20. PRAKTICKÁ UROGYNEKOLOGIE, Praha 2011

Úvodní slovo vědeckého předsedy konference

Tradiční celostátní konference Urogynekologické společnosti ČR se uskutečnila jako každoročně prvý čtvrtek prosince 2011, ale netradičně a poprvé v Praze. Exkluzivní prostory Congress Hotel Clarion Prague vytvořily velmi důstojný ráz celé akci a daly tomuto vrcholnému setkání odborníků z celé republiky i ze zahraničí zcela novou image. Celkem se zaregistrovalo 280 účastníků a více než 30 vystavujících společností, včetně hlavního sponzora a spolupořadatele konference společnosti Pfizer s.r.o.

Bohatý odborný program sestával z celkem z 33 sdělení, jejichž ústředním tématem byly aktuální poznatky české urogynekologie v roce 2011.

Novinkou a nesporným odborným přínosem bylo mimo jiné vydání Programového sborníku konference, který měli účastníci konference včas k dispozici.

Záštitu nad jednáním převzal osobně děkan 3. LF UK v Praze prof. MUDr. M. Anděl, DrSc., a doc. MUDr. B. Svoboda, CSc., primátor Hlavního města Prahy, což podtrhlo společenský význam celé akce.

V rámci jednání bylo uděleno již třetí čestné členství v Urogynekologické společnosti ČR, tentokrát se čestným členem stal doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. Dříve toto ocenění získal as. MUDr. Jan Zmrhal, CSc., a prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.). Za výjimečné zásluhy o českou urogynekologii byli dále oceněni as. MUDr. Jan Zmrhal, CSc. (3. LF UK v Praze) a prim. MUDr. Zdeněk Adamík (Krajská nemocnice T. Bati, Zlín).

Organizátoři tímto děkují především všem aktivním účastníkům, děkují sponzorům konference, a srdečně zvou na další ročník celostátního jednání urogynekologů, které se jako 21. česká urogynekologie 2012 bude konat tradičně 6. prosince 2012 a opět netradičně v Praze. Záštitu nad konferencí převzali opět primátor Hlavního města Prahy a děkan 3. LF UK v Praze.

as. MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

A. KONZERVATIVNÍ LÉČBA, DIAGNOSTIKA, VARIA

Koordinátoři: MUDr. Lukáš Horčička, MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

1. Nozokomiální uroinfekce v gynekologii a porodnictví

Záhumenský J, Šottner O, Zmrhalová B, Zmrhal J, Dryák P, Kučera E

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Nozokomiální nákazy (Healthcare associaated infection – HAI) prodlužují pobyt pacienta v nemocnici, zvyšují morbiditu a zvyšují náklady na zdravotní péči. V Evropě ročně podlehne HAI cca 25 000 osob. Důvodem vzniku HAI je samotná nemoc pacienta, invazivní procedury (katetrizace, drény, tracheostomie) i samotná léčba ovlivňující imunitní stav pacienta (ATB, kortikoidy, imunosupresiva, transfuze). Nejčastějšími HAI jsou uroinfekce, infekce operační rány (surgical site infections – SSI), ventilátorové pneumonie, sepse (blood stream infections) a infekce kůže a sliznic. Autoři ve svém sdělení analyzují výsledky mikrobiologických vyšetření moči pacientek gynekologicko-porodnické kliniky hospitalizovaných v období 2007–2010. Na základě souhrnných citlivostí stanovují optimální antibiotický režim u nozokomiálních uroinfekcí ještě před obdržením výsledků kultivace. Narůstá také počet uroinfekcí způsobených Enterococcus faecalis, neustále přetrvává dobrá citlivost na potencované peniciliny. U příznaků cystitidy je lékem volby furantoin.

2. Intersticiální cystitis z pohledu gynekologa

Zmrhal J¹, Rešl M², Drlík P², Voženílek J3

¹Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK Praha, ²Patologicko-anatomické oddělení Nemocnice Mělník, ³Urologické oddělení Ústřední vojenské nemocnice, Praha

Intersticiální cystitida je dlouho zkoumané a dosud ne úplně vyřešené onemocnění. Autoři podávají historický přehled vývoje poznatků, návrh protokolu diagnostiky a souhrn léčebných možností. Zvláště zdůrazňují význam endoskopie a biopsie měchýře, které dokládají některými histologickými nálezy z vlastního materiálu. Z pohledu gynekologa je intersticiální cystitida zajímavá v diferenciální diagnostice bolestí v malé pánvi, při níž je nutno pomýšlet na chronický pánevní zánět, gynekologická nádorová onemocnění a některé další patologie. Z hlediska terapeutických možností, které se vyvíjely podle poznatků o etiologii onemocnění, zůstává intersticiální cystitida problémem mnohdy obtížně řešitelným.

3. Vzácný případ propagace pánevní aktinomykózy do močového měchýře

Maxová K¹, Menzlová E¹, Šottner O¹, Vláčil J¹, Dundr P², Halaška M¹

¹Gynekologicko-porodnická klinika UK 1. LF a FN Na Bulovce, Praha, ²Ústav patologie UK 1. LF a VFN, Praha

Přinášíme případ pánevní aktinomykózy u 42leté pacientky přijaté s anamnézou 5týdenní pánevní bolesti neúspěšně léčené pro infekci dolních močových cest. 3 týdny před přijetím extrahováno IUD in situ 20 měsíců, po výměně za předchozí zavedené dalších 40 měsíců předtím. Negovala veškeré somatické příznaky kromě pánevní bolesti. Laboratorní vyšetření včetně CRP a moči negativní. Objektivně byla palpací zjistitelná podlouhlá (9 × 4 cm) solidní nebolestivá rezistence mezi bříšky rozestouplých přímých svalů břišních. Po potvrzení nálezu UZ a MRI bylo vysloveno podezření na tumorózní proces. Během cystoskopie byla však zjištěna inflitrace do vertexu s typickými žlutými drúzami. Odebrali jsme vzorky pro histologické vyšetření, které podezření na aktinomykózu potvrdilo. Během intenzivní antibiotické terapie na lůžku mohla být léčba změněna na perorální v domácím ošetření. Příznivý efekt terapie byl pravidelně potvrzován zmenšováním nálezu při USG-vyšetření i cystoskopii (ložisko bylo během 4 týdnů léčby poloviční).

4. Nykturie a noční polyurie ve světle OAB

Šottner O, Záhumenský J, Maxová K, Vláčil J, Zmrhalová B, Kotoulová M, Halaška M

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

Jedním z příznaků formujících obraz syndromu hyperaktivního močového měchýře (OAB) je i nykturie. Nykturie představuje nutnost přerušit noční spánek a vstát alespoň jednou za účelem močení. Zhruba polovina populace obou pohlaví nad 50 let je nykturií postižena, zdaleka ne všichni jsou však stiženi syndromem hyperaktivního močového měchýře (schází u nich pro hyperaktivní močový měchýř klíčový příznak – urgence). Nykturii je tudíž třeba považovat i za samostatnou jednotku, tedy nejen jeden z příznaků hyperaktivního močového měchýře. Nykturie může být mimo OAB způsobena i onemocněním srdce či ledvin (např. městnavé srdeční selhání, diabetes mellitus), pitným režimem a stravovacími návyky, poruchami spánku nebo dysfunkcí dolních močových cest (např. benigní hyperplazie prostaty). Minimálně u prvých dvou zmíněných skupin nalézáme společného jmenovatele – noční polyurii, což je nadměrná produkce moči v průběhu noci – často ji definujeme relativně, jako více než 30% podíl noční produkce moči na celkové denní tvorbě (v případě mladých jedinců již více než 20% podíl); či absolutně, jako produkci více než 1 litru moči v nočním období. Patogeneze noční polyurie zahrnuje vyjma tzv. volně vyvolané polyurie, jejíž příčinou je prosté narušení pitného režimu ve prospěch přijmu tekutin v odpoledních a večerních hodinách; i polyurii způsobenou narušením diurnálního rytmu sekrece vazopresinu (ADH čili antidiuretický hormon), které je významně častější ve vyšším věku. Základem současné léčby nykturie je podání desmopresinu – syntetického analoga vazopresinu (ADH – antidiuretického hormonu) účinného na V2-receptorech odpovědných za antidiuretický účinek vazopresinu. Desmopresin je účinný právě a jen na V2-receptorech; aktivita na V1-receptorech vazopresinu (odpovědných za vazopresorický efekt vazopresinu) je v terapeutických dávkách zcela zanedbatelná. Desmopresin máme relativně nově k dispozici v podobě tablet k sublingválnímu podání, které přináší oproti klasickému podání výhody farmakokinetické.

