I. Kazuistiky, konzervativní léčba, varia

Koordinátoři: MUDr. Lukáš Horčička, MUDr. Jan Zmrhal, CSc., doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

1. Objemný pánevní hematom jako komplikace rekonstrukční operace s implantátem

Gärtner M¹, Krhut J², Petzel M¹, Šimetka O¹

¹ Porodnicko-gynekologická klinika FN Ostrava

² Urologické oddělení FN Ostrava

Prolaps pánevních orgánů je významným zdravotním problémem žen na celém světě. Pravděpodobnost, že žena podstoupí během svého života operaci pro prolaps pánevních orgánů, se udává v rozmezí 13–19 %. Prevalence cystokély je kolem 33 %. K úpravě tohoto anatomického defektu byla tradičně užívána přední poševní plastika, jejíž nevýhodou je ale vysoké riziko rekurence (32 %). V případech selhání klasických operačních technik při řešení sestupu poševních kompartmentů je možno jakožto náhradu defektní tkáně použít syntetické implantáty. Oprávněnost užití syntetických materiálů podporují výsledky – dobrý dlouhodobý pooperační efekt a relativně nízké procento komplikací. Nicméně, i u těchto operačních technik se popisují závažné komplikace. Jednou z nich je i pooperačně vzniklý hematom, jehož výskyt se v literatuře udává kolem 2 %.

V literatuře najdeme jen omezené množství případů popisujících tuto komplikaci a správný management. Řešení je výrazně individuální a neexistuje jednoznačný návod, jak pánevní hematom po aplikaci syntetického materiálu řešit. Obtížně hledáme odpovědi na následující otázky. Jaký přístup zvolit k řešení komplikace? Evakuovat hematom či jej ponechat ke spontánní resorpci? Ponechat syntetický materiál in situ nebo jej částečně/celý odstranit? Jak monitorovat pacientku při konzervativním řešení? Jak zajistit drenáž moči při nálezu objemného hematomu?

Referujeme případ pánevního hematomu v oblasti mezi močovým měchýřem a zavedenou síťkou a v oblasti Retziova prostoru u pacientky, která podstoupila rekonstrukční operaci cystokély s fixací zadních ramen implantátu v sakrospinózních vazech. K nálezu hematomu došlo 4. den po operaci při ultrazvukové kontrole pro retenci moči. S ohledem na přání pacientky, s přihlédnutím k jejímu celkovému stavu (kardiální zátěž, dlouhodobá antikoagulační léčba) a po konzultaci s kolegy z ostatních urogynekologických pracovišť v ČR jsme zvolili konzervativní postup. Resorpci hematomu dokumentujeme pravidelným ultrazvukovým vyšetřením.

2. Hyperkorekce uretry po pubovaginálním slingu a její řešení

Petzel M, Gärtner M

Porodnicko-gynekologická klinika, FN Ostrava

61letá pacientka byla odeslána k urogynekologickému vyšetření na naše pracoviště ošetřující ambulantní gynekoložkou pro příznaky urgentní inkontinence. 5 let před první návštěvou naší urogynekologické ambulance byla v jiném urologickém zařízení operována pro stresovou inkontinenci metodou pubovaginálního slingu. Po operačním výkonu byla pacientka vzhledem k postmikčnímu reziduu (200 ml) propuštěna do ambulantní péče s nutností intermitentní katetrizace. Při kontrolním urologickém vyšetření s odstupem měsíce od operace byl shledán nález v normě, bez nutnosti další intermitentní katetrizace. Následně byly urologem přeléčovány recidivující cystitidy. Vzhledem k příznakům hyperaktivního močového měchýře (OAB) byla nasazena anticholinergika. Příznaky OAB i při medikaci přetrvávaly a po několika kontrolách pacientka snahu o zlepšení stavu vzdala a další kontroly již neabsolvovala. Vzhledem k přetrvávající symptomatologii OAB pak byla s odstupem 5 let od operace odeslána ošetřující ambulantní gynekoložkou k vyšetření na naše pracoviště. Při vyšetření si stěžovala na výrazné urgence, polakisurii a nykturii. Udávala frekvenci mikce až 15krát denně, nykturii 3- až 6krát, urgence a při urgenci únik moči. Mikce byla možná jen ve stoje, v sedě se vůbec nevymočila, i po vymočení přetrvával pocit nucení. Při klinickém vyšetření bylo zjištěno výrazné postmikční reziduum (500 ml). Při introitálním USG-vyšetření bylo prokázáno přitažení mediální třetiny uretry – patrna hyperkorekce i v klidu. Vzhledem k výraznému postmikčnímu reziduu byla indikována intermitentní self-katetrizace. Pacientka byla následně referována do mezioborové ambulance, kde byl stav konzultován s urologem. Po zhodnocení nálezu byla indikována deliberace – suparmeatální uretrolýza. Následně byla provedena suprameatální uretrolýza, při které bylo povoleno jedno rameno pubovaginálního slingu. Po operačním výkonu dochází k promptnímu ústupu obtíží, mikce probíhá bez postmikčního rezidua, při současné terapii anticholinergiky urgence postupně vymizely. Po výkonu došlo k relapsu stresové inkontinence, objevila se mírná stresová inkontinence.

