8. česko- slovenská konference reprodukční gynekologie

1. Aktuální stav v postgraduálním vzdělávání v gynekologii a porodnictví a subspecializacích a jeho možný dopad do praxe

J. Feyeresisl¹, P. Ventruba^2
1 ÚPMD; Praha
² Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno

2. Reprodukčné straty SR 2008

M. Korbeľ¹, L. Féderová¹, Z. Kosibová¹, Z. Nižňanská¹, J. Vojtaššák^2
1 I. gynekologicko‑pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava
² Ústav lekárskej bio­lógie a genetiky LF UK a FNsP Bratislava

Úvod: Reprodukčné straty a ich riešenie tvorí významnú časť našej gynekologickej praxe. Zo všetkých rozpoznaných gravidít v SR končí 20–30% ako reprodukčné straty. Reálny počet včasných strát bude však o veľa vyšší, ako je udávaný počet spontánnych potratov. V SR sa ako potraty totiž neevidujú neúspešný embryotrasfer, predimplantačná a bio­chemická gravidita a zvyčajne sa nehlásia ani kompletné mikroaborty nevyžadujúce hospitalizáciu a inštrumentálnu revíziu maternice.

Materiál a metodika: Retrospektívne boli analyzované prípady dokumentovaných reprodukčných strát na Slovensku v roku 2008. Informácie boli získané z perinatologických údajov hlásených hlavnému odborníkovi pre gynekológiu a pôrodníctvo Ministerstva zdravotníctva SR.

Výsledky: V SR sa na reprodukčných stratách v roku 2008 podieľalo 6 998 spontánnych potratov, 7 300 interrupcií tehotnosti v I. trimestri gravidity, 490 ektopických gravidít, 166 molárnych gravidít, 203 indukovaných potratov v II. trimestri pre závažné vrodené vývojové chyby a 356 perinatálne exitovaných novorodencov. Oproti roku 2007 mierne stúpol počet spontánnych potratov, ale výrazne klesol počet interrupcií na žiadosť ženy (takmer o 700). Frekvencia zdravotných indikácií na interrupcie sa významnejšie v poslednom desaťročí nemení. Sú výrazné rozdiely v absolútnom počte a tiež aj v relatívnom podieli potratov, interrupcií, ektopickej a molárnej gravidity, ako aj perinatálnej mortality medzi jednotlivými regiónmi Slovenska.

Záver: Podstatná časť reprodukčných strát sú želané tehotnosti. Exaktné objasnenie príčiny strát by mohlo prispieť k úspešnej následnej gravidite. Napriek tomu, že počty interrupcií v SR dynamicky klesajú, v roku 2008 sa na reprodukčných stratách podieľali v 45,1%, pričom len 20% z nich bolo vykonaných zo zdravotnej indikácie.

3. Biologické pozadie reprodukčných strát

J. Vojtaššák¹, M. Korbeľ^2
1 Ústav lekárskej bio­lógie, genetiky a klinickej genetiky LF UK a FNsP Bratislava
² Gynekologicko‑pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava

Úvod: Reprodukčné straty (RS) sú neoddeliteľnou súčasťou ľudskej reprodukcie. Sú prítomné tak u spontánne vzniknutých gravidít ako aj gravidít rezultujúcich z in vitro fertilizácie. Najčastejšími príčinami predčasného ukončenia vzniknutej gravidity sú chromozómové aberácie (CHA) a poruchy embryonálneho vývoja. Pri oboch formách reprodukcie je ich podiel významný a ovplyvnený mnohými objektívnymi (gestačný vek), ale aj subjektívnymi faktormi (metodika záchytu reprodukčnej straty, metodika hodnotenia).

Materiál a metodika: Autori prezentujú výsledky chromozómovej analýzy súboru spontánnych reprodukčných strát z Bratislavy a okolia, ktoré boli zachytené a analyzované v období 1980–2007.

Výsledky: Autori analyzovali viac než 3 000 spontánnych reprodukčných strát z I. a II. trimestra. Celková frekvencia chromozómových aberácií u úspešne kultivovaných vzoriek bola 46%, s dominantným zastúpením trizómie (50%), monozómie X (18%) a triploidie (18%). Zastúpenie jednotlivých typov CHA korelovalo s podobne zameranými veľkými štúdiami v zahraničí s výnimkou chromozómovej mozaiky, ktorá bola vyššia (14%). Špecifický typ reprodukčnej straty predstavuje gestačná trofoblastová choroba. Na základe literárnych poznatkov približujú predpokladaný mechanizmus vzniku jednotlivých typov patológie na molekulárnej úrovni.

Záver: Reprodukčné straty sú koncentrátom neperspektívnych embryí a plodov, u ktorých v procese ich vzniku došlo k zlyhaniu niektorého z molekulárnych mechanizmov zúčastnených na tvorbe gamét, zygóty alebo embrya.

4. Zásady hormonální léčby v gynekologii dětí a dospívajících

J. Hořejší
Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol; Praha

Reprodukční soustava, respektive osa hypothalamo-hypofyzo-ovariální je velmi důmyslný systém, jehož základním regulačním mechanizmem jsou zpětné vazby – negativní i pozitivní. Každá hormonální léčba do systému této regulace zasahuje a musíme mít na mysli, že může zasahovat také negativně. To by mělo být respektováno při každé hormonální léčbě, dvojnásob to platí při hormonální léčbě dospívajících dívek, které jsou teprve na začátku cyklických funkcí reprodukčních soustav. Regulační mechanizmy jsou v této době ještě nezralé, nestabilizované a nevhodnou hormonální léčbou je můžeme i poškodit. Každá hormonální léčba by tedy měla být indikovaná správnou diagnózou, měla by být účinná, ale při používání nejmenších ještě účinných dávek hormonů. Podle těchto zásad by proto měla být léčba „ušitá na míru“ (tailor-made-therapy). Jako míra pro toto „šití“ nám dobře poslouží poševní hormonální cytologie a měření endometria ultrazvukem.