5. Elektrostimulace v terapii OAB

Lochman P, Zmrhal J, Lochmanová V

Gynservis s.r.o., FNKV, Praha, Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Elektrostimulace je efektní a efektivní konzervativní metoda použitelná k terapii dysfunkcí DCM. Jde o aplikaci specifického, nadprahového standardizovaného sériového elektrického impulzu vaginální sondou s cílem ovlivnit neuromuskulární struktury DCM, malé pánve a jejich funkci. Nejlepších výsledků lze dosáhnout u pacientek s urgentní symptomatologií DCM, u nichž efekt vysoce převyšuje placebo efekt. Z ostatních diagnóz reagujících na vaginální elektrostimulaci zmiňujeme postpartální stresovou inkontinenci moči, dyspareunii, pelipatii. Z mimogynekologických diagnóz je nutné zmínit inkontinenci stolice a postprostatektomickou inkontinenci moči. Za výhodu této metody považujeme možnost domácí léčby, nízké náklady a snížení farmakologické zátěže u starších pacientek. Zdůrazňujeme minimum negativních vedlejších účinků terapie. Nevýhodou je často pouze dočasný efekt terapie. To lze „napravit“ opakováním kúry nebo režimem udržovací (konzolidační) terapie, na kterém pracujeme. Nevzniká žádná tolerance, a proto je režim při opakování identický. Referujeme 47 pacientek z urgentní skupiny, které podstoupily standardní stimulační kůru. Efekt terapie byl hodnocen 14 dní po ukončení pomocí mikčního deníku a s využitím subjektivního hodnocení – známkování ve školní stupnici. Původně plánovanou kontrolní CSM jsme vzhledem k věku a polymorbiditě pacientek neprováděli. Po dobu stimulace a do vyhodnocení byly pacientky bez farmakoterapie z indikace urgence. U 67 % žen došlo ke zlepšení stavu, k výraznému poklesu nykturických epizod a redukci epizod úniku moči u pacientek s urgentní inkontinencí.

6. Okultní inkontinence – diagnostika, řešení

Huvar I, Huvarová M, Novák M

Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Milosrdných bratří, Brno, EUROGYN, Brno

Okultní (latentní) inkontinence je téma, o kterém u nás nebylo dosud diskutováno. Je to situace, při níž je inkontinence přítomna, ale je maskována nějakým jiným patologickým stavem. Po úpravě tohoto stavu se projeví. Klinickou významnost tento typ inkontinence začal získávat v době rozšíření nové generace rekonstrukčních operací prolapsů pánevního dna pomocí implantátů: po úspěšné repozici prolapsu se může projevit stresová inkontinence jako velmi nežádoucí důsledek operace u 20–30 % operovaných žen. V podstatě se nejedná o vznik stresové inkontinence de novo, ale o demaskování preexistujícího stavu, který se dříve klinicky neprojevoval. Okultní inkontinenci jsme vesměs schopni předoperačně diagnostikovat, a tudíž i predikovat. A jsme samozřejmě nuceni ji i řešit. Nástiny těchto možností jsou obsahem sdělení.

7. Metodika vyšetření pánevního dna porodní asistentkou: prospektivní studie vzniku dysfunkce u primipar

Biľová L, Fenclová K, Sturmová I, Kmínková S, Dlouhá K, Vojtěch J, Krofta L, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cíl: Sledování morfologických parametrů levátoru u budoucích primipar v I. trimestru těhotenství. Tato práce je součástí projektu zaměřeného na sledování změn morfologie levátoru vlivem porodu. Metodika: Jedná se o prospektivní nerandomizovanou otevřenou studii. Všechny pacientky jsou vyšetřeny porodními asistentkami v dorzální litotomické poloze, je proveden 3D/4D transperineální ultrazvuk (Voluson E8, GE^®). Pacientky jsou instruovány k důslednému provádění kontrakce svalů pánevního dna a Valsalvově manévru, augmentační manévry by měly trvat minimálně 5 sekund a lze využít vizuální feedback přímo na obrazovce monitoru. Vyšetření se provádí minimálně 2krát, dokud není dosaženo optimální a dostatečné kontrakce a Valsalvova manévru. Data jsou následně analyzována lékaři off-line, prostřednictvím programu 4D-view (GE^®). Prostorová ultrasonografie je dále prováděna stejným způsoben po porodu (6 týdnů, 6 měsíců a 1 rok) a pacientky jsou také porodní asistentkou vyšetřeny vaginálně a jsou zhodnoceny jednotlivé parametry pomocí POP-Q klasifikace. Součástí práce porodních asistentek v této studii je i zpracování dotazníkového šetření – jsou evidována data prostřednictvím ICIQ-SF a PISQ 12. Výsledky: Prostorová ultrasonografie je v naší studii prováděna zaškolenými porodními asistentkami, volumy jsou následně analyzovány lékaři.

8. Chirurgické řešení funkční stenózy distálního segmentu ženské močové trubice: submukózní laterální distální uretrotomie

Kachlířová Z

GONA s.r.o., Praha, Urologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Cíl: Přednáška se věnuje funkční stenóze a striktuře zevního ústí ženské močové trubice, její diagnostice a operačnímu řešení. Jedná se o velmi častý nález u pacientek všech věkových kategorií, se symptomy dysurií, recidivujících uroinfekcí, nykturií, imperací, urgencí a polakisurií, které z těchto důvodů vyhledávají pomoc v ordinacích urogynekologů, urologů nebo gynekologů. Metodika: Indikace a operační technika otevřené chirurgické distální uretrotomie při diagnostikované funkční stenóze či patologické striktuře distálního segmentu ženské močové trubice, tzv. submukózní laterální distální uretrotomie. Principem operace je rozrušení málo elastických a fibrózních jizevnatých vláken v distální části uretry bez traumatizace uretrální sliznice. Výsledná kalibrace může být až 40 Ch. Rozšířením kalibru zevního ústí dochází ke zlepšení urodynamických poměrů, snížení turbulencí a zvýšení laminárního proudění moči, a tudíž zlepšení wash-out efektu a snížení intravezikálního tlaku, což přispívá k rekonvalescenci a zmírnění hypertrofie a trabekulizace detruzoru. Závěr: Chirurgická distální submukózní uretrotomie se provádí od 60. let minulého století. Indikací jsou LUTS a OAB potíže a recidivující uroinfekce při diagnostikované funkční stenóze či striktuře distální uretry. Výhodou je operace pod kontrolou zraku, krátký operační čas, miniinvaze a šetrnost k tkáním. Cíleně se rozrušují pouze stenotizující kolagenní a fibrózní vlákna bez poranění sliznice močové trubice, a tudíž se minimalizuje riziko jizvení a restenózy.

B. ZOBRAZOVACÍ METODY

Koordinátoři: prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc.