Závěr: Všechny pacientky po operačních výkonech pro stresovou inkontinenci by měly být důsledně sledovány k časné diagnostice a adekvátnímu řešení možných pooperačních komplikací a eliminaci časové prodlevy při jejich výskytu. Při řešení komplikací je vhodná interdisciplinární spolupráce s urologem.

3. Parasympatolytická léčba OAB – její perzistence

Švabík K¹, Martan A¹, Krhut J², Finsterle V³

¹ Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

² Urologická klinika FN Ostrava

³ Pears Health Cyber (www.euni.cz)

Úvod: Hyperaktivní močový měchýř patří mezi chronická onemocnění s relativně vysokou prevalencí (9–42 %). Terapie je dlouhodobá, avšak pokračování léčby (perzistence) je výrazně nižší oproti jiným chronickým onemocněním, jako je diabetes, hypertenze, osteoporóza apod. Z mnoha studií vyplývá vysoká variabilita dat ovlivněná i národními podmínkami. Proto jsme se rozhodli analyzovat reálnou situaci v České republice. Na základě databáze zdravotní pojišťovny jsme hodnotili v období 2 let předepsanou a vyzvednutou parasympatolytickou léčbu a její následné užívání po dobou jednoho roku – její perzistenci.

Metodika: Analyzována byla data za 2leté období (2009–2010) získaná od všech klientů zdravotní pojišťovny, kterým byla v tomto období předepsána anticholinergní léčba a kteří si zároveň preskribované léky vyzvedli. Provedli jsme srovnání užívání léků ve stejných čtvrtletích v 2letém období a ověřili tím stabilitu preskripce. Následovalo porovnání užívání léků ve 4 po sobě jdoucích čtvrtletích.

Výsledky: Při srovnání stejných období v obou letech byl trend k mírnému zvýšení preskripce, avšak rozdíl nebyl statisticky významný 1 306 (SD 56,3) oproti 1 410 (SD 68,1), p = 0,056. Procento pokračující preskripce – perzistence v období jednoho roku bylo 18,5 % (min. 16,8; max. 20,4; SD 1,56). Největší pokles nastal hned v prvním čtvrtletí užívání, kdy obnovilo preskripci 25,9 % pacientů.

Závěr: Jedná se o jednu z prvních analýz perzistence léků na hyperaktivní močový měchýř v České republice na základě dat zdravotní pojišťovny. Ukazuje se, že je nízká a na dolní hranici zahraničních dat. Tato data by měla sloužit jako referenční k dalšímu porovnání při implementaci strategií ovlivňujících účinnou terapii hyperaktivního močového měchýře.

4. Nástroje na hodnocení anální inkontinence – průzkum

Rušavý Z, Jansová M, Kališ V

Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň

Východisko: Anální inkontinence je vážné postižení, které může mít devastující vliv na kvalitu života. Pro hodnocení závažnosti anální inkontinence je důležitější subjektivní hodnocení postiženým než objektivní vyšetření. V současnosti trvají snahy o vytvoření jednoduchého, rychlého a spolehlivého systému hodnocení anální inkontinence. Fekální urgence je důležitým aspektem anální inkontinence. Pacientky s poraněným zevním análním svěračem mají významně zvýšenou incidenci fekální urgence. Proto by fekální urgence měla být při hodnocení závažnosti anální inkontinence u urogynekologických pacientek zahrnuta. St Mark‘s skóre, hodnotící i fekální urgenci, bylo doporučeno pro sledování pacientek s porodním poraněním análního svěrače. Toto skóre však nezohledňuje frekvenci epizod fekální urgence. Přítomnost fekální urgence je vždy skórována 4 body.

Cíl: Uspořádat mezinárodní průzkum hodnocení anální inkontinence a názorů na potřeby hodnocení frekvence epizod fekální urgence.

Metodika: Následující dotazy byly odeslány spolu se stručným úvodem do problematiky odborníkům, kteří se výzkumně či klinicky zabývají anální inkontinencí: Jaké nástroje užíváte k hodnocení závažnosti anální inkontinence ve vaší praxi? Pokud užíváte St. Mark‘s skóre, při jaké četnosti epizod skórujete 4 body za fekální urgenci? Jaký je váš názor na navrhovanou změnu St.Mark‘s skóre, tj. skórování fekální urgence dle frekvence jejích epizod? Dotazník byl rozeslán e-mailem, prostřednictvím IUGA newsletter i v papírové podobě.

