Posudek soudního znalce v dětské gynekologii

Lékařské zprávy pro policii a soudně-znalecké posudky jsou neradostnou částí práce lékaře, vyhnout se jim však nelze. Krátce shrnu a pohovořím o věcech, které znáte, ale neškodí si je občas připomenout.

Je rozdíl mezi vyšetřením lékaře na žádost policie a posudkem soudního znalce.

Lékařskou zprávu nebo vyšetření dítěte může žádat policie od kohokoliv z nás.

Paragraf 114 trestního řádu říká, že „Prohlídce těla je povinen se podrobit každý, je-li nezbytně třeba zjistit, zda jsou na jeho těle stopy trestného činu.“ Tato „prohlídka těla“ má samozřejmě jiný účel než běžné lékařské vyšetření. Konkrétně v případě podezření na sexuální zneužití nebo násilí chtějí kriminalisté od dětského gynekologa jasné odpovědi na 3 základní otázky:

1. Došlo, nebo nedošlo k pohlavnímu styku?
2. Pokud ano, kdy k němu došlo?
3. Mohla eventuálně zjištěná poranění vzniknout jinak než pohlavním stykem?

Do lékařské zprávy je třeba si zaznamenat:

• kdo o vyšetření žádá
• kdo dívku k vyšetření přivádí
• kdo je při vyšetření přítomen
• čas začátku i konce vyšetření
• získat a založit do dokumentace souhlas zákonného zástupce

Doprovod dívky, tedy nejčastěji rodič nebo zákonný zástupce musí s vyšetřením souhlasit. Nelze-li souhlas rodiče anebo zákonného zástupce získat, musí vyšetření nařídit soud soudním příkazem.

Nesouhlasí-li mladistvý nebo jeho zákonný zástupce s vyšetřením, musí dát souhlas s vyšetřením soud soudním příkazem.

Při vyšetření na žádost osoby, která se prohlašuje za rodiče anebo zákonného zástupce, je třeba si toto tvrzení průkazně ověřit a zapsat všechny skutečnosti do dokumentace, případně k dokumentaci přiložit kopie ověřených dokumentů!

Vyžádání souhlasu je věcí Policie České republiky, nikoliv lékaře (lékař není povinen pravdivost souhlasu ověřovat, neboť u státních orgánů platí presumpce pravdivosti jejich sdělení). Když tedy příslušník policie ČR oznámí, že rodiče s vyšetřením souhlasí, je možné vyšetření provést.

Jestliže rodič s vyšetřením souhlasí, ale dívka ho odmítá, snažím se zjistit, komu dívka důvěřuje, a tuto osobu požádám o pomoc s přesvědčováním k souhlasu s vyšetřením. Tento proces nelze uspěchat, má-li být dosaženo kladného výsledku.

Osvědčilo se mi zahájení vyšetření vleže na lůžku. Při podrobné prohlídce celého těla a manipulaci s trupem a končetinami se většinou daří navázat kontakt s vyšetřovanou a pokračovat dále i ve vyšetření zevních rodidel. Někdy je však nutná premedikace – doporučuje a používá se Diazepam Desitin rektální trubičky anebo inhalace Entonoxu. Mně samotnému se ovšem příliš neosvědčují. Je-li odpor dívky trvalý a jí samé nebezpečný a rodiče nejsou schopni dítě zvládnout, použil jsem v extrémním případě i spolupráci kolegy anesteziologa a aplikaci sevofluranu. Pro tento typ vyšetření potřebuji školenou sestru, která umí jednat s dětskými pacienty, je to nezbytný spolupracovník a zároveň svědek.

Ke klasickému vyšetření, jak je známe z praxe dětské gynekologie, zdůrazňuji:

Důležitý je přesný popis nálezu – míry uvádíme v centimetrech nebo milimetrech, odstín barvy nebo tvar co nejpřesněji, přestože provádíme i obrazovou dokumentaci. Tu zajistí nejlépe videokolposkop s možností záznamu anebo makrofotografie. To ovšem nesnižuje důležitost slovního popisu v lékařské zprávě! Digitální technika a čas mohou zcela změnit barvy, a pak je popis neocenitelný.

Je vhodné provést vaginoskopii a podrobně popsat nález. Vždy je nutno odebrat stěr z pochvy a předat jej se zprávou.

I negativní nálezy jsou jako důkazy velmi důležité!

Děti jsou snadno manipulovatelné, výpověď doprovodu může být účelově zkreslená, označení částí těla zmatené – na nic z toho se nedá spolehnout absolutně!