9. Prevalence významných abnormalit m. levator ani u žen s příznaky mírného sestupu rodidel

Krčmář M, Krofta L, Feyereisl J, Dlouhá K, Velebil P, Otčenášek M

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Naším cílem bylo posoudit morfologické vlastnosti m. levator ani u pacientek s příznaky pro II. fázi prolapsu dle POP-Q klasifikace. V prospektivní, observační studii podstoupilo 53 pacientek klinické vyšetření a 3D/4D USG-vyšetření pánevního dna. Všechny pacientky byly vyšetřeny v poloze na zádech, v klidu, při Valsalvově manévru a za kontrakce. Zkoumali jsme úhel gama (AG), vzdálenost hrdla močového měchýře a symfýzy (BSD), oblast urogenitálního hiátu (AUH), levátor-uretra gap (LUG). Do studie byly zahrnuty ženy v symptomatické fázi s výhřezem II. stupně dle POP-Q klasifikace v předním, zadním nebo obou oddílech. Kritéria pro vyloučení ze studie: předchozí chirurgické řešení pánevního dna s využitím sítky a stadium III nebo IV podle POP-Q. V naší skupině pacientek se symptomatickým sestupem II. stupně byla prevalence hlavních levátorových abnormalit 45,2 %. Dochází u nich k významným změnám v hodnotách biometrických indexů mezi jednotlivými polohami. Nebyli jsme schopni prokázat, že přítomnost odtržení levátoru u symptomatických pacientů ve II. fázi prolapsu výrazně změní biometrické parametry. To by mohlo být způsobeno jiným typem poškození (fasciální biomechanika).

10. Vztah mezi biometrií kostěné pánve a avulzí levátoru u žen se symptomatickým prolapsem

Lipka R, Krofta L, Krčmář M, Dlouhá K, Feyereisl J

Nemocnice Karviná-Ráj, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cíl: Porovnání biometrických parametrů kostěné pánve u žen s a bez přítomnosti avulzního poranění levátoru. Metodika: Jedná se o případovou studii žen se symptomatickým prolapsem. Všechny pacientky podstoupily vyšetření pánevního dna pomocí MRI a POP Q. Měřili jsme: sakrokokcygeální-infrapubickou vzdálenost (SCIP), interspinální vzdálenost (IS), intertuberální vzdálenost (IT), interpubický úhel (IP-angle), MRI zobrazení dvěma autory při použití Image J-software. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 68 žen. Průměrný věk sledovaných žen byl 62,6 roku (min. 53; max. 82), průměrná hodnota BMI 28,26 kg/m² (min. 23,3; max. 37,3), průměrný počet porodů 2 porody. Incidence avulzního poranění byla 49 %. Sledované morfometrické parametry: SCIP 11,67 cm (min. 8,34 cm; max. 13,42 cm), IS 11,44 cm (min. 10,15 cm; max. 12,9 cm), IT 12,52 cm (min. 11,23 cm; max. 14,19 cm), IP angle 82,03° (min. 73,6°; max. 95,8°) Závěr: Prokázali jsme souvislost mezi přítomností avulzního poranění a vybranými biometrickými parametry.

11. 3D/4D-USG pánevního dna u budoucích primipar ve 13. týdnu těhotenství

Dlouhá K, Krofta L, Vojtěch J, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cíl: Sledování morfologických parametrů levátoru u budoucích primipar v I. trimestru těhotenství. Tato práce je součástí projektu zaměřeného na sledování změn morfologie levátoru vlivem porodu. Metodika: Jedná se o prospektivní nerandomizovanou otevřenou studii. Všechny pacientky byly vyšetřeny v dorzální litotomické poloze, byl proveden 3D/4D transperineální ultrazvuk (Voluson E8, GE^®). Data byla analyzována off-line, prostřednictvím programu 4D view (GE^®). Měřili jsme plochu urogenitálního hiátu (UGH), uretrální gap (UG), úsečku H a anteroposteriorní (A) a laterolaterální (B) rozměr urogenitálního hiátu v klidu, při maximální volní kontrakci svalů pánevního dna a při Valsalvově manévru. U pacientek je stejné vyšetření plánováno po šestinedělí, půl roku a rok po porodu k ozřejmění změn souvisejících s vaginálním, vaginálním operačním či operačním porodem. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 235 žen. Průměrná naměřená hodnota UGH v klidu byla 14,08 cm (SD ± 3,08; min. 6,2; max. 22,7), při kontrakci 11,87 (SD ± 2,42; min. 5,4; max. 16,9), během Valsalvova manévru 15,82 cm, (SD ± 3,77, max. 25,17). Průměrná naměřená hodnota uretrálního gapu vpravo byla 2,10 (SD ± 0,26; min. 1,45; max. 2,8) a vlevo 2,06 (SD ± 0,28; min. 1,47; max. 2,83). Úsečka H: průměrná naměřená hodnota v klidu 2,86 (SD ± 2,75; min. 1,76; max. 3,9), při kontrakci mean 3,53 (SD ± 2,75; min. 2,21; max. 3,1) a při Valsalvově manévru 2,52 (SD ± 0,61; min. 70; max. 3,71). Parametr A: průměrná hodnota v klidu 4,92 (SD ± 0,71; min. 3,03; max. 6,38), při kontrakci 4,31 (SD ± 0,66; min. 2,85; max. 5,58) a při Valsalvově manévru 5,17 (SD ± 0,74; min. 3,4; max. 7,49). Parametr B: průměrná hodnota v klidu 3,89 (SD ± 0,42; min. 2,60; max. 4,91), při kontrakci 3,65 (SD ± 0,66; min. 2,39; max. 4,69) a při Valsalvově manévru 4,13 (SD ± 0,51; min. 2,65; max. 4,13). Závěr: Ve všech případech byl UGH souměrný bez známek hrubého anatomického defektu (avulze). Rozdíly plochy v jednotlivých pozicích jsou statisticky významné. Získaná data porovnáme v individuálních případech se stavem po porodu.

12. 3D/4D USG pánevního dna: srovnání parametrů levátoru u žen po elektivním a akutním císařském řezu

Dlouhá K, Vojtěch J, Krčmář M, Krofta L, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cíl: Srovnání morfologických parametrů levátoru u žen po elektivním a akutním císařském řezu. Tato práce je součástí projektu zaměřeného na sledování změn morfologie levátoru vlivem porodu. Metodika: Naše studie je prospektivní, otevřená a nerandomizovaná. Pacientky absolvovaly 3D/4D USG-vyšetření pánevního dna v klidu, za maximální volní kontrakce a při Valsalvově manévru. Vyšetření byla prováděna 6 týdnů po císařském řezu. Nasnímané volumy byly analyzovány off-line. Zajímaly nás morfologické parametry levátoru, plocha hiátu (UGH), anteroposteriorní rozměr hiátu (A), laterolaterální rozměr (B), levátor-uretrální gap (LUG) a úsečka H. Dále jsme porovnali naměřené hodnoty u žen po císařském řezu elektivním a akutním. Výsledky: Celkem bylo porovnáno měření u 49 žen. Ve skupině žen po elektivním císařském řezu byla průměrná hodnota UGH v klidu 11,28 cm² (SD 2,46), za kontrakce 10,55cm² (SD 2,68) a při Valsalvově manévru 15,27 cm² (SD 5,48). Průměrná hodnota úsečky H byla v klidu 3,39 cm (SD 0,42), za kontrakce 3,55cm (SD 0,36) a při Valsalvově manévru 2,24 cm (SD 1,05). Průměrná hodnota LUG vpravo byla 1,85 cm (SD 0,21) a vlevo 1,84 cm (SD 0,24). U žen po akutním císařském řezu byla průměrná hodnota UGH v klidu 12,55 cm² (SD 3,01), za kontrakce 10,65 cm² (SD 3,05) a při Valsalvově manévru 13,7cm² (SD 2,79). Průměrná hodnota úsečky H byla v klidu 3,01 cm (SD 0,37), za kontrakce 3,39 cm (SD 0,67) a při Valsalvově manévru 12,23 cm (SD 0,57). Průměrná hodnota LUG vpravo byla 1,92 (SD 0,23) a vlevo 1,85 cm (SD 0,21). Závěr: Ani v jedné skupině žen jsme neprokázali avulzní poranění levátoru ani výraznou asymetrii urogenitálního hiátu. Rozdíly v rozměrech hiátu v jednotlivých pozicích nebyly statisticky významné, srovnáme-li skupiny žen po elektivním a akutním císařském řezu.