Výsledky: Nashromáždili jsme 143 odpovědí od 56 (39 %) gynekologů, porodníků a urogynekologů, 71 (50 %) odpovědí od kolorektálních chirurgů, proktologů a obecných chirurgů a 16 (11 %) odpovědí od fyzioterapeutů, akademiků a gastroenterologů. Bylo udáno 15 různých systémů hodnocení anální inkontinence. Mezi nejčastěji užívané systémy patřily Wexner skóre 78 (49 %) a St. Mark‘s skóre 29 (18 %). 24 (17 %) respondentů neudalo žádný skórovací systém, zatímco 34 (29 %) respondentů užívá více nástrojů k hodnocení anální inkontinence. Byla zaznamenána vysoká variabilita v četnosti epizod, které jsou skórovány 4 body v St.Mark‘s skóre. Absolutní většina respondentů, 88 (92 %), souhlasila s navrhovanou modifikací St. Mark‘s skóre.

Závěr: Wexner skóre je v současnosti globálně nejužívanějším systémem pro hodnocení anální inkontinence, přestože zcela opomíjí fekální urgenci. Většina vědců i kliniků, kteří se zabývají anální inkontinencí, se shodla, že by hodnocení frekvence fekální urgence mělo být součástí skórování anální inkontinence. Tato studie přispívá k sjednocení terminologie a využitelnosti výsledků výzkumu i klinického managementu anální inkontinence.

5. Vliv polypropylenové síťky na biomechanické vlastnosti poševní stěny

Urbánková I¹, Feola A², Vláčil J¹, Endo M², Uvin P², Deprest J²

¹ Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, Česká republika

² Department of Development and Regeneration, Faculty of Medicine, KU Leuven, Belgium

Cíle: Operační řešení poklesu pánevních orgánů s použitím syntetického implantátu vede asi v 10 % případů k nežádoucí reakci organizmu na vložený materiál. Složení implantátu a jeho konstrukce mají vliv nejen na imunitní reakci okolní tkáně, ale také na její remodelaci, která určuje její výsledné biomechanické vlastnosti. Pasivní biomechanické vlastnosti popisují ex-vivo vlastnosti poševní stěny, zatímco aktivní biomechanické vlastnosti charakterizují výkon hladké svaloviny. Změny těchto vlastností vyvolané implantací syntetické síťky jsme studovali na ovčím modelu pro vaginální chirurgii.

Metody: 24 ovcí bylo rozděleno do 4 skupin podle druhu použitého materiálu: (1) Avaulta Solo – polypropylenová (PP) monifilamentní síťka spadající do kategorie large porous light weight, (2) Avaulta Plus – stejná PP síťka jako Avaulta Solo s vrstvou cross-linked kolagenu na jedné straně, (3) Ugytex – monofilamentní PP large porous light weight síťka s vlákny obalenými atelokolagen a (4) skupina neoperovaných kontrol. U každého zvířete byla jedna síťka vložena do rektovaginálního septa a druhá do břišní stěny. 180 dní po operaci byly zaznamenány všechny lokální komplikace a tkáň spolu s implantátem byla explantována a použita na další testování. Všechny vzorky byly podrobeny biaxiální tenziometrii a u vzorků z poševní stěny byla testována také kontraktilita hladkých svalových buněk.

Výsledky: V závěru experimentu byly zaznamenány eroze u 17 % (3/18) operovaných zvířat. Plocha sítěk umístěných v poševní stěně se zmenšila 2násobně v porovnání s těmi, které byly umístěny v břišní stěně (p = 0,01). Inserce sítěk vedla ke zvýšení tuhosti poševní i břišní stěny o 56 % (p = 0,002). Explantáty z břišní stěny byly o 64 % tužší než explantáty z pochvy (p = 0,001). Kontraktilita vzorků, které obsahovaly síťky s kolagenem (Avulta Plus, Ugytex), byla výrazně nižší než těch, které obsahovaly samostatný polypropylen (Avaulta Solo, p = 0,02).

Závěr: Anatomická lokalita (břišní vs poševní stěna) ovlivňuje množství a druh pooperačních komplikací, kontrakci síťky i výsledné biomechanické vlastnosti operované oblasti. Inserce syntetické síťky vede v obou lokalitách ke zvýšení výsledné tuhosti operované tkáně. Síťky obsahující kolagen výrazně ovlivňují kontraktilitu hladkých svalových buněk v poševní stěně.

6. Eroze a kontrakce polypropylenových sítěk v břišní a poševní stěně

Urbánková I¹, Feola A², Manodoro S², Vláčil J¹, Endo M², De Ridder D², Deprest J²

¹ Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, Czech Republic

² Department of Development and Regeneration, Faculty of Medicine, KU Leuven, Belgium

Cíle: Cílem studie bylo porovnání pooperačních komplikací po inserci syntetické síťky do zadní poševní stěny a do břišní stěny ovce.

