Účinek tadalafilu na parametry spermiogramu u mužů s erektilní dysfunkcí

Súhrn

Cíl práce:
Uvést přehled změn hodnot spermiogramu a motility spermií u mužů léčených tadalafilem.

Materiál a metodika:
Do souboru bylo zařazeno celkem 15 mužů s prokázanou patologií spermatu léčených na Sexuologickém oddělení FN Brno pro erektilní dysfunkci. Vzorky spermatu byly vyšetřeny standardním způsobem dle doporučení WHO. Erektilní dysfunkce byla diagnostikována dle IIEF dotazníku. Po stanovení diagnózy byla zahájena terapie tadalafilem 5 mg pro die. Hodnoty spermiogramu byly stanoveny před léčbou a po třech měsících léčby. Muži byli kontrolováni v pravidelných intervalech jednoho měsíce. Efekt léčby byl hodnocen pomocí IIEF skóre.

Výsledky:
Terapii dokončilo 12 mužů ve věku 20–40 let (průměr 31,7 let). Před zahájením terapie byly průměrné hodnoty (± SD) IIEF skóre 6,75 ± 1,36. Před zahájením terapie byly hodnoty spermiogramu 8,08 ± 4,1 mil./ml, motilita 10,5 ± 9,8 %. Po třech měsících léčby se zvýšila hodnota IIEF skóre na 22,42 ± 2,87 (p < 0,01, Wilcoxon), koncentrace spermií se zvýšila na 15,83 ± 6,35 mil./ml (p < 0,01), motilita na 18,5 ± 15,0 % (p < 0,01).

Závěr:
U mužů s erektilní dysfunkcí léčených tadalafilem se signifikantně zlepšila erektilní funkce. Bylo pozorováno zvýšení koncentrace a motility spermií.

Klíčová slova:
tadalafil – erektilní dysfunkce – spermie – spermiogram

Úvod

Erektilní dysfunkce může být jedním z důvodů neplodnosti mužů, obzvláště je-li spojena s poruchami tvorby spermií. Erektilní dysfunkce definovaná jako neschopnost vaginální intromise dostačující k uspokojivému koitu pro ochablost penisu postihuje podle studie z roku 2007 v USA přes 18% mužů starších 20 let s výraznou věkovou progresí [1]. Podle Massachusetts Aging Study trpí erektilní dysfunkcí 67% mužů mezi 60–70. rokem života [2,3]. Etiologie a patogeneze erektilní dysfunkce je poměrně pestrá, ale pro terapii není většinou rozhodující, protože bez ohledu na příčinu dobře zabírají ve většině případů přípravky na bázi inhibitorů fosfodiesteráz, které pomáhají venokluznímu mechanizmu erekce zpomalením hydrolýzy cyklického GMP. Erektilní dysfunkce bývá často spojena s patologií spermatu a poruchou plodnosti. Tadalafil patří k základním lékům používaným při terapii erektilní dysfunkce. Cílem práce je uvést přehled změn hodnot spermiogramu u mužů léčených tadalafilem.

Materiál a metodika

Do souboru bylo zařazeno celkem 15 mužů s prokázanou patologií spermatu léčených na Sexuologickém oddělení FN Brno pro erektilní dysfunkci. Vzorky spermatu byly vyšetřeny standardním způsobem dle doporučení WHO. Erektilní dysfunkce byla diagnostikována dle mezinárodního dotazníku erektilní funkce (IIEF dotazníku). Efekt léčby byl hodnocen pomocí IIEF dotazníku. Po stanovení diagnózy byla zahájena terapie tadalafilem 5mg pro die. Tato dávka byla schválena pro denní použití. Dle výsledků některých studií má efekt i řadu měsíců po vysazení terapie. Hodnoty spermiogramu byly stanoveny před léčbou a po třech měsících léčby a motilita spermií byla stanovena rovněž dle metodiky WHO.