13. Dlouhodobé změny délky implantátu

Švabík K, Martan A, Mašata J, El Haddad R, Hubka P

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Úvod: Opakovaně jsou prezentovány tzv. se síťkou spojené komplikace způsobené její kontrakcí, jako je eroze, rekurence, bolest, a jako příčina je uváděn imunologický proces a je opomíjen podíl operační techniky na tomto procesu. V některých pracích byla popisována kontinuální kontrakce cca 10 % za rok dosahující až 85 % v průběhu 8 let. Na základě těchto informací se vyvíjí tlak na inovace v hledání „lepších“ materiálů. Pokud by to byla pravda, bylo by jistě na místě klást si otázku, proč současné síťky vůbec používat. V naší předchozí práci jsme prokázali, že v průběhu prvních 3 měsíců nastává zkrácení v průběhu jizvení v rozsahu pouze 15 % a hlavní podíl na zkrácení má nedostatečné roztažení v průběhu implantace. V naší současné práci jsme hodnotili další chování implantátu v období dalších 3 měsíců. Metodika: Do souboru jsme zařadili 34 žen po operaci Prolift anterior, které byly longitudinálně sledovány v období od 3 měsíců po operaci po dobu minimálně jednoho roku od operace. U těchto žen jsme pomocí USG-vyšetření dle techniky vyšetření pomocí 3D-vaginální sondy a následného měření sagitálního rozměru síťky hodnotili změnu délky implantátu a její korelaci s délkou sledování. Výsledky: Zařadili jsme 34 žen s průměrným věkem 60,4 let (SD 10,6) a průměrným BMI 28,6 (SD 3,8) a paritou 2,0 (QR 1,0). Změny délky jsou shrnuty v tab. 1 a korelace změny délky síťky a odstupu od operace v tab. 2.

Závěr: V naší práci jsme v období po vhojení síťky neprokázali další změny jejího rozměru. To znamená, že délka síťky se v dalším období již nemění. Znovu se jen potvrzuje, že dominantní podíl na finálním rozměru síťky Prolift anterior má její rozprostření v průběhu inzerce.

C. POROD A PÁNEVNÍ DNO

Koordinátoři: MUDr. Pavel Krahulec, CSc., doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

14. Návrh mezinárodní klasifikace epiziotomií

Kališ V, Laine K, de Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň, University Hospital, Oslo, Norsko, Ikazia Hospital, Rotterdam, Nizozemsko, Birmingham Women‘s Hospital, Velká Británie, University of Leicester, Velká Británie

Úvod: Epiziotomie je definována přesně určeným počátkem incize, směrem, délkou a časováním výkonu. Současná data jasně demonstrují, že definice (zvláště mediolaterální epiziotomie) je nedostatečná. Analýza učebnic, studií či přehledných článků odhalila, že standardní výčet obvykle zahrnuje pouze 2 základní typy epiziotomie (mediální a mediolaterální). Byly rovněž pozorovány velké rozdíly v klinickém provedení epiziotomie mezi lékaři a porodními asistentkami či jednotlivými institucemi. Cíl studie: Navržení mezinárodní klasifikace/kategorizace epiziotomií s přesnými definicemi. Metodika: Analýza dostupné porodnické literatury ve spolupráci s univerzitní knihovnou, v databázi PubMed, Google search engine. Výsledky a závěr: V odborné literatuře bylo popsáno 7 typů epiziotomie: mediální epiziotomie, modifikovaná mediální epiziotomie, epiziotomie tvaru písmene J, mediolaterální epiziotomie, laterální epiziotomie, radikální laterální epiziotomie (Schuchardtův řez), anteriorní epiziotomie. Standardizace popisu epiziotomie v intervenčních studiích usnadní budoucí fázi výzkumu. Navržená klasifikace umožní zdokonalení metodologické kvality studií hodnotících epiziotomii a jejich vzájemné porovnání.

15. Počítačové modelování 3D-deformace perinea: manuální protekce hands off/on

Jansová M, Zemčík R, Kališ V, Karbanová J, Rušavý Z Jr. (PEERS International Group)

Úvod: Manuální protekce perinea je dosud velice málo studována. V současné době neexistuje jasný důkaz, že manuální protekce perinea během porodu může signifikantně snížit incidenci a stupeň perineálního traumatu. V doporučení National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a Royal College of Midwives jsou obě možnosti, tedy hands-on i hands-off pro vedení vaginálního porodu považovány za přiměřené. Doporučení US Preventive Services Task Force nedoporučuje rutinní užívání metody (hands-on) u asymptomatických pacientek. Studie dosud provedené, které neprokazují protektivní efekt, však vykazují nedostatečnou kvalitu metodologie. Jednou z možností, jak tuto intervenci reprodukovat tak, aby byla pochopitelná, je vytvoření počítačového modelu. Takovýto 3D-model umožňuje analýzu chování tkání při požadovaném zatížení. Cíl studie: Cílem je prokázat na základě počítačové analýzy, že manuální podpora perinea během porodu snižuje riziko komplikovaného poranění perinea. Metodika: Zjednodušený počítačový model na bázi konečných prvků je použit k simulaci 2. doby porodní. Výsledné deformace a napětí v tkáních jsou porovnány pro obě metody. Výsledky a závěr: Několik různých modelů perinea v průběhu finální fáze porodu prokazuje signifikantní snížení tenze a deformace perineálních struktur při adekvátní aplikaci techniky (hands-on).

16. Ritgenův manévr a jeho modifikace: analýza, klasifikace (Plzeňská modifikace – videoprezentace)

Rušavý Z Jr., Karbanová J, Kališ V, Jansová M, Zemčík R (PEERS International Group)

Úvod: Porodní poranění hráze je častou komplikací spontánního vaginálního porodu, pro jejíž prevenci ještě nebyla jednoznačně definována evidence-based opatření vyjma omezení provádění epiziotomie a preference provádění vakuumextrakce před klešťovým porodem. Tato poranění významně přispívají k poporodní bolesti a morbiditě, která ztěžuje běžné aktivity jako chůzi, sed, kojení i nošení novorozence a významně zasahuje do sexuálního života pacientky. Následkem poranění může být i anální inkontinence. Od počátků lékařsky vedeného porodu proto byly navrhovány různé postupy zaměřené na minimalizaci porodního poranění. Byly vypracovány různé manuální techniky chránění hráze. Mezi nejvýznamnější patří flexe hlavičky, podpora hráze (perineal support) a Ritgenův manévr. Von Ritgen navrhl metodu, jejímž smyslem je vedení porodu hlavičky plodu skrz perineální struktury jejím nejmenším – subokcipito-bregmatickým obvodem. Od prvního popisu v roce 1855 vzniklo několik modifikací Ritgenova manévru s různými klinickými výsledky. V současné době dochází k odklonu zájmu porodnických učebnic, včetně českých, od popisu technik určených minimalizaci porodních poranění. Ritgenův manévr je popisován zřídka, jeho interpretace současnými autory je často zavádějící, citace nepřesná nebo je použito některé z modifikací, která může měnit jeho navržený protektivní efekt. Hlavním problémem je současný nedostatek technických schopností popsat tuto intervenci či její modifikaci tak, aby byla snadno reprodukovatelná. Studie hodnotící přínos Ritgenova manévru jsou proto z metodologického hlediska často nekvalitní a jejich závěry obecně neaplikovatelné. Cíl: Cílem je představit Ritgenův manévr a porovnat jeho různé interpretace a modifikace. Jejich klasifikace umožní porovnání a reprodukování budoucích studií zabývajících touto porodnickou intervencí. Metodika: Analýza dostupné porodnické literatury ve spolupráci s univerzitní knihovnou v porodnických učebnicích, v databázi PubMed, Medline, Google scholar search engine. Výsledky a závěr: Budou prezentovány jednotlivé modifikace Ritgenova manévru a jejich klinické výsledky. Z analýzy literatury při aplikaci současných nových vědeckých dat je možné stanovit, která modifikace Ritgenova manévru může být přínosná pro redukci rozsáhlého poranění perinea. Závěrem bude prezentována videodemonstrace Ritgenova manévru – Plzeňská modifikace.