Nejběžnější příčinou hormonálních poruch u dospívajících je anovulace. Ta se do dvou let menstruačního stáří vyskytuje u více než poloviny dívek. Při ní může být menstruace pravidelná, a i když je silná, hovoříme o pseudomenstruaci. Častěji se však projeví oligomenoreou, která může přejít i v dysfunkční děložní krvácení nazývané u mladistvých juvenilní metrorhagií.

Při posuzování funkční cytologie je nutné vždy nález správně zařadit do kalendářního záznamu cyklu s cílenou hormonální léčbou (zpravidla nejprve estrogenovou, po dosažení plné estrogenizace doplněnou progesteronem).

Dále je věnována pozornost primární amenorei, korekci hypoestrinních i hyperestrinních poruch a léčení juvenilní metrorhagie. Autor nepovažuje za správný terapeutický postup paušální aplikaci hormonální antikoncepce, a to dokonce i u dívek dosud virginálních.

5. Extrauterinná gravidita – terapia

M. Tholt, L. Pániková
Gynekologicko‑pôrodnícke oddelenie HNsP Trstená

Autori v práci venujú pozornosť nielen operačným a medikamentóznym postupom v liečbe extrauterinnej gravidity (GEU), ale venujú sa aj problému fertility po tubárnej gravidite. Laparoskopia nahradila laparotómiu vo väčšine prípadov nielen v oblasti diagnostiky, ale aj terapie.

Výsledky: od roku 1995–2009 sme zaznamenali 104 prípadov GEU. Vzhľadom na cca 16 000 pôrodov za to isté obdobie to predstavuje nižší výskyt, ako sa uvádza vo svete. Súvisí to s religiozitou regiónu, nižším podielom užívania antikoncepcie, s nižšou promiskuitou, s tým súvisiacimi zápalovými ochoreniami, nízkym počtom UPT. V diagnostike sú využívané všetky najmodernejšie laboratórne a technické možnosti, v liečbe z roka na rok klesá počet laparotomicky ošetrených GEU. Sledovali sme riziko opakovania sa výskytu GEU po predchádzajúcej GEU (15%), resp. po dvoch prechádzajúcich GEU (95%), ako aj šance na budúce intrauterinné tehotenstvo (60%).

Záver: Zavedením centier asistovanej reprodukcie sa v mnohých prípadoch mení stratégia liečby GEU, čo súvisí aj u nás so vzrastajúcim počtom pacientiek liečených metódami IVF. Preto upúšťame aj my od mnohých konzervatívnych postupov a uprednostňujeme radikálny laparoskopický spôsob riešenia.

6. Gynekologické operační přístupy u transsexualismu female-to-male

R. Hudeček, J. Navrátilová, R. Krajčovičová
Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno

Klíčová slova: Transsexualismus female-to-male, hysterectomie s adnexetomií

Cíl studie: Vyhodnocení efektivity gynekologických operačních přístupů při řešení transsexualismu female-to-male v čtrnáctiletém klinickém materiálu z pohledu invazivity výkonu, technické náročnosti, délky operačního výkonu a délky hospitalizace a výskytu peroperačních a postoperačních komplikací.

Materiál: 115 transsexualních žen female-to-male s karyotypem 46 XX, s normálním gynekologickým nálezem (95% virgo intacta) operovaných v období 1996–2009 po minimálně 12měsíční hormonální přípravě (Agovirin, Sustanon).

Metody: K operační korekci ve smyslu hysterektomie s bilaterální adnexectomií eventuelně s kolpektomií byly použity přístupy: Hystrectomia abdominalis cum adnexectomia bilaterilis (HA+AE), hystrectomia abdominalis cum adnexectomia bilaterilis cum kolpectomia (HA+AE+K), hystrectomia vaginalis intrafastialis cum adnexectomia bilaterilis (HV+AE), hystrectomia vaginalis intrafastialis cum adnexectomia bilaterilis cum asistentia per laparoscopiam (LAVH+AE), hysterectomia laparoscopica cum adnexectomia bilaterilis (LH+AE).

Výsledky: Ve sledovaném souboru (n = 115) bylo provedeno 53 výkonů HA+AE (46,1%), 7 výkonů HA+AE+K (6,1%), 25 výkonů HV+AE (21,7%), 27 výkonů LAVH+AE (23,4%) a 3 výkony LH+AE (2,6%). Průměrná délka operace (min) u 53 výkonů HA+AE (70 min), u 7 výkonů HA+AE+K (100 min), u 25 výkonů HV+AE (80 min), u 27 výkonů LAVH+AE (60 min) a u 3 výkonů LH+AE (80 min). Průměrná peroperační krevní ztráta (ml) u 53 výkonů HA+AE (250ml), u 7 výkonů HA+AE+K (300ml), u 25 výkonů HV+AE (200), u 27 výkonů LAVH+AE (150ml) a u 3 výkonů LH+AE (150ml). Postoperační komplikace ve sledovaném souboru (n = 115) v jednom případě (0,9%). Průměrná délka hospitalizace (dny) u 53 výkonů HA+AE (6 dnů), u 7 výkonů HA+AE+K (8 dnů), u 25 výkonů HV+AE (7 dnů), u 27 výkonů LAVH+AE (5 dnů) a u 3 výkonů LH+AE (5 dnů).

Závěr: Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s bilaterální adnexetomií se jeví jako nejvhodnější přístup k operačnímu řešení transsexualismu female-to-male. Tato metoda při standardní klinické aplikaci (N = 27; 23,4%) vykazuje nejkratší průměrnou délku operace (60 min), nejmenší průměrnou peroperační krevní ztrátu (150ml), nejkratší průměrnou dobu hospitalizace (5 dnů) a přijatelné procento postoperačních komplikací (0,9%). Výhledově nabývá na významu LH+AE a totální laparoskopická hysterektomie s bilaterální adnexetomií (TLH+AE).

7. Fertility scan – nové možnosti využití 3D ultrazvuku

D. Smetanová
GENNET, s.r.o.

Ultrazvukové vyšetření orgánů malé pánve je nepostradatelným pomocníkem při diagnostice a léčbě neplodnosti. S rozvojem nových technologií získáváme další možnosti zrychlení a zpřesnění diagnostiky a léčby.