Výsledky

Terapii dokončilo 12 mužů ve věku 20–40 let (průměr 31,7 let). Zbývající tři pacienti se již na plánované kontroly nedostavili. Před zahájením terapie byly průměrné hodnoty (± SD) IIEF skóre 6,75 ± 1,36. Před zahájením terapie byly hodnoty spermiogramu 8,08 ± 4,1 mil./ml, motilita v kategoriích A, B dle WHO10,5 ± 9,8%. Po třech měsících léčby se zvýšila hodnota IIEF skóre na 22,42 ± 2,87 (p < 0,01,Wilcoxon), koncentrace spermií se zvýšila na 15,83 ± 6,35 mil./ml (p < 0,01),motilita na 18,5 ± 15,0% (p < 0,01). Výsledky jsou prezentovány v grafech 1–3. Nežádoucí účinky léčby nebyly pozorovány, nicméně pacienti negativně vnímali vysokou cenu preparátu. 

Diskuze

Terapie blokátory PDE5 splňuje většinu předpokladů, které by měl mít optimální lék na erektilní dysfunkci [4–6]. Na prvním místě je snadnost podávání léku, dále vysoká účinnost a proti jiným perorálním preparátům i relativně rychlý nástup účinku. Všechny k terapii dostupné blokátory fosfodiesterázy typu 5, jako je sildenafil a vardenafil, selektivně blokují PDE5, a tím amplifikují cGMP. Inhibice fosfodiesterázy typu 5 brání hydrolýze cyklického GMP na GMP, a tím usnadňuje relaxaci trabekul hladkých svalových vláken v kavernozních tělesech penisu. Pomocí popsaného mechanizmu dochází ke zvýšení přítoku krve a k erekci. Při sexuální stimulaci dochází k uvolnění oxidu dusnatého v endotelových buňkách penisu a aktivaci enzymu guanylát cyklázy. Tím se zvyšuje hladina cGMP stimulujícího relaxaci hladkých svalových vláken. Z výše uvedeného vyplývá, že PDE5 blokátory samy o sobě erekci nevyvolávají a jsou neúčinné v případě absence sexuálního vzrušení. K dosažení erekce je nutná sexuální stimulace, PDE5 blokátory erekci výrazně facilitují. Tento předpoklad potvrzují i studie, které dokumentovaly rychlejší nástup účinku po vizuální sexuální stimulaci bezprostředně po požití farmaka. PDE5 blokátory nezvyšují sexuální apetenci, není je tedy možné doporučit jako afrodiziakum a léčba nebude účinná v případě erektilní dysfunkce na podkladě snížené sexuální apetence.

Tadalafil (Cialis) je dalším z nových blokátorů fosfodiesterázy typu 5. Je dostupný v dávkách 10 a 20mg. Jeho výhodou je však dlouhodobý účinek, který je udáván až 36 hod po podání. Někteří pacienti dokonce udávají pohotovost k erekci po tadalafilu až několik dní. V literatuře někdy bývá nazýván blokátorem PDE5 – typu II. Pro dlouhodobější účinek je tadalafil lékem volby u pacientů s výraznější psychogenní nádstavbou. O tadalafilu bylo prokázáno, že zlepšuje funkci beta-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu, a tím zmírňuje důsledky metabolického syndromu [7].