17. Perineální mapping ve vztahu k Ritgenově manévru: diagnostika klinické využitelnosti

Karbanová J, Betincová L, Rušavý Z Jr, Jansová M, Zemčík R, Kališ V (PEERS International Group)

Úvod: V 2. době porodní dochází k složitým pohybům hlavičky a tyto procesy ovlivňují jednak deformaci perinea, a tedy rozsah porodního poranění, jednak i délku 2. doby porodní. Otázkou je, zda je možno zasáhnout do závěrečné fáze porodu hlavičky tak, aby bylo možno využít nejmenší možné průměry rodící se hlavičky. V minulosti byly navrženy 2 hlavní přístupy k protekci perinea – flekční technika a Ritgenův manévr. Obě metody byly vyvinuty k redukci rozsahu perineálního poranění a jsou v podstatě protikladné. Flekční technika je v České republice běžně užívaným, všeobecně známým postupem, při němž jedna ruka porodníka zabraňuje příliš rychlému prořezávání hlavičky, zároveň udržuje hlavičku ve zvýšené flexi, aby se svými parietálními hrboly dostala za oblast arcus pubis, a druhá ruka chrání postupně se napínající hráz. Naproti tomu Ritgenův manévr je metodou opomíjenou. Spočívá při správném načasování v převedení flektované hlavičky postupně do částečné extenze, čímž dojde v závěrečné fázi druhé doby porodní k prostupu hlavičky předpokládaným nejmenším – subokcipito-bregmatickým obvodem. Diskutabilní je, zda je tento manévr přínosný v klinické praxi a zda k extenzi hlavičky nedochází spontánně ve finální fázi porodu i bez této intervence. Cíl: Pomocí perineálního mappingu zpřesnit popis pohybů hlavičky plodu ve vztahu k perineu v závěru druhé doby porodní. Umožnění prostupu nejmenšího možného prostupujícího obvodu na hlavičce plodu za pomoci přesně definovaných kraniometrických bodů. Zhodnocení využití těchto znalostí vhodným načasováním provedení Ritgenova manévru. Průkaz možnosti jednoduché klinické diagnostiky lokalizace subokcipitálního obvodu v oblasti perinea a klinické využitelnosti a aplikovatelnosti Ritgenova manévru. Metodika: Na souboru rodiček (záhlaví, jednočetná termínová gravidita) se v průběhu porodu hodnotí možnost zjistit uložení velké fontanely, stanovit její pozici vůči zadní komisuře v době, kdy je třeba začít chránit hráz. Následně v průběhu chránění hráze jedním lékařem druhý provádí Ritgenův manévr. Výsledky a závěr: Dle prvních výsledků lze velkou fontanelu (subokcipito-bregmatického obvodu) spolehlivě a jednoduše lokalizovat. Je tedy možné identifikovat skupinu rodiček, u nichž provedení modifikace Ritgenova manévru může snížit riziko poranění perinea. Při zhodnocení její lokalizace lze tedy zvolit adekvátní individuální klinický postup manuální protekce perinea.

D. OPERAČNÍ LÉČBA INKONTINENCE

Koordinátoři: prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc., prim. MUDr. Ivan Huvar, CSc.

18. Vývoj suburetrální volné pásky v léčbě ženské inkontinence

Adamík Z, Mlčoch M

Gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, Zlín

Univerzita Tomáše Bati, Zlín

Cíl: Retrospektivně jsme zhodnotili aplikace 7 typů suburetrálních volných pásek v souboru 1 260 pacientek. Metodika: Zhodnotili jsme použití volných pásek při léčbě inkontinence moči od roku 1999 do roku 2011. Používali jsme 5 přístupových cest a vyzkoušeli jsme 7 typů pásek. Hodnotili jsme vlastní provedení operace, délku výkonu, možné komplikace a výhody jednotlivých typů. Hodnotili jsme dosažené výsledky u jednotlivých typů. Základní údaje: klasická TVT 376 výkonů, modifikovaná TVT 62 výkonů, TVT-O 535 výkonů, TVT-S 120 výkonů, Ajust 113 výkonů, Abbrevo 41 výkonů, Exact 10 výkonů, Prepubická TVT 3 výkony. Závěr: Prezentujeme vlastní zkušenosti s implantací suburetrálních pásek ve vztahu k primární indikaci jejich aplikace.

19. Přínos klasických pásek v dlouhodobém follow-up

Zmrhal J, Zmrhalová B, Popelka J

Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Za období 2003–2009 jsou vyhodnoceny výsledky operovaných žen pro inkontinenci klasickou retropubickou metodou dle Ulmstena a obturátorovou páskou metodou in-out. Výsledky řešení inkontinence jsou u obou typů operací shodné a představují více než 93% efektivitu s minimem komplikací (do 3 % operovaných). Při porovnání obou metod ve vlastním materiálu upozorňují autoři na závažnější komplikace a rizika u pásky retropubické. Rovněž operační časy, technická náročnost, osvojení operační techniky, volba anestezie a některé další skutečnosti vyznívají ve prospěch obturátorové pásky. Nicméně i přes uváděné skutečnosti má retropubická páska zřejmě do budoucna své indikace. Je otázka, s jakými výsledky se budou prezentovat nové typy implantátů, minipásky, jejichž výhodou je minimum cizorodého materiálu a šetrnější preparace.

20. Porovnání dlouhodobých výsledků TVT-O a TVT-S při léčbě stresové inkontinence moči v prospektivní randomizované studii

Mašata J, Švabík K, Hubka P, Drahorádová P, El Haddad R, Zvára K, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Cíl: Cílem naší studie bylo porovnat efektivitu TVT-O a TVT- S v pozici H a U při operační léčbě urodynamicky prokázané stresové inkontinence moči. Metodika: Do prospektivní randomizované studie prováděné na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK Praha bylo zařazeno celkem 197 žen. Pacientky byly randomizovány do 3 skupin v poměru 1 : 1 : 1 (TVT-O : TVT-S/H : TVT- S/U). Jako objektivní kritérium pro porovnání úspěšnosti operační léčby byl hodnocen test kašlem a pro subjektivní spokojenost nepřítomnost stresové inkontinence moči na základě vyhodnocení International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short form – ICIQ-UI SF. Výsledky: Do skupiny TVT-O bylo zařazeno 68 žen, do TVT-S/H 64 žen a do TVT-S/U 65 žen. Při vyhodnocení konečných výsledků byla použita metodika LFCF (Last Failure Carried Forward) analýza. Skupiny se nelišily v preoperačních charakteristikách. Stres-test byl negativní u 92 % žen po TVT-O operaci, u 68,8 % po TVT-S/H a u 69,2 % po TVT-S/U. Závěr: V naší prospektivní randomizované studii jsme prokázali statisticky významně nižší objektivní i subjektivní úspěšnost operační léčby stresové inkontinence moči v obou podskupinách TVT- S ve srovnání s TVT-O operací.

21. Výsledky léčby stresové inkontinence moči páskou DYNAMESH v období 2007(6)–2011 na porodnicko-gynekologické klinice FN Ostrava

