7. česko- slovenská konference reprodukční gynekologi e

1. Aktu alizace speci alizačního vzdělávání v gynekologii a porodnictví, průběh akreditace

J. Feyereisl¹, P. Ventruba²

¹ ÚPMD, Praha

² Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

2. Endoskopická myomektómi a u sterilných paci entok

M. Tholt, Ľ. Pániková, V. Kysel

Gynekologicko‑pôrodnícke oddeleni e NsP Trstená, SR

Možnosti li ečby sterility u ži en, ktoré majú myóm, sa v posledných rokoch výrazne rozšírili. Ži adna z metód však ni e je ide álna. Prevláda názor, že ženám, ktoré plánujú graviditu a majú myóm, je výhodné odporučiť chirurgickú li ečbu ešte pred spontánno u alebo asistovano u koncepci o u. Reprodukčné výsledky po endoskopickej myomektómii sú výrazne lepši e najmä u ži en, kde je myóm jediný faktor sterility. Od roku 2002 do septembra 2008 sme odoperovali 49 paci entok s myomatózno u maternico u v súvislosti s primárno u alebo sekundárno u sterilito u. Vo všetkých prípadoch sme využívali endoskopické techniky (minimálne invazívna chirurgi a). Vplyv hysteroskopickej resekci e submukóznych myómov má pozitívny účinok na fertilitu, laparoskopické myomektómi e využívame pri subseróznych a intramurálnych myómoch. Pri emerná veľkosť myómov bola 7 cm (2– 15 cm) v rôznych lokalizáci ách. Pri emerný vek paci entok je 29 rokov. Z toho 60 % paci entok bolo li ečených pre primárnu sterilitu. Percento úspešnosti donosených gravidít je zati aľ 30 %, z toho 60 % otehotnelo spontánne. Li ečba ži en, ktoré majú materničný myóm a sú vo fertilnom veku, si vyžaduje individu álny prístup v závislosti od anamnestických, klinických a reprodukčných faktorov. Pri hodnotení reprodukčných výsledkov má endoskopická myomektómi a výhody oproti iným metódam, aj keď je zaťažená rizikom chirurgických a anestezi ologických komplikáci í, rizikom recidívy myómov, ako aj rizikom ruptúry maternice pri následnej gravidite.

3. Hormonálně aktivní nádory v diferenci ální di agnostice předčasné puberty u dívek v období 1973–2008 

J. Hořejší

Gynekologicko‑porodnická klinika UK, 2. LF a FN Motol, Praha

Předčasná puberta se u dívek vyskytuje nejčastěji v inkompletních formách (telarche praecox, případně telarche vari ant). Skutečno u předčasno u pubertu klasifikujeme podle hladin gonadotropních hormonů na

• předčasno u pubertu gonadotropin‑dependentní (také pravá nebo centrální, zpravidla idi opatická předčasná puberta) se zvýšením hladin gonadotropních hormonů a s post‑pubertální odpovědí při LHRH- stimulačním testu
• předčasno u pubertu gonadotropin‑nondependentní, tedy s hladinami gonadotropinů v populační normě stejně starých dívek
• předčasno u pubertu způsobeno u hormonálně aktivním (feminizujícím) nádorem ovari a. Z hlediska výše uvedeného klasifikačního principu je charakterizována výrazným snížením (až do nedetekovatelně nízkých hladin) FSH a LH. Hormonálně aktivní nádor je naštěstí nejvzácnější příčino u předčasné puberty, z hlediska života dívky je však příčino u nejzávažnější. Diferenci ální di agnostika hormonálně aktivního nádoru není vždy jednoduchá, jak dokumentujeme i ně­kte­rými z našich případů z období 35 let působení a utora.

4. 15 rokov li ečby gestačnej trofoblastovej ne oplázi e v SR

M. Korbeľ¹, J. Šufli arsky², Ľ. Danihel³, J. Vojtaššák⁴ 

¹ I. gynekologicko‑pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko

² Interné oddeleni e A NOU Bratislava, Slovensko

³ Ústav patologickej anatómi e LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko

⁴ Ústav lekárskej bi ológi e a genetiky LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko

Úvod: Výskyt gestačnej trofoblastovej ne oplázi e je veľmi zri edkavý. Do roku 1993 sa li ečba malígnych fori em sústreďovala na I. gynekologicko‑pôrodnícku kliniku FVL UK v Prahe, kde bolo Celostátní centrum pro léčbu a výzkum trofoblastické nemoci. Rozdeleni e Československa postavilo pred slovenskú gynekológi u otázku, ako ďalej ri ešiť paci entky s týmto ochorením. Na podnet I. gynekologicko‑pôrodníckej kliniky a Ústavu patologickej anatómi e LF UK a FNsP, Ústavu lekárskej bi ológi e LF UK a Interného oddeleni a NOÚ v Bratislave bolo Ministerstvom zdravotníctva v r. 1993 zri adené celoštátne Centrum pre trofoblastovú chorobu SR, ktorého úloho u bolo zabezpečiť di agnostiku, li ečbu a dispenzarizáci u paci entok s malígnymi formami ochoreni a.

Materi ál a metodika: Retrospektívna analýza výsledkov Centra pre trofoblastovú chorobu Slovenskej republiky v období rokov 1993– 2007

Výsledky: Počas pätnásťročného pôsobeni a špeci alizovaného pracoviska na li ečbu gestačnej trofoblastovej choroby v Slovenskej republike bolo li ečených 60 paci entok s malígnymi formami ochoreni a. Kurabilita malígnych fori em bola 95 % (57 paci entok), mortalita bola 5 % (3 paci entky). Relaps ochoreni a sa vyskytol v 5 % (3 paci entky, z toho jedna exitovala). Chemoterapi o u bolo li ečených 60 paci entok, rádi oterapi o u 3 paci entky a rôznym typom chirurgických výkonov sa podrobilo 18 paci entok. Po úspešnej chemoterapii bolo evidovaných 53 tehotností u 26 paci entok.

Záver: Výsledky kurability a mortality paci entok s malígnymi formami gestačnej trofoblastovej choroby na Slovensku sú porovnateľné s výsledkami iných špeci alizovaných centi er vo svete.

5. Aktu ální možnosti farmakoterapi e hyperaktivního měchýře

A. I. Belkov, M. Huser, I. Řehulková, V. Tóthová

Gynekologicko‑porodnická klinika FN Brno –  pracoviště reprodukční medicíny

Úvod: Hyperaktivní měchýř je charakterizován imperativním nucením na močení. Dělí se na urgenci s nebo bez úniku moči. Vzhledem k patogenezi hyperaktivního měchýře je nutný selektivní přístup při výběru vhodného léku.

Patofyzi ologi e: V minulosti se vznik hyperaktivního měchýře vysvětloval nepřiměřeno u aktivací mikčního reflexu nebo vyvoláním kontrakce detruzoru. Z dnešního pohledu převládá názor, že se jedná o narušení rovnováhy mezi excitačním systémem detruzoru a inhibičními mechanismy detruzorové aktivity. Velko u roli v této situ aci sehrávají muskarinové receptory.

Di agnostika hyperaktivního měchýře vychází z frekvence urgencí, počtu mikcí a nechtěného úniku moči. Nemalý význam v di agnostickém algoritmu představuje možná subvezikální obstrukce uretry (ktero u lze prokázat po uho u uroflowmetri í) a přítomnost infektu dolních cest močových na základě kultivačního vyšetření.

Farmakoterapi e: Nejpo užívanějšími farmaky v léčbě hyperaktivního měchýře jso u anticholinergika:

• terci ální amniny –  oxybutinin (Ditropan, Uroxal)
• kvartérní amoni ové báze –  trospi um (Spasmed, Miktonorm)
• anticholinergika nové generace (Detrusitol, Vesicare)
• antimuskarinika (Tovi az)

Závěr: Práce podává aktu ální přehled nejužívanějších farmak v léčbě hyperaktivního měchýře včetně podrobné informace o nově zavedeném antimuskariniku –  Tovi az.

6. Ambulantný manažment ovari álneho hyperstimulačného syndrómu

L. Maršík^1,2, A. Ďurechová^1,2, J. Války^1,2, P. Štencl¹, M. Gažo¹, R. Sysák¹, K. Greksová¹, J. Oravec¹, Z. Pešková¹

¹ I. gynekologicko‑pôrodnícka klinika LF UK Bratislava

² Iscare Bratislava, a. s.

