydratace, známky oběhového selhávání, přetrvávající zvracení nebo zvracení krve a také depresivní stav nebo suicidální chování.

Průběh onemocnění a prognóza jsou nejisté. Obecně lze říci, že čím je pacientka mladší, úbytek hmotnosti nižší a doba od začátku obtíží do doby terape utické intervence kratší, tím je lepší dlouhodobá prognóza onemocnění. Mortalita se pohybuje mezi 6−20 %, sebevraždou zemře 1 % pacientů [9].

Realimentace

V případech trvalého odmítání potravy je indikována hospitalizace na JIP psychiatrie a úplná parenterální výživa spočívající v podání roztoků glukózy, aminokyselin, tukových emulzí, minerálů, stopových prvků a vitamínů, která je v optimálním případě připravena v 3litrovém vaku (all‑in‑one směs) a aplikována cestou centrálního žilního katétru.

Potřeba bílkovin je hrazena podáváním apyrogenních směsí esenci álních a neesenci álních syntetických L- aminokyselin k zajištění dostatečného přívodu dusíku současně s minerály. Preferovaným zdrojem energie je glukóza, avšak při dávce vyšší než 180 g denně je třeba monitorovat glykémie a někdy i aplikovat inzulín. Tukové emulze mají výhodu velkého obsahu energie v malém objemu, ne utrálního pH, izoosmolarity s plazmou a obsahu esenci álních mastných kyselin. V průběhu aplikace parenterální výživy je nutné sledovat nutriční stav a pravidelně kontrolovat biochemické, hematologické a imunologické parametry.

Elementární enterální výživa obsahuje jako zdroj dusíku syntetické glycin dipeptidy a tripeptidy, které mají nižší osmolaritu a zároveň se lépe vstřebávají. Tekutá strava se aplikuje tenkou sondou do žaludku nebo tenkého střeva. Normokalorický proteinový energetický nápoj Fresubin obsahuje 15 % bílkovin, 30 % tuků a 55 % sacharidů.

Nutridrink je vysoce energetická tekutá strava, chutnající jako džus. Jde o bezlepkový a bezlaktózový přípravek, neobsahuje vlákninu ani tuk. Má vysoký obsah energie v malém objemu (1,5 kcal/ ml). Přípravek je nejvhodnější konzumovat pozvolným popíjením po jídle nebo mezi jídly, protože se živiny lépe vstřebávají. Pro obnovení plnohodnotného příjmu energie a živin se doporučují 2 Nutridrinky denně po dobu nejméně 14 dní.

Fantomalt (maltodextrin) je vhodný jako náhrada části stravy v případě, kdy pokrytí výživových potřeb pacienta nelze dosáhnout běžnou stravou. Vzhledem k ne utrální chuti se vmíchává do nápojů, jogurtů, kaší nebo lze užívat samostatně jako 20% roztok. Přípravek je možno užít i k výživě nasogastrickou sondou.

Protifar je mléčná bílkovina v koncentraci 90 %, vhodná jako doplněk výživy. Množství bílkovin ve 3 odměrkách Protifaru odpovídá 200 ml mléka, 1 vejci či 30 g masa nebo ryby. Obsahuje hořčík a fosfor jako prevenci rozvoje osteoporózy.

Sladidlo Glukopur (hroznový cukr) je nejrozšířenější monosacharid, který se volně vyskytuje v mnoha plodech, zejména v hroznovém víně. Doporučuje se na celkové posílení organismu. Podává se jako nápoj ve vodě, mléku, kaka u, citrónové šťávě a podobně. Jako zdroj energie se Glukopur dávkuje v množství 80−100 g na den. Při nechutenství se doporučuje podávat Glukopur po dobu 10−14 dní, nejlépe ráno na lačno, v celkové denní dávce 100 g na 500 ml čaje.

V rámci realimentace se snažíme, aby strava byla lehce stravitelná a byla do organismu vstřebávána přirozenou cestou. Energetická hodnota stravy se postupně zvyšuje až na 3 000 kcal denně, nutná je substituce vitamínů a stopových prvků. Při správně vedené léčbě a spolupráci pacientky lze očekávat vzestup hmotnosti o ½–1 kg týdně.