Gärtner M, Petzel M, Buchtová M, Szabová O

Porodnicko-gynekologická klinika Fakultní nemocnice, Ostrava

Úvod: Pásky používané pro operační léčbu stresové inkontinence moči jsou vyrobeny z materiálu PVDF (polyvinyliden fluoridu), materiálu pleteného z monofilamentních vláken. Pásky jsou makroporézní s vysokou efektivní porozitou a atraumatickými okraji s tvarovou stabilitou a definovanou pružností. Metodika: retrospektivní hodnocení efektu operační léčby stresové inkontinence moči a komplikací při aplikaci transobturatorním přístupem. Období sledování pacientek bylo 1, 3 a 6 měsíců po operaci. Operace jsou prováděny v krátkodobé celkové nebo svodné spinální anestezii. Peroperačně provádíme hydrodisekci parauretrálního prostoru fyziologickým roztokem po jednorázové katetrizaci bez zavedeného Foleyova katétru. Přístup je systémem outside-inside. Výsledky: V uvedeném období jsme operovali touto páskou 178 pacientek. Peroperačně došlo jednou k poranění močového měchýře (0,6 %). Odhadovaná krevní ztráta byla průměrně 56,6 ml, doba hospitalizace 3,52 dne, průměrná doba operace činila 18 minut, průměrné postmikční reziduum bylo 13,3 ml. Konkomitantně jsme provedli 9 uretrotomií podle Otise (5,1 %), jednou laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomii (0,6 %) a jednou přední poševní plastiku (0,6 %). Nejčastější pooperační časnou komplikací (do 14 dnů od operace) byla v 16 případech akutní cystitida (9,0 %). Retence moči se spontánní úpravou do 14 dnů od operace nastala v 5 případech (2,8 %), 2 pacientky měly pooperačně hematom v třísle, který byl léčen konzervativně (1,2 %) a u 5 pacientek se vyskytla bolest v tříslech (2,8 %). Jednou jsme zaznamenali interní kardiální komplikaci (0,6 %). Z pozdních pooperačních komplikací po 14 dnech od operace byl výskyt OAB de novo v 8 případech (4,5 %), protruze pásky v 1 případě (0,6 %), selhání metody léčby v jednom případě (0,6 %). Recidiva inkontinence moči po 3 měsících od operace byla zaznamenána v 6 případech (3,4 %) a dlouhodobá retence moči po operaci se vyskytla ve 2 případech (1,2 %), a to v důsledku nadměrného dotažení pásky, která byla řešena discizí pásky po 3 měsících od operace a pacientky jsou plně kontinentní bez retence moči. Závěr: Efekt operační léčby stresové inkontinence moči páskou DynaMesh z PVDF je plně srovnatelný s efektem ostatních používaných syntetických materiálů. Procento komplikací je srovnatelné s údaji v literatuře.

22. První výsledky srovnávací studie různých typů pásek v léčbě gerontologických pacientů

Vláčil J, Maxová K, Šottner O, Hurt K, Halaška M

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

Cíl: Porovnání účinnosti různých typů miniinvazivních volných poševních pásek v léčbě inkontinence moči u institucionalizovaných pacientek a zhospodárnění jejich dlouhodobé péče. Metodika: Inkontinentní pacientky gerontologických a psychiatrických oddělení. Ženy, vybrané podle předem stanovených kritérií, jsou po zaléčení ev. infekce močových cest a interním vyšetření objednány k zavedení některé z poševních pásek po vyšetření ultrazvukem a randomizaci do jedné ze 3 skupin: TVT-O, MiniArc, AJUST a jsou ambulantně operovány. Kontrolní skupinou jsou pacientky léčené konzervativním postupem. Statistické porovnání výsledků různých skupin a zejména kvality života měřená subjektivně dotazníkem a objektivně spotřebou antiinkontinenčních pomůcek je výstupem o možnostech tohoto zkráceného diagnostického a léčebného postupu v geriatrické péči. Výsledky: Na naší klinice podstoupilo jednu ze 3 operačních metod celkem 45 pacientek (14 TVT-O, 13 AJUST, 18 MiniArc 20). V průběhu operace se u žádné pacientky nevyskytla větší krevní ztráta ani poranění okolních orgánů. Při kontrolních vyšetřeních nebyla zjištěna protruze pásky. Závěr: Naší snahou bylo zlepšení podmínek inkontinentních geriatrických pacientek v zařízeních dlouhodobé péče. Krátkodobým cílem bylo vyléčit reprezentativní skupinu pacientek spolupracujících center. Dlouhodobým cílem je potom ovlivnění praxe v našich geriatrických zařízeních publikací pozitivních zkušeností.

23. TVT Abbrevo – anatomická studie vztahu k obturatornímu nervu

Hubka P, Naňka O, Martan A, Švabík K, El-Haddad R, Koleška T, Drahorádová P, Mašata J

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Úvod: Bolesti v tříslech jsou jednou z komplikací provázejících transobturátorové tahuprosté vaginální pásky. Přestože většina bolestí v třísle dobře reaguje na léčbu analgetiky a v krátkém časovém horizontu dochází k ústupu obtíží, je popisováno, že bolest v třísle může vzácně přetrvávat. Možným vysvětlením této komplikace je přiblížení pásky k obturatornímu nervu respektive k jeho koncovým větvím v oblasti adduktorů stehna. Jako jedno z řešení rizika dráždění obturatorního nervu byla navržena páska TVT Abbrevo. Tato modifikovaná TVT-O páska si klade za cíl zkrácením pásky docílit fixace pouze do vnitřního a vnějšího obturatorního svalu a snížit množství pásky zavedené do skupiny adduktorů stehna. Soubor a metodika: Na 8 formalínem fixovaných ženských kadaverech na Anatomickém ústavu 1. LF UK byly zavedeny pásky TVT Abbrevo. Vzhledem k rigiditě končetin byla flexe v kyčli 30°, stejně tak abdukce byla 30°. Při následné anatomické pitvě bylo sledováno místo fixace pásky a délka pásky, která případně zasahovala do skupiny adduktorů stehna. Výsledky: Na 8 fixovaných kadaverech, tedy 16 pozorování, končila páska v 8 případech (50 %) u membrana obturatoria. V 1 případě (6,25 %) páska nedosáhla ani k membrana obturatoria a končila v musculus obturatorius internus. V 5 případech (31,25 %) byla páska v musculus obturatorius externus, avšak nepronikala do skupiny adduktorů stehna. V posledních 2 případech (12,5 %) páska pronikla do skupiny adduktorů stehna. Délka pásky, která pronikla do adduktorů stehna, byla v jednom případě 3 mm a v druhém případě 10 mm. Ani v jednom případě nebyl zaznamenán kontakt pásky s obturatorním nervem. Diskuse: Vzhledem k rozdílnosti rozměrů ženských pánví nejsou rozdíly v uložení pásky překvapující. S ohledem na absenci klinických studií je jistě otázkou, jak interpretovat fakt, že v některých případech páska byla fixována pouze do vnitřního obturatorního svalu. Odpověď snad časem poskytnou klinické studie. Nemožnost flektovat dolní končetiny v kyčli více než 30° je jistě limitací studie, nicméně na předchozích studiích o pásce TVT-S bylo prokázáno, že průběh pásky v malé pánvi není polohou končetin významně ovlivněn. Naopak bylo prokázáno na transobturátorových páskách, že při nedostatečné flexi dochází k přiblížení pásky k obturatornímu nervu zejména v oblasti adduktorů stehna. Nedostatečná flexe je tedy simulací nepříznivých podmínek a lze očekávat, že riziko dráždění obturatorního nervu při správné flexi bude nižší. Závěr: V našem souboru páska TVT Abbrevo nezasahovala do skupiny adduktorů stehna více než 10 mm. Současně nebyl pozorován kontakt s obturatorním nervem.

24. Najčastejšie komplikácie pri TVT

Galád J, Urdzík P

Gynpor s.r.o. Sliač, Školiace pracovisko SZU, Slovenská republika

Cieľ: Zistiť výskyt najčastejších komplikácií v rámci operačnej liečby stresovej inkontinencie s použitím TVT. Typ štúdie: Retrospektívna štúdia. Názov a sídlo pracoviska: Gynekologické oddelenie Gynpor s.r.o. Sliač a II. gynekologicko-pôrodnícke oddelenie NsP Zvolen. Súbor a metodika: Do štúdie sme zaradili 89 žien, u ktorých bola v rokoch 2001–2011 zavedená TVT páska. Z časového hľadiska sme operačné výkony u žien rozdelili do 2 skupín Skupina A (56 žien) – v období r. 2001–2004 sme na gynekologicko-pôrodníckom oddelení vo Zvolene aplikovali TVT pásku pri diagnóze SI 2. stupňa, pri 3. stupni sme indikovali pubofasciálny sling. Skupina B (33 žien) v období 2005–2011 sme na pracovisku Gynpor s.r.o. aplikovali TVT pásku len pri SI 3. stupňa a pri recidíve SI. Hodnotili sme výskyt týchto peroperačných a poperačných komplikácií : krvácanie so stratou > 200ml, poranenie močového mechúra, poranenie epigastrickej cievy, výskyt retropubického hematómu, pooperačná retencia, poruchy vyprázdňovania, infekcie močových ciest, iné zápaľové komplikácie, výskyt urgencie de novo, protrúzia pásky. Výsledky: Najčastejšou komplikáciou sú poruchy vyprázdňovania – 10 žien (11,2 %), krvácanie vyžadujúce laparotómiu sme v našom súbore nemali, krvná strata > 200 ml – 5 žien (5,6 %), poranenie močového mechúra – l žena (1,1 %), retropubický hematóm – 6 žien (6,7 %), pooperačná retencia – 2 ženy (2,2 %), infekcie močových ciest 4 ženy (4,5 %), iné zápaľové komplikácie – 3 ženy (3,4 %), urgencia de novo – 9 žien (10 %), protrúzia pásky – l žena (1,1 %). Záver: Aplikácia TVT prináša väčšie množstvo komplikácii v porovnaní s transobturátorovou páskou, napriek tomu má svoje nezastupiteľné miesto v riešení SI 3. stupňa a v riešení recidív SI.