Ovari álny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je závažná komplikáci a stimuláci e ovári í, ktorá často vyžaduje hospitalizáci u. Poki aľ stav paci entky nevyžaduje li ečbu na oddelení intenzívnej medicíny, ambulantný manažment môže výrazne skrátiť li ečbu OHSS a znížiť náklady na li ečbu. Na rozdi el od li ečby rozvinutých fori em OHSS v lôžkovom zari adení, ktorú paci entky obyčajne zle tolerujú, pri ambulantnej li ečbe môže paci entka väčšinu času stráviť v domácom prostredí, v ktorom lepši e toleruje diskomfort spôsobený základným ochorením, častejši e odľahčovaci e punkci e tento diskomfort výrazne znižujú. Hodnotené sú malé súbory s prejavmi ťažkého OHSS, s veľkosťo u ovári í nad 10 cm s výrazným ascitom, u ktorých bola potrebná intervenci a v zmysle odľahčovacej punkci e ascitu. Prvý súbor tvorí 5 paci entok, ktoré boli hospitalizované na I. gynekologicko‑pôrodníckej klinike LF UK Bratislava s uvedeno u di agnózo u a prejavmi v pri ebehu posledných 5 rokov. Pri emerná dĺžka hospitalizáci e bola 12 dní, pri li ečbe boli urobené pri emerne 2 odľahčovaci e punkci e. Druhý súbor tvorí 6 paci entok, u ktorých sa manažment ťažkého OHSS s ascitom robil ambulantne v centre asistovanej reprodukci e Iscare v Bratislave. Paci entky boli laboratórne monitorované denne alebo obdeň, dostávali infúznu li ečbu ambulantne a odľah­čovaci e punkci e sa robili ti ež ambulantne. Li ečba u nich trvala pri emerne 8 dní, počas nej boli ambulantne urobené pri emerne 3 punkci e ascitu. Uvedený spôsob li ečby vyžaduje dôslednú spoluprácu paci entky a možnosť hospitalizáci e kedykoľvek v urgentnom prípade.

7. Auto imúnna polyendokrinopati a a tehotnosť

L. Féderová1, M. Korbeľ¹, Z. Nižňanská¹, Ľ. Barák², J. Payer³, D. Chovancová⁴ 

¹ I. gynekologicko‑pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko

² I. detská klinika LF UK Bratislava, Slovensko

³ V. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko

⁴ Novorodenecká klinika M. Rusnáka SZU Bratislava, Slovensko

Úvod: Auto imúnna polyendokrinopati a je zri edkavé ochoreni e charakterizované vývojom dysfunkci e mnohých endokrinných žli az, ktoré vedi e k zlyhani u ich hormonálnej produkci e. Súčasná klasifikáci a rozlišuje 3 typy syndrómu. Typ I (APECED), resp. Whitakerov syndróm, je charakterizovaný kandidózo u, hypoparatyre o idizmom a adrenálnym zlyhaním. Typ II zahŕňa a uto imúnnu adrenálnu insufici enci u s a uto imúnnym ochorením štítnej žľazy a/ alebo a uto imúnny di abetes mellitus typu 1. Typ III nepostihuje kôru nadobličky, ale a uto imúnna tyre o iditída sa spája s inými orgánovo špecifickými a uto imúnnymi ochoreni ami (IIIA –  s DM1, IIIB –  s pernici ózno u anémi o u, IIIC –  s vitiligom a/ alebo alopéci o u a/ alebo inými orgánovo špecifickými ochoreni ami). Gravidita u ži en s a uto imúnno u polyendokrinopati o u je veľmi zri edkavá.

Materi ál a metodika: Z prehľadu dostupných literárnych údajov optimalizovať manažment tehotnosti pri type II a uto imúnnej polyendokrinopati e

Výsledky: Prezentáci a úspešnej gravidity 23- ročnej ženy s a uto imúnno u polyendokrinopati o u II. typu –  jej pôrodnícky a endokrinologický manažment v tehotnosti, počas pôrodu a ri ešeni e vzniknutých komplikáci í

Záver: Gravidita u ži en s a uto imúnno u polyendokrinopati o u je síce vysoko riziková, ale možná. Vyžaduje však úzku spoluprácu pôrodníka s di abetológom, endokrinológom a ne onatológom.