Psychoterapie

Psychoterapie mentální anorexie je velmi individu ální. Klade nároky na rodinu i pedagogické pracovníky. Je nezbytné zajistit dohled nad příjmem jídla i tekutin. Mezi alternativní formy terapie patří skupinová a individu ální terapie, a utogenní trénink, a utohypnóza, hipoterapie, canisterapie, arteterapie či ergoterapie.

Hormonální substituční terapie

Gynekolog musí zahájit hormonální substituční léčbu ihned po zvládnutí metabolického rozvratu a zástavě hubnutí. Kontrolovaná estrogen- progesteronová terapie nemá význam léčby ka uzální, ale symptomatické či adju­vantní. Léčbou totiž nejenže navodíme zpět menstru ační krvácení a podpoříme růst dělohy, ale pomůžeme i zvýšení tělesné hmotnosti a normalizaci metabolismu a také zabráníme progresivnímu ireverzibilnímu rozvoji osteoporózy, která vzniká již po 6 měsících amenorey. Léčba má být zahájena co nejdříve, jakmile pacientka přestane ubývat na váze, rozhodně ne až po zvládnutí psychiatrické problematiky, jak se doporučovalo dříve.

Při substituci postupujeme zcela individu álně. U dívek prepubertálních začínáme miniestrogenizací (Estrofem, Estrimax) a postupně zvyšujeme dávky estrogenů. Dávky jsou tak nepatrné, že nezpůsobí viditelný klinický efekt na reprodukční soustavě. Tato léčba především podpoří tělesný růst. U starších pacientek zahajujeme léčbu Estrofem 1 tbl. denně s kontrolou poševní cytologie. Samotné estrogeny podáváme do dosažení plné estrogenizace poševní sliznice (obraz pozdní proliferace v poševní cytologii), pak přecházíme na cyklickou bifázickou substituci [8]. Přednost dáváme perorálním preparátům (Provera, Duphaston). Dávkování je upravováno přísně individu álně podle změn ve funkční cytologii a ultrazvukového nálezu měřením výšky endometria.

Postupná úprava hormonální rovnováhy bývá obvykle dosažena do 3 měsíců od zahájení estrogenní terapie. Léčbu vysazujeme postupně, cyklus by měl být řízen gestageny i po dosažení normoestrinního stavu nejméně další 3 měsíce. Léčbu ne ukončujeme dříve, než pacientka začne nabírat zpět hmotnost a lze předpokládat spontánní úpravu sekrece gonadoliberinu a gonadotropinů [15]. Pacientka i po normalizaci menstru ačního cyklu a realimentaci zůstává v dispenzarizaci dětského gynekologa.

Hormonální antikoncepce není vhodná jako léčba první volby, nasazujeme ji jen při současném zájmu o antikoncepci, nejlépe až po navození pravidelného cyklu pomocí estrogen- progestinové substituce. Používáme preparáty s vyšším nebo nízkým obsahem estrogenu.

U pacientek s mentální anorexi í po stabilizaci váhy a při dobré spolupráci můžeme doporučit i lázeňskou léčbu (balneoterapii), která spadá podle indikačního seznamu pro lázeňskou péči o děti a dorost do skupiny XXXI (indikace 3 –  primární dysmenorea, amenorea s nadměrným růstem, zavedení umělého cyklu k zástavě růstu, sekundární amenorea u mentálních anorexi í po velkém zhubnutí, hypoestrinní hypooligomenorea).

V rámci fungující terapie je nutná dobrá spolupráce pacientky s pečlivým vedením menstru ačního kalendáře, dodržováním termínů kontrol a pravidelným kontrolovaným užíváním hormonální substituce.

Při Psychiatrické klinice FN Brno funguje specializovaná jednotka pro léčbu a parenterální výživu nejtěžších případů mentální anorexie s metabolickým rozvratem, vznikajícím úplným vyhladověním. Práci s rodinou se lékaři věnují v rámci Společnosti přátel a rodičů dětí s poruchami příjmu potravy.