Úvod: Použití síťky v chirurgické léčbě poklesu pánevních orgánů vede u části žen k pooperačním komplikacím vyvolaným reakcí hostitele na vložený materiál (graft related complication – GRC). Jednou z GRC je i redukce/kontrakce plochy implantátu, která je často příčinou bolestí a dysfunkce síťky. V břišní stěně může kontrakce dosáhnout až 34 %. Tento jev a další GRC lze studovat na některých laboratorních zvířatech (krysa, králík, ovce, primáti). Použití větších zvířat nabízí možnost simultánní inserce do břišní i poševní stěny a příležitost studovat síťky v prostředí, které je podobné ženské pochvě. V této studie jsme porovnávali množství erozí a míru kontrakce polypropylenové síťky v břišní a poševní stěně u ovce.

Metody: 16 ovcí bylo rozděleno do 3 skupin podle druhu vloženého implantátu: (1) Ultrapro, hybridní polypropylenová (PP) síťka s resorbovatelnými vlákny z polyglekapronu, (2) Polyform a (3) Intelite jsou PP síťky. Do každé ovce byly v průběhu operace umístěny dvě sítě 50 × 50 mm. Jedna byla vložena do rektovaginálního septa a druhá do břišní stěny. V břišní stěně byl nejprve vytvořen 4cm defekt v plné tloušťce, který byl uzavřen pokračovacím stehem a následně překryt sítí. Obě síťky byly fixovány k okolní pojivové tkáni stejným způsobem, jednotlivými stehy 4/0 PP v rozích a dvěma dalšími na hranách. 180 dní po operaci byla zvířata usmrcena a během odběru vzorků byly zaznamenány rozměry a deformace implantátů a všechny GRC.

Výsledky: 60 % (3/5) sítí Ultrapro a Polyform vykazovalo makroskopické známky deformace. 50 % (3/6) Interpro sítěk umístěných v břišní stěně bylo zapouzdřeno a jedna ovce s implantátem Ultrapro měla drobné intraabdominální adheze. Redukce plochy sítěk vložených do poševní stěny byla 8,4krát větší než plocha sítěk v břišní stěně. Rozdíl byl konstantní pro všechny použité implantáty (p < 0,001), ale míra kontrakce se v jednotlivých lokalitách nelišila v závislosti na druhu použitého materiálu (p = 0,106).

Závěr: U ovce se reakce hostitele na síťku liší v závislosti na anatomické lokalitě. Inserce síťky do poševní stěny vede v k větším množstvím GRC, deformaci a redukci její plochy.

7. Český registr implatnátů v urogynekologii

Šottner O, Horčička L, Halaška M, Martan A, Mašata M, Krofta L, Huvar I, Feyereisl J, Zmrhal J, Krahulec P, Zachoval R a všichni referující kolegové

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha (koordinační procoviště)

Cílem našeho registru je jakýsi „celorepublikový interní audit“ mapující nejen počty jednotlivých provedených implantací na poli léčby ženské močové inkontinence a sestupu pánevních orgánů, ale i jejich výsledky v reálném životě včetně komplikací peroperačních, časných pooperačních, jakož i pozdních pooperačních. Poslední léta přinesla obrovský rozmach rozličných implantátů v urogynekologii – zprvu zejména v léčbě ženské močové inkontinence, posléze i prolapsu pánevních orgánů. Zavedení nových metod s sebou vždy nevyhnutelně přináší i nová rizika a nové komplikace, které nemohou být v plné míře postihnuty ani sebedokonaleji navrženými studiemi (RCT). Po významném otřesu na poli implantátů v léčbě sestupu pánevních orgánů, kterého jsme byli v posledních letech svědky, nabývají registry po celém světě nové argumenty pro svou existenci. V uzavřeném pětiletém období 2007–2011 jsme zaregistrovali 13 348 implantátů – 10 705 bylo užito v léčbě ženské močové inkontinence, zatímco 2 643 bylo určeno k léčbě prolapsu pánevních orgánů. Nová data za rok 2012 sbíráme v období po redakční uzávěrce. V neposlední řadě bychom chtěli jménem Urogynekologické společnosti vyslovit velký dík všem, kteří nám svůj registr každoročně poskytují, a tím se významnou měrou podílejí na vzniku registru celorepublikového. Jedním dechem si vás všechny pracující s implantáty v urogynekologii dovolujeme požádat o spolupráci i do dalších let. Počínaje 1. lednem 2014 uvedeme do provozu aktualizovanou formu registru, do kterého budou data zadávána cestou internetového formuláře – registr pro operace počínaje Nový rokem 2014 můžete nalézt na stránce www.urogynekologie-registr.cz