8. Redukce bolesti ramen po laparoskopické operaci odčerpáním oxidu uhličitého pomocí ventilátoru

M. Huser¹, B. Lamprechtová¹, R. Hudeček¹, J. Vrastyaková², I. Bártíková², T. Pavlík³

¹ Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

² Anestezi ologicko-resuscitační oddělení 2. FN Brno

³ Centrum bi ostatistiky a analýz LF MU Brno

Úvod: Cílem prospektivní randomizované studi e je zhodnocení efektivity jednoduchého klinického manévru v závěru ane­s­tezi e snižujícího vstřebávání rezidu álního CO₂ z dutiny břišní na intenzitu bolesti ramen, na uze u a zvracení u paci entek po laparoskopické operaci.

Materi ál a metodika: Celkem 48 paci entek podstupujících laparoskopicko u operaci na Gynekologicko‑porodnické klinice LF MU a FN Brno bylo náhodně rozděleno do dvo u skupin. První skupinu tvořily ženy se standardní peri operační péčí (kontrolní, n = 26). Do druhé skupiny (sledovaná, n = 22) byly zařazeny paci entky, u nichž byla navíc v závěru anestezi e v Trendeleburgově poloze provedena intervence (5 × opakovaná hluboká řízená ventilace) s cílem eliminovat rezidu ální CO₂. Do studi e byly zařazeny paci entky ve věku 15– 60 let s hmotností 50– 90 kg, které dlo uhodobě ne užívají žádné léky a mají negativní osobní anamnézu. V obo u skupinách byla sledována intenzita bolesti ramen pomocí skóre (0– 10) a přítomnost na uzey či zvracení v intervalu 12 a 24 hodin po operaci. Navíc byl v obo u skupinách vyhodnocen vliv délky a náročnosti operačního výkonu (kategori e 1– 3) na výše uvedené sledované parametry. Ke statistické analýze byl využit Fisherův exaktní test a Spe armanova korelace (p < 0,01).

Výsledky: Obě sledované skupiny se nelišily z hlediska věku (36,6 vs. 35,2 let), hmotnosti (68,6 vs. 66,1 kg), délky operace (45,0 vs. 50,0 minut) ani rozsahu výkonu. Intenzita bolesti ramen v klidu byla stejná v kontrolní i sledované skupině v intervalu 12 i 24 hodin. U bolesti ramen při změně polohy byl prokázán statisticky významný rozdíl v intenzitě bolesti, zejména v intervalu 12 hodin po operaci (p = 0,006). Intervence měla pozitivní vliv také na výskyt na uzey, resp. zvracení po operaci –  zej­ména v intervalu 12 hodin (p = 0,001, resp. 0,045). Délka operace měla negativní vliv na intenzitu bolesti ramen při změně polohy a incidenci na uzey a zvracení v kontrolní skupině (interval 12 i 24 hodin). V intervenční skupině tento negativní efekt statisticky prokázán nebyl. Parametr hmotnosti paci enta a rozsahu operace neměl statisticky významný vliv na sledované parametry v kontrolní ani intervenční skupině.

Závěr: Jednoduchý klinický manévr na konci operace snižuje výskyt bolesti ramen a výskyt na uzey a zvracení v časném po operačním období. Délka operace má u kontrolní skupiny významný vliv na zvýšení výskytu na uzey a zvracení, intervence statisticky signifikantně tento negativní efekt eliminuje. Ke zvýšení validity výsledků je vhodné rozšíření so uboru sledovaných paci entek.

9. Terapi e Ca štítné žlázy pomocí R I¹³¹, gonadální funkce a fertilita

D. Nováková, M. Křenek, K. Vošmiková, P. Vlček

Klinika nukle ární medicíny a endokrinologi e 2. LF UK a FN Motol

Diferencovaný karcinom štítné žlázy je nejčastější endokrinní maligní onemocnění. Jeho incidence v posledních letech stále sto upá. Tyto nádory postihují výrazně častěji ženy než muže. Jde o sedmé nejčastější nádorové onemocnění. Standardním léčebným postupem u karcinomu štítné žlázy je chirurgické řešení a v indikovaných případech následné podávání radi o aktivního jódu I¹³¹. Tato léčba zajišťuje většině paci entů dlo uhodobé přežívání. Její úspěšnost je v České republice 85 % (přežití více než 40 let). Často jde o mladé jedince, kteří jso u v reprodukčním věku a kteří předpokládají, že po absolvování léčby povedo u normální život, a je pro ně tedy důležité, jaký má radi o aktivní jód vliv na jejich gonadální a reprodukční funkce.

Naše prezentace podává přehled literárních údajů k problematice funkce gonád a fertility těchto mužů a žen. U žen také zmiňuje vliv absolvované léčby na menstru ační cyklus, případné těhotenství a zdravotní stav potomků.

