Úvodní slovo

Vážené kolegyně a kolegové, dovolte, abych poděkoval všem za účast na 18. sympozi u Sekce asistované reprodukce ČGPS a za vaše příspěvky.

Je pozoruhodné, jak rychle probíhá rozvoj reprodukční medicíny. V České republice bylo v roce 2007 provedeno celkem 17 000 monitorovaných cyklů, z toho 4 000 KET a 500 cyklů IVF/ ICSI z darovaných o ocytů. U 500 párů se provedlo PGS/ PGD. Tato data vycházejí z NRAR. Bohužel data, která centra do registru vkládají, nejso u často úplná a není snadné získat kompletní přehledy, které jso u třeba k prezentaci do evropského IVF monitoringu.

V České republice vzniklo do roku 2008 již celkem 30 center asistované reprodukce, z nichž převážná většina je nestátních. Takové rozšíření péče je jistě velkým přínosem pro neplodné páry. So učasně se ale asistovaná reprodukce nepatrně dostává do pozice, ve které je ke své škodě někdy vnímána až příliš komerčně, což by mohlo v budo ucnu přinést i určité potíže.

Asistovaná reprodukce v České republice dlo uho u dobu prováděla klinicko u praxi a výzkum po uze na základě odborných doporučení a vyhlášky MZ. Od roku 2006 existuje legislativní úprava (zákon 227/ 2006 Sb.). V so učasné době se připravuje zákon o zdravotní péči, do kterého by se měla část o asistované reprodukci v celém rozsahu transponovat. V roce 2008 byla do české legislativy implementována evropská direktiva o tkáních a buňkách (zákon 296/ 2008 Sb. O zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k po užití u člověka). Zákon byl schválen 16. července 2008. Vyhláška k tomuto zákonu má nabýt účinnosti až koncem roku 2008. Obecným cílem direktivy je zkvalitnění a standardizace postupů při odebírání, zpracování, značení, kryokonzervaci a distribuci tkání a buněk, mezi které patří i buňky reprodukční. Implementace direktivy v ČR mohla přinést centrům asistované reprodukce vážné existenční potíže. Nicméně konečné znění zákona i vyhlášky by nemělo klinicko u praxi center asistované reprodukce omezovat. Re alizace zákona a vyhlášky v praxi však bude v počátečním období znamenat pro všechny dost práce navíc.

Jinak dále pro zajímavost uvádím překlad dokumentu ESHRE Go od Clinical Tre atment in Assisted Reproducti on, který jsem na žádost poradního výboru ESHRE přeložil a který by měl být uveden na internetových stránkách ESHRE. Tento dokument popisuje obecně platné principy doporučených postupů v asistované reprodukci, které jso u založeny na lékařských důkazech. V případě nejasností odkazuji na anglicko u verzi.

Doporučené postupy v asistované reprodukci –  dokument ESHRE

Zpráva výkonného výboru, červen 2008

V rozvinutých částech světa se zvyšuje míra neplodnosti. Podílí se na ní odkládání těhotenství až na pozdější dobu, vyšší výskyt pohlavně přenosných onemocnění a obezita. Tento trend potvrdil také Evropský parlament, který v únoru 2008 vyzval členské státy, aby „neplodným párům zajistily všestranně dostupno u léčbu“. Výsledkem je, že při řešení problémů s plodností se zvyšují požadavky na lékařsko u péči.

Cílem ESHRE jako evropské instituce sdružující odborníky z oblasti reprodukční medicíny a bi ologi e bylo vždy poskytovat bezdětným párům prostřednictvím svých členů co nejlepší řešení problémů s plodností a so učasně zaručit, že nebudo u vystaveni zbytečným rizikům nebo neúčinné léčbě. Podle ESHRE by léčba neplodnosti měla být založena na vyváženém přístupu mezi výběrem nejlépe dostupných postupů a jejich účinností a bezpečností. ESHRE propaguje pokrok v lékařské a laboratorní praxi. Prostřednictvím vzdělávacích aktivit a kurzů, které organizuje, zvyšuje úroveň odborné lékařské péče a laboratorních postupů. ESHRE si klade za cíl popsat v tomto dokumentu na podkladě so učasných lékařských důkazů doporučené postupy v asistované reprodukci.