Ultrazvukové 3D vyšetření dělohy, případně doplněné 3D sonohystergrafií dává rychlejší a přesnější orientaci o patologiích dutiny děložní – myomy, polypy, intrauterní adheze a vrozené vývojové abnormity. V případě vrozených vad dělohy je rozdělení na vady jednoplášťové a dvouplášťové rychlé a neinvazivní a není třeba dalšího vyšetření – hysteroskopie či MRI.

SonoAVC (sono-automatic volume calculation) je rychlá, jednoduchá, přesná metoda vyšetření antrálních folikulů ke stanovení ovariální rezervy, případně jako běžná folikulometrie v rámci stimulace pacientek. Dává velmi dobrou představu o velikosti a prostorovém uspořádání folikulů.

3D vyšetření stěny folikulů, ovariální stromálního toku, perifolikulárního toku přispívá ke stanovení a predikci kvality folikulů.

Následující 3D modelace, které budu prezentovat, lze hodnotit jak retrospektivně na zálohovaných datech, tak i on-line během vyšetření.

Diagnostika patologií dělohy a ovarií je pomocí 3D sonografie přesnější a rychlejší vyšetření než pouze při použití klasického ultrazvukového vyšetření.

8. Miniinvazivní techniky v léčbě stresové inkontinence moči

A. I. Belkov, M. Huser, M. Pastorčáková
Gynekologicko‑porodnická klinika FN Brno

Chirurgické postupy jsou v současnosti obecně charakterizovány snahou o co nejšetrnější přístup s minimem poranění okolních tkání.

Urogynekologická operativa zaujímá v tomto směru jedno z předních míst.

Základy miniinvazivních technik v řešení stresové inkontinence moči (SIM) byly dány v roce 1996, kdy Ulmsten publikoval první práce o retropubické aplikaci beznapěťové pásky.

Metoda se velmi rozšířila a za relativně krátké období 13 let doznala celou řadu modifikací a inovací.

V současnosti představuje použití beznapěťové pásky „ zlatý standard“ v léčbě SIM.

V rámci urogynekologického pracoviště při GPK FN Brno, Bohunice bylo v období 1999–30. 10. 2009 provedeno celkem 569 miniinvazivních uretropexí.

Práce uvádí přehled použitých typů beznapěťových pásek doplněný o videozáznam TVTo.

9. Funkce gonád a reprodukční schopnost po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby provedené v dětství a v adolescenci

P. Keslová¹, M. Šnajderová², R. Formánková¹, P. Sedláček¹, A. Pertlová¹, J. Starý^1
1 Klinika dětské hematologie a onkologie; Praha
² Pediatrická klinika, 2.LF UK a FN Motol; Praha

Vysokodávkovaná chemoterapie a/nebo kombinace s radioterapií v přípravném režimu před transplantací kmenových buněk krvetvorby (HSCT) vede často u vyléčených nemocných k poškození gonád s negativním dopadem na fertilitu. Z hlediska toxicity pro gonády jsou nejvíce rizikové léčebné protokoly zahrnující alkylační látky a celotělové ozáření (CTO).

Soubor a metodika: S odstupem 1,8–17,8 roků po alogenní HSCT (provedené v období let 1989–2005; věk při HSCT 0,2–20,5 roku) jsme vyhodnotili pozdní následky léčby u 169 pacientů žijících po HSCT déle než jeden rok. Transplantaci pro maligní onemocnění mělo 109 pacientů (akutní leukémie n = 73, ostatní malignity n = 36), pro nemaligní onemocnění 60 pacientů (těžká aplastická anémie n = 30, ostatní n = 30). Věk souboru v době hodnocení byl 2,8–33,8 roku. U pacientů starších 14 let jsme hodnotili funkci gonád a ve věku nad 18 let též bio­logické rodičovství.

Výsledky: Hypergonadotropní hypogonadismus u jedinců starších 14 let (n = 100) byl zjištěn v 61% případů. Ve věku nad 18 let (n = 89) má 10 pacientů (4 ženy a 6 mužů) celkem 15 dětí. Jedna pacientka po léčbě Busulfanem dvakrát otěhotněla pomocí darovaných oocytů. U dvou mužů po CTO byly spermie získány pomocí TESE. Jedna žena se sekundární amenoreou (hypergonadotropní hypogonadismus) spontánně otěhotněla při hormonální přípravě k IVF (plánováno bylo použití darovaných oocytů).

Závěr: K ochraně reprodukčních funkcí provádíme u mladých chlapců před zahájením onkologické léčby mražení spermatu (pokud je odběr možný). U dívek s léčebným režimem s Busulfanem a CTO farmakologická ochrana gonád analogy gonadoliberinu selhává. Proto jsme před několika lety přistoupili v indikovaných případech k novějším (byť zatím experimentálním) metodám. Jedná se o kryoprezervaci nezralé gonadální tkáně u jedinců obou pohlaví. Nově též vyšetřujeme AMH (anti‑Műllerianský hormon) ke stanovení gonadální „rezervy“.

Podpořeno VZ MZ0FNM2005.

10. Prevalence sexuálně přenosných onemocnění v souboru žen s mimoděložním těhotenstvím

J. Sýkorová, J. Záhumenský, M. Halaška, B. Zmrhalová
FN Na Bulovce; Praha

Úvod: Incidence ektopické gravidity se v posledních letech zvyšuje. V zemích Evropské unie a USA se odhaduje na 1–3% všech gravidit. Zároveň narůstá počet sexuálně přenosných chorob, celosvětově mezi nejčastější STD’s patří Chlamydia trachomatis. Je to obligatorní intracelulární bakterie zodpovědná za vysoké procento morbidity. Nejzávažnějším problémem genitourinární chlamydiové infekce je asymptomatický průběh, příznaky se projeví až při ascendentní infekci způsobující PID, ektopickou graviditu nebo infertilitu. V několika studiích bylo na základě serologických vyšetření prokázáno, že původcem mimoděložního těhotenství je až ve 43% Chlamydia trachomatis.

