Využití kvasinkového lyofilizátu CANDIVAC cps. u žen s rekurentní vulvovaginální kandidózou: výsledky klinické studie

Súhrn

Problémem recidivující vulvovaginální kandidózy není infekce novou kvasinkou, ale náchylnost k infekci kvasinkou z vlastních zdrojů. Pomoci může imunomodulace kvasinkovými lyzáty CANDIVAC cps., které v dávce 10 tbl měsíčně po dobu půl roku statisticky významně snížily výskyt recidiv onemocnění i intenzitu subjektivních potíží pacientek. Neexistuje přímá souvislost mezi množstvím kvasinek v pochvě, kvalitou laktobacilárního gradingu a závažností klinických symptomů.

Klíčová slova:
rekurentní vulvovaginální kandidóza – imunomodulační léčba – lyofilizáty – účinky – recidivy vulvovaginální kandidózy

Úvod

Vulvovaginální kandidóza (VVK) už není jenom problémem samotných pacientek, ale i jejich ošetřujících lékařů. Při rozšiřujícím se spektru volně prodejných antimykotik a neotřesitelné jistotě žen, že každé svědění a výtok z pochvy jsou způsobeny kvasinkami, dochází k nekontrolovatelnému nárůstu neindikované lokální antimykotické léčby. A teprve až její (opakovaný) neúspěch přivádí klientku k lékaři a lékař je pouze informován, že dosavadní léčení (i několika antimykotiky) již několik týdnů nepomáhá. A tak je logické, že pozorujeme sice pomalý, zato dlouhodobý rozvoj parciální resistence zatím neurčené kohorty žen na klotrimazol bez ohledu na jeho aplikační formu.

Do ordinací lékařů se tak postupně dostává vyselektovaná skupina pacientek, které buď vůbec kvasinkovou infekcí netrpí a dosud se léčily špatně nebo skupina žen, u kterých se s téměř neúprosnou pravidelností vulvovaginální kandidóza skutečně objevuje. Po opakovaných (a popravdě většinou neúspěšných) snahách lékaře ženu vyléčit se na obou stranách dostavuje pocit beznaděje. Pacientka i lékař postupně hledají další a další možnosti, jak si v neutěšené situaci pomoci.

Jednou z racionálních možností řešení této situace by mohla být imunomodulace žen s rekurentní vulvovaginální kandidózou (RVVK) kvasinkovými lyofilizáty CANDIVAC cps.

Materiál a metodika

Pro ověření tohoto předpokladu byla nadesignována studie s následujícími parametry. V 5 gynekologických ambulancích bylo do studie zařazeno 75 žen ve věku 18–45 let (průměr 31,2 let), u kterých byly v posledních 12 měsících mikroskopicky nebo laboratorně diagnostikovány nejméně 4 epizody mykotické vulvovaginitidy. V okamžiku zařazení do studie nesměl být přítomen akutní zánět zevních rodidel ani bakteriální vaginóza.

Vylučovací kritéria:

• diabetes mellitus
• BMI vyšší než 30
• dlouhodobé podávání kortikosteroidů a imuno­supresiv
• polyvalentní alergie nebo alergie na komponenty studo­vané medikace
• prokázaná porucha imunity
• nepravidelné krvácení z rodidel nejasné etiologie
• těhotenství nebo kojící matka
• užívání vaginálních čistících nebo dezinfekčních prostředků s výjimkou Rosalginu a menstruačních tamponů
• známky akutní vaginální infekce nebo dysmikrobie (Total Symptom Score > 5, patologický nativní nátěr, pozitivní amnin-test, pH pochvy > 4,7)

Subjektivní stesky pacientek byly hodnoceny pomocí Total Symptom Score (TSS, viz tab. 1). Obecně platí, že jeho pokles znamená zmírnění subjektivních potíží hodnocených přímo pacientkou.

Kromě nativního nátěru s počtem leukocytů v zorném poli (zvětšení 400krát), amin-testu a pH pochvy byl ještě hodnocen laktobacilární grading (LG I: normální, LG II: narušený, LG III: abnormální) a odebrán stěr z přední klenby poševní k mykologické kultivaci.

Po splnění vstupních kritérií začaly ženy užívat vakcínu připravenou z lyofilizátu mikrobiální masy, ve které jsou zastoupeny Candida albicans, Candida glabrata, Candida crusei a 1 kmen Propionibacterium acnes. Přípravek byl podáván v podobě perorálních kapslí (CANDIVAC cps.) v dávce 1krát denně na lačno po dobu 10 dnů s následující 20denní přestávkou. Tento dávkovací model byl používán po dobu 6 měsíců.

Všechna výše uvedená vyšetření byla provedena před zařazením žen do studie a opakována po 6 (ukončení plánované medikace), 9 a 12 měsících od začátku studie. Celou studii dokončilo a hodnoceno bylo celkem 68 žen (7 vyřazeno).

Získané výsledky včetně počtu případných recidiv RVVK byly vzájemně porovnány a k jejich statistickému hodnocení byl použit Friedmanův test.

Výsledky

Ke statisticky významným změnám došlo při hodnocení subjektivních i některých objektivních kritérií. Prakticky beze změny však zůstaly v průběhu celoročního sledování pacientek hodnoty laktobacilárního gradingu (LG )a počty leukocytů v zorném poli (tab. 2). K mírnému, ale statisticky nevýznamnému poklesu, došlo u počtu poševních kolonizací kvasinkami (kultivačně i mikroskopicky, tab. 3).