25. Transuretrální malinzerce TOT: case report

Matula V, Dvořák O, Kestřánek J

Porodnická a gynekologická klinika FN, Hradec Králové

58letá pacientka odeslána ze spádové gynekologické ambulance ke konziliárnímu vyšetření. Dva roky před první návštěvou urogynekologické ambulance podstoupila v jiném zařízení výkon pro stresovou inkontinenci (TOT). Anamnesticky se u pacientky 3 měsíce po výkonu objevila paradoxní ischurie. Retence byla úspěšně zaléčena distigminem, ovšem za cenu přetrvávající urgentní inkontinence. Symptomy OAB se podařilo jen minimálně tlumit parasympatolytiky. V našem zařízení byla pacientka vyšetřena, dle ultrasonografického vyšetření nebyla patrná malpozice pásky. Pro OAB nereagující dlouhodobě na léčbu byla provedena cystoskopie. Ta potvrdila transuretrální inzerci pásky. Tato byla poté v celkové anestezii extrahována. Došlo k promptnímu ústupu obtíží a při současné terapii solifenacinem urgence prakticky zcela vymizely. Po výkonu došlo, pochopitelně, k relapsu stresové inkontinence, která byla v druhé době řešena zavedením nové TOT. Závěr: Všechny pacientky po urogynekologickém výkonu by měly být sledovány urogynekologem k časné diagnostice a adekvátnímu řešení možných pooperačních komplikací a eliminaci časové prodlevy při jejich výskytu. Cystoskopie je neopomenutelným vyšetřovacím prostředkem v urogynekologii. OAB neodpovídajícím na léčbu delší 2 měsíců je jednou z indikací.

26. Změny léčebného efektu transuretrální aplikace bulkamidu^® při léčbě SUI v závislosti na čase operace

Martan A, Mašata J, Švabík K

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Abstrakt nedodán.

E. OPERAČNÍ LÉČBA POP

Koordinátoři: doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., prim. MUDr. Zdeněk Adamík, PhD.

27. Anatomie kompartmentů in vivo

Chvátal R

Allgemeines Krankenhaus, Linz, Rakousko

Úvod: V průběhu laparoskopických rekonstrukčních operací malé pánve je, dle závažnosti výkonu, kompletně preparován přední a zadní kompmartment, septum vesicovaginale, částečně pubocervikální fascie. Denzita, elasticita a mobilita jednotlivých struktur vynikne, je umožněno pozorování topických změn závěsných struktur, orgánů, jejich lokomočních interakcí při simulovaných změnách tahu a tlaku. Můžeme si tak vytvořit plastičtější představu, než jakou bychom mohli získat při studiu preparátu, virtuálního elektronického obrazu, abdominální či vaginální operativě. Metodika: Obrazový a filmový materiál vznikl v průběhu několika laparoskopických operací vesměs Burchovy-Stantonovy kolpopexe, paravaginální korektury, promontoriální fixace, ev. řešení recidiv či komplikací. Z obrazů vyplývá zejména struktura arcus tendineus, jeho nesourodý anatomický popis, nemožnost dosáhnout uspokojivých výsledků z vaginálního přístupu a důvod recidiv. Dále pak příčina postoperačních bolestí v oblasti ligamentum ileopectineum, tedy kam je dobré kotvit závěs a kam nikoliv. V neposlední řadě se věnujeme zadnímu kompartmentu, průběhu nervových struktur, které mohou kolidovat s implantátem, způsobu fixace v oblasti pericervical ring, preparaci septa rektovaginálního s jeho kaudálními, terminálními strukturami. Vynikne topografie okolních cévních struktur, ureteru, mezorekta. Závěr: Prezentace si klade za cíl revokovat zájem o topografickou anatomii malé pánve, která při rutinních vaginálních implantačních výkonech může unikat pozornosti, i když se těchto anatomických struktur bezprostředně týká.

28. Diskuse o využití implantátu při terapii descensus: FDA safety notification

Feyereisl J, Krofta L

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Nová zpráva FDA (Food and Drug Administration) zveřejněná v červenci 2011 znovu otevírá diskusi o využití implantátu při terapii prolapsu. Jednou z příčin vzniku této zprávy je výskyt komplikací spojených se zavedením syntetických materiálů. Dalším důvodem je nárůst komerčně dostupných kitů pro terapii POP na trhu. Nová zpráva navazuje na materiál zveřejněný v roce 2008. Zpráva podrobně pojednává o kategorizaci pomůcek s přihlédnutím k bezpečnostnímu hledisku v humánní medicíně (Class I-III device). Základní důraz je kladen na akutní nutnost a potřebu kvalitních studií, které by jasně poukázaly na místo implantátu v terapii POP.

29. Riziko vzniku prolapsu de novo v primárne nepostihnutom kompartmente pri použití syntetického implantátu

Urdzík P, Galád J

Gynpor, s.r.o., Sliač, SR, Gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ, Košice, SR

Cieľ: Zistiť riziko vzniku prolapsu de novo v primárne nepostihnutom kompartmente pri použití syntetického implantátu v rámci operačnej liečby prolapsu panvových orgánov. Typ štúdie: Multicentrická retrospektívna štúdia. Názov a sídlo pracoviska: II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice a Gynekologické oddelenie, Gynpor, s.r.o., Sliač. Súbor a metodika: Do štúdie sme zaradili 111 žien, ktoré boli prijaté pre prolaps panvových orgánov so stupňom ≥ 2 podľa klasifikácie Pelvic Organe Prolapse – Quantification (POP-Q) v rokoch 2007–2009. Podľa typu defektu a implantátu sme pacientky rozdelili do 2 skupín: defekt v prednom kompartmente MESH A (17-krát ProliftTM Anterior; 69-krát strihaný GYMESH) a defekt v zadnom kompartmente MESH P (9-krát ProliftTM Posterior; 16-krát strihaný GYMESH). Za úspešnú korekciu sme považovali v 1-ročnom follow-up POP-Q ≤ 1. Za vznik defektu de novo v primárne nepostihnutom kompartmente sme považovali POP-Q ≥ 2. Pomocou chí-kvadrátového testu sme určili štatistickú významnosť (p). Výsledky: V l-ročnom follow-up sme dosiahli efektivitu pri korekcii defektu predného kompartmentu v skupine MESH A 91,6 % (79/86) oproti skupine MESH P 85 % (35/41). Rozdiel nebol štatisticky významný. V skupine MESH A došlo častejšie ku vzniku prolapsu de novo v primárne nepostihnutom kompartmente oproti skupine MESH P 20,9 % (17/86) vs 16 % (4/25), rozdiel však nebol štatisticky významný. U pacientok so zachovanou maternicou sme nezistili štatisticky významne zníženú efektivitu resp. zvýšenie rizika vzniku prolapsu de novo v primárne nepostihnutom kompartmente. V súbore sa vyskytlo 14,4 % protrúzií. Vyriešené boli konzervatívne. Záver: Využitie syntetického materiálu predstavuje efektívnu a bezpečnú metódu pri korekcii defektu prolapsu panvových orgánov. Na druhej strane môže spôsobiť vznik prolapsu de novo v primárne nepostihnutom kompartmente, a tým znižovať spokojnosť pacientok s výsledkom operácie.