Cíl práce: Přímým stanovením infekčního agens v materiálu získaném od žen s mimoděložním těhotenstvím stanovit procento perzistujících infekcí a na základě toho stanovit doporučení k zajišťovací antibio­tické terapii.

Materiál a metodika: V naší prospektivní studii jsme sledovali soubor 37 žen s ektopickou graviditou, které byly na naší klinice operovány laparoskopicky. Součástí bylo důsledné odebrání anamnézy zaměřené na rizikové faktory a podrobný peroperační laparoskopický nález. Vzorky stěru z děložního hrdla, specimen postižené tuby a endometria byly zaslány k přímé laboratorní diagnostice Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea pomocí PCR a Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis nepřímo pomocí speciálních kultivačních půd. V histologických preparátech jsme analyzovali zánětlivé změny tkáně postižené mimoděložním těhotenstvím.

Výsledky: Většina pacientek přicházela kvůli bolesti břicha nebo krvácení. Průměrná hodnota hcg při příjmu byla 5 128 IU/l. Peroperačně byla u 9 pacientek přítomna endometrióza (24%), u 11 pacientek byl zjištěn adhezivní proces v dutině břišní (29%), u 23 pacientek bylo přítomno hemoperitoneum (71%). PCR průkaz DNA Chlamydia trachomatis ve specimen tuby byl pozitivní u 3 pacientek (8%), u jedné pacientky (2%) byla pozitivní Mycoplasma hominis, u 4 pacientek (11%) byla pozitivní Ureaplasma urealyticum. 21 pacientek (56%) mělo v tubě histologicky prokázaný chronický smíšený zánětlivý infiltrát. Perzistentní infekce chlamydia trachomatis v tubách pacientek s mimoděložním těhotenstvím byla prokázaná jenom v 8% případů. Tento nález momentálně není důvodem k paušální antibio­tické léčbě STD’s u žen s mimoděložní graviditou.

11. Gravidita po liečbe inzulínovými analógmi. Kazuistika a literárny prehľad

L. Féderová¹, M. Korbeľ¹, Z. Nižňanská¹, D. Chovancová², S. Dókušová^3
1 I. gynekologicko‑pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava
² Novorodenecká klinika M. Rusnáka SZU Bratislava
³ Národný endokrinologický ústav; Ľubochňa

Úvod: Prognóza tehotnosti u diabetičiek sa v poslednom storočí významne zmenila, k čomu prispeli aj pokroky v liečbe diabetes mellitus. Zavedenie inzulínových analógov do liečby zlepšuje metabolickú kompenzáciu a compliance pacientok, znižuje počty hypoglykemických epizód. V posledných rokoch sa objavujú správy o použití inzulínových analógov v gravidite. Ich bezpečnosť, vzhľadom na mitogénny potenciál, je však široko diskutovaná. O použití niektorých analógov v gravidite sú zatiaľ len kazuistické správy a alebo ojedinelé malé súbory.

Materiál a metodika: Prehľad dostupných literárnych údajov o použití inzulínových analógov v gravidite so špeciálnym zameraním na krátko pôsobiaci aspart a dlhodobo pôsobiaci detemir. Prezentácia prvej úspešnej gravidity v SR na krátko a dlhodobo pôsobiacom inzulínovom analógu.

Výsledky: 30ročná žena s diabetes mellitus 1. typu bola ešte prekoncepčne nastavená na inzulínové analógy aspart a detemir s dobrou metabolickou kompenzáciou. Gravidita, pôrod a šestonedelie prebiehali nekomplikovane. Metabolická kompenzácia diabetu bola po celý čas dobrá. Dva roky po pôrode je dieťa zdravé, s normálnym psychomotorickým vývojom.

Záver: Výsledky viacerých štúdií potvrdili bezpečnosť použitia krátkodobých analógov aspart a lispro v gravidite. Od roku 2007 sa realizuje medzinárodná štúdia o použití dlhodobého analógu detemiru v gravidite „Efficacy and safety of insulin detemir versus NPH insulin in pregnant women with type 1 diabetes“. Jej výsledky budú známe v roku 2010. V doterajších publikáciách o použití detemiru v gravidite sa neobjavili správy o negatívnom vplyve na matku a plod. Aj u našej pacientky a jej dieťaťa sme doteraz negatívne prejavy nepozorovali.

12. Karcinom štítné žlázy a léčba sterility

D. Nováková, M. Křenek, K. Vošmiková, P. Sýkorová, P. Vlček
Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol; Praha

Na ambulanci naší kliniky přichází řada pacientek, které jsou současně léčeny pro sterilitu. U těchto pacientek je relativně častým nálezem porucha funkce štítné žlázy. Jde převážně o hypofunkci. Ně­kte­ré z pacientek přicházejí pro palpační nález na štítné žláze. Součástí komplexního vyšetření je sonografie. Při pozitivním sonografickém nálezu, záchytu uzlů nebo cyst, je prováděn punkční odběr tkáně. Histologické vyšetření prokázalo u těchto pacientek v několika případech karcinom štítné žlázy. Naším cílem je hledat souvislost mezi léčbou sterility a vznikem nádoru štítné žlázy.

Referujeme o našich předběžných výsledcích, jednotlivých kazuistikách pacientek léčených ovariální hyperstimulací, u kterých byl diagnostikován karcinom štítné žlázy. Uvádíme také literární údaje vztahující se k problematice nádoru štítné žlázy a dalších zhoubných nádorů.

13. Vliv genetického polymorfizmu na citlivost mužů k poškození DNA spermií

J. Rubeš¹, R. Rybář¹, P. Přinosilova¹, Z. Věžník¹, I. Chvátalová², I. Solanský², R. J. Šrám^2
1 Výzkumný ústav veterinárního lékařství, v.v.i.; Brno
² Ústav experimentální medicíny AV ČR, v.v.i.; Praha

Cílem projektu bylo zjistit míru narušení chromatinu ve spermiích u stejné skupiny pražských městských strážníků v období se zvýšenou koncentrací znečišťujících látek v ovzduší (zimní období) a v období s relativně nižší expozicí (jaro/léto) a ověřit vliv polymorfizmu vybraných reparačních (XRCC1, XPD6, XPD23, hOGG1) a metabolických (CYP1A1, EPHX1, GSTM1, GSTP1, GSTT1, MTR, MTHFR) genů.