Na našem pracovišti se v so uladu s radi ohygi enickými předpisy doporučuje mužům, kteří plánují rodičovství po absolvování léčby pomocí I¹³¹, odstup alespoň tří měsíců. Ženám se doporučuje těhotenství po ročním odstupu od léčby.

Autoři dále zmiňují riziko nádoru štítné žlázy ve vztahu k léčbě sterility. Jde o vliv ně­kte­rých preparátů, které se po užívají pro stimulaci ovulace. Doporučují při vyšetřování žen s poruchami plodnosti mimo funkční tyre o idální di agnostiku věnovat pozornost i palpačnímu nálezu na štítné žláze.

10. Hysteroskopi e v di agnostice a terapii ženské neplodnosti

B. Babjak, B. J. Eim

Oddělení miniinvazivní gynekologi e, Nemocnice Vyškov p. o.

So uhrn: Hysteroskopi e patří mezi miniinvazivní chirurgické výkony a je považována za „zlatý standard“ intra uterinní di agnostiky. So učasně se řadí mezi „see and tre at“ techniky, takže je možné dano u patologii ihned vyřešit. Sehrává důležito u úlohu v řešení děložního faktoru sterility. Poskytuje možnost optického zhodnocení nálezu v hrdle děložním a dutině děložní, cílený odběr materi álu a chirurgicko u léčbu většiny intra uterinních patologi í. Ve srovnání s ultrazvukem nebo s hysterosalpingografi í poskytuje mnohem lepší zobrazení dutiny děložní. Z intra uterinních patologi í jso u nejčastější příčino u neplodnosti endometri ální polypy, děložní myomatóza, synechi e a vrozené vývojové vady dělohy. Všechny tyto patologi e se dají di agnostikovat a terape uticky řešit hysteroskopi í. Rozvojem nových technik se zmenšováním průměru tubusů odpadá nutnost dilatace hrdla s možností provádět velko u část výkonu bez anestezi e. Hysteroskopická technika je vysoce efektivní, s nízkým procentem komplikací, s nízkým diskomfortem pro paci entku a jejím rychlým návratem do běžného života. V kombinaci s laparoskopi í umožňuje kompletní anatomické zhodnocení reprodukčních orgánů neplodné ženy.

Klíčová slova: neplodnost –  hysteroskopi e –  intra uterinní polypy –  myomy –  intra uterinní adheze

11. Strukturální vrozené vady, zdravotní stav a somatický vývoj dětí narozených z jedno-  a dvo učetných těhotenství počatých po ICSI

M. Šnajderová¹, T. Mardešić², D. Zemková¹, A. Šípek³, V. Gregor³ 

¹ Pedi atrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

² Sanatori um Pronatal, Praha

³ Oddělení klinické genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha

Úvod: Od roku 1992, kdy se narodilo první dítě po ICSI, je u takto počatých dětí věnována velká pozornost zejména výskytu vrozených vývojových vad. Dosud je méně známo o jejich zdravotním stavu a somatickém vývoji v porovnání s dětmi přirozeně počatými.

Materi ál a metody: V prospektivní, otevřené, průřezové klinické studii bylo v období let 2004– 2007 vyšetřeno 135 dětí (59 dívek, 76 chlapců; věk 0,3– 9,5 roku; medi án 5,9 roku) z jedno-  a dvo učetných těhotenství počatých po ICSI. Sledován byl výskyt strukturálních vývojových vad, zdravotní stav a somatický vývoj. Výsledky byly porovnány s česko u dětsko u populací (s Národními registry ÚZIS a s referenčními daty Celostátního antropologického výzkumu z roku 2001 pomocí SD skóre).

Výsledky: Vrozená strukturální vada se vyskytla u 13,3 % dětí počatých po ICSI (4,6 % v referenčním so uboru; p < 0,001). Běžná nemocnost není sice u dětí počatých po ICSI proti populaci zvýšená, je ale velká sledovanost (69,6 % dětí) v odborných poradnách. Tělesná výška a hmotnost jso u v normě, růst je v so uladu s dědičným růstovým potenci álem, proti běžné populaci mají děti počaté po ICSI poněkud větší obvod hlavy (0,43 SD; p < 0,001).

