Edukační kazuistika

Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce?

Téma vybral a kazuistiku připravil MUDr. P. Křepelka

Kazuistika 3

Marii je 24 let, je nullipara a trpí onemocněním systémový lupus erythematosus. Laboratorní vyšetření prokázalo pozitivitu LA (lupus antiko agulans) a mírno u trombocytopenii. Antifosfolipidové protilátky (APLA) jso u však negativní. Stav je hodnocen praktickým lékařem jako stabilizovaný. V osobní ani rodinné anamnéze nejso u žádné případy kardi ovaskulární morbidity, která by mohla s antifosfolipidovým syndromem so uviset. Mari e žádá o doporučení vhodné kontracepční metody, osobně preferuje perorální kontracepci. Gynekolog důrazně nedoporučil podávat kombinovano u orální kontracepci s následujícím vysvětlením: kombinovaná orální kontracepce zvýší nepřijatelně riziko tromboembolických komplikací v důsledku možné vaskulitidy a protrombotického efektu onemocnění. Při dlo uhodobém podávání stero idů může dojít k exacerbaci projevů onemocnění v důsledku imunosuprese. Nedoporučil ani žádno u formu nitroděložní kontracepce, neboť tato je pro paci entku s potenci álními projevy imunosuprese vysoce riziková. S doporučením užívat bari érovo u kontracepci Mari e neso uhlasí.

Janě je 35 let, v anamnéze má 5 samovolných potratů v prvním trimestru a jeden spontánní porod v graviditě 36. týdne s projevy těžké preeklampsi e. Vzhledem k prodělané hluboké žilní trombóze před rokem je dlo uhodobě léčena antiko agulační terapi í, která je provázena nepříjemnými menoragi emi. Laboratorní vyšetření prokázalo kromě pozitivity LA (lupus antiko agulans) i vysoký titr antifosfolipidových protilátek (APLA). Jana žádá vhodno u formu kontracepce, která by zároveň zmírnila intenzitu cyklického krvácení. Gynekolog vylo učil jako ukoliv formu hormonální i nitroděložní kontracepce a doporučil tubární sterilizaci. Tato forma kontracepce je však pro Janu nepřijatelná.

Otázky

Které z informací lékaře byly pravdivé, a které nikoliv?

1. Kombinovaná orální kontracepce je kontraindikována u lehkých forem systémového lupus erythematosus s negativito u antifosfolipidových protilátek.
2. Nitroděložní kontracepce je kontraindikována u paci entek s projevy imunosuprese.
3. Kombinovaná orální kontracepce je kontraindikována u těžkých forem systémového lupus erythematosus s pozitivito u antifosfolipidových protilátek a klinickými projevy hluboké žilní trombózy.
4. Nitroděložní kontracepce je kontraindikována u těžkých forem systémového lupus erythematosus s pozitivito u antifosfolipidových protilátek a klinickými projevy hluboké žilní trombózy.
5. Jako u metodu kontracepce byste doporučili Marii a jako u Janě?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Veronika Gábová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu veronika.gabova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce? zajistí společnost Bayer HealthCare Bayer Schering Pharma v roce 2009 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG. Termín k zaslání odpovědí končí 20. října 2008.

Řešení kazuistiky 2 z Praktické gynekologie 2008; 12(2): 72

Kazuistika 2

Do ordinace praktického gynekologa A přichází paci entka Alice. Je ve věku 22 let, nulligravida, po interní stránce se neléčí, rodinná anamnéza je bez rizikových faktorů. Žádá o hormonální kontracepci, neboť má pravidelný pohlavní styk. Doposud žádno u podobno u metodu nepo užívala. Od 13 let je léčena pro epilepsii. Přiložená zpráva ne urologa dokládá dlo uhodobo u léčbu preparáty ze skupiny enzymy indukujících anti epileptik. Ne urolog upozorňuje na skutečnost, že anti epileptika moho u snižovat účinnost hormonální kontracepce, doporučení vhodné metody ponechává na výběru gynekologa. Gynekolog A vyhodnotil stav jako kontraindikaci podání jakékoliv hormonální kontracepce. Nespokojená paci entka vyhledala jiného lékaře –  gynekologa B, který podal následující informace: ženy léčené pro epilepsii moho u užívat hormonální kontracepci. Vhodná je čistě progestagenní orální kontracepce (POP) nebo kombinovaná orální kontracepce s velmi nízko u dávko u etynilestradi olu. Subdermální implantáty s progestinem nejso u vhodné, neboť v kombinaci s anti epileptiky vykazují vyšší riziko selhání. Nevhodná je i injekční aplikace depotního medroxyprogesteronacetátu, vzhledem k možnému riziku dekompenzace epilepsi e. Z kontracepčních metod je vhodné doporučit nitroděložní systém s levonorgestrelem (LNG- IUS), který vykazuje u žen léčených pro epilepsii vysoko u účinnost bez vlivu na základní onemocnění i anti epilepticko u léčbu.