V poskytování náležité klinické péče hraje základní roli její dostupnost. Léčba s osvědčenými postupy by měla být pro paci enty dostupná v celé Evropě, nezávisle na jejich příjmu a na místě, kde žijí. Politika týkající se úhrady nákladů na léčbu neplodnosti má vliv na využívání lékařské péče. Nedostatečná kompenzace nákladů na léčbu vytváří překážku pro páry, které o ni usilují. Jednotlivé evropské země by měly zajistit lékařsko u péči hrazeno u z veřejných prostředků kromě jiných oblastí také pro léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce, jako jso u například intra uterinní inseminace (IUI), in vitro fertilizace (IVF) a intracytoplasmatická injekce spermi e (ICSI).

Ukázalo se, že u 84 % párů, které nepo užívají žádno u kontracepci a mají pravidelný pohlavní styk, dojde k otěhotnění ženy v průběhu jednoho roku, a u dalších 8 % párů za následující rok. Při zjišťování příčin neplodnosti je tedy prvotním cílem identifikovat páry, které s největší pravděpodobností nebudo u lékařsko u pomoc potřebovat. Jelikož nechtěná bezdětnost přináší i psychicko u zátěž, měly by páry mít k dispozici komplexní odborno u konzultaci, v jejímž průběhu by byla věnována pozornost také psychologickým a soci álním otázkám. Jednoduchá a srozumitelná forma informací by jim měla umožnit rozhodovat se adekvátním způsobem o péči, ktero u by si s ohledem na svo u budo ucí reprodukci přáli.

U párů, u kterých se při screeningu zjistí určité problémy, není vhodné další léčbu odkládat. So učástí péče moho u být rady o změně ve způsobu života, o stravování, ko uření a stresu v zaměstnání. Vlastní lékařská péče obnáší aplikaci léků, indukci ovulace, chirurgické zákroky, inseminace, IVF, ICSI, dárcovství o ocytů nebo spermi í (někdy po kryokonzervaci). Moderní techniky asistované reprodukce dříve doprovázela vyšší rizika, jako například ovari ální hyperstimulační syndrom, tromboembolismus, mnohem vyšší výskyt mnohočetného těhotenství a chirurgické komplikace.

ESHRE na sebe bere odpovědnost zaručit paci entům poskytování péče na vysoké odborné úrovni, a proto dala impulz k citlivějšímu přístupu k IVF, k propagaci strategi e elektivního transferu po uze jediného embrya, k podpoře dalšího rozvoje a zdokonalování programů kryokonzervace a k nahrazení velkých chirurgických zákroků minimálně invazivními výkony.

Aby bylo možné v asistované reprodukci zajistit odpovídajícím způsobem vlastní monitorování péče, je nutné, aby byly veřejně přístupné roční přehledy výsledků vyhotovené podle doporučení ESHRE v závislosti na typu metody, úspěšnosti, bezpečnosti a rizicích.

Odpovědný přístup k bezdětným párům a zajištění všestranně dostupné léčby neplodnosti by mělo být společným cílem ESHRE, paci entských organizací, ale také politiků EU.

Úvod

Navzdory mezinárodním výzvám k preventivním opatřením a zajištění vše obecně dostupného přístupu k odpovídající léčbě je v rozvinutých částech světa neplodnost stále velkým problémem (Spojené národy 1994). V průběhu posledních let se na zvýšené incidenci neplodnosti podílejí faktory životního stylu, jako je obezita, ko uření a vysoký výskyt pohlavně přenosných infekcí způsobených zejména chlamydi emi. Navíc je v ekonomicky rozvinutých částech světa stále častějším jevem, že ženy odkládají své mateřství na pozdější dobu (Comissi on of Europe an Communiti es 2005, Comissi on of Europe an Communiti es 2006), což může vést k neplodnosti v so uvislosti se stárnutím vaječníků.

Určité potíže v oblasti poradenství i při vlastní léčbě neplodnosti vzal na vědomí Evropský parlament, který 21. února 2008 přijal usnesení, v němž se říká: „…členské státy EU se vyzývají, aby zajistily párům právo na vše obecně dostupno u léčbu neplodnosti“ (Evropský parlament 2008).

Na základě ESHRE EIM dat se předpokládají vzrůstající nároky na léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce (ART).

ESHRE jako evropská odborná společnost sdružující odborníky v oblasti reprodukční medicíny a bi ologi e si klade za cíl zajistit paci entům co možná nejlepší péči v celé Evropě, bez vystavení zbytečným rizikům. Úloha ESHRE spočívá také v podporování rozvoje lékařské péče a ve zvyšování bezpečnosti a kvality klinických, chirurgických a laboratorních postupů. ESHRE považuje za jeden ze základních principů umožnit speci alistům v reprodukční medicíně využití kompletního bi ologického potenci álu gamet. Na pozadí této skutečnosti ESHRE považuje za velice důležité, aby v jednotlivých státech měla rozhodnutí podporující asistovano u reprodukci uceleno u návaznost na finanční a regulační strategi e omezující kvalitu poskytované péče.

