Diagnostika a terapie vybraných forem extragenitální endometriózy

Súhrn

Endometrióza je ektopické ložisko endometria mimo dutinu děložní. Existuje několik klasifikací, určujících možný způsob rozsevu endometria mimo dělohu, mezi které patří r-AFS-klasifikace, klasifikace ENZIAN a Biberoglu a Behrman scale. Mezi extragenitální formy endometriózy patří endometrióza plic a pleury, endometrióza uropoetického traktu a endometrióza trávicího traktu. Každá z těchto forem se liší charakterem příznaků, klinickými projevy a terapeutickými možnostmi v závislosti na lokalizaci a rozsahu ektopických lézí. Terapeutické postupy reprezentuje farmakologická léčba i chirurgická intervence.

Klíčová slova:
endometrióza plic a pleury – endometrióza uropoetického traktu – endometrióza trávicího traktu

Úvod

Endometrióza se definuje jako ektopická přítomnost endometriální tkáně mimo děložní dutinu, která vyvolává chronickou zánětlivou reakci. Etiologie endometriózy je pravděpodobně multifaktoriální, velmi rozšířenou teorií vzniku je retrográdní menstruace, nicméně významnou úlohu sehrává imunitní systém. Mezi projevy endometriózy patří chronická pánevní bolest [1], nepravidelné a silné menstruační krvácení, krvácení mezi menstruacemi, dyspareunie a dysfertilita, příznaky přibližováním se menopauze postupně regredují.

K určení míry postižení organizmu endometriózou se v dnešní době využívají různé klasifikační systémy:

• klasifikace r-AFS z roku 1985 dle AFS (American Fertility Society). Ta podle rozsahu postižení orgánů malé pánvi rozděluje endometriózu na 4 stadia (I–IV), ale jen omezeně hodnotí extragenitální potíže.
• klasifikace ENZIAN z roku 2005 svým charakterem odpovídá stagingu v onkologické klasifikaci. Popisuje adenomyotický uzel, lokalizace nálezů v Douglasově prostoru a zahrnuje genitální formy (adenomyózu) i extragenitální formy endometriózy (postižení močového měchýře, střeva a ureteru).
• Biberogluova a Behrmanova symptomatická škála z roku 1981 (Biberoglu and Behrman Symptom Score) hodnotí závažnost rozsahu endometriózy na základě odpovědí na otázky zjišťující funkčnost a kvalitu života. Zahrnuje 3 symptomy: dysmenorea, dyspareunie a chronická pánevní bolest a 2 znamení: pánevní bolestivost a indurace.

Ložiska endometriózy byla popsána prakticky ve všech lokalizacích kromě sleziny.

Markham se spolupracovníky rozdělili v roce 1989 extragenitální endometriózu do 4 skupin: postihující střevo, postihující močový trakt, postihující plíce a hrudník a zahrnující všechny ostatní lokalizace – například kůži a nervy, ale i místa operačních jizev [2].

Farmakoterapeutické možnosti obecně

Konzervativní léčba je založena na přítomnosti estrogenových a progesteronových receptorů v ektopických ložiscích endometria, které vykazují různou odezvu na hormonální terapii. Nevýhodou je častý výskyt recidiv 30–70 %. Atrofické změny ektopického endometria lze dosáhnout 2 různými typy farmakologicky navozených stavů. Podáním estrogen-progestinové směsi nebo progestinů dojde ke stavu tzv. pseudogravidity, při níž dochází k deciduální proměně funkční endometriální tkáně, tzv. stromoglandulární disociaci se stromatem v sekreci a žlázkami v regresi. Dlouhodobé působení vede k atrofizaci a nekróze ložisek. Pozitivní účinek je potencovaný anovulací a amenoreou. Chirurgická léčba má cytoredukční charakter, medikamentózní terapie je cytosupresivní.

Perorální kontraceptiva

Kontracepce je metoda 1. volby u mladších žen s pánevní bolestí a s podezřením nebo s prokázanou endometriózou.

Kombinované monofázické preparáty s nízkým obsahem ethinylestradiolu (15–35 μg) v kombinaci s moderními progestiny. Vhodné jsou gestagenně dominantní monofázické přípravky a to buď s absolutním, nebo relativním nadbytkem progestinu. Dlouhodobé podávání s konstantní hladinou progestinu vede k supresi růstu endometriální tkáně, její pseudodeciduaci a atrofii. Nízkodávkované preparáty je vhodné podávat po dobu 6–12 měsíců, po vysazení často dochází k relapsům.