Do studie bylo zahrnuto 47 městských strážníků působících v centru Prahy. Integrita chromatinu ve spermiích byla stanovena pomocí metody SCSA, genetický polymorfizmus metodou PCR-RFLP a klasické parametry kvality spermií podle WHO manuálu.

Mezi oběma sledovanými obdobími byl pomocí personálního monitoringu zjištěn vysoce statisticky významný rozdíl v expozici strážníků karcinogenním polycyklickým aromatickým uhlovodíkům a benzenu. Tomu odpovídá významně vyšší narušení chromatinu ve spermiích v období se zvýšenou expozicí karcinogenních látek (zimní období), které je navíc signifikantně modifikováno polymorfizmem v reparačních genech a ně­kte­rých genech zapojených do metabolizmu karcinogenních látek. V obou obdobích se detekovatelná fragmentace DNA (dDFI) pohybovala v rozpětí 5–25%. Nicméně v zimním období bylo dDFI nad 15% u 34,8% strážníků, zatímco na jaře jen u 8,7%. Ze sledovaných klasických parametrů kvality spermií byl zjištěn signifikantní vliv expozice pouze na vitalitu spermií.

Naše předchozí i zde uvedené výsledky ukazují, že integrita chromatinu je velmi citlivý indikátor expozice zejména genotoxickým látkám, jako jsou např. k-PAU. Snížená efektivita reparace a metabolizmu způsobená mutacemi v příslušných genech situaci ještě zhoršuje. Informace o profesionální expozici je významný anamnestický údaj při nálezu zvýšeného narušení chromatinu ve spermiích subfertilních mužů.

14. Současné kontroverze v PGS

P. Baborová, P. Uher
Institut reprodukční medicíny a genetiky; Karlovy Vary

Preimplantační genetická diagnóza je v současné době nejčastěji prováděna za účelem screeningu chromozomů u párů se zvýšeným maternálním věkem, jelikož bylo opakovaně potvrzeno, že u embryí těchto pacientů je zvýšený výskyt chromozomálních abnormalit. Tím se stala AMA dominantní indikací. Jako další indikace k PGD bylo obecně akceptováno opakované selhání implantace, opakované spontánní potraty a závažný mužský faktor neplodnosti. Avšak i přes vývoj nových a podstatné zlepšení existujících diagnostických technik nebylo doposud možno s určitostí stanovit přínos PGD spočívající ve zvýšení Implantation Rate. Existuje několik stovek prací publikovaných o PGS, ale pouze několik málo studií, jež se zabývají stanovením skutečného přínosu PGS. Tato přednáška se snaží najít možné východisko z této „wait and watch” situace a souborně shrnout kontroverze především v následujících oblastech:

1. Indikace k PGD/PGS – AMA, RIF, RPL.
2. Materiál k analýze – PB, BB, TE.
3. Metoda použitá k analýze – FISH, PCR, Array.
4. Interpretace výsledků – mozaicizmus, self-correction atd.
5. Prospěch v preimplantačním stadiu vs budoucí vývoj a vývin dítěte – long term studies.
6. Etické a legální otázky.

15. Intracelulární produkce TNF alfa v CD3+94+ NKT lymfocytech u žen s primární diopatickou sterilitou – pilotní studie

L. Skáčiková¹, R. Jarošová², K. Malíčková³, H. Marečková^1
1 Ústav imunologie a mikrobio­logie VFN a 1. LF UK Praha
² Gynekologicko‑porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha
³ Ústav klinické bio­chemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK Praha

Úvod: NKT buňky patří mezi atypické lymfocyty nesoucí na povrchu klasické TCR receptory typu αβ, ale také celou řadu receptorů charakteristických pro NK (natural killer) buňky (např. CD56, CD94). Mikrobiální lipooligosacharidy zřejmě prostřednictvím NKT buněk aktivují uterinní NK buňky (uNK), které in situ produkují embryotoxické TNF alfa a IFN gama. Cílem této práce bylo sledování intracelulární produkce TNF alfa v CD3+94+ NKT lymfocytech periferní krve u žen s diagnózou primární idiopatické sterility.

Materiál a metodika: Vyšetřili jsme 26 žen s diagnózou primární idiopatické sterility ve věku 32,7 ±3,6 let a 34 zdravých dárců krve (32,9 ±7,2 let). Po 24hod kultivaci plné krve s RPMI a fytohemaglutininem, následné čtyřhodinové stimulaci phorbolmyristat acetátem, ionomycinem a brefeldinem A a značením pomocí monoklonálních protilátek proti molekulám CD3, CD94 a TNF alfa, jsme vzorky analyzovali metodou průtokové cytometrie (FACS Canto).

Výsledky: Intracelulární produkce TNF alfa v CD3+94+ NKT lymfocytech periferní krve žen s primární idiopatickou sterilitou (81,0 ±15,5%) byla signifikantně vyšší ve srovnání s hodnotami u zdravých kontrol (65,9 ±23,7%), p = 0,0018. Intracelulární produkce TNF alfa v CD3+ T lymfocytech (37,5 ±10,2%) se u pacientek s primární sterilitou nelišila od zdravých kontrol (41,6 ±13,1%), p = 0,14.

Závěry: Prozánětlivé ladění CD3+94+ NKT lymfocytů by mohlo být jedním z faktorů vedoucích k primární sterilitě. Z praktického hlediska se sledování funkčních vlastností NKT buněk u pacientek s poruchami plodnosti jeví jako přínosnější než samotné sledování tvorby TNF alfa v CD3+ lymfocytech.

