II. Pánevní dno a porod

Koordinátoři: doc. MUDr. Ladislav Krofta, MUDr. Oldřich Šottner, CSc., prim. MUDr. Ivan Huvar, CSc.

8. Vliv vaginálního porodu na pánevní dno

Feyereisl J, Krofta L, Krčmář M, Grohregin K

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 4-Podolí

V moderních společnostech prožije naprostá většina žen většinu svého života po porodu jednoho až dvou dětí. Dysfunkce pánevního dna postihuje značnou část dospělé ženské populace a má výrazný vliv na kvalitu života. Těhotenství a vaginálně vedený porod představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj dysfunkce dna pánevního. Cílem sdělení je analýza recentních epidemiologických studií, které hodnotí vztah vaginálního porodu a rozvoj dysfunkce pánevního dna.

9. Prevalence dysfunkce pánevního dna po porodu – longitudinální studie

Grohregin K, Krofta L, Krčmář M, Feyreisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 4-Podolí

Cíl: Cílem naší práce je stanovit výskyt dysfunkce pánevního dna u primipar před porodem a po porodu.

Metodika: Naše studie je prospektivní a otevřená. V době od května 2011 do září 2012 jsme vyšetřili celkem 1 226 pacientek. Prezentované dílčí výsledky jsou součástí longitudinální studie zaměřené na změny pánevního dna po porodu. Pacientky jsou vyšetřovány v 1. trimestru těhotenství a dále 6 týdnů, 6 měsíců a 1 rok po porodu. Pacientky absolvují vaginální vyšetření a stanovení POP-Q skóre. 4D-ultrazvukové vyšetření je provedeno v supinní poloze, volumy jsou sejmuty v klidu, za kontrakce a při Valsalvově manévru a následně jsou analyzovány off-line. Morfologické parametry levátorového hiátu jsou měřeny v programu 4D View. Dále provádíme dotazníkové šetření, pacientky vyplňují PISQ-12 a ICIQ-SF dotazníky. Dále evidujeme údaje o průběhu porodu, jako jsou například trvání jednotlivých dob porodních, typ porodního poranění, postavení plodu na počátku porodu, porodní váha plodu či BMI matky.

Výsledky: Průměrný věk rodiček v naší studii byl 30,6 ± 3,6 let (min. 17; max. 46), průměrné BMI matek bylo 27,5 ± 3,7 kg/m² (min. 18,6; max. 47,3). Z celkového počtu 1 226 rodiček jich 73,9 % porodilo vaginálně a 2,2 % per forcipem. 23,9 % porodilo císařským řezem, z toho 4,1 % elektivním a 19,5 % akutním. Před těhotenstvím udávalo výskyt stresové inkontinence a OAB 5,9 % resp 1,9 % žen. V těhotenství se výskyt stresové inkontinence zvýšil na 27,3 % a OAB na 5,2 %. Šest týdnů po porodu udávalo stresovou inkontinenci 27,3 % a OAB 3,5 %. Incidence stresové inkontinence byla signifikantně vyšší u žen po spontánním porodu (31,9 %) než u žen po císařském řezu (12,6 %), stejně tak byla vyšší incidence OAB u žen po spontánním porodu (4,7 %) než u žen po císařském řezu (1,0 %). Ultrazvukové známky levátorového traumatu byly přítomny u 225 žen (18,5 %), a to pouze u žen po vaginálním porodu. Vaginální porod byl dále asociován se signifikantně horšími hodnotami POP-Q, zejména ve středním a předním kompartmentu. 6 týdnů po porodu bylo sexuálně aktivních 68,5 % žen, z toho 12,4 % udávalo dyspareunii.

Závěr: U žen 6 týdnů po vaginálním porodu jsme prokázali větší incidenci symptomatických defektů pánevního dna. Levátorové trauma bylo přítomno u 18,5 % žen po spontánním porodu. U žen po císařském řezu jsme nenalezli avulzi. Avulzní poranění levátoru jsou spojena se závažnějšími defekty zejména v předním a středním kompartmentu. U žen po spontánním porodu jsme zaznamenali vyšší incidenci stresové inkontinence a příznaků OAB. Součástí ústní prezentace dále budou data pacientek 6 měsíců a 1 rok po porodu, která nyní statisticky zpracováváme.