Závěr: Děti počaté po ICSI mají proti populaci vyšší výskyt strukturálních vrozených vad a častěji navštěvují odborné poradny. Jejich zdravotní stav a tělesný vývoj se od české dětské populace významně neliší.

Podpořeno projektem IGA MZ ČR NR 8118/ 4 NR.

12. Charakteristika genových polymorfismů FSH receptoru u českých fertilních mužů a žen

M. Macek Sr., H. Klučová, P. Norambuena, T. Piskáčková, M. Balaščaková, M. Ko udová, J. Diblík, A. Štambergová, M. Macek Jr.

Ústav bi ologi e a lékařské genetiky 2. LF UK a FNM

Polymorfismy genu pro FSH receptor (FSH- R), lokalizovaného na krátkém raménku chromozomu 2 (2p21), určují jeho citlivost na FSH. Cílem studi e je stanovení výskytu polymorfismů FSH- R v klinicky klíčových pozicích promotoru- 29 (G/ G, A/ G, A/ A) a exonu 10 N680S (Asn/ Asn, Asn/ Ser, Ser/ Ser). Genotyp Asn/ Asn podmiňuje vysoko u citlivost FSH- R, Ser/ Ser nízko u a Asn/ Ser citlivost střední.

Bylo vyšetřeno 293 fertilních mužů a 317 žen s různým počtem jejich narozených dětí. Všichni byli klinicky a molekulárně‑geneticky vyšetřeni, neboť pocházeli z rodin s rizikem cystické fibrózy, trombofili e, chronické pankre atitidy nebo ane u­plo idi e, zjištěné pozitivním prenatálním screeningem. Polymorfismy byly vyšetřeny metodo u alelické diskriminace na přístroji ABI Prism Taqman.

Vyšetření polymorfismů v promotorové oblasti –29 neprokázalo rozdíly mezi muži a ženami v distribuci zjištěných genotypů: A/ A 4,95 %, A/ G 38,34 %, G/ G 56,7 %. V klíčovém polymorfismu Asn680Ser byly zjištěny rozdíly v genotypu Asn/ Asn vyšší frekvencí u žen: 37,2 % oproti 28,1 % u mužů (p = 0,02). Genotyp Ser/ Ser je častější u mužů –  21,92 % oproti 15,46 % u žen (p = 0,04). Genotyp Asn/ Ser se vyskytuje u obo u pohlaví ve stejné frekvenci –  48,65 %. U polymorfismu Asn680Ser nebyly prokázány rozdíly v zasto upení genotypů mezi muži a ženami z rodin s různými genetickými riziky. U promotorového polymorfismu – 29 byl zjištěn rozdíl v zasto upení všech typů genotypových kombinací po uze u mužů z rodin s rizikem ane uplo idi e s vysokým stupněm genotypových diferencí (p < 0,0001).

Dosažené výsledky umožňují vypracovat objektivní asoci ační studi e zasto upení jednotlivých genotypických vari ant u poruch sexu álního vývoje a reprodukce mužů i žen i rizik malignity a stupněm její progrese nejenom u nádorů reprodukčního systému. Klinické využití těchto poznatků je základem farmakogeneticky individu alizované strategi e hormonální stimulace a so učástí prevence OHSS.

Podpořeno VZ FNM 64203 a IGA NR9448- 3/ 2007.

13. Imunita urogenitálního traktu, vaginitidy, role laktobacilů…

D. Nováková¹, E. Uhrová², R. Chmel²

¹ Klinika nukle ární medicíny a endokrinologi e 2. LF UK a FN Motol

² Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol

Imunitní systém urogenitálního traktu je so učástí slizničního imunitního systému. Ačkoliv má mnoho podobností s ostatními slizničními povrchy, hlavně se slizniční imunito u gastro intestinálního traktu, imunita urogenitálního traktu má unikátní vlastnosti a je od ostatních slizničních povrchů funkčně separována. Genitální trakt je rozdělen na dva oddíly. Děloha a vejcovody jso u za fyzi ologických podmínek sterilní. Pochva a exocervix jso u osídleny komnesální flóro u. Pochva zdravé ženy je dominantně osídlena spektrem laktobacilů, které jso u významným faktorem ochrany před infekcí. Laktobacily ve vaginální flóře mají antimikrobi ální vlastnosti, které regulují ostatní bakteri ální flóru. Ztráta laktobacilů vede k poruše mikrobi ální rovnováhy a k možnému rozvoji bakteri ální vaginózy, pro ktero u je charakteristický kvalitativní i kvantitativní posun od flóry s převaho u laktobacilů k flóře, která je charakterizována převaho u anaerobních bakteri í. U řady žen jde o bezpříznakovo u infekci. Pro léčbu těchto infekcí se po užívají antibi otika, antimykotika či jiné antimikrobi ální přípravky. V posledních několika letech se pro jejich léčbu i prevenci začínají po užívat probi otika (pro léčbu vaginálních infekcí jde o preparáty obsahující laktobacily s prokazatelně příznivými účinky na poševní prostředí).