Otázky:

Které z informací lékařů byly pravdivé a které nikoliv?

1. Ne urolog: enzymy- indukující anti epileptika moho u snižovat účinek ně­kte­rých hormonálních kontraceptiv.
2. Gynekolog A: podávání anti epileptik indukujících jaterní enzymy představuje kontraindikaci pro všechny typy hormonální kontracepce.
3. Gynekolog B: pro ženy léčené anti epileptiky indukujícími jaterní enzymy je vhodná progestagenní orální kontracepce.
4. Gynekolog B: pro ženy léčené anti epileptiky indukujícími jaterní enzymy je vhodná kombinovaná orální kontracepce s velmi nízko u dávko u etynilestradi olu.
5. Gynekolog B: pro ženy léčené anti epileptiky indukujícími jaterní enzymy nejso u vhodné subdermální implantáty s obsahem progestinu.
6. Gynekolog B: pro ženy léčené anti epileptiky indukujícími jaterní enzymy není vhodná injekční aplikace depotního medroxyprogesteronacetátu pro možno u dekompenzaci epilepsi e.
7. Gynekolog B: pro ženy léčené anti epileptiky indukujícími jaterní enzymy je vhodný nitroděložní systém s levonorgestrelem.

Řešení

1. Ne urolog: enzymy- indukující anti epileptika moho u snižovat účinek ně­kte­rých hormonálních kontraceptiv. Správné tvrzení. Enzymy indukující anti epileptika moho u snižovat kontracepční účinnost hormonální kontracepce.
2. Gynekolog A: podávání anti epileptik indukujících jaterní enzymy představuje kontraindikaci pro všechny typy hormonální kontracepce. Nesprávné tvrzení. Epilepsi e a léčba anti epileptiky nepředstavuje kontraindikaci podávání hormonální kontracepce. Je však třeba zvolit přípravek a způsob podávání, omezující riziko selhání metody.
3. Gynekolog B: pro ženy léčené anti epileptiky je vhodná progestagenní orální kontracepce. Nesprávné tvrzení. Při kombinaci čistě progestagenní orální kontracepce s enzymy indukujícími anti epileptiky jso u popsána častější selhání metody.
4. Gynekolog B: pro ženy léčené anti epileptiky je vhodná kombinovaná orální kontracepce s velmi nízko u dávko u etynilestradi olu. Nesprávné tvrzení. Při kombinaci kombinované orální kontracepce s velmi nízko u dávko u etynilestradi olu s enzymy indukujícími anti epileptiky jso u popsána častější selhání metody. Naopak by měla být zvolena kombinovaná kontracepce se střední dávko u etynilestradi olu, nebo s dávko u progestinu převyšující dávku nutno u k inhibici ovulace. Vhodné je po užít též způsob podávání s prodlo uženým cyklem.
5. Gynekolog B: pro ženy léčené antiepileptiky nejso u vhodné subdermální implantáty s obsahem progestinu. Správné tvrzení. Při kombinaci progestin obsahujících subdermálních implantátů s enzymy indukujícími anti epileptiky jso u popsána častější selhání metody.
6. Gynekolog B: pro ženy léčené antipeileptiky není vhodná injekční aplikace depotního medroxyprogesteronacetátu pro možno u dekompenzaci epilepsi e. Nesprávné tvrzení. Depotní medroxyprogesteronacetát je efektivní u žen užívajících enzymy indukující anti epileptika. V našem případě by neměl být metodo u první volby vzhledem k výrazným vedlejším účinkům (prolongovaná inhibice ovulace, ovlivnění kostní denzity).
7. Gynekolog B: pro ženy léčené anti epileptiky je vhodný nitroděložní systém s levonorgestrelem. Správné tvrzení. Nitroděložní systém s levonorgestrelem vykazuje vysoko u kontracepční efektivitu i u žen s epilepsi í léčených enzymy indukujícími anti epileptiky.

Literatura

Schwenkhagen AM, Stodi eck SROV. Which contracepti on for women with epilepsy? Seizure. 2008; 17 (2): 145– 150.

Crawford P. Interacti ons between anti epileptic drugs and hormonal contracepti on. CNS Drugs 2002; 16 (4): 263– 272.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 2 byla vylosována tato výherkyně: MUDr. Eva Holanová