Do skupiny tablet se samotným progestinem – progestin only pills (POP) patří desogestrel (Cerazette). Jeho využití není jednoznačné. Depotní progestiny – implantáty: Etonogestrel (Implanon) je steroidní kontraceptivum s dlouhodobým účinkem po dobu 3 let. Implantát obsahuje 68 mg etonogestrelu. Zpočátku se uvolňuje 60–70 μg denně, poslední rok 25–30 μg. Intrauterinní systém (IUS) s levonorgestrelem (Mirena) uvolňuje levonorgestrel po dobu 5 let v konstantní dávce 20 μg denně, poslední rok 11 μg denně. Inhibuje proliferaci snížením mitotické aktivity s následnou atrofií žlázových buněk. U žen se zavedeným IUS se ve 20–60 % objevuje amenorea, dochází ke snižování CA-125 bez inhibice ovulace a má příznivý vliv i na extrapelvické formy.

GnRH-analoga

Po aplikaci GnRH-analog dochází k iniciálnímu vzestupu pituitárních gonadotropinů tzv. flare-up efektu, který po opakované dávce způsobuje hypofyzární a ovariální inhibici. Účinkem navozené gonadální suprese je reverzibilní hypoestrinní stav s amenoreou, atrofií a regresí ektopických ložisek. GnRH-analoga nelze pro jejich rychlé odbourání v GIT podávat perorálně. Aplikace ve včasné folikulární fázi má vyšší flare-up efekt než podání uprostřed luteální fáze, proto je vhodnější léčbu časovat do luteální fáze cyklu. Léčba trvá u pacientek 6 měsíců. Léčba 3měsíční má sice stejný efekt, ale interval od skončení léčby a recidivy je kratší. Vedlejším účinkem těchto preparátů je osteoporóza. Před zahájením terapie by proto pacientky měly být indikovány k denzitometrii a měl by u nich být vyšetřen lipidový profil. Maximální doba podávání GnRH-analog bez hormonální substituční léčby (add-back terapie) je 6 měsíců.

Progestiny

Progestiny představují perspektivní způsob farmakologické léčby. Vážou se na progesteronový receptor a selektivně ho ovlivňují. Jsou agonisté a antagonisté. Z progestinů jsou k dispozici nejspolehlivější data o účinnosti i možných nežádoucích vedlejších účincích u dienogestu, který byl systematicky posuzován v rámci komplexního klinického hodnocení léčby endometriózy. Kompetitivně blokují účinek estradiolu na endometrium. Aktivují proměnu estradiolu na estron, a tím způsobují pseudodeciduální přeměnu ektopických ložisek s jejich následnou atrofií. Inhibují taky sekreci gonadotropinů z hypofýzy a produkci ovariálních hormonů. U progestinů není prokázáno, že by ve vysoké dávce způsobovaly řídnutí kostí, jak je tomu u GnRH-agonistů, a ani nemají tak silný vliv na metabolizmus lipidů jako další preparát danazol. Mezi nežádoucí účinky progestinů patří přírůstek na váze, nepravidelné děložní krvácení a změny nálad.

Progestiny lze podávat v několika režimech, perorálně, a to nízkodávkované (dienogest, MPA) a vysokodávkované (chlormadinonacetát, MPA). Významné je zjištění, že při terapii dienogestem v dávce 2 mg nedochází k antiestrogenním vedlejším účinkům, které provázejí terapii GnRH-agonisty, jako např. pokles kostní denzity a projevy vegetativního menopauzálního syndromu jako návaly horka, změny nálady apod [3,4].

Depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA) se aplikuje formou injekce v dávce 104–150 mg každé 3 měsíce, nebo jiný preparát DMPA (Provera) se aplikuje v dávce 150–300 mg 1krát za 3 měsíce. Mezi nežádoucí účinky patří nepravidelné krvácení, nauzea, deprese nebo zadržování vody. Prodloužené použití může vést ke snížení kostní denzity a za 6–12 měsíců dochází k úplné amenoreji Nežádoucími účinky jsou suprese a anovulace trvající 6–9 měsíců. Preparát s kombinovaným účinkem – dienogest je využitelný v několika dávkových režimech. Dydrogesteron (Duphaston) jako čistý agonista PR, který nemá inhibiční efekt na ovulaci a používá se v terapii dysmenorey 5.–25. den cyklu v dávce 10 mg denně [5]. Medroxyprogesteron acetát (MPA) 10 mg 3krát denně, norethisteron acetát (noretidron acetát) 5 mg denně se zvýšenou dávkou 2,5 mg každé 2 týdny při perzistující bolesti až do maximální denní dávky 15 mg. Terapie trvá většinou po dobu 6 měsíců [6,7]. Levonorgestrel redukuje chronickou pánevní bolest a dysmenoreu u žen s endometriózou [8,9], nesnižuje ale kostní denzitu a neovlivňuje úroveň hladiny lipidů. Etonogestrel subdermální implantát (Implanon) snižuje výskyt dyspareunie, dysmenorey a pánevní bolesti

Danazol

Jedná se o androgenní steroid 19-nortestosteron, který působí jednak cíleně na ložiska endometriózy, jednak inhibuje sekreci luteinizačního hormonu a folikuly stimulačního hormonu inhibicí hypofýzy, a navozuje tak hypoestrinní stav a atrofii endometria. Používá se v terapii implantačních ložisek mírných a středně těžkých forem endometriózy. V průběhu 2měsíční terapie pociťuje úlevu nebo zmírnění bolestí přibližně 80 % pacientek [7,10,11,12]. Mezi nežádoucí účinky patří přírůstek hmotnosti, zmenšení poprsí, akné, hirzutizmus, zvýšená mastnost pleti, vaginální suchost, jaterní toxicita, změny nálad nebo deprese. U některých žen dochází až ke vzniku závislosti na dávce. Androgenní nežádoucí účinky nelze ovlivnit, je možné je ale minimalizovat snížením dávky.

Endometrióza plic a pleury

Endometrióza plic a pleury je označována jako hrudní (torakální) endometriózní syndrom (thoracic endometriosis syndrome – TES). Vzniká na podkladě cyklické proliferace pleuro-plicních endometriálních implantací jako odezva na stimulaci estrogeny. Vrchol výskytu tohoto syndromu je mezi 35.–45. rokem věku. Nejčastěji způsobuje pneumotorax, hemotorax, hemoptýzu a plicní noduly [13]. Pneumotorax i hemotorax jsou většinou pravostranné [14].

Klinické symptomy

Mezi hlavní příznaky, které se objevují do 48 hodin před počátkem menstruace, patří opakovaná bolest na hrudníku, pneumotorax, hemoptoe a u pacientek s endobronchiálním nebo plicním parenchymatózním onemocněním případně hemoptýza.

Diagnostika

Diagnostika je často opožděná, CT hrudníku může poukázat na přítomnost bul, malých kavit, zjizvení nebo i přítomnost drobných plicních uzlíků či drobných infiltrátů charakteru krve [13]. CT-vyšetření by mělo být provedeno v termínu menzes [15,16].

Angiografie bronchiálních arterií se provádí u pacientek s katameniální hemoptýzou [17]. K dalším vyšetřením patří bronchoskopie nebo videoasistovaná torakoskopie. Hodnoty CA 125 mohou být elevovány u pacientek s torakální endometriózou, ale vzhledem k jeho senzitivitě a specificitě je jeho výpovědná hodnota spíše sporná [18].

Terapie

Úspěšnost léčby spočívá v supresi nebo eradikaci hrudních lézí, v prevenci opětovné implantace ložisek v hrudníku a v prevenci průchodu přes diafragmu. Nejdříve se uplatňuje hormonální terapie (perorální kontraceptiva, progestiny, danazol, GnRH-analoga) – suprese ovariální estrogenní sekrece, která je ale zatížena častými relapsy onemocnění.

Při selhání hormonální terapie přichází na řadu chirurgická intervence.

U pacientek s katameniálním pneumotoraxem či hemotoraxem, u kterých selhala hormonální terapie, se provádí přímá vizualizace pleury videoasistovanou torakoskopickou chirurgií (video-assisted thoracoscopis Surgery – VATS) nebo otevřenou operací [19]. Je důležité pátrat po viscerálních, diafragmatických endometriálních ložiscích nebo po perforaci diafragmy [14]. Perforace diafragmy se řeší ligací. Endometriální ložiska mohou být excidována, místo diafragmatické perforace ligováno [20,21] ale v některých případech se ke krytí defektu používá polyglaktinová síťka [22], následně může být provedena chemická pleurodéza, pleurální abraze, nebo parciální pleurektomie. Tyto metody takřka zabraňují opětovnému vzniku pneumotoraxu a hemotoraxu.