Obecně platí, že poranění kdekoliv na těle může vzniknout:

• protiprávním jednáním jiné osoby (úmyslným či nedbalostním)
• náhodným dějem
• sebepoškozujícím jednáním

Při poranění v oblasti poševního vchodu je náhodný děj velmi vzácný a sebepoškozující jednání vyloučené. Údaje o příčině, mechanizmu, době a místě poranění nemusí být pravdivé. Přesto vždy alespoň krátce do dokumentace uvedeme, skutečnosti, které sděluje doprovod, i ty, které sděluje úměrně věku a duševním schopnostem samotná dívka, a to co nejpřesněji.

Pokud je znalcem následně posuzováno poranění pro potřebu orgánů činných v trestním řízení, je ze zdravotnické dokumentace zjišťováno:

• údaje týkající se vzniku poranění (místo, čas, mechanizmus a okolnosti), tak jak byly uvedeny vyšetřujícími lékaři
• datum a hodina vyšetření
• uváděné subjektivní potíže po poranění
• zjištěný objektivní nález
• diagnostický závěr

Ze soudně-lékařského hlediska patří odpověď hodnotící mechanizmus vzniku zranění již do znaleckého posudku, neboť často vyžaduje nejen nezbytné znalosti medicínské, ale i další informace, které lze získat pouze z vyšetřovacího spisu.

Na tomto místě bych rád zdůraznil význam popisu poranění kůže a podkoží, neboť pro vysvětlení mechanizmu vzniku poranění je tento nález často zásadně důležitý.

Pro kvalifikaci trestného činu orgány činnými v trestním řízení je rozhodující nezpochybnitelný důkaz, a to jak v rovině morfologického, resp. strukturálně-funkčního nálezu, tak v rovině příčinné souvislosti mezi protiprávním jednáním jiné osoby a zjištěným nálezem. Forenzně použitelný popis poranění měkkých tkání povrchu těla spočívá v uvedení charakteru (např. oděrka, krevní výron, tržně-zhmožděná rána, bodná rána), rozsahu (délka, šířka, u poranění ostrým nástrojem i hloubka v milimetrech nebo centimetrech), tvaru, resp. vzoru či konfigurace (u lineárních poranění i směru), lokalizace (anatomická krajina s uvedením horizontální a vertikální vzdálenosti od pevných anatomických bodů, resp. anatomických čar) a stáří poranění (u oděrek a krevních výronů popis jejich barvy). Zjištění kousnutí by mělo vést lékaře k úvaze o možnosti znásilnění, resp. pokusu znásilnění (může být zjištěna jak u oběti, tak u pachatele).

Největší pozornost se při hodnocení vyšetření soustřeďuje na hymen. Přestože písemnictví o něm hovoří už od antiky, podrobné anatomické studie byly prováděny až od roku 1980. Od té doby mnoho prací opravilo tradované omyly a relativizovalo dřívější hodnocení. Hrbolky, zářezy anebo větší otvor přestaly být pokládány jenom za důkaz poranění. Byla zaznamenána značná anatomická variabilita.

V literatuře se objevují podle zaměření 4 druhy studií:

• Vyšetření zdravých prepubertálních dívek s nečekanými nálezy, které se nyní pokládají za normální (variace v mezích normy).
• Srovnání nálezů zdravých a zneužitých či zneužívaných dívek tak, aby byla zjištěna charakteristika, specifita a senzitivita jednotlivých „testů“.
• Longitudinální studie hojení poranění hymenu, aby bylo z výsledku hojení možné odvodit mechanizmus poranění.
• Zjištění úrovně shody hodnocení stejných nálezů různými experty.

K získání informací od dítěte nyní zřídila Policie České republiky asi 40 speciálních vyšetřoven – místností s vybavením odpovídajícím dětskému věku – barevné, vybavené dětským nábytkem a hračkami, v nichž pracují školené pracovnice. Při komunikaci s dívkou používají názorné pomůcky, nechají je kreslit a podobně, takže mají větší šanci získat objektivní popis události. Zejména policistky s vyšším vzděláním mají zájem o kvalitně prováděné vyšetřování a ochotně spolupracují.

Pro zamezení další viktimizace dospělých obětí znásilnění je navázána v Praze spolupráce policie s Ústavem pro matku a dítě a vyšetření provádějí zvláště školení lékaři. Pro vyšetření dětí by byla logická spolupráce s pracovištěm dětské gynekologie.

Teoretické a koncepční údaje jsem čerpal především z Gall J, Payne-James J (eds). Current Practice in Forensic Medicine. Wiley-Blackwel 2011. ISBN 978–0-470–74487–1.

Doručeno do redakce dne 8. 4. 2014

MUDr. Jiří Vambera

vambera@volny.cz

Gynekologická ambulance MUDr. Jiří Vambera

www.mudrvambera.cz