Lékař má tadalafil dostupný v dávkách 5, 10 a 20mg. Dávka 5mg je schválena pro každodenní terapii. Dále je dostupná pro denní po­užití dávka 2,5mg. Maximální denní dávka byla stanovena na 20mg. Použití vyšších dávek významně zvyšuje výskyt nežádoucích účinků, nejčastěji bolestí hlavy, návalů horka, zarudnutí v obličeji a dyspepsie. Rychlost nástupu záleží na intenzitě sexuální stimulace, dále na eventuálním požití alkoholu, který může účinek tadalafilu snižovat. V některých studiích byl uveden nejrychlejší účinek od 30 min podání nalačno a erekce mohla být vyvolána sexuální stimulací ještě po 30 hod po požití. Tadalafil působí mírné a přechodné snížení krevního tlaku, které nemá ve většině případů klinický efekt. Toto snížení krevního tlaku je ve shodě vazodilatačním účinkem tadalafilu – pravděpodobně následkem zvýšených hladin cGMP v cévní hladké svalovině. Pro klinickou praxi je důležitá skutečnost, že tadalafil potencuje hypotenzivní účinky nitrátů a je absolutně kontraindikován při současném užívání jakýchkoli nitrátů vč. amylnitritu a molsidominu (Corvaton, Molsihexal), který sice nepatří mezi nitráty, ale mechanizmus účinku je identický. Riziku jsou vystaveni i pacienti, u kterých by byla možnost podání nitrátů (např. po iniciaci anginozních bolestí pohlavním stykem). V případě pacientů s nasazenou antihypertenzní terapií a u pacientů s kardiálním rizikem při zvýšené námaze by mělo rozhodnout interní vyšetření. Pro použití tadalafilu u nemocných s rizikem kardiovaskulárních komplikací vydala kardiologická společnost závazné doporučení. Nutno upozornit, že řada pacientů má schopnost své potíže bagatelizovat za účelem získání léku. Další kontra­indikací je závažná porucha jaterních funkcí, CMP i infarkt myokardu v nedávné anamnéze, dále závažná hypotenze (TK pod 90/50mm Hg) a retinitis pigmentosa. Zvýšené opatrnosti je nutno dbát u predispozice k priapizmu (např. u srpkovité anemie či mnohočetného myelomu) a dále při deformacích penisu. Proto by mělo být součástí vyšetření i palpační vyšetření penisu z důvodu vyloučení fibrotických změn (Peyroneova choroba, fibróza kavernózních těles) [8,9].

Není doporučeno užívat současně s tadalafilem další léky na erektilní dysfunkci, zejména pro zvýšené riziko vzniku priapizmu. Zvýšená opatrnost je nutná při koagulačních poruchách a chorobách žaludku [10]. Tadalafil nemá negativní vliv na motilitu a počet spermií. Naopak některé studie popisují po užívání zvýšení hodnot sper-miogramu a motilitu spermii [1]. Zejména je popisován dlouhodobý účinek 5mg tadalafilu pro denní použití. Efekt léčby spočívá ve zlepšení hemodynamických parametrů v oblasti malé pánve a zlepšení lokálního metabolizmu.

Srovnání účinku inhibitorů fosfodiesterázy

Všechny tři osvědčené inhibitory fosfodiesterázy jsou vysoce účinnými přípravky. Preference v jejich užívání je většinou dána individuálními požadavky pacienta na časový nástup a trvání účinku, které jsou dány kinetikou inhibitoru [5,6]. Srovnání je uvedeno v tab. 1.

Závěr

Léčba byla všemi zúčastněnými pacienty vnímána pozitivně, negativně byla vnímána pouze cena léku. U mužů s erektilní dysfunkcí léčených tadalafilem se signifikantně zlepšila erektilní funkce, což bylo očekáváno. Dále bylo pozorováno zvýšení koncentrace a motility spermií v kategoriích A a B dle WHO. Zlepšení hodnot spermiogramů lze vysvětlit několika způsoby nicméně předpokládáme zlepšení cévního zásobení a zlepšení lokálního metabolizmu. Dále můžeme uvést možnost snížení oxidačního stresu, nebo mírné zvýšení sekrece testosteronu. To by znamenalo, že řada pathospermií může být způsobena poruchou vaskularizace. V budoucnu budeme chtít provést rozšíření souboru. Ověření výsledku vyžaduje randomizovanou placebem kontrolovanou studii.

Studie byla podpořena grantem IGA MZ ČR NS/9661-4. 

Doručeno do redakce: 4. 11. 2010

Přijato po recenzi: 24. 11. 2010

doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D.1,2

MUDr. Petra Sejbalová2

doc. MUDr. Igor Crha, CSc.1

RNDr. Jana Žáková, Ph.D.1

Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.1

Ing. Eva Lousová1

¹Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

²Sexuologické oddělení FN Brno

dr.michal.pohanka@seznam.cz