Při přítomnosti endometriální tkáně v oblasti distálních bronchů nebo nodulech plícního parenchymu, které způsobují rekurentní hemoptýzu, je možné provést subsegmentální resekci v závislosti na přesné lokalizaci léze. V některých případech nereagujících na výše zmíněnou terapii je jediným řešením hysterektomie s bilaterální adnexektomií. Nicméně některé symptomy, jako např. hrudní bolest, i po těchto výkonech přetrvávají.

Endometrióza uropoetického traktu

Endometriózní ložiska uropoetického traktu se vyskytují u 1–2 % žen se symptomatickou endometriózou [23] a jsou spíše sekundárním nálezem při endometrióze ženských pohlavních orgánů. Prevalenci postižení jednotlivých částí uropoetického traktu ukazuje tab.

Ureterální endometrióza může být vnitřní nebo zevní s častějším postižením levého močovodu. Vnitřní je charakteristická přítomností léze ve stěně ureteru s patrnou fibrózou a proliferací svaloviny močovodu.

Zevní endometrióza postihuje peritoneum ležící na povrchu močovodu [24]. Obě tyto formy mohou vést k tvorbě stenózy močovodu [25]. Nejčastěji postiženou částí je distální třetina močovodu ležící pod úrovní otevřeného konce tub. Endometrióza močového měchýře je nejčastější formou s lokalizací v oblasti trigona a zadní stěny [19].

Symptomatologie

Ureterální endometrióza se někdy projevuje kolikovitou bolestí, možná je i hematurie, nicméně více než 50 % pacientek je asymptomatických [26], což může vést k tiché ztrátě renální funkce. Endometrióza močového měchýře imituje recidivující zánět močového měchýře. Mezi příznaky patří nespecifické urologické potíže, včetně frekvence močení, urgence, dysurie, retence moči a hematurie. Přítomnost těchto potíží po dobu menstruace nevylučuje přítomnost tohoto onemocnění.

Diagnostika

Mezi diagnostická vyšetření endometriózy močového měchýře patří vizualizace lézí na stěně močového měchýře pomocí ultrasonografie, cystoskopie, jejich biopsií a histologickou verifikací. Při cystoskopii je nutné určit také lokalizaci a vzdálenost léze od ureterální junkce. Cystoskopii někdy doplňuje laparoskopie. Léze špatně vizualizované ultrasonograficky je možné zhodnotit pomocí zobrazení magnetickou rezonancí (MRI). Další vyšetření včetně funkčního vyšetření ledvin je nutné k určení místa a rozsahu léze jako i funkčnosti samotné ledviny a provádí se taky u žen s hydronefrózou. V diferenciálně diagnostickém obrazu je třeba myslet na infekci močového traktu, intersticiální cystitidu, cystolitiázu nebo neoplazma. Při endometrióze ureteru je vhodné provést ultrasonografii ledvin, funkční vyšetření ledvin, eventuálně další radiologické došetření. Možným nálezem je ureterohydronefróza, jako i ztenčení kůry ledviny, nebo zmenšení velikosti ledviny při ireverzibilním poškození.

Terapie

Je důležité odstranit všechna ložiska endometriózy v blízkosti ureterů a předejít tak budoucí možné stenóze a poškození ledviny [27]. Léčba se provádí u symptomatických pacientek nebo u pacientů s přítomnou hydronefrózou ve spolupráci s urologem. Konzervativní terapie lézí ureteru se jeví jako méně vhodná a je preferováno operační řešení ke korekci striktury a stáze moči. Mezi prováděné výkony patří: ureterolýza, ureteroneocystostomie a uretero-ureterální anastomóza.

Ureterolýza je prvním krokem v chirurgické terapii léčby endometriózy ureteru a jde o uvolnění peritonea od ureteru. Jestli endometrióza postihuje uretrální adventicii (zevní vrstvu), pak je nutné provést více agresivní ureterolýzu. Po provedení ureterolýzy je při inspekci ureteru možno rozhodnout o vhodnosti zavedení uretrálního stentu, nebo o nutnosti provedení resekce. Vzhledem k tomu, že nejčastěji postiženou částí je distální třetina ureteru, při nutnosti resekce se častokrát provádí spíše ureteroneocystostomie [28].