Cílem Total Symptom Score (TSS) je objektivizovat potíže pacientek, a tomu odpovídají i výsledky získané v průběhu celé studie. Již po skončení medikace dochází ke statisticky významnému snížení hodnoty TSS a toto hodnocení přetrvává i v následujících 3 měsících bez medikace. Až půl roku po skončení medikace se hodnota TSS mírně zvyšuje a i když je výrazně nižší než na začátku studie, výsledek již je za hranicí statistické významnosti (tab. 4).

Asi nejvýznamnějším markerem efektivity imunomodulace je počet recidiv VVK ve sledovaném období. Toto kritérium má zásadní význam pro spokojenost pacientek a z tab. 5 vyplývá, že rozdíly ve frekvenci atak před studií a po jejím zahájení jsou při všech kontrolách statisticky významné. Mimořádně důležité je porovnání počtu atak VVK před zahájením medikace (4 a více za rok) s počtem atak rok od zahájení studie, tedy 6 měsíců po skončení medikace (nějaká ataka pouze u 31 % žen, více než 2 ataky jenom u 3 z nich!).

Po zpracování všech získaných anamnestických údajů zařazených žen a výsledků studie bylo také zjištěno, že:

• senzitivita mikroskopického vyšetření kvasinek je až o 40 % nižší než kultivační vyšetření
• ženy s BMI vyšším než 25 mají častější vaginální kolonizaci kvasinkami
• uživatelky hormonální antikoncepce nemají vyšší výskyt VVK
• laktobacilární grading nemá vztah ke kolonizaci pochvy kvasinkami a pravděpodobně ji neovlivňuje
• není korelát mezi subjektivními potížemi žen (TSS) a jejich laktobacilárním gradingem (LG).

Diskuse

Přibližně u 5 % žen, které ve fertilním věku prodělaly vulvovaginální kandidózu, se vytvoří její rekurentní forma. Je způsobena spíše hostitelskými faktory než virulentnějšími kmeny nebo opakovaným zanesením kvasinek do genitálního traktu [1].

Problémem recidivující vulvovaginální kandidózy tedy není infekce novou kvasinkou, ale náchylnost k infekci kvasinkou z vlastních zdrojů. Při pátrání po příčinách je proto potřebné odhalit spouštěcí mechanizmy umožňující invazi obvykle komenzální kvasinky do slizničních membrán a vyvolání klinických příznaků onemocnění. To se však většinou nepodaří, a tak jediné, co víme, je, že neexistuje přímá souvislost mezi množství kandid v pochvě a závažností klinických symptomů. Vysvětlením může být alergie na některé komponenty Candida albicans [2]. Podání antihistaminika v těchto případech snižuje pohotovost k recidivě. Při potvrzeném imunodeficitu je možné zařadit do terapeutického algoritmu i podávání transfer faktorů (Imunor, Immodin), Polyoxidonium, Isoprinosin. V těchto případech by měl gynekolog léčbu konzultovat s imunologem nebo alergologem [3].

V naprosté většině případů však laboratorní testy klasickou imunodeficienci nemocné neprokážou. Hovoří se o přechodné sekundární imunodeficitě nebo snížení nespecifické, přirozené imunity. Pomoci může právě imunomodulace, jejímž cílem je uvedení imunokompetentních buněk do stavu pohotovosti [4]. K nejpřirozenějším a bezpečným imunomodulátorům patří právě lyzáty, obsahující směs požadovaných antigenů (v našem případě různých typů kandid). Nejvhodnější způsob, jak dosáhnout optimálního imunomodulačního účinku, je podávat lyzáty tak, aby se dostaly do kontaktu s epiteliálními buňkami na sliznicích. Infekce vstupuje do organizmu právě přes epiteliální povrch a také přímo v jeho tkáních probíhá, takže je třeba, aby byl aktivační signál bezprostředně přenesen na imunokompetentní tkáně, které sliznice v celém těle provázejí. Největší z nich je lymfoidní tkáň sdružená s gastrointestinálním traktem (tzv. GALT), jejíž hmotnost dosahuje hmotnosti CNS. V této lymfoidní tkáni se odehrávají základní imunitní pochody a odtud je imunitní odezva šířena do celého těla [5]. Proto je perorální podání lyzátu nezastupitelné.

Velmi cíleně lze současně aplikovat i individuálně připravené lyzáty z vlastního biologického materiálu pacientky (autovakcína). Je tím zohledněn aktuální mikrobiom nemocné, a proto je tato na míru šitá imunomodulace většinou úspěšnější než při pouhém užití průmyslově vyráběné vakcíny.

Závěr

Při recidivujících vulvovaginálních kandidózách sehrávají větší úlohu hostitelské faktory než reinfekce. Mezi nimi i narušená rovnováha imunitního systému. Podporu imunitních mechanizmů zabezpečujících odolnost vůči kvasinkám dokazuje i specifický perorální přípravek CANDIVAC cps., připravený z nejčastějších kmenů kvasinkových infekcí. Jeho podávání prokazatelně prodlužuje období remise, vede k redukci aplikace antimykotik a mění i vlastnosti buněčné imunity [6].

Klinická zkušenost i výsledky studie potvrzují vhodnost opakovaného 6měsíčního podání přípravku CANDIVAC cps. 3 měsíce po skončení první léčebné kůry.

Doručeno do redakce: 21. 10. 2012

Přijato po recenzi: 26. 11. 2012

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.

vit@unzeitig.info

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče Brno

www.gynekolog.cz/dvorak

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

www.fnbrno.cz