16. Perinatálne výsledky diabetičiek 1. a 2. typu v rokoch 2003–2008

L. Féderová¹, M. Korbeľ¹, Z. Nižňanská¹, A.Havalda¹, D. Chovancová², A.Číková^2
1 I. gynekologicko‑pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava
² Novorodenecká klinika M. Rusnáka SZU Bratislava

Úvod: Tehotnosť u žien s diabetes mellitus je vysoko riziková, ale vo väčšine prípadov možná a reálna. Vyžaduje si však prekoncepčnú prípravu, kvalifikovaný menežment a dobrú interdisciplinárnu spoluprácu diabetológa, gynekológa, neonatológa a ďalších špecialistov (v závislosti od pokročilosti ochorenia).

Materiál a metodika: Retrospektívna analýza vybraných perinatologických ukazovateľov rodičiek s diabetes mellitus 1. typu (DM1) a diabetes mellitus 2. typu (DM2) v perinatologickom centre FNsP Bratislava-Petržalka v období od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2008.

Výsledky: V sledovanom období porodilo 52 žien s DM1 a 12 s DM2. Prekoncepčnú prípravu malo len 8 žien (12,5%), pričom 2 otehotneli na perorálnych antidiabetikách. Všetky diabetičky 1. typu boli počas tehotnosti nastavené na intenzifikovanú inzulínovú terapiu, pričom 23% bolo na inzulínovej pumpe. Inzulínovými analógmi bolo liečených 29% diabetičiek a humánnymi inzulínmi 50% diabetičiek 1. typu. Frekvencia predčasného pôrodu (pred dovàšeným 37. gestačným týždňom) bola 29% u DM1 a 8% u DM 2. Cisárskym rezom porodilo 75% žien s DM1 a 58% s DM2. Preeklampsia sa vyskytla u 32% rodičiek s DM1 a 42% s DM2. Frekvencia hypertrofických novorodencov (nad 95% percentil) bola 52% u DM1 a 33% u DM2. V sledovanom období perinatálne neumrel ani jeden novorodenec.

Záver: Frekvencia cisárskeho rezu, preeklampsie a hypertrofie plodu u diabetičiek je mnohonásobne vyššia ako vo všeobecnej populácii. Vzhľadom na vysokú rizikovosť rodičiek s diabetes mellitus a ich novorodencov, je potrebná koncentrácia starostlivosti do perinatologických centier.

17. Role hyaluronátu v peroperační prevenci adhezivních stavů v reprodukční gynekologii

S. Pánková, R. Hudeček
Gynekologicko‑porodnická klinika MU a FN Brno

Cíl práce: Klinické vyhodnocení aplikačních možností 100% hyaluronové kyseliny v peroperační prevenci adhezivních stavů v laparotomické i laparoskopické operativě v rámci reprodukční gynekologie.

Materiál: Soubor tvoří 117 pacientek, které absolvovaly v období 1. 2. 2009–31. 8. 2009 operační výkon na Gynekologicko‑porodnické klinice MU a FN Brno s aplikací gelové formy 100% hyaluronové kyseliny v oblasti malé pánve. V 45 případech se jednalo o laparotomickou (38,5%) a ve 72 případech (61,5%) o laparoskopickou operaci.

Metodika: Aplikace hyaluronové kyseliny v celkovém objemu 10ml byla provedena v závěru každého operačního vstupu po dokončení plánovaného výkonu. Při aplikaci byla zachována integrita gelu tak, aby nanášená vrstva gelu kryla oblast operovaného ložiska a překrývala i okolní zdravou tkáň.

Výsledky: Ve skupině laparotomických výkonů byla hyaluronová kyselina ve formě gelu aplikována po myomektomii (39 případů, 33,3%), ve třech případech po cystektomii Samsonské cysty (2,6%) a ve třech případech po adnexektomii pro nález chronického pozánětlivého adnextumoru (2,6%). Ve skupině laparoskopických výkonů převažovala aplikace hyaluronové kyseliny po cystektomii ovariálních cyst. Celkem bylo 36 výkonů (30,8%), z čehož 30 výkonů pro nález Samsonské cysty (25,6%) a šest výkonů pro nález demoidální cysty (5,1%). Po laparoskopické adheziolýze malé pánve byl gel aplikován v 21 případech (17,9%), v 9 případech po laparoskopické salpingectomii (7,7%), ve třech případech po unilaterální neostomii tuby (2,6%) a ve třech případech po unilaterální adnexetomii (2,6%).

Diskuze: Klinická účinnost a bezpečnost použití hyaluronové kyseliny byla prokázána multicentrickou studií a prezentována na Světovém endoskopickém kongresu v Bari 2008. Studie zahrnuje soubor 389 pacientek z jedenácti italských center po endoskopických operačních výkonech v porovnání s kontrolní skupinou bez antiadhezivní prevence.

Závěr: Gelová forma 100% hyaluronové kyseliny představuje vysoce efektivní prostředek peroperační prevence adhezivních stavů v reprodukční gynekologii. Indikační spektrum užití antiadhezivního gelu zahrnuje širokou oblast patologických stavů malé pánve.

18. Komplikace heterotopické gravidity v těhotenství a při porodu. Kazuistika

T. Lukášová¹, R. Doubek¹, T. Ventruba², P. Ventruba^1
1 Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno
² Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Heterotopická gravidita je velmi vzácná koincidence intrauterinní a extrauterinní gravidity s výrazně vyšší prevalencí u těhotenství vzniklých po in vitro fertilizaci (IVF). Diagnóza heterotopické gravidity je obtížná a k její indentifikaci většinou dochází až ve stadiu ruptury a hemoperitonea či hemoragického šoku.