Cílem tohoto dokumentu je uvést na podkladě so učasných odborných poznatků principy obecně platných postupů v asistované reprodukci.

V tomto dokumentu byly záměrně vynechány ně­kte­ré okruhy, které s léčbo u neplodnosti so uvisí (chirurgi e, implantace, časné stadi um těhotenství).

Dostupnost

V asistované reprodukci je základem pro poskytování péče snadná dostupnost různých možností léčby. V so učasné době je jisté, že politika, která rozhoduje o kompenzaci nákladů za léčbu, může mít významný vliv na dostupnost a využití léčby ART. Nedostatečná kompenzace nákladů za léčbu vytváří překážku pro její využití. Léčba metodami asistované reprodukce by se měla v jednotlivých zemích hradit z veřejných prostředků re alisticky pojatým a časově limitovaným způsobem. Všechny země by měly mít možnost deklarovat, že poskytují veřejně dostupný program v takovém rozsahu, který odpovídá skutečným požadavkům ART a na který není nutné dlo uho čekat, což může mít negativní vliv na úspěšnost.

Problematika vyšetřování příčin neplodnosti

Všichni, které otázka plodnosti zajímá, by měli mít k dispozici odpovídající informace o této problematice. V normální populaci u 84 % párů, které nepo užívají žádno u kontracepci a mají pravidelný pohlavní styk, dojde k otěhotnění ženy v průběhu jednoho roku. Je třeba vědět, že plodnost klesá s postupujícím věkem ženy. V so uvislosti s plodností by měli být jak muži, tak i ženy informováni o možném negativním vlivu alkoholických nápojů, ko uření, příliš nízké tělesné váhy nebo obezity. Také by měli vědět, že prekoncepční péče se zaměřením na rizika léčby a následné těhotenství se musí hodnotit individu álně. Páry, kterým se nepodaří při pravidelném pohlavním styku otěhotnět do jednoho roku, by měly podsto upit vyšetření spermatu a vyšetření k průkazu ovulace.

Příslušné hormonální vyšetření by se mělo provést u žen, u kterých se nezjistilo, že k ovulaci dochází. Hodnocení spermi ogramu se doporučuje provádět podle WHO a ESHRE. Pokud se zjistí abnormální nález, mělo by následovat další andrologické vyšetření. Vyšetření spermatu a průkaz ovulace je vhodné uskutečnit ještě před provedením vyšetření průchodnosti vejcovodů.

Ženám, u kterých se předpokládají abnormální nálezy v malé pánvi, se doporučuje podsto upit laparoskopické vyšetření, při kterém lze odstranit například srůsty. Ovari a se moho u zhodnotit při transvaginálním ultrazvukovém vyšetření. V ně­kte­rých případech je indikované hysteroskopické vyšetření děložní dutiny.

Na základě výsledků vyšetření by měl být každý pár informován o tom, jaké má šance na přirozené početí a jaká je pravděpodobnost otěhotnění po různých způsobech léčby. Tyto informace je nutné podat formo u, která je srozumitelná i fyzicky postiženým jedincům nebo lidem s porucho u zraku, sluchu nebo ne ovládajícím místní jazyk.

Informace a poradenství

Paci enti by měli mít možnost svobodně se rozhodovat o plánované léčbě na podkladě informací podložených lékařskými důkazy. Rozhodnutí paci entů musí být ne oddělitelno u so učástí celkového rozhodovacího procesu v průběhu celé léčby. Informace z pohovoru je vhodné doplnit texty a obrázky nebo využít a udi ovizu ální techniku. So učástí informací pro neplodné páry by měly být také možnosti další volby, jako je například adopce, a nabídka kontaktů na diskuzní skupiny v oblasti léčby neplodnosti.

Jelikož nechtěná bezdětnost přináší psychicko u zátěž, měly by mít páry možnost komplexní odborné konzultace, jejíž so učástí by byly psychologické a soci ální otázky. Takové poradenství má dobře fungovat v každém centru a měli by se ho účastnit lékaři, zdravotní sestry anebo profesi onální konzultanti.