Při postižení močového měchýře je první volbou medikamentózní terapie. Její nevýhodou je dlouhodobé užívání až do menopauzy, kdy endometrióza obvykle regreduje [28]. Ke zmírnění symptomů a regresi lézí dochází u žen po terapii perorálními kontraceptivy (cyklicky nebo kontinuální režim), nízkodávkovanými progestiny, GnRH-agonisty. Při neúspěchu konzervativní terapie je metodou volby chirurgická intervence, která je již definitivním řešením. V závislosti na hloubce postižení se provádí buď jen povrchové odstranění, nebo resekce léze v rozsahu celé hloubky stěny močového měchýře, většinou laparoskopicky. Předoperačně je nutné zjistit, zdali dolní okraj endometriózního nodulu je méně než 2 cm od interureterálního hřebenu. Dále je třeba vědět, zdali se jedná o pacientku, která již dříve podstoupila resekci léze močového měchýře, či byla-li léčena s hydronefrózou pro lézi ureteru. Takové výkony jsou prováděné spíše laparotomicky s cystoskopickou katetrizací ureterů v počátku operace. Ve složitějších případech je často nutností provedení ureteroneocystostomie. Chirurgická intervence je kontraindikována u gravidních žen a v průběhu císařského řezu. Mezi možné komplikace operačního řešení léze močového měchýře patří hematom močového měchýře a vezikovaginální fistula.

Endometrióza trávicího traktu

Endometrióza trávicího traktu je označení pro ložiska endometriózy postihující tlusté střevo, apendix, terminální ileum, omentum ale i jiné části gastrointestinálního traktu. Nejčastěji se nachází v oblasti rektosigmatu a často je prvotním příznakem přítomnost nodulů v Douglasově prostoru, které s okolní fibrózou mohou infiltrovat poševní a rektální stěnu. Hluboká endometrióza je definovaná jako solidní endometriotická masa nacházející se v hloubce alespoň 5 mm pod povrchem peritonea [29].

Symptomatologie

Dyspareunie, dysurie, dyschezie. Dyspareunie se typicky vyskytuje na zadní poševní stěně. U žen s dyschezií je bolestivost při defekaci. Ojediněle se může vyskytovat i krvácení z konečníku, jehož výskyt je spojen s přítomností menstruačního krvácení. V těchto případech je vysoce pravděpodobná rektovaginální endometrióza s infiltrací stěny rekta. Ložiska střeva patrná proximálně od rektosigmatu jsou spojena s nespecifickými příznaky gastrointestinálního typu, jako jsou: průjem, zácpa, nadýmání a bolest břicha. Vztah mezi střevní formou endometriózy a infertilitou není zatím znám. Přítomnost chronické pánevní bolesti a infertility zvyšuje riziko přítomnosti endometriózy. Pacientky s dyschezií a krvácením z konečníku by měly být vyšetřeny na vyloučení malignity střeva, zánětlivý proces střeva a další patologie.

Diagnóza

Diagnózu lze stanovit na základě vaginálního vyšetření s nálezem bolestivých nodulů rektovaginálního septa, nebo jeho fibrotické infiltrace. Při vyšetření můžeme v zrcadlech pozorovat deviaci cervixu na stranu, což určuje pravděpodobné zjizvení ipsilaterálního sakrouterinního vazu [30]. Ojediněle můžeme pozorovat povrchové pigmentované endometriózní léze v mukóze zadního fornixu pochvy, které je možné k potvrzení diagnózy vyšetřit biopticky [31]. U hluboko uložených lézí není vhodné se při vyšetření o biopsii pokoušet vzhledem k možnosti výraznějšího krvácení a také pro přítomnost střeva. Diagnózu někdy určíme nálezem při transvaginální ultrasonografii. Zde je limitováno vyšetření pro nemožnost rotovat perpendikulární vaginální sondou kolem poševní stěny. Tyto léze mohou být pak identifikovány při rektovaginálním vyšetření [32]. Při nálezu rektovaginální léze při transvaginálním ultrasonografickém vyšetření se v druhém sledu využívá transrektální ultrasonografie k posouzení hloubky infiltrace a její vzdálenosti od anální junkce, co je určující pro chirurgický výkon na střevě [29]. Někdy samotnou endometriózu potvrdí až samotná laparoskopie pro pánevní bolest nebo infertilitu.