Kazuistika: 35letá sekundigravida po 3. cyklu IVF pro absolutní tubární faktor. Transferována byla dvě embrya. Došlo k ektopické implantaci druhého embrya v rohu děložním po předchozí salpingektomii s prudkým zhoršením stavu v šestém týdnu těhotenství pod obrazem hemoperitonea. Proto byla provedena diagnostická laparoskopie a následně laparotomicky sutura detekované ruptury děložního rohu ve dvou vrstvách. Intrauteriní gravidita byla zachována. Porod byl indukován v termínu oxytocinem. Po porodu zdravého novorozence nedošlo ke spontánnímu odloučení placenty. Proto byla nejprve provedena manuální lýza a poté pro hypotonii děložní a podezření na prorůstání části placenty do myometria provedena laparotomická revize s následnou supracervikální abdominální simplexní hysterektomií. Histologicky byla potvrzena diagnóza perkretní placenty. Pacientka byla týden po provedené operaci propuštěna do domácí péče.

Závěr: S nástupem metod umělého oplodnění vzrostl také počet ektopických a heterotopických gravidit. Diagnostika je založena na vyhodnocení klinických příznaků, vaginálním ultrazvuku a endoskopii s případnou intervencí. V případě rozvoje hemoperitonea je indikován urgentní chirurgický vstup. Perkretní placenta je komplikací ještě vzácnější. Předchozí poškození myometria zvyšuje riziko jejího výskytu (i když sutura myometria v graviditě a následné široké prorůstání placenty může být i náhodnou koincidencí). Placenta perkreta je komplikací způsobující velkou krevní ztrátu ohrožující matku na životě, a vyžaduje tak radikální operační řešení hysterektomií.

19. Je předčasné ovariální selhání indukované chemoterapií trvalé?

M. Huser, V. Ťápalová
Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Předčasné ovariální selhání (POS) je definováno jako vyhasnutí funkce ovaria před 40. rokem věku. Základem léčby POS je hormonální substituce. K dosažení gravidity je nutná in vitro fertilizace s využitím darovaných oocytů. Mezi časté příčiny POS patří poškození ovaria onkologickou léčbou.

Materiál a metody: Během antenatálního vývoje plodu se vytvářejí z entodermu žloutkového váčku oogonie. Migrují do genitální lišty, mitoticky se dělí a vytvářejí spolu s folikulárními buňkami tzv. primordiální a primární folikuly. Mechanizmem atrezie jejich počet postupně klesá až na 700 000 při narození. Exponenciální atrezie folikulů pokračuje také postnatálně až do menopauzy, kdy se počet folikulů vyčerpá. Onkologická léčba a zejména chemoterapie výrazně urychluje proces atrezie a vyvolává POS. Cílem práce je prezentace případu 28leté ženy s POS v důsledku chemoterapie Hodgkinova lymfou (HL), která spontánně otěhotněla v průběhu hormonální substituční léčby.

Výsledky: Mladá žena onemocněla HL v září 2006. Nemoc byla zachycena v klinickém stadiu IIB a léčena čtyřmi cykly chemoterapie ABVD. V průběhu chemoterapie byla léčena analogy gonadoliberinu (GnRH-a) s cílem zabránit rozvoji POS. Po ukončení onkologické léčby dochází k obnově menstruačního cyklu a pacientka je bez příznaků POS. Za necelý rok (srpen 2007) následuje relaps HL (stadium IVB) s nutností léčby pomocí myeloablační chemoterapie, celotělového ozáření a transplantace kostní dřeně (BMT). Následkem této léčby dochází k rozvoji POS i přes podpůrnou léčbu GnRH-a. Pacientce je od května 2008 nasazena kombinovaná hormonální substituční terapie (HST). Za téměř dva roky po léčbě relapsu HL (květen 2008) v průběhu HST pacientka spontánně otěhotněla. Vzhledem k anamnéze dvou vlastních zdravých dětí se rozhodla pro umělé přerušení těhotenství.

Diskuze: Chemoterapie urychluje atrezii ovariálních folikulů. Přesný mechanizmus jejího gonadoxického účinku není znám. V důsledku ztráty všech ovariálních folikulů obsahujících zárodečné buňky dochází k rozvoji POS a šance na spontánní koncepci je nulová. Animální studie ukázaly možnost novotvorby zárodečných buněk a neo-folikulogeneze z pluripotentních buněk kostní dřeně, které migrují do ovarií. Případ spontánní koncepce popsaný v kazuistice vyvrací desetiletí vyučovanou teorii o předem determinovaném počtu zárodečných buněk v ovariu ženy (tzv. numerus fixus hypotéza).

Závěr: Proces folikulognenze a postupné atrezie ovariálních folikulů stále není plně vysvětlen. Námi popsaný případ ukazuje, že předčasné ovariální selhání indukované chemoterapií nemusí být trvalé.

20. Spontánní koncepce po protekci gonád agonisty a antagonisty gonadoliberinů u 24leté pacientky s karcinomem prsu – kazuistika

V. Šilhan¹, J. Petera², J. Štepán jr.¹, J. Štěpán¹, M. Dejmek^1
1 CAR SANUS; Hradec Králové
² Onkologická klinika FN Hradec Králové

Protekce gonád u mladých pacientů s onkologickým onemocněním je v poslední době živě diskutovaným tématem. Problém je zachování fertility u mladých pacientek se zhoubným onemocněním, které ještě nemají stálého životního partnera.

Materiál a metody: Kazuistika popisuje případ spontánní koncepce po protekci gonád agonisty a antagonisty gonadoliberinů během onkologické léčby u 24leté pacientky s karcinomem prsu.

Výsledky: Přes masivní onkologickou terapii u pacientky s karcinomem prsu zřejmě i díky užití agonistů a antagonistů gonadoliberinů během chemotherapie došlo k obnovení ovulačních cyklů a spontánní koncepci.

Závěr: Otázka protekce gonád je lékaři pracujícími v oboru asistované reprodukce často diskutována pouze v abstraktní formě a tento případ spontánní koncepce u pacientky s karcinomem prsu po chemotherapii s gonadoprotekcí agonisty a antagonisty gonadoliberinů je možná prospěšným příspěvkem.