Poradenství by mělo probíhat před vyšetřením, v průběhu celého vyšetřování a léčby, ale také po léčbě, a to bez ohledu na výsledek. Paci enti mají vědět o tom, že stres u jednoho nebo obo u partnerů může narušit společné so užití a mít negativní vliv na sexu alitu.

Indukce ovulace

Indukce ovulace je cíleno u léčbo u pro neplodné ženy s anovulací. Musí se při ní zohlednit i další okolnosti, jako je mužský faktor, tubární faktor, tělesná váha nebo poruchy zažívání, stres anebo nadměrné fyzické vypětí. Před provedením inseminace by se mělo provést alespoň jedno vyšetření spermatu a test průchodnosti vejcovodů, pokud je k tomu na podkladě anamnestických údajů důvod.

Jestli není důvod zabývat se stavem v malé pánvi a vejcovody, lze považovat za odpovídající postup provedení indukce ovulace ve třech cyklech ještě před vyšetřením průchodnosti vejcovodů.

Pokud se u žen prokáže anovulace, další léčba by se měla řídit podle následující eti ologi e:

1. Ženy s nízkým nebo vysokým BMI by měly nejdříve podsto upit konzultaci týkající se stravovacích návyků a stresu. Stejně významná je konzultace u žen s polycystickými vaječníky, u kterých po snížení tělesné váhy může dojít k obnovení ovulačních cyklů.
2. Clomifen citrát zůstává stále lékem první volby a může se podávat až 12 měsíců. Paci entky by měly být informovány o mírně zvýšeném riziku vzniku mnohočetného těhotenství. U žen s nálezem polycystických vaječníků, které mají BMI nad 25 a nere agují na léčbu samotným clomifen citrátem, by se měla léčba doplnit ještě o metformin.
3. Léčba anovulace gonadotropiny je indikovaná u žen, u kterých se nepodaří otěhotnět nebo nedochází k ovulaci po léčbě anti estrogeny (clomifen citrátem), nebo se jedná o příčinu anovulace na podkladě dysfunkce či selhání funkce hypotalamu. U posledně jmenované skupiny žen je vhodno u léčbo u rovněž pulzatilní aplikace LHRH, po které je mírně zvýšené riziko vzniku mnohočetného těhotenství. Každé pracoviště, kde se stimulace vaječníků gonadotropiny provádějí, by mělo mít podmínky pro kvalifikované hodnocení průběhu stimulace a možnost pravidelného monitorování ultrazvukem.
4. Ženy s hyperprolaktinemi í by měly po kontrole a případné úpravě funkce štítné žlázy podsto upit léčbu agonisty dopaminu (například bromokryptinem nebo cabergolinem).

Intra uterinní inseminace (IUI)

Ačkoliv je IUI „jednoduchá“ metoda léčby ART, musí se provádět pečlivě podle přesných pravidel. Před IUI se musí provést vyšetření spermatu a test průchodnosti vejcovodů.

Údaje z literatury se shodují na tom, že úspěšnost je lepší po mírné ovari ální stimulaci, po které dojde k ovulaci u 2 až 3 folikulů. Stimulace se však musí monitorovat pomocí ultrazvuku a na základě hormonálního vyšetření. Pokud je patrný vývoj u více než 3 větších folikulů, měla by se stimulace přerušit. Hormonální stimulace sice zvyšuje počet těhotenství po IUI, ale může také zvýšit celkové náklady na těhotenství vzhledem k vysoké pravděpodobnosti vzniku mnohočetného těhotenství.

Většina úspěšně dosažených těhotenství se podaří po prvních šesti cyklech. V každém případě by se celkový počet IUI neměl opakovat více než devětkrát. Při plánovaní, jak dlo uho s IUI pokračovat, se musí zohlednit věk ženy, aby se v indikovaných případech eventu álně dala včas přednost efektivnější léčbě.

In vitro fertilizace (IVF)

Absolutní indikací k provedení IVF je obo ustranná neprůchodnost vejcovodů. Mezi další indikace patří tubární faktor s nejasným nálezem testu průchodnosti vejcovodů, endometri óza, mírná forma patospermi e, idi opatická příčina neplodnosti nebo předcházející neúspěšné cykly s indukcí ovulace nebo IUI. IVF musí být metodo u první volby při léčbě starších žen bez ohledu na vlastní příčinu neplodnosti. Konvenční IVF fertilizace o ocytů by se neměla doporučovat v případech vážných patospermi í nebo po neúspěšné IVF fertilizaci o ocytů v předchozím cyklu.