Terapie

Terapie vychází z charakteru potíží pacientky, lokalizace a rozsahu lézí a také volby pacientky a přijatelnost navržené terapie. Indikací k terapii je dyspareunie, dyschezie, cyklické krvácení z konečníku a samotný nález rektovaginální endometriózy. Primární volbou je terapie medikamentózní, která je preferovaná vzhledem k možným komplikacím operačního řešení – tvorba fistul, dysfunkce močového měchýře, nefunkčnost střevní anastomózy. Samozřejmě riziko pooperačních komplikací úměrně stoupá s počtem opakujících se operačních výkonů. Nevýhodou medikamentózní terapie je častý návrat potíží po jejím ukončení. Ukončení kontinuální terapie je nutné zejména u žen se snahou o početí, u těchto vlivem gravidity potíže vymizí.

Pro terapii bolestí spojených s rektovaginální endometriózou se nejčastěji užívají estrogeny a progestiny [33]. Mezi další terapeutické modality patří GnRH-agonisté a inhibitory aromatázy, které dle výsledků pilotní studie u žen s rektovaginální endometriózou zmírňují symptomy [34,35,36]. Dlouhodobá terapie těmito přípravky ovšem většinou vzhledem k menopauzálním symptomům a snížení kostní denzity, kterou navozují, není preferována. Potenciálně slibně se jevící terapií je dle závěrů prospektivní studie (soubor 21 žen) zaměřené na vaginální podávání danazolu (200 mg vaginální tbl 1krát denně) po dobu 12 měsíců. Výsledky studie léčby pacientek trpících bolestmi vzniklými po chirurgické intervenci pro rektovaginální endometriózu dokládají signifikantní pokles obtíží bez vlivu na metabolické nebo hemokoagulační parametry [12]. Samozřejmostí je souběžná analgetická terapie dle individuálních potřeb. Pacientky s rektovaginální nebo střevní endometriózou s indikovanou medikamentózní terapií by měly být periodicky vyšetřovány a jejich stav vyhodnocován vzhledem k možné progresi onemocnění.

Chirurgická terapie

Operační přístup je primárně laparoskopický, ale u komplexnějších případů je nutné uvažovat také o laparotomickém přístupu. U rektovaginální endometriózy spočívá chirurgické řešení v disekci rektovaginálního prostoru a odstranění nodulů. Při infiltraci rekta nebo vaginální stěny je nutno také provést resekci [31]. Chirurgická terapie je vhodná u pacientek s projevy stenózy střeva z infiltrace nebo z útlaku. Nález endometriózy na střevě je častokrát sekundární nález při současném výskytu ložisek v jiné lokalitě a vyřešení nálezu endometriózy na střevě nelze posuzovat bez vyřešení primárního ložiska vzhledem k možnosti relapsu v jiné lokalitě střeva. Provedení samotné hysterektomie s bilaterální adnexetomií bez resekce střeva při nálezu na střevě je neadekvátní a pravděpodobně vyústí do reoperace s následnou resekcí. Chirurgické řešení je spojeno s vyšším rizikem pooperačních komplikací charakteru potíží s rektální dysfunkcí, tvorbou fistul, dysfunkcí močového měchýře a insuficiencí anastomózy.

Konzervativní terapie

Estrogeny a progestiny v terapii signifikantně potlačují příznaky bolesti, a to buď v kombinaci estrogenu s progestinem, nebo progestinu samostatně [33]. U obou forem terapie dochází k signifikantnímu poklesu symptomů spojených s výskytem endometriózy rektovaginálního septa a tlustého střeva. GnRH-agonisté a inhibitory aromatázy také potlačují symptomy spojeny s rektovaginální endometriózou [34–37], nevyužívají se ale v dlouhodobé terapii vzhledem k navození menopauzálních příznaků a ke vlivu na denzitu kostní tkáně [31]. Jako slibná se jeví terapie danazolem: ve studii s aplikací 200 mg dávky vaginálně 1krát denně po dobu 12 měsíců u pacientek s bolestmi po operaci pro rektovaginální endometriózu došlo k signifikantní redukci symptomů [12].

Doručeno do redakce dne 13. 11. 2012

Přijato po recenzi dne 27. 11. 2012

MUDr. Gabriel Jelenek

gabrieljelenek@gmail.com

Gynekologicko- porodnická klinika LF MU a FN Brno

www.fnbrno.cz

MUDr. Michal Felsinger