21. Výskyt srdečních vad u pacientek s Turnerovým syndromem

E. Klásková^1,2, A. Sobek jr.¹, B. Hladíková¹, J. Zapletalová², A. Sobek^1
1 Fertimed; Olomouc
² Dětská klinika LF a FN Olomouc

Turnerův syndrom (TS) je jednou z nejčastějších gonozomálních abnormalit, která postihuje přibližně jedno ze 2 000–2 500 živě narozených děvčátek. Jeho příčinou je chybění jednoho X chromozomu (45X) nebo jeho části.

Výskyt vrozených srdečních vad u žen s TS je udáván mezi 11–50% ve srovnání s 0,5–2% u běžné populace. Klinicky nejvýznamnější jsou koarktace aorty a bikuspidální aortální chlopeň. Nositelky těchto vad a ženy se systémovou hypertenzí jsou zvýšeně ohroženy dilatací ascendentní aorty s rizikem disekce nebo ruptury aorty, které jsou příčinou úmrtí u 2,8% žen s TS. TS je spojován s poruchami plodnosti.

Metodika: V retrospektivní studii jsme analyzovali data 39 pacientek s TS ve věku 7–20 let. Karyotyp byl u 19 pacientek 45X0, ve 20 případech byly zastoupeny abnormality chromozomu X nebo mozaikové formy TS. U všech pacientek bylo provedeno kompletní kardiologické vyšetření (klinické vyšetření, EKG, echokardiografické vyšetření a MRI hrudní aorty, stanovení krevního tlaku).

Výsledky: U 54% pacientek v souboru jsme prokázali kardiovaskulární patologii (postižení aortální chlopně, hrudní aorty, anomální návrat plicních žil nebo hypertenzi). Ve skupině pacientek s karyotypem 45XO to bylo v 63%, ve skupině s mozaikami a abnormalitami chromozomu to bylo ve 45%.

Diskuze: Před plánovanou graviditou doporučuje Americká společnost pro reprodukční medicínu podrobné kardiologické vyšetření. Těhotenství není doporučováno ženám s anamnézou kardiochirurgicky korigované srdeční vady, s bikuspidální aortální chlopní, dilatací ascendentní aorty a systémovou hypertenzí. Mateřská mortalita v graviditě je u TS odhadována na 2% a významně se na ní podílí kardiovaskulární mortalita.

Vzhledem k častému výskytu nízkoprocentních mozaik TS ve skupině pacientek léčených pro neplodnost doporučujeme provést u těchto pacientek podrobné kardiologické vyšetření a věnovat zvýšenou péči průběhu těhotenství, zejména pro riziko disekce a ruptury aorty.

22. Sonodiagnostika endometriózy – ako ďalej?

J. Drobný, M. Petrenko, R. Paldia, M. Lattáková
I. gynekologicko‑pôrodnícka klinika, FNsP sv. Cyrila a Metoda, LF UK Bratislava

Cieľ práce: zhodnotiť súčasné možnosti UZ zobrazenia endometriózy a perspektívy tejto metódy.

Materiál a výsledky: Na základe našich skúseností a literárnych údajov sme stanovili úspešnosť sonografických metód zobrazenia endometriózy, a to abdominálna, transvaginálna a introitálna sonografia, 3D/4D zobrazenie a system VOCAL, ako aj iných zobrazovacích metód ako kontrastné rtg a magnetická rezonancia. Ďalej sme zisťovali prínos nových nesonografických diagnostických metód.

Závery: UZ zobrazenie endometriózy má svoje pevné miesto v diagnostickom procese pri endometrióze. Perspektívy vidíme vzhľadom na limitácie tejto metódy v jej spojení s novými nezobrazovacími diagnostickými metódami.

23. Vliv BMI na ovariální odpověď u ovulujících žen podstupujících hyperstimulaci: retrospektivní studie dárkyň ovocytů

K. Čadová, P. Ventruba, J. Žáková, I. Crha, E. Lousová
Gynekologicko‑porodnická klinika MU a FN Brno

Úvod: Vyšší tělesná hmotnost je obecně spojována se sníženou reprodukční schopností. Více studií poukazuje na to, že obezita negativně ovlivňuje stimulaci ovariální tkáně. V programu asistované reprodukce se to může projevit zvýšenou spotřebou gonadotropních hormonů při hyperstimulaci a nedostatečným vývojem folikulů. Důsledkem toho může být nízký zisk oocytů doprovázený nižším pregnancy rate.

Cíl práce: Retrospektivní studií vlastního souboru stanovit vliv BMI na ovariální odpověď u žen podstupujících hyperstimulaci.

Materiál a metodika: V rámci této analýzy se zaměřujeme na soubor 142 dárkyň oocytů, které podstoupily stimulaci ovarií od ledna 2005 do října 2009 na CAR 1 v Brně. Kontrolovaná ovariální hyperstimulace byla prováděna gonadotropiny s GnRH-a v krátkém i dlouhém stimulačním protokolu.

Sledované parametry v souboru dárkyň byly: věk, body mass index (BMI), celková spotřeba gonadotropinů během stimulace, zisk oocytů. BMI u dárkyň bylo rozlišeno na normální (18,5–24,9), nadváha (25–29,9), obézní (30 a více).

Výsledky: Průměr celého souboru byl 28,7 roků, BMI 22,3, spotřeba gonadotropních hormonů 2 050 IU/cyklus, maximální hodnota E2 12,7 nmol/l při zisku 10,9 oocytů na aspiraci. Podsoubor žen s normálním BMI byl nejrozsáhlejší (110 žen, tj. 77,5%), žen s nadváhou bylo 23 (16,2%) a podsoubor obézních dárkyň zahrnoval pouze 9 žen (6,3%). Průměrný věk, typ stimulace a provedený cyklus se v podsouborech nelišil. U dárkyň s narůstajícím BMI byla prokázána zvyšující se spotřeba gonadotropinů a klesající počet získaných oocytů. Preovulační peak E2 byl výrazně nižší jen u skupiny obézních žen (8,3 vs 13,0 nmol/l).

Závěr: V našem souboru mladých zdravých dárkyň jsme prokázali negativní vliv nadváhy na ovariální odpověď na hyperstimulaci s možným negativním dopadem na kvalitu oocytů a těhotenství.