Mezi kli entkami center asistované reprodukce je řada žen s bakteri ální vaginitido u. Vzhledem k tomu, že jde o zánětlivý stav, který má negativní odraz v lokální imunitě, lze předpokládat, že bakteri ální vaginitida může být příčino u reprodukčních neúspěchů. Je tedy třeba, aby navození normální flóry bylo  so učástí přípravy paci entek před plánovano u léčbo u pomocí metod asistované reprodukce.

Autoři referují o vlastnostech jednotlivých kmenů laktobacilů a jejich roli ve fyzi ologii urogenitálního traktu a v klinické úspěšnosti léčby.

14. Klinické hodnocení e umikrobi e probi otických kmenů v terapii chronických poruch poševního mikroprostředí

R. Krajčovičová¹, R. Hudeček1, M. Chrápavá²

¹ Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno

² Valosun, a. s.

Cíl výzkumu: Klinické hodnocení kombinace probi otických kmenů z pohledu vitality po lyofilizaci individu álních kmenů a v symbi óze, baktericidní a kandidacidní aktivity, produkce kyseliny mléčné, peroxidu vodíku, adherence k VEC, odolnosti vůči ATB, imunomodulačních vlastností individu álních kmenů a v symbi óze. Dle získaných výsledků vytvoření nového optimálního probi otického preparátu k obnovení a stabilizaci poševního mikroprostředí.

Materi ál: 20– 30 vzorků poševních stěrů žen splňujících definici

(definice žen: zcela zdravé, které pravidelně ne užívají žádné léky, věk 20– 40 letne užívající hormonální antikoncepci minimálně 3 měsíce a ATB v posledních 14 dnechodběr: uprostřed cyklu, tj. těsně po ovulaci, minimálně 2 dny po nechráněném pohlavním styku)

Metodika: I. fáze projektu –  odběr poševních vzorků dle definice, do 1 h zpracování vzorku laboratoří –  pročištění a vyizolování bakteri álních kmenů, kmenová identifikace, PCR a další testy, plánováno na konec roku 2009; II. fáze projektu –  klinické hodnocení kombinace probi otických kmenů jako optimálního složení výrobku z pohledu vitality po lyofilizaci individu álních kmenů a v symbi óze, plánováno na rok 2010– 2011

Výsledky: Nový preparát určen k obnovení a stabilizaci vaginálního ekosystému u žen dlo uhodobě neúspěšně léčených pro poruchy poševního prostředí –  opakované nebo chronické vulvovaginitidy, opakující se bakteri ální vaginózy nebo kandidózy, chronický poševní fluor nejasné eti ologi e

Diskuze: Nutnost komplexního pohledu na poševní ekosystém a faktory jej ovlivňující

Závěr: Zásadním problémem gynekologi e zůstávají recidivující a komplikované vaginální infekce, které mívají vážné zdravotní následky s dopadem na plodnost a kvalitu života postižených žen. Patomechanismem těchto infekcí je chronická porucha ve fungování komplexního vaginálního ekosystému. Vytvořením optimálního probi otického preparátu obnovujícího a stabilizujícího poševní prostředí možno očekávat snížení morbidity a zkvalitnění života žen v reprodukčním věku.

Práce řešena za podpory Ministerstva průmyslu a obchodu ČR, dotační program Impuls, č.: FI- IM5/ 205.

15. Raritní histologická vari anta malignity těla děložního

J. Kümmel, L. Minář, J. Chovanec

Gynekologicko‑porodnická klinika FN Brno

Úvod: Prezentace případu extrémně ojedinělé anatomické lokalizace primitivního ne uroektodermálního tumoru (PNET) u paci entky léčené na Gynekologicko‑porodnické klinice LF MU a FN Brno

PNET je méně obvyklá vari anta malignity měkkých tkání. Lokálně se projevuje především jako rychle rosto ucí, palpačně bolestivá tumorózní rezistence. V celkovém klinickém obraze může imitovat infekci. Léčebné metody zahrnují chemoterapii spolu s chirurgickým odstraněním tumoru.