10. Význam umístění prstů při manuální perineální protekci

Jansová M, Kališ V, Lobovský L, Zemčík R, Karbanová J, Rušavý Z

NTC ZČU Plzeň, Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň, NTIS FAV ZČU Plzeň

Hlavním principem Vídeňské modifikace manuální perineální protekce (VMPP) je redukce perineální tenze v oblasti největších deformací pomocí rozložení tenze na větší plochu. Ve VMPP jsou konce prstů umístěny po stranách komisury a posouvány proti směru hlavního napětí ve tkáni. Je stále obtížné prokázat klinický význam MPP a randomizované studie neprokázaly její přínos. Avšak v nedávných studiích MPP jako součást setu intervencí snížila závažné perineální trauma. Nedávno bylo pomocí simulace vaginálního porodu na biomechanickém modelu prezentováno významné snížení perineální tenze při správném použití VMPP. Konečně-prvkový model je použit ke vzájemnému porovnání perineální tenze během vaginálního porodu bez VMPP a ve 38 modifikacích VMPP. Cílem studie je nalezení takového umístění prstů na perineu a jejich vzájemného pohybu, při kterém dochází k největší redukci tenze. Počáteční geometrie modelu pánevního dna během druhé fáze porodní je založena na datech z experimentálních, klinických a biomechanických studií. Tento model umožňuje zobrazení natažení a pohybu tkáně perinea kolem hlavičky plodu během simulace vaginálního porodu. Přesné načasování přiložení prstů bylo založeno na stereofotogrametrických měřeních. Výpočet umístění prstů na perineu vychází z referenčního bodu na zadní komisuře. Ke koordinovanému pohybu prstů dochází podél horizontální a vertikální osy procházející referenčním bodem. Omezené množství umístění prstů a jejich vzájemného pohybu bylo zvoleno na základě reálného rozsahu deformací perineálních struktur, antropometrických statistik lidské ruky a limitů klinické přesnosti a zásahu. Natažení a pohyb tkáně perinea byl zaznamenán pro všechny zvolené varianty VMPP a bez VMPP. Měření byla provedena v okamžiku průchodu okcipito-bregmatického obvodu vaginálním introitem. Výsledky ukázaly snížení napětí v modifikacích VMPP o 0,5–26 % ve srovnání s modelem bez VMPP. Míra tohoto snížení závisí na použité modifikaci. Na průřezu perineem je u modelů s VMPP významné zmenšení oblastí odpovídajících stejným napětím. Biomechanická počítačová simulace ukázala, že VMPP výrazně snižuje tenzi v perineu v oblasti největších deformací. Při kvantifikaci tohoto snížení hraje významnou roli přesné umístění konečků prstů na kůži perinea a jejich vzájemný pohyb.

11. Zhodnocení časné poporodní perineální bolesti a procesu hojení po mediolaterální a laterální epiziotomii

Kališ V, Karbanová J, Rušavý Z, Betincová L, Nečesalová P, Jansová M

Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň, NTIS FAV ZČU Plzeň

Východisko: Následky vaginálního porodu mohou významně ovlivnit celkovou kvalitu života ženy. Perineální bolest je častou konsekvencí vaginálního porodu a ovlivňuje až 97 % žen první porodní den a až 71 % žen 7–10 dní po porodu. Epiziotomie je významným faktorem perineální bolesti. Prevalence poporodní bolesti první den po porodu bývá podobná jako u spontánních ruptur perinea 1. a 2. stupně, ale vyšší než intaktní perineum a nižší než ruptura perinea 3. a 4. stupně. Intenzita této bolesti je rovněž ovlivněna instrumentálními porody, paritou, trváním porodu, typem šicího materiálu, technikou sutury a typem použité analgezie.

Cíl: Zhodnocení krátkodobé perineální bolesti a komplikací hojení v období 24 a 72 hodin a 10 dnech po porodu mezi prvorodičkami s provedenou mediolaterální (MLE) a laterální (LE) epiziotomií.

Metodika: Do prospektivní randomizované studie bylo zahrnuto 705 konsekutivních prvorodiček. Primárním cílem bylo zhodnocení krátkodobé bolesti pomocí Visual Analogue Scale (VAS), Verbal Rating Score (VRS), Interference with Activities of Daily Living (ADL) a množství užitých analgetik za předcházejících 24 hodin. Sekundárními cíli bylo hodnocení komplikací hojení: infekce, užití ATB, dehiscence, resutury a bolestivé defekace.

Výsledky: Bylo zahrnuto 340 žen s MLE and 365 s LE. Skupiny se nelišily v maternálních či neonatologických charakteristikách. Kompletní ústup bolesti 24 a 72 hodin a 10 dní po porodu byl registrován v 2,2 %; 8,0 % a 29,1 % u MLE a v 3,9 %; 7,7 % a 26,4 % u LE (p = 0,36). Nebyl pozorován žádný statisticky signifikantní rozdíl v bolesti skórované pomocí VAS, VRS nebo ADL. Rovněž nebyl pozorován rozdíl v užití analgetik. Incidence hematomu v epiziotomii byla signifikantně rozdílná 24 hodin postpartum (p = 0,009). Incidence infekce, užití ATB, dehiscence, nutnosti resutury a bolestivé defekace nevykazovaly signifikantní rozdíl mezi skupinami během celého sledování.

Závěr: Incidence a stupeň bolesti a komplikací hojení do 10. dne po porodu po LE koresponduje se stavem po adekvátně provedené MLE.