Intracytoplasmatická injekce spermi e (ISCI)

O fertilizaci o ocytů metodo u ICSI by se mělo uvažovat při vážné patospermii nebo po neúspěšné konvenční IVF fertilizaci v předchozích cyklech. Je nutné zdůraznit, že ICSI nepředstavuje zdaleka optimální postup pro ženy s nízko u re akcí vaječníků na hormonální stimulaci nebo při opakovaném selhání implantace.

Kryokonzervace

Kryokonzervace embryí by měla být k dispozici jako ne oddělitelná so učást léčby neplodnosti, protože se při IVF/ ICSI obvykle získává vyšší počet embryí. Úspěšná kryokonzervace embryí zvyšuje kumulativní četnost živě narozených dětí po IVF/ ICSI a také zvyšuje šance na dosažení těhotenství po embryotransferu po uze jediného embrya. Při elektivním přenosu jednoho embrya je obvykle vyšší počet kvalitních embryí pro kryokonzervaci. Kryokonzervace nepředstavuje pro páry po uze možnost, jak uchovat embrya k dalšímu po užití, ale může být rovněž prospěšná v prevenci rozvoje ovari álního hyperstimulačního syndromu.

Mnohočetné těhotenství

Nejčastější komplikací ART je mnohočetné těhotenství, které ve srovnání s jednočetným zvyšuje mateřsko u morbiditu a mortalitu.

Dvojčetná gravidita je spojená s vyšším výskytem perinatologických komplikací. Ve srovnání s jednočetným těhotenstvím mají novorozenci větší riziko ne urologických komplikací, například mozkové obrny. Dvojčetná gravidita se stále více považuje za vážno u komplikaci ART pro léčený pár, novorozence i pro společnost.

Snížení počtu mnohočetného těhotenství se může dosáhno ut po uze snížením počtu transferovaných embryí. Restriktivní politika limitující počet transferovaných embryí by mohla být akceptovatelná jako prostředek pro významné snížení vzniku mnohočetného těhotenství. I když transfer dvo u embryí omezuje vznik trojčetné gravidity, dvojčetné těhotenství se stále vyskytuje u více než 25 % porodů po embryotransferu dvo u embryí v raném stadi u vývoje a u 35 %, jestliže se transferovaly dvě blastocysty.

Strategi e pro embryotransfer jediného embrya

Embryotransfer jednoho embrya (single embryo transfer –  SET) u vybraných skupin se pokládá za jediné efektivní opatření ke snížení počtu dvojčetných gravidit. Transfer jednoho embrya s dobro u kvalito u, které se vybere alespoň ze dvo u vyvíjejících se embryí, může významně snížit incidenci dvojčetného těhotenství. Re alizace elektivního SET je možná po uze za předpokladu, že embryologická laboratoř má velice dobré výsledky a dobře funguje program kryokonzervace.

V návodu, u kterých paci entek elektivní SET doporučit, se musí zohlednit věk ženy, počet předcházejících IVF cyklů a kvalita embryí.

V poslední době ně­kte­ré observační studi e ukazují na poměrně špatné výsledky, pokud bylo k dispozici před embryotransferem po uze jediné embryo. Lepších výsledků bylo dosaženo po elektivním SET, kde před embryotransferem možnost výběru embrya byla.

Systematický Cochranův přehled randomizovaných studi í prokázal sníženo u šanci na narození dítěte po SET provedeném bezprostředně po IVF/ ICSI ve srovnání s embryotransferem dvo u embryí (do uble embryo transfer –  DET). Avšak při dobře fungujícím programu kryokonzervace byl počet narozených dětí po SET v kombinaci s následným transferem rozmrazeného embrya srovnatelný s DET.

Mělo by se zabránit tomu, aby se do děložní dutiny transferovala tři nebo čtyři embrya.

Transfer dvo u embryí je běžno u praxí ve většině evropských zemí. V so učasné době je v pěti evropských státech zavedena strategi e pro elektivní SET, která se provádí ze zákona nebo na podkladě odborného doporučení anebo na základě dobrovolného so uhlasu.

Monitoring

Aby bylo možné zabezpečit kompletní kvantitativní a kvalitativní sledování ART, je nutné zajistit veřejno u dostupnost ročních přehledů vytvořených podle doporučení ESHRE obsahující metody ART, efektivitu, bezpečnost a rizika. Tyto přehledy by mělo vykazovat každé centrum zvlášť a nezávislá instituce by pak měla vést registr národní.

MUDr. Milan Mrázek, Ph.D.

Předseda výboru

Sekce asistované reprodukce