Kazuistika: 67letá paci entka byla referována na kliniku pro intermitentní postmenopa uzální metrorrhagii. Indikovaná separovaná abraze byla odložena pro febrili e, bez průkazu infekčního agens. Histologický nález ze separované abraze odpovídal nízce diferencovanému adenokarcinomu. Proveden staging. Stanovena TNM klasifikace a indikována radikální abdominální hysterektomi e II. stupně s bilaterální adnexetomi í a lymfadenektomi í. Definitivní histopatologické vyšetření di agnostikovalo nízce diferencovaný mezenchymální tumor těla děložního, který odpovídá PNET. Po konzultaci s radi oterape utem byla indikována adjuvantní chemoterapi e. Vzhledem k toxickému účinku byla po dohodě s paci entko u chemoterapi e předčasně ukončena. Restaging po 4 měsících od operace vylo učil recidivu onemocnění. Paci entka je dosud v remisi.

16. Laparoskopická hysterektomi e s využitím Kohova manipulátoru

V. Weinberger, M. Huser, L. Rotter, S. Pánková, R. Hudeček, P. Ventruba

Gynekologicko‑porodnická klinika FN a MU Brno

Úvod: Totální laparoskopická hysterektomi e (TLH) je definována jako uvolnění dělohy od závěsných struktur laparoskopicko u dissekcí. Výkon může být komplikován poraněním ureterů nebo močového měchýře či krvácením z děložních cév. Speci álně vyvinutý Kohův manipulátor s penumo okluderem (KM) vyso uvá děložní hrdlo vzhůru a oddaluje tak kmen děložních cév od močovodů a tím výrazně zmenšuje pravděpodobnost jejich poranění. Cílem práce je zavedení TLH do operačního repertoáru Gynekologicko‑porodnické kliniky LF MU a FN Brno a zhodnocení výsledků a komplikací 10 TLH provedených s pomocí KM.

Materi ál a metody: V období od ledna 2007 do října 2008 bylo provedeno 10 TLH u paci entek s děložní myomatózo u. Do so uboru byly zařazeny paci entky ve věku 40– 55 let, s děloho u do velikosti 12. týdne gravidity, s parito u 1 a více. U operovaných žen byl hodnocen operační čas, krevní ztráta, délka hospitalizace a sledován výskyt peroperačních (léze orgánů dutiny břišní, krvácení nad 500 ml) a po operačních komplikací časných (na uze a a zvracení, zánět, retence moči, paralytický ile us) i pozdních (inkontinence moči a stolice, fistuly, poruchy inervace).

Výsledky: Průměrný věk operantek byl 47,5 let a jejich průměrná hmotnost 72,6 kg. Průměrná délka operace byla 110 minut a průměrná krevní ztráta 150 ml. Hmotnost preparátu byla v průměru 342 ±14,7 g. Průměrná délka hospitalizace po operaci byla 5 dní. U vybraných paci entek nebyla ani v jednom případě nutná laparotomická konverze. Nebyla zaznamenána léze orgánů malé pánve nebo krevní ztráta větší než 500 ml. V jednom případě byla řešena retence moči v období 24– 48 hodin po operaci (zvládnuto konzervativně). U jiné paci entky došlo k silnému zvracení v časném po operačním období, zvládnutém infuzní terapi í s anti emetiky. U dosud sledovaných paci entek jsme nepozorovali výskyt inkontinence moči či stolice.

Diskuze: Výhodo u operační techniky TLH je rychlejší mobilizace paci entky, nástup fyzi ologických funkcí spolu s hojením operační rány a kratší doba hospitalizace. Úhrada za výkon z prostředků zdravotního pojištění je výrazně vyšší ve srovnání s klasickými technikami hysterektomi e. Využití KM výrazně zlepšuje vizu alizaci důležitých pánevních struktur a snižuje tak riziko závažných komplikací.

Závěr: TLH představuje po zvládnutí operační techniky benefit jak pro paci entku, tak pro zdravotnické zařízení. Jedná se o bezpečno u a ekonomicky výhodno u metodu s minimálním výskytem komplikací. Nezbytná je dobrá erudice operačního týmu a zkušenost s endoskopicko u operativo u.