Diskuse

Počáteční stadia mentální anorexie probíhají skrytě, ani rodinní příslušníci většinou nezaznamenají větší váhový úbytek u dospívající dívky. Významný pro vznik poruchy příjmu potravy je vliv rodiny. Nemocné, které většinou nepocházejí z chudých, ale ze soci álně vyšších vrstev a mají středoškolské či vysokoškolské vzdělání, se tím, že nejí, snaží upozornit na své problémy, na to, že si jich rodiče nevšímají. Poruchy menstru ačního cyklu jsou dávány do souvislosti s nízkým věkem, většina matek nesleduje menstru ační kalendář své dcery. Nemocné nejsou aktivně vyhledávány. Ke stanovení diagnózy a zahájení léčby proto dochází většinou až po velkém váhovém úbytku.

Na www.google.cz lze po zadání termínu mentální anorexie do vyhledávače dospět ke 42 200 odkazům. Většinou se jedná o příběhy anorektiček a prosby o pomoc. Odkazů na diagnostiku a odbornou pomoc je minimum. Ve Francii je v současné době propagace mentální anorexie trestána vysokými pokutami nebo i vězením. Nebezpečí vzniku dalších případů mentální anorexie je spojené s reklamou na zdravé dietní stravování a preferencí hubené postavy u modelek a módních ikon.

Úskalí déletrvajícího hladovění spočívá v poruše hypotalamo- hypofýzo- gonádové osy, snížené produkci estrogenů a tím sekundárně v rozvoji osteoporózy. Terapie osteoporózy vzniklé v důsledku onemocnění není zatím zcela jednoznačná a většině pacientek není ani substituční terapie nabídnuta.

V anglické studii Winston et al na souboru 59 pacientek s anamnézou mentální anorexie prokázali, že BMI je důležitým prediktorem kostní denzity, a potvrdili, že denzitometrie je vhodnou metodou detekce osteoporózy i osteopenie a měla by být používána u těchto pacientek screeningově. Ve sledovaném souboru byla osteoporóza zjištěna u 31 % anorektiček, osteopenie dokonce u 51 %. Pokud byly v rámci komplexní terapie anorexie podávány estrogeny, denzita kostní hmoty byla signifikantně vyšší než u pacientek bez hormonální substituce [16].

V roce 2005 proběhla v USA randomizovaná studie srovnávající efekt terapie osteopenie alendronátem 10 mg denně proti placebu na souboru 32 adolescentek s diagnostikovanou mentální anorexi í. V obou skupinách bylo podáváno kalci um v dávce 1 200 mg a vitamin D 400 IU denně. Po 1roční terapii bylo zjištěno statisticky významné zvýšení kostní denzity ve skupině pacientek léčených bisfosfonátem [6].

Závěr

Mentální anorexie jako porucha činnosti hypotalamo- hypofýzo- ovari ální osy je onemocnění plně reverzibilní s možností dodatečného, i když opožděného rozvoje sekundárních pohlavních znaků. Poruchy příjmu potravy začínající v dětství mají společné rysy s poruchami příjmu potravy v pozdějším věku, avšak je nutné na ně pohlížet odděleně vzhledem k možným důsledkům v souvislosti s celkovým tělesným vývojem a následnou reprodukcí.

Vzhledem ke snižování věkové hranice vzniku onemocnění je důležité věnovat maximální pozornost vyhledávání rizikových faktorů u adolescentek. Při podezření na mentální anorexii je kromě gynekologického vyšetření vhodné také pečlivé odebrání anamnézy s cílenými dotazy na rodinné zázemí a trávení volného času. Mentální anorexie je primárně psychogenní poruchou, takže je nezbytné navázání těsné mezioborové spolupráce s psychiatrem, endokrinologem a internistou.

Cílem celkové a dlouhodobé terapie je navrácení správného nazírání na vlastní osobu a reprodukci, dokončení rozvoje sekundárních pohlavních znaků, obnovení menstru ačního cyklu, navození zdravého vztahu k jídlu a adaptace ve společnosti.

Doručeno do redakce: 7. 7. 2008

Přijato po recenzi: 18. 8. 2008

MUDr. Radka Vavrušová

CDOZS Poliklinika akad. O. Teyschla Brno