30. Operace symptomatického prolapsu orgánů pánevního dna pomocí nekotveného implantátu A vaginal support device (VSD): prospektivní studie

Krofta L, Krčmář M, Dlouhá K, Kašíková E, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cíl: Chirurgická léčba prolapsu orgánů pánevního dna (POP) je spojena s vysokou frekvencí recidiv (17–29 %). Použití implantátu u pacientek se symptomatickým POP snižuje riziko anatomického selhání. Cílem této prospektivní studie je zhodnotit efekt inzerce nekotveného implantátu vaginální cestou ke korekci POP u pacientek s prolapsem 2. stupně. Metodika: Studie je otevřená, prospektivní, observační. Operace proběhly v jednom centru od listopadu 2009 do prosince 2010. Byl použit implantát Gynecare Prosima Pelvic Floor Repair System (Ethicon, Somerville, NJ). Do studie bylo zahrnuto 64 žen se symptomatickým prolapsem 2. stupně dle POP-Q, v předním, zadním či obou kompartmentech. Vylučující kritéria pro tuto studii: konkomitantní výkon pro SUI, konkomitantní jiný výkon pro POP, předcházející výkon pro POP s použitím implantátu, POP 3. nebo 4. stupně. Ve skupině žen primárně operovaných za použití implantátu Prosima byla diagnostikována řada abnormalit levátoru (avulze, plocha hiátu > 25cm²). Příznaky dolních močových cest (LUTS) před výkonem byly u 62 % žen: 13 % SUI, 27 % OAB a 22 % MUI. Srovnání stavu před a po výkonu (1 měsíc, 3 a 6 měsíců a rok) zahrnovalo vaginální vyšetření se zhodnocením prolapsu pomocí POP-Q, MRI a 3D/4 DUZ. Pacientky dále hodnotily závažnost příznaků pomocí vizuální analogové škály (VAS) a dotazníků: ICIQ-UI SF, PISQ 12, PFDI, PFIQ. Operace byla provedena v celkové nebo regionální anestezii s použitím ATB profylaxe a prevence TEN; vyšetření per rectum či cystoskopie byly prováděny jen v indikovaných případech. Implantát byl vložen po předchozí akvadisekci a incizi celé tloušťky stěny pochvy. VSD bylo odstraněno po 28 dnech. Výsledky: Průměrná doba sledování byla 5,31 měsíců (rozmezí 1–12). Byly provedeny následující chirurgické výkony: Prosima Ant. 20krát (41 %), Prosima Post. 19krát (39 %) a Prosima Combined 9krát (19 %). Průměrný čas výkonu byl 57 min. (20–120 min.) a průměrná krevní ztráta 59 ml (10–450 ml). Ve dvou případech došlo k závažným komplikacím, perforaci močového měchýře a silnému krvácení. Časné pooperační komplikace byly následující: febrilie 7,1 %, komplikace spojené s VSD 21,4 %. V časném pooperačním období nedošlo u žádné pacientek ke krvácení a nebyl diagnostikován hematom. Pozdní pooperační komplikace byly následující: infekce močových cest 12,8 %, komplikace spojené s VSD 42,0 %, kolpitis 9,7 %. K erozi implantátu došlo ve 4,16 % případů, defekt byl lokalizován v předním kompartmentu. Hodnocení pomocí VAS ukázalo výrazný pokles po výkonu z 5,31 ± 2,77 na 3,0 ± 2,27. Výrazné zlepšení bylo zaznamenáno při hodnocení ICIQ-UI SF hodnot z 7,05 ± 5,41 na 4,51 ± 5,11. SUI po 3 měsících od výkonu byla pozorována ve 26 %, urgence u 11 %. Byla zaznamenána 1 recidiva (2,1 %) POP po zavedení kombinovaného implantátu. Rozdíly v jednotlivých bodech POP-Q před a po výkonu byly statisticky signifikantní. Závěr: Vložení nekotveného implantátu a VSD je bezpečné a vede ke zlepšení morfologie u žen se symptomatickým prolapsem 2. stupně

31. Laparovaginální technika exstirpace protrudované síťky sakrokolpopexe

Struppl D

Oddělení operační gynekologie a minimálně invazivní chirurgie Nemocnice Na Homolce, Praha

Laparoskopická mesh rekonstrukce urogenitálního prolapsu patří mezi zákroky pokročilé laparoskopie s náročnější learning curve, nicméně s všeobecně nízkým procentem komplikací (protruze mesh do 2 %, pooperační urgence do 4 % a závažnější krvácení do 1 %). Při zachování kontinuity pochvy lze považovat použití polyester mesh v této indikaci za optimální nejen z hlediska biotolerance, ale i pro jeho poddajnost při vlastní operaci a minimální svraštění (shrinkage) v pooperačním období. Ve videoprezentaci ukazujeme možnosti kombinovaného laparovaginálního přístupu v řešení recidivující vaginální protruze mesh sakrokolpopexe v oblasti poševního fundu. Sekvenční video znázorňuje iniciální nález s následným uvolněním mesh apikálně, jeho resekci a následnou endosuturu defektu. Operace je ukončena definitivní suturou poševní stěny z vaginálního přístupu. Uvedený postup představuje další alternativu při ošetření recidivující protruze mesh v této oblasti.

32. Fixace předního prolift-like mesh do sakrospinózních ligament:12–18měsíční follow-up

Dvořák O, Kestřánek J, Matula V

Porodnická a gynekologické klinika FN, Hradec Králové

K řešení prolapsu poševních stěn je dnes běžně užívána transvaginálně vložená polypropylenová síťka. Oproti vysoké úspěšnosti operace sestupu zadní stěny poševní je operace sestupu přední stěny pochvy podstatně méně úspěšná. Nejužívanějším implantátem je preformovaný polypropylenový mesh Prolift^®. Úspěšnost Proliftu je celkem 90,4 %, přední Prolift (PP) 92 %, zadní Prolift 94,1 %, total repair 87,8 % (firmou prezentovaná data). Tato data však hodnotí zdařilost operací v krátkém časovém horizontu. Dle našich vlastních údajů je výsledný dlouhodobý efekt operace u zadního Proliftu 92 %, u PP 78 %. Cílem studie bylo prokázat vyšší operační úspěšnost PP fixovaného do sakrospinózních ligament (SSL). Závěr: Prokázali jsme, že fixace proximální části implantátu do SSL je kvalitnější než do oblasti ATFP a stupeň elevace předního i středního kompartmentu je, díky vektoru tahu a kvalitnější fixační struktuře, vhodnější.

33. Registr urogynekologických výkonů s implantáty v ČR za rok 2010

Šottner O, Horčička L, Halaška M, Martan A, Mašata M, Krofta L, Huvar I, Zmrhal J, Feyereisl J, Krahulec P a všichni referující kolegové

Gynekologicko porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

Cílem práce je zmapování užívání implantátů při urogynekologických rekonstrukčních výkonech v České republice. Poslední léta přinesla obrovský rozmach rozličných implantátů v urogynekologii, zprvu zejména v léčbě ženské močové inkontinence, posléze i prolapsu pánevních orgánů. Zavedení nových metod s sebou vždy nevyhnutelně přináší i nová rizika a nové komplikace, které nemohou být v plné míře postihnuty ani dokonale navrženými studiemi (RCT). Cílem registru je celorepublikový interní audit mapující nejen počty jednotlivých provedených implantací, ale i jejich výsledky v reálném životě včetně komplikací peroperačních, časných pooperačních, ale i pozdních pooperačních. Závěrem bychom chtěli jménem Urogynekologické společnosti vyslovit velký dík všem, kteří nám svůj registr každoročně poskytují, a tím se významnou měrou podílejí na vzniku registru celorepublikového. Zároveň si vás všechny pracující s implantáty v urogynekologii dovolujeme požádat o spolupráci i do dalších let – formulář registru je včetně instrukcí k dispozici na stránkách Urogynekologické společnosti